코로나19 감염예방을 위한 자가문진

확인일자 : 2021년 4월  일

이 름		소 속
연 락 처		체 온(당일)	정상( ), 비정상( )

강원도태권도협회에서는 감염병 예방관리 위해 「개인정보보호법」제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 별도 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다. 상기 문진에 대한 대답은 모두 진실이며, 만약 거짓으로 대답하여 향후 코로나-19와 관련된 문제 발생시, 모든 책임은 본인이 질 것을 약속합니다.

1. 다음 중 해당하는 증상이 있다면 모두 표시해주십시오.

□ 모두 없음

□ 발열 □ 기침  □ 호흡곤란  □ 가래  □ 인후통  □ 근육통

□ 기타:

2. 최근 14일 이내 해외를 다녀 온 적이 있습니까?

□ 없음        □ 있음(국가: ________/_______, 기간: _________~_________)

3. 국내 확진자 이동 경로에 포함된 장소에 같은 시간대에 방문한 적이 있습니까?

□ 없음        □ 있음(                               )

4. 코로나-19 관련하여 관할 보건소 등에서 자가격리 대상자라고 연락받은 적이 있습니까?

□ 없음          □ 있음 (* 연락받은 날짜:______년______월_______일)

작성자:                   (서명)

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대회장 출입 인원 온도 체크리스트

□ 붙임 2: [서식] 팀별 체크 리스트

□ 대 회 명 : 제44회 강원도 협회장기 태권도대회 겸 제102회 전국체육대회 도대표 1차 선발대회

□ 참가부별 :

해당부별에 0 표시	초등부	중등부	고등부	대학부

□ 팀    명 : 0000학교

□ 체온측정 ※ 예시와 같이 일자에 맞추어 작성 후 제출

No.	구분	성명	성별	연락처	체온(경기전~7일)							비고
					3. 26(금)	3. 27(토)	3. 28(일)	3. 29(월)	3. 30(화)	3. 31(수)	4. 1(목)
1	감독	김태권	남	010-1234-5678	36.5도							예시
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2021년 월 일 제출자 0000학교 감독 홍 길 동 (서명)