		보 도 자 료
보도	2024.6.13.(목) 석간		배포	2024.6.12.(수)
담당부서	분쟁조정1국 보험분쟁1팀		책임자	팀 장	김영대	(02-3145-5200)
			담당자	수석조사역 조사역	정수진 김나현	(02-3145-5206) (02-3145-5224)
주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항
간편보험(“유병자보험”)편

주요 내용

◈  간편보험은 유병자도 간편하게 가입할 수 있는 보험으로 최근 고령자 증가로 해당상품 가입이 증가하고 있는 추세

간편보험 가입건수 추이

	‘21년	‘22년		‘23년
			전년대비		전년대비
간편보험	361만건	411만건	+13.8%	604만건	+47.1%

◦ 간편“가입”만 강조*되다 보니 소비자가 계약전알릴의무(’고지의무‘)를 소홀히 하게 되어 보험금 지급이 거절되는 등의 피해 사례가 발생

* (붙임1) 간편보험 상품 광고 예시 참조

◈  특히, 간편보험의 가입 대상은 대부분 질병이 있어 새로운 보험가입이 어려운 상황임을 감안할 때 소비자의 피해는 더욱 클 수가 있으므로 빈번하게 발생하는 분쟁사례를 바탕으로 소비자 유의사항을 안내

[ 소비자 유의사항 주요내용 ]

❶ 간편보험은 보험료가 높고 보장범위가 제한적일 수 있으므로, 일반보험 가입이 가능한지 여부를 먼저 확인하시기 바랍니다.

❷ 청약서에서 묻는 사항에 대하여 정확하게 알리지 않으면 보험계약이 해지되거나 보험금 지급이 안 될 수 있습니다.

❸ 보험금 지급심사과정에서 보험회사의 요청에 따라 주치의 소견을 제출하는 경우 의료자문절차없이 심사를 진행할 수 있습니다.

I		간편보험 상품특징 및 민원취약요인

상품특징

□ (가입요건) 계약전알릴의무(‘고지의무’) 사항이 축소되어 고혈압, 당뇨 등 만성질병 보유자도 보험가입 가능

◦ 간편보험은 일반보험보다 묻고 있는 질병의 종류가 적고, 질병 이력 기간도 짧으며, 치료 방식도 입원·수술 등으로 한정 ☞ (붙임2) 참조

□ (보험료) 고지항목이 축소된 대신 보험료는 일반보험보다 비쌈

※ A사 OO건강보험 암진단특약 보험료 비교 사례(남자 50세, 20년만기 전기납, 보험가입금액 5,000만원기준) : 일반보험(66,800원), 간편보험(96,550원)

□ (보장범위) 암, 뇌혈관질환 등 중대질병 진단비, 입원·수술비 등을 보장하며, 일반보험보다 보장내용이 적을 수 있음

민원취약요인

□ 간편보험은 보험가입이 어려운 유병자가 보험에 가입할 수 있도록 하되 보험료를 높이고 보장내용을 제한한 상품인데,

◦ 가입의 간편성만 강조되다 보니 건강한 사람이 일반보험 가입가능 여부를 확인하지 않은 채 간편보험을 가입하게 되는 경우 발생

□ 간편보험의 경우 보장내용이 일반보험보다 제한적인데도 이러한 상품내용을 인지하지 못해 보험금청구와 관련된 분쟁이 제기됨

◦ 또한, 가입 직후의 보험금 청구가 많고 그 내역이 뇌혈관질환 등 기존질병과 관련된 중증질환이 많다보니 보험금 지급심사시 의료자문을 요구하는 등 까다로운 경우가 많아 그로 인한 민원이 야기

II		소비자 유의사항

※ 본 보도자료는 소비자의 이해를 돕기 위한 예시로, 실제 보험금 지급대상 여부는 보험약관에 따라 달라질 수 있으므로 반드시 해당 약관을 확인하시기 바랍니다.

1	건강한 사람이 간편보험에 가입하지 않도록 유의하시기 바랍니다.

◇ 간편보험은 유병자를 대상으로 하고 있어 일반보험보다 가입요건이 완화되어 보험료는 높고 보장내용이 제한적일 수 있습니다.

가		간편보험은 일반보험보다 가입은 간편하나 보험료는 높습니다.

[ 분쟁 사례 ]

□ 김OO은 보험설계사 권유로 간편보험에 가입하였으나, 이후 동 보험이 유병자보험으로 보험료가 높다는 사실을 알게 되어 민원 제기

◦ 보험회사가 상품판매시 상품설명서 등을 통해 보험료가 비싸다는 점을 안내*한 것이 확인되어 민원인은 보험료 차액을 환급받지 못함

* 상품설명서 : “이 상품은 일반심사보험에 가입하기 어려운 유병력자를 대상으로 하므로 일반심사보험보다 보험료가 비쌉니다.” ☞ 상품설명서를 교부받아 설명듣고 이해하였다고 자필 기재

모니터링 콜 : “상품설명서상 보험료 예시를 통해 일반심사보험료보다 보험료가 비싸다는 내용을 비교·설명 받으셨습니까?” ☞ “네”라고 답변

※ 상품설명서 비교 내용 캡쳐

➡ 간편보험과 일반보험을 비교설명받고 확인서명한 경우 계약을 취소하기 어려움

	< 소비자 유의사항 >
□ 간편보험 가입전에 상품설명서 내용 중 간편보험과 일반보험을 비교·설명한 부분을 꼼꼼히 확인할 필요가 있습니다. □ 간편보험 가입을 권유받은 경우 일반보험이 가입가능한지부터 확인할 필요가 있습니다.

나		간편보험은 일반보험보다 보장내용이 제한될 수 있습니다.

[ 분쟁 사례 ]

□ (보험금 감액) 김OO는 보험가입한 지 1년 7개월이 되는 시점에 암진단을 받았는데 A사(보험회사)가 보험금을 50% 감액지급

➡ A사가 판매하는 다른 일반보험은 보험가입후 1년미만의 암진단비에 대해서 50% 감액지급하고 있으나, 김OO가 가입한 간편보험은 2년미만의 암진단비에 대해 50% 감액 지급

□ (보험료 납입면제) 이OO는 뇌혈관진단 후, 가입된 3개의 보험 중 최근에 가입한 간편보험만 보험료 납입면제를 받지 못함

➡ 이OO이 가입한 2개의 일반보험은 약관상 뇌혈관 진단으로 보험료납입면제되었으나, 최근에 가입한 간편보험은 뇌혈관 중 뇌출혈로 진단된 경우에만 보험료납입면제에 해당

□ (보장대상질환) 박OO는 허혈성심질환 진단을 받았는데, B사는 급성심근경색증이 아니라는 사유로 보험금 미지급

➡ 박OO가 B사에 가입한 간편보험은 허혈성심질환 중 급성심근경색증 진단만 보장

< 소비자 유의사항 >

□ 간편보험은 유사한 보장내용이라도 일반보험보다 보장조건이 제한될 수 있으므로 보장내용을 살펴보고 가입하시기 바랍니다.

① (보험금 감액조건) 주요질환별 감액기간, 감액금액 확인 필요

② (보험료 납입면제) 보험료 납입면제 대상 질환 확인 필요

③ (보장대상질환) 약관상 질환별 보장범위 확인 필요

[참고] 뇌 및 심장 질환의 세부질환별 보장범위

구 분	세부질환별 보장범위
뇌질환	· 뇌혈관(35.5%*) > 뇌졸중(20.7%) > 뇌출혈(4.6%)
심장질환	· 허혈성심질환(20.4%) > 급성심근경색증(7.5%)

* ( )은 80세까지의 추정발생률(보험개발원 2024년 장기손해보험 참조순보험요율(남자) 기준)

※ 구체적인 보장범위는 보험회사, 상품에 따라 달라질 수 있음

2	청약서에서 묻는 사항에 대하여 정확하게 알리지 않으면 보험계약이 해지되거나 보험금 지급이 안 될 수 있습니다.

◇ 간편보험은 유병자도 가입할 수 있도록 고지항목을 축소한 것일 뿐, 청약서에서 묻고 있는 고지항목에 대하여 정확하게 답하셔야 합니다.

가		가입전 3개월 이내에 “입원 필요소견”, “수술 필요소견”, “추가검사 또는 재검사 필요소견”을 받은 적이 있는지 정확하게 고지해야 합니다. ※ 간편보험의 상품 종류에 따라 다를 수 있음

[ 분쟁 사례 ]

□ 김OO는 간편보험 가입 전 3개월 이내 건강검진에서 ‘갑상선 양성결절’ 소견으로 미세침흡인검사가 필요하다는 소견을 받았으나, 청약시 추가검사(재검사) 필요소견 여부에 대해 ‘아니오’라고 답변

◦ 가입이후 갑상선암 확정진단을 받고 보험금을 청구하였으나, 보험회사는 추가검사(재검사) 필요소견 미고지를 이유로 계약 해지

➡ 건강검진 결과지에 의사의 추가검사(재검사) 필요소견이 있는 경우 고지사항에 해당

	< 소비자 유의사항 >
□ 가입전 3개월 이내에 의사의 진단서나 소견서 등(건강검진결과지 포함)을 통해 입원 필요소견, 수술 필요소견, 추가검사․재검사 필요소견을 받은 경우 고지해야 합니다. ◦ 여기서 추가검사(재검사)란 검사결과 이상소견이 확인되어 보다 정확한 진단을 위해 시행한 검사를 말하며, - 병증에 대한 치료 필요없이 유지되는 상태에서 시행하는 정기검사 또는 추적관찰은 포함하지 않습니다.

나		가입전 2년 이내에 “입원”하거나 “수술”받은 적이 있는지 정확하게 고지해야 합니다. ※ 간편보험의 상품 종류에 따라 다를 수 있음

[ 분쟁 사례 ]

□ 권OO는 1년 11개월 전에 입원한 적이 있으나, 2년이 경과한 것으로 착각하고 2년 이내 입원여부에 대하여 ‘아니오’라고 답변

➡ 청약서 질문에 대하여 착각으로 인해 잘못 고지한 경우도 고지의무 위반에 해당

□ 김OO는 대장용종제거가 수술에 해당되는 줄 모르고 간편보험 가입시 2년 이내 수술여부에 대하여 ‘아니오’라고 답변

* 건강검진 등에서 대장내시경을 시행하면서 용종제거를 한 경우 ‘수술’에 해당

➡ 내시경으로 인한 수술도 고지대상인 “수술” 사항에 해당

□ 설OO는 간편보험 가입 5개월전 경추MRI검사를 위해 당일입원*하였으나 당일입원은 입원이 아니라고 생각하여 미고지

* 당일입원 : 보건복지부의 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침」 및 판례(대법원 2004도6557)에 의하면 입원실 체류시간이 6시간이상이면서 실제 받은 치료의 실질이 입원치료에 해당하는 경우를 의미

➡ 입·퇴원확인서상의 당일입원도 청약서상 고지대상인 “입원” 사항에 해당

	< 소비자 유의사항 >
□ 가입전 2년 이내 입원이나 수술에 대하여 정확하게 알려야 합니다. (상품별로 고지항목이 다를 수 있음) ① 과거 입원․수술이력이 있다면 마지막 입원일이나 수술일로부터 2년이 경과하였는지 꼼꼼히 계산해볼 필요가 있습니다. ② 대장용종제거는 수술로서 고지대상입니다(건강진단시도 포함). ③ MRI검사 등을 위한 당일입원, 응급실입원도 고지대상 입원입니다.

다		가입전 5년 이내에 “암”등 질문대상 질병으로 “진단”, “입원”, “수술”받은 적이 있는지 정확하게 고지해야 합니다. ※ 간편보험의 상품 종류에 따라 다를 수 있음

[ 분쟁 사례 ]

□ 암 환자인 김OO는 간편보험 가입전 5년 이내에 항암 치료를 위해 입원한 적이 있으나, 암 진단시점은 6년여 경과하여 관련 입원은 고지 안 해도 되는 것으로 생각하고 청약시 암관련 입원 내역에 대해 미고지

➡ 청약서는 5년이내에 암으로 인한 진단, 입원, 수술 중 하나라도 해당하는 경우 고지토록 하고 있어 고지의무 위반에 해당

□ 신OO는 의사로부터 폐암 진단을 받고 치료를 시작하지 않은 채 다른 의사 소견을 들어보기 위해 병원을 알아보던 중 간편보험에 가입하면서 ‘5년이내의 암진단’여부에 대하여 ‘아니오’라고 답변

➡ 청약서는 치료여부를 묻지않고 5년이내의 암진단 여부를 묻고 있어 고지의무 위반에 해당

	< 소비자 유의사항 >
□ 5년이내에 암 등으로 진단, 입원, 수술 중 하나라도 해당사항이 있으면 고지해야 합니다. 예) 7년전에 암진단을 받고, 3년전에 암 치료를 사유로 입원한 적이 있다면 고지대상에 해당 □ 고지대상 질병에 대해 질병진단받은 경우 별도 치료내역이 없더라도 고지해야 합니다. □ 보험회사별로 고지대상 병명 등 구체적인 질문이 다를 수 있으므로 묻는 항목을 정확히 읽어보고 답변할 필요가 있습니다.

3	보험금 지급심사과정에서 보험회사의 요청에 따라 주치의 소견을 제출하는 경우 의료자문절차없이 심사를 진행할 수 있습니다.

◇ 보험금 지급심사과정에서 주치의 소견이 명확하지 않을 경우 보험회사의 의료자문 절차 등이 따를 수 있습니다.

◇ 필요시 보험회사 직원과 직접 동행하여 주치의와 면담을 실시하고 그를 통해 주치의의 소견을 확인하는 방법도 있습니다.

[ 분쟁 사례 ]

□ 박OO는 손가락을 다쳐 장해진단 보험금을 청구하였는데, 보험회사는 장해진단 적정성 확인이 필요하다며 주치의 소견을 요구

◦ 주치의가 보험회사의 소견을 거부하자 박OO는 주치의와의 면담 예약을 통해 보험회사 담당자와 함께 주치의 면담을 실시

➡ 보험회사는 박OO의 적극적인 협조로 주치의 소견을 받았고 그 소견에 따라 장해 정도를 인정하고 보험금을 지급

□ 김OO는 암진단후 보험금을 청구하자 보험회사 현장조사자가 주치의에 소견을 요구하였으나 주치의가 소견을 거절

➡ 보험회사는 주치의 소견 거절을 사유로 의료자문을 시행하였으며, 약관상의 암으로 볼 수 없다는 결과에 따라 보험금을 부지급

	< 소비자 유의사항 >
□ 보험금 청구후 보험회사가 주치의 소견 확인을 통한 보험금지급사유의 적정성 검토가 필요하다고 할 경우 주치의 소견 확보에 적극 협조하는 것이 좋습니다. □ 주치의가 소견을 제시하더라도 의학적인 근거가 부족한 경우 등 표준내부통제기준에서 정한 다음의 경우에는 보험회사는 의료자문을 실시할 수 있습니다. (의료자문 표준내부통제기준 제10조) ① 담당의사 소견 거부, ② 청구내용 불일치, ③ 의학적 재검토 필요, ④ 의학적 근거 미비, ⑤ 전문 의학정보 필요, ⑥ 보험금 청구권자 요청

☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다. (https://www.fss.or.kr)

붙임 1		간편보험 상품 광고 예시

□ 보험회사사들은 일반보험 가입이 어려운 고령자․유병자를 대상으로 주로 “가입 가능성”에 초점을 맞춰 마케팅을 진행

< A사 >

< B사 >

< C사 >

< D사 >

< E사 >                     < F사 >

붙임 2		간편보험과 일반보험의 질병관련 고지항목 비교

간편보험주) (3개 질문)	일반보험 (5개 질문, 표준사업방법서)	비고
최근 3개월 이내에 아래 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 1) 입원 필요소견 2) 수술 필요소견 3) 추가검사(재검사) 필요소견 ※ 필요소견은 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우 또는 의사가 진료기록부 등에 기재하고 환자에게 설명하거나 권유한 경우를 말함	최근 3개월 이내에 아래 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 1) 질병확정진단 2) 질병의심소견 3) 치료 4) 입원 5) 수술(제왕절개 포함) 6) 투약 ※ 질병의심소견이란 의사가 진단서나 소견서 또는 진료의뢰서 등을 포함하여 서면(전자문서 포함)으로 교부한 경우를 말함	질문항목 축소 (6개 → 3개) 추가검사(재검사)의 고지기간 축소 (1년 → 3개월)
	최근 1년 이내의 추가검사(재검사) 여부
-	최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제 · 신경안정제 · 수면제 · 각성제(흥분제) · 진통제 등 약물 상시 복용한 사실이 있는지 여부	질문항목 삭제
최근 2년 이내에 아래 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 1) 입원 2) 수술(제왕절개 포함)	최근 5년 이내에 아래 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 1) 입원 2) 수술(제왕절개 포함) 3) 계속하여 7일 이상 치료 4) 계속하여 30일 이상 투약	고지기간 축소 (5년 → 2년) 질문항목 축소 (4개 → 2개)
최근 5년 이내에 다음 질병으로 인한 아래의 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 □ 암, 간경화증, 투석중인 만성신장질환, 파키슨병, 루게릭병 ※ 백혈병은 혈액암의 일종으로 암에 해당 1) 진단 2) 입원 3) 수술	최근 5년 이내에 다음 10대 질병으로 인한 아래의 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 □ 10대 질병 : 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에이즈(AIDS) 및 HIV 보균 ※ 단, 실손의료보험은 ‘직장 또는 항문 관련 질환’을 포함하여 11대 질병이 고지대상 1) 질병확정진단 2) 치료 3) 입원 4) 수술 5) 투약	대상질병 축소 (10대 질병 → 암,간경화증, 만성신장질환, 파킨슨병, 루게릭병) 질문항목 축소 (5개 → 3개)

주) 간편보험 질문사항은 예시로서 회사별로 달라질 수 있음

붙임 3		관련법령

▣ 상법

제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) 보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.

제651조의2(서면에 의한 질문의 효력) 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다.

제655조(계약해지와 보험금청구권) 보험사고가 발생한 후라도 보험자가 제650조, 제651조, 제652조 및 제653조에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있다. 다만, 고지의무(告知義務)를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 변경되거나 증가된 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책임이 있다.

▣ 표준약관(생명보험)

제13조(계약 전 알릴 의무) 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 ‘계약 전 알릴 의무’라 하며, 상법상 ‘고지의무’와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약에서 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

제14조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과) ① 회사는 계약자 또는 피보험자가 제13조(계약 전 알릴 의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다. 그러나 다음 중 한 가지에 해당되는 때에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없습니다.

1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

3. 계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때

4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다)

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때

다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 경우에는 계약 전 알릴 의무 위반사실(계약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무 사항이 중요한 사항에 해당되는 사유 및 계약의 처리결과를 "반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다"라는 문구와 함께 계약자에게 서면 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다. 회사가 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면 또는 「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 합니다. 계약자의 전자문서 수신이 확인되기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 서면(등기우편 등)으로 다시 알려드립니다.<개정 2020.7.31., 2022.9.30.>

③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 제32조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.

④ 제13조(계약 전 알릴 의무)의 계약 전 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제1항에도 불구하고 계약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해당 보험금을 지급합니다.

⑤ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

제15조(사기에 의한 계약) 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위ㆍ변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 보장개시일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

▣ 의료자문 표준내부통제기준(생․손보협회 공동, ’21.9월 시행)

제10조(의료자문 실시 대상) 보험회사는 보험금 지급 심사와 관련하여 다음 각 호에 해당하는 경우 의료자문을 실시할 수 있다.

1. 보험계약자 등이 제출한 의학적 증거에 대해 담당의사가 이에 대한 확인 및 소견을 거부하거나, 소견 내용이 불분명한 경우 (⇨ 담당의사 소견 거부)

2. 보험계약자 등이 제출한 주요 검사결과, 치료경과 내역 등 의학적 증거가 청구내용과 상이한 경우 (⇨ 청구내용 불일치)

3. 피보험자의 과거 의료기록, 주변인 진술 또는 관련 주변정황 등을 감안할 때 의학적 재검토가 필요하다고 판단되는 경우 (⇨ 의학적 재검토 필요)

4. 제출된 자료의 미비, 부실 기재 등으로 보험금 지급 심사를 위한 의학적 정보가 부족한 경우 (⇨ 의학적 근거 미비)

5. 보험회사가 자체적으로 판단이 불가능한 고도의 의학 전문 분야인 경우(⇨ 전문 의학 정보 필요)

6. 보험금 청구권자의 요청에 대해 보험회사가 동의한 경우 (⇨ 보험금 청구권자 요청)