	보 도 자 료
	보도	배포 시			배포	2023.12.22.(금)
담당부서	소비자보호부		책임자	최 정 수 부장 (02-3702-8670)		담당자	황 원 준 팀장 (02-3702-9755)
	홍보부			방 병 호 부장 (02-3702-8651)			이 웅 노 팀장 (02-3702-8582)

실손보험은 가입시기별로 어떻게 다르나요?

손해보험 궁금증을 시원하게 풀어드립니다.

– 질문빈도 높은 소비자 상담사례를 담은 제4차 사례집 발간 –

[ 주요 내용 ]

•  협회는 소비자의 손해보험에 대한 이해도 제고 및 정확한 정보 제공 등을 위해 지난 ’20년 상담사례집 첫 발간 이후 매년 정기발간하고 있으며, 올해 네 번째 소비자 상담사례집을 발간(’23.12월)

- 이번 제4차 상담사례집은 ‘22년 최신 주요 상담사례 13건을 기존 사례집(94건)에 추가하여 총 107건 사례를 수록하고, 기존 사례 중 제도 변경 또는 보완 필요 사항을 반영함

- 제4차 상담사례집에서는 자동차, 장기보험을 중심으로 일상생활 중 소비자들이 많이 궁금해 하거나 소비자가 오인할 수 있는 내용*을 중점적으로 담고, 단체 · 개인실손 연계제도 및 과실비율에 따른 자동차보험료 할증 관련 제도 변경내용 등을 소개함

* 가입시기별 실손의료보험의 특징, 대리운전 중 사고시 자동차보험 보상범위, 과실이 높아 상대방보험 대인배상 보상이 적을 경우 추가 보상받는 방법 등

• 협회는 소비자들의 손해보험에 대한 이해도를 돕는데 유용한 자료로서, 궁극적으로 소비자 권익 제고 및 민원 해소에 기여할 것으로 기대함

- 상담사례집을 소비자단체, 유관기관, 보험회사 등에 책자로 배포함과 동시에 누구나 쉽게 이용할 수 있도록 협회 홈페이지에 게시할 예정임

1		발간 개요

□  손해보험협회(회장 정지원)는 소비자의 손해보험에 대한 이해를 높여주고 궁금증 해소를 위해 네 번째 『손해보험 소비자 상담 주요 사례집』을 발간하였습니다.

◦ 이번에 발간하는 사례집은 ‘22.12월 발간한 제3차 상담사례집의 일부 개정․증보판*입니다.

* ’20.8월 최초 발간한 상담 사례집의 제4차 개정판

2		주요 내용

□ 상담사례집은 보험 가입․유지․보상 단계별 질문빈도가 높은 실제 상담사례를 Q&A 형식으로 구성하였고,

◦ 자동차, 장기보험 중심으로 소비자들이 많이 궁금해 하거나 오인할 수 있는 내용을 담은 최신 사례 13건*을 추가 수록하여 총 107건의 사례를 수록하였습니다.

*  ① 많은 소비자들이 가입하고 있는 실손의료보험의 가입시기별 특징과 ② 대리운전 중 사고시 자동차보험 보상범위, ③ 과실이 높아 상대방 보험의 대인배상 보상이 적을 경우 추가 보상받는 방법

사례 ①
◈ 자동차의 양도와 자동차보험의 승계 ◦ 자동차보험의 피보험자가 자동차를 양도*한 때, 양수인은 보험사의 승낙을 얻은 경우에 한하여 양도인의 보험계약상의 권리‧의무 승계 가능 * 1) 자동차의 현실적 인도, 2) 명의 이전 필요서류의 교부, 3) 매매대금 완제 요건을 모두 충족해야 함 ◦ 사고피해자 보호를 위해 자동차가 양도되었다 하더라도, 양수인은 보험사의 승낙을 얻기 전까지 의무보험(대인배상Ⅰ, 대물의무보험)에 한하여 양도인의 자동차보험으로 처리 가능

사례 ②
◈ 대리운전 중 자동차사고시 자동차보험의 보상범위 ◦ 대리운전자의 과실로 사고가 발생하여 상대방이 다친 경우, 자배법에 따라 차주도 함께 책임을 부담하므로, 차주의 자동차보험 대인배상으로 보상 가능 - 다만, 대인배상Ⅱ 보상금액은 대리운전자에게 구상되므로, 대리운전자는 별도의 대리운전보험 가입 필요 ◦ 상대방 차량 손해의 경우, 자배법이 적용되지 않아 차주는 책임이 없고, 대리운전자나 대리운전업체가 그 배상책임을 부담

사례 ③
◈ 자동차보험 「다른 자동차 운전특약」과 사실혼 배우자 ◦ 「다른 자동차 운전특약」의 다른 자동차는 ‘기명피보험자와 그 부모, 배우자 또는 자녀가 소유하거나 통상적으로 사용하는 자동차’가 아닌 차량을 의미 - 위 특약상 ‘배우자’에 사실혼 배우자가 포함되므로, 만약 사실혼 배우자 차량 운전시 사고가 났을 경우 해당 특약으로 보상받을 수 없음 ◦ 우리 민법은 법률혼주의를 취하므로 사실혼 배우자가 포함되는 사항은 예외적인 사항에 해당하므로, 보험사는 이에 대한 설명의무가 있음 ⇒ 보험사가 보험가입 당시 위 특약상 배우자에 사실혼 배우자가 포함된다는 중요 내용을 미설명한 사실이 확인된다면, 보험사는 보상해주어야 함

사례 ④
◈ 자기신체사고 담보와 자동차상해 담보 ◦ 본인 과실이 높거나 100%여서 상대방 보험의 대인담보로 보상이 적거나 보상받을 수 없다면, 본인 보험의 자기신체사고 또는 자동차상해 담보로 보상 가능 ◦ 두 담보는 대체로 동일하나, 단독사고나 본인과실 100% 사고에서 차이가 있음 - 자기신체사고 : 실제 지출된 치료비만 보상, 위자료나 휴업손해 등은 보상X ⇒ 상대방 보험사로부터 대인보상을 받은 후에만 보험금 청구 가능 - 자동차상해 : 실제 손해액을 보상, 위자료나 휴업손해 등도 보상O ⇒ 대인배상 보험금 포함 전체 보험금 청구 가능 ※ 본인 보험사(자동차상해)에서 상대방 보험사(대인배상)로 대인보험금 해당액 구상 청구

① (자동차보험) 자동차 양도시 양도인의 보험 승계가능 여부, 대리운전 중 사고시 자동차보험의 보상범위 등에 대해 설명함

② (장기보험) 실손의료보험 세대별(가입시기별) 특징 및 관련 제도 변경 내용, 소비자들이 오인할 수 있는 암짐단 확정일 등에 대해 설명함

사례 ①

◈ 실손의료보험 세대별 특징

◦(1세대 : ~‘09.9월) 입원치료비에 대해 대체로 자기부담금 없이 100% 지급

※ 1세대 상품은 각 보험사별로 약관내용이 조금씩 달라 일률적으로 말하기 어려움

◦(2세대 : ’09.10월~‘17.3월) 입원치료비에 대해서도 본인부담율이 도입됨

※ 2세대 상품부터 표준약관이 마련‧적용되어 모든 보험사의 실손보험 약관이 동일함

◦(3세대 : ’17.4월~’21.6월) 비급여 도수, MRI 등 과잉진료가 우려되는 진료는 특약으로 분리, 비급여 의료비에 대한 보험금 미청구자에 대한 할인제도 도입

◦(4세대 : ‘21.7월~) 상품의 구조를 급여/비급여로 구분하여, 비급여에 대해 자기부담금을 더 높게 설정, 비급여 지급보험금 구간별 보험료 할인·할증제도 도입

<참고> 실손보험 가입시기별 보상범위 비교

구분	1세대	2세대(0910)	2세대(1601)	3세대(1704)	4세대(2107)	비고
한방치료	입원 보상 통원 면책	급여 보상, 비급여 면책				범위 조정
치과치료	상해 보상 질병 면책	급여 보상, 비급여 면책
자보, 산재 본인부담 의료비	40% 보상		80% 보상			보상 확대
항문질환	면책	급여 보상, 비급여 면책
정신과 질환 (치매 제외)	면책		일부 코드 급여 보상
불임 관련 질환	면책				급여 일부 보상 (가입 2년 후)
선천성 뇌질환	면책				급여 보상 (태아 가입시)
피부질환	면책				급여 보상
비만	면책				급여 보상
도수, MRI 등	기본 보상항목에 포함			특약 가입해야 보상		보상 축소
비응급환자응급의료 관리료	보상		면책(상급종합병원)		면책 (권역응급센터, 상급종합병원)
해외진료	40% 보상	면책

사례 ②
◈ 단체실손보험과 개인실손보험 연계제도 개선(‘23.1월 시행) 내용 ◦ 단체실손 가입 중 개인실손 중지 후 재가입시 상품 선택권 확대 - (기존) → 재개 시점에 판매 중인 상품으로만 재개 가능 (개선) 재개 상품을 ‘재가입시 판매상품’과 ‘중지시 가입상품’ 중 선택 가능 ※ ’13.4월 이후 가입한 경우 일정기간(5년 또는 15년)을 주기로 보장내용이 변경되므로, 변경주기 경과시 재가입시점의 상품으로만 재개 가능 - 그 외, 단체실손보험에 가입된 직원은 직접 중지신청이 가능하며, 중지일 이후 잔여기간에 대한 보험료는 회사가 아닌 직원에게 환급됨

사례 ③
◈ 암진단 확정일 ◦ 약관상 보험사는 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후 암으로 진단 확정되었을 때 보험수익자 또는 피보험자에게 보험금 지급 - 암진단금의 보장개시일은 계약일(계약일은 제1회 보험료를 받은 날)로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날임 ⇒ 암진단 확정일은 주치의(임상의사)가 조직세포를 병리의사에게 검사의뢰한 후, 최종적인 검사결과에 대하여 병리의사가 주치의에게 통지한 날(조직검사결과 보고일자)로 봄

3		향후 계획

□ 협회는 앞으로도 상담사례집 정기발간 외에도 유선, 인터넷, 카카오톡, 방문 등 다양한 창구를 통해 소비자의 손해보험에 대한 이해도를 높이고,

◦ 소비자의 권익 제고 및 민원 해소를 위해 지속적으로 노력해 나갈 것입니다.

□ 상담사례집은 보험회사, 소비자단체, 유관기관 등에 무료로 배포될 예정이며, 협회 홈페이지*에서 게시되어 누구나 열람과 다운로드가 가능합니다.

* 손해보험협회 홈페이지(https://www.knia.or.kr), 공시·자료실 → 자료실 → 기타 자료실 → 기타 게시판

※ 별첨 : 제4차 손해보험 소비자 주요상담 사례집 추가·수정 목록

별첨		제4차 손해보험 소비자 주요상담 사례집 추가·수정 목록

□ 신규 사례 추가 목록

구 분		사례	단 계
자동차 보험	1	자동차의 양도와 자동차보험의 승계	판매
	2	자동차 운전범위 확대 특약
	3	지정운전자의 보상범위	보상
	4	자기차량손해 자기부담금 반환 여부
	5	자동차 사고 후 보험금 청구권의 소멸시효
	6	자기신체손해와 자동차상해 담보
	7	자동차보험과 사실혼 배우자
	8	자동차보험과 대리운전
	9	침수와 대리운전
장기 보험	10	세대별 실손의료보험 비교	유지
	11	손해사정사 선임에 대한 동의기준	보상
	12	암진단 확정일
	13	의료자문의 필요성 및 진행절차

구 분		사례	단계
자동차 보험	1	공동명의 차량 구입시 보험가입 * 운전자범위특약별 가입경력인정자 등록 가능대상 관련 내용 추가	판매
	2	과실비율에 따른 자동차보험료 할증 * 쌍방교통사고시 고가차량 보험료 할증 관련 제도 변경내용 반영	유지
장기 보험	3	단체실손의료보험과 개인실손의료보험 연계제도 * 개인실손 중지 후 재가입시 상품선택권 확대 등 제도 변경내용 반영	유지
	4	실손의료보험에서 한방 및 치과 치료비 보상 * 실손의료보험에서의 치과치료비 보상 관련 내용 추가	보상

□ 주요 수정 사례