분쟁사례

보험약관에서 보장하는 ‘수술’에 대하여

민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부(케모포트삽입술)

▣ 민원내용

케모포트삽입술*을 받고 수술비를 청구하였으나, 보험회사가 수술 보험금 지급을 거절

* 항암제의 정기적 투여를 위해 몸 안에 기구를 삽입하고, 피부 바깥에 기구와 연결된 약물 투입구를 노출시키는 수술

▣ 쟁점

피보험자가 받은 케모포트삽입술이 본건 보험약관에서 정하는 “수술”에 해당되는지 여부

▣ 처리결과

민원인이 가입한 보험약관에서는 “수술”에 대해 정의하고 있는데, “수술”이라 함은 의료기관에 입원하여 의사의 관리하에 기구를 사용하여 생체에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며,

흡인(吸引), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 수술 또는 시술) 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외한다고 정하고 있음

케모포트삽입술은 중심 정맥에 도관을 삽입하고 유지하여 항암제 등을 투여하는 것으로 “천자“ 의료행위에 해당되어 수술비 지급대상이 아님

▣ 소비자 유의사항

수술 보험금에 대한 지급 판단은 보험약관을 기초로 하고 있으며, 법원에서는 약관에 ”수술“의 정의가 있는지 여부에 따라 결론을 달리하고 있음(’22.9.16., 2017다229758, 대법원은 약관상 ”수술“의 정의가 없는 공제계약에 대해 케모포트삽입술에 대한 수술 보험금을 지급하라고 결정하면서, 약관상 수술에 대한 구체적인 정의가 없는 경우 수술을 사전적 의미를 바탕으로 약관 규정의 체계와 사회통념에 따라 해석해야 한다고 판시)

따라서, 소비자는 자신이 가입한 보험약관에 ① ”수술“의 정의가 있는지 확인하고, ② ”수술“의 정의가 정해진 보험상품에 가입한 경우 약관에서 정한 수술의 정의에 해당되는 수술을 받은 경우에만 보험금 지급 대상에 해당되므로 본인이 가입한 보험약관에 대해 주의깊게 살펴볼 필요

□ 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부(변연절제 미동반 창상봉합술)

▣ 민원내용

집에서 선반에 부딪히는 사고로 창상봉합술[eqn: {}^{*}]을 시행하였으나, 생체 조직을 절단하거나 절제하는 외과적 수술이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거절

* 창상봉합술 : 외상 등으로 인해 손상된 피부조직이 자연치유될 수 있도록 꿰메어 결합하는 행위

▣ 쟁점

변연절제[eqn: {}^{*}]를 동반하지 않는 창상봉합술이 보험 약관상 규정하고 있는 수술의 정의에 부합하는지 여부

* 변연절제 : 외상 등으로 인해 오염되거나 괴사된 조직을 제거하는 행위

▣ 처리결과

약관상 수술이란 “치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것”을 의미하는데, 변연절제를 동반하지 않는 창상봉합술의 경우 환부를 절제하거나 절제하는 등의 조작이 수반되지 않으므로,

약관상 수술의 정의에 부합하지 않는다는 이유로 수술 보험금 지급을 거절한 업무처리가 부당하다고 볼 수 없음을 안내

▣ 소비자 유의사항

시행 받은 치료의 명칭에 ‘수술’ 또는 ‘~술’이라는 표현이 들어가 있다고 하더라도 모두 보험 약관상 수술에 해당하는 것은 아니므로, 생체에 절단 및 절제 등의 조작을 가하는 수술이 아닐경우 약관에서 정한 수술 보험금을 지급 받기 어려울 수 있으므로 유의할 필요

□ 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부(변연절제 동반 창상봉합술)

▣ 민원내용

우측 하퇴부 열상으로 변연절제술을 동반한 창상봉합술을 시행하고 보험금을 청구하였으나, 해당 수술에 근육조직이 포함되지 않아 수술 보험금 지급사유에 해당되지 않는다는 이유로 보험금을 부지급

▣ 쟁점

변연절제 및 봉합술이 본건 보험약관에서 정한 수술의 정의에 부합하는지

▣ 처리결과

변연절제가 포함된 창상봉합술의 경우 상처의 죽거나 오염·손상된 조직을 수술용 가위 등으로 제거하고 상처를 봉합하는 행위로서,

약관상 수술의 정의 조항의 절단 및 절제 등의 조작에 해당되므로 수술 보험금을 지급하는 것으로 조정

▣ 소비자 유의사항

변연절제를 동반하지 않는 단순봉합술과 달리 변연절제를 동반한 창상봉합술은 약관상 수술에 해당하므로, 치료 후 진료비 세부내역서 상에서 건강보험심사평가원에서 변연절제를 포함한 창상봉합술에 부여하는 수가코드가 ‘수술료’ 항목에 기재되었는지 확인할 필요 있음