분쟁사례

자동차 사고 경상환자의

4주 초과 진료시

진단서 제출 관련 분쟁

□ 민원유형 : 보험금 및 제지급금 지급 – 치료비 지불보증

▣ 민원발생 배경 및 내용

민원인은 교통사고 경상환자로 통원치료를 받고 있었는데, 사고 발생 4주 경과 후 보험사가 추가 치료를 위해 진단서를 제출하라고 요구하는 것은 부당

▣ 쟁점

교통사고 경상환자에게 사고일로부터 4주 경과 후 치료비 지불보증을 유지하기 위해 진단서 제출을 요구한 보험회사의 업무처리가 적정한지 여부

▣ 처리결과

’23.1.1.부터 시행된 자동차보험 보통약관(<별표1> ‘대인배상, 무보험자동차에 의한 상해 지급기준’)에서 경상환자*가 상해를 입은 날로부터 4주를 경과한 후에도 향후 치료를 요하는 경우에는 의료법에 따른 진단서상 향후 치료에 대한 소견범위에 기재된 치료기간 내 치료관계비를 지급하도록 규정

* 경상환자란　 ｢자동차손해배상보장법 시행령｣ <별표1> ‘상해의 구분’에서 정하는 상해등급 12급～14급에 해당하는 교통사고 환자를 말함

이에 경상환자는 사고일로부터 4주까지는 진단서 없이 치료비 지불보증을 통해 치료가 보장되나, 4주를 초과하는 치료를 받고자 할 경우 향후 치료가 필요하다는 의사의 소견이 적힌 진단서를 제출하도록 안내

※ ’23.1월 이후 발생한 자동차 사고부터 적용 (우리원 보도자료 「자동차보험 표준약관, ’23.1.1.부터 이렇게 바뀝니다.(2022.12.26.)」 참고)

▣ 소비자 유의사항

’23.1월 이후 발생한 자동차 사고부터 경상환자는 초기 4주까지는 진단서 없이 치료가 가능하나, 4주 경과하여 치료시 추가 진단서 제출이 의무화됨을 유의할 필요