시설청소년 자립역량강화지원사업 파랑새, 꿈을 향한 날갯짓 자립멘토 신청서
1. 신청자 정보
이름 / 성별		남 여	생년월일	년 월 일
연락처			이메일
주소	실거주지
시설보호 유형	아동양육시설 공동생활가정 가정위탁
사업참여경험	본회에서 현재 참여 중이거나 과거 참여한 사업에 모두 체크해 주세요.
	파랑새, 꿈을 향한 날갯짓 드림플러스 런런챌린지 런런FS 위드유커뮤니티 기타( )
일정안내	❶ 최종 선발자 사전미팅 : 추후 재공지 6~7월 중 1일 진행 / 온라인(Zoom 미팅) ❷ 자립캠프 : 2026년 7월 21일 (화) 13:00 ~ 7월 23일 (목) 14:00 ❷-1. 멘토교육 : 2026년 7월 21일 (화) 13:00 / 홀트아동복지회 6층 강당 ❷-2. 자립캠프 : 2026년 7월 21일 (화) ~ 7월 23(목) / 2박 3일 / 홀트아동복지회 6층 강당, 서울가든호텔 ❸ 성장발표회 : 2027년 1월 19일 (화) 14:00 / 홀트아동복지회 6층 강당 ※ 일정 불참 시 사업 참여에 제한이 있습니다.
2. 자기소개
➀ ‘파랑새, 꿈을 향한 날갯짓’ 멘토에 신청한 이유와 본 활동을 통해 기대하는 바를 작성해 주세요.
➁ 참여했던 멘토링 활동 경험이 있다면 활동 내용, 역할, 소감 등을 중심으로 작성해 주세요. 참여 경험이 없다면 멘토링 활동에 대한 본인의 생각을 작성해 주세요.
➂ 본인이 필요하다고 생각하는 멘토링 내용과 본인의 장점 및 경험을 살려 제공할 수 있는 멘토링 활동 내용을 작성해주세요.
➃ 의견조율, 갈등 상황 해결을 위해 노력했던 경험을 작성해 주세요.
➄ ‘파랑새, 꿈을 향한 날갯짓’ 일정과 개인 일정이 중복될 경우, 프로그램 참여를 위해 어떤 노력을 할 것인지 작성해 주세요.
* 사업일정 참석가능 여부 전 일정 참석 가능 일부 일정 조정 필요 참석 어려움
➅ 기타 하고 싶은 말이 있다면 자유롭게 작성해 주세요.
➆ 아래 질문을 읽고 응답해주세요.
1. 귀하는 아동양육시설, 공동생활가정, 가정위탁 보호가 종료된 지 3년 이상 경과하였습니까? 예 아니오
2. 귀하는 범죄사실이 있습니까? 예 아니오 (※ 성범죄 및 아동학대 관련 범죄 포함)
3. 본 사업은 멘티 거주 지역에 따라 멘토링 활동 수행 시 지역 간 이동이 발생할 수 있습니다. 이를 확인하였습니까? 예 아니오 *권역(지역) 간 이동이 발생할 경우 왕복 실비 교통비를 지원하며, 멘티 역시 지역 간 이동이 발생할 수 있습니다.
4. 귀하는 멘토링 활동에 책임감을 가지고 성실히 임할 의지가 있습니까? 예 아니오
본인은 파랑새, 꿈을 향한 날갯짓 9기 멘토의 내용 및 행사일정을 확인하였으며 참여에 동의합니다. 동의 동의하지 않음
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 만일 허위 사실이 판명되었을 경우, 지원 취소 등의 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.
					2026년 월 일
					신청자 : (서명 또는 인)

보호종료(연장)확인서

주민등록등본

*뒷자리 미표기

개인정보 수집□이용 및 제3자 제공 동의서

홀트아동복지회는 시설청소년 자립역량강화지원사업 ‘파랑새, 꿈을 향한 날갯짓’ 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 합니다.

1. 개인정보의 수집∙이용에 관한 동의(필수)

⌜개인정보보호법 제15조 1항⌟에 의거하여 다음과 같이 개인정보 동의를 요청 드립니다.

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일	사업 안내, 진행 사항 안내	사업 종료 후 5년
시설보호유형, 사업참여경험, 범죄사실유무, 적격성 심사를 위한 별첨서류(보호종료(연장)확인서, 주민등록등본), 자기소개	지원 대상자 적격성 심사
계좌정보	지원금 지급 심사 및 지원금 지급

※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 ‘파랑새, 꿈을 향한 날갯짓’ 사업 신청 및 선정에 참여하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의하십니까?                    동의함     동의 안 함

2. 민감정보 수집 및 이용에 관한 동의(필수)

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
질병명, 장애여부 및 등급, 종교 ※ 사업신청서(자기소개, 지원동기 등) 내 해당사항을 기재하는 경우	후원결과보고	사업 종료 후 5년

※ 귀하는 민감정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 위 항목은 ‘파랑새, 꿈을 향한 날갯짓’ 결과보고를 위한 사항으로 동의 거부 시 ‘파랑새, 꿈을 향한 날갯짓’ 사업 신청 및 선정에 참여하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?                    동의함     동의 안 함

3. 개인정보 제3자 제공 및 이용에 관한 동의(필수)

제공받는 곳	제공항목	제공목적	제공기간
현대백화점사회공헌재단, 파랑새, 꿈을 향한 날갯짓 사업 개인 후원자	사진 및 영상, 멘토링 활동보고서	후원결과보고 ※ 개인 식별이 불가능하도록 비식별 처리하여 활용	사업 종료 후 5년
사례관리자	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 멘토링 활동계획서	참여아동 사례관리

※ 귀하는 개인정보 제3자 제공 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 위 항목은 ‘파랑새, 꿈을 향한 날갯짓’ 사업수행 및 결과보고를 위한 사항으로 동의 거부 시 ‘파랑새, 꿈을 향한 날갯짓’ 사업 신청 및 선정에 참여하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 제3자 제공 및 이용을 처리하는데 동의하십니까?   동의함     동의 안 함

4. 홍보마케팅 정보 수집 및 이용에 관한 동의(선택)

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 자기소개, 멘토링 활동보고서, 사업 만족도 조사 결과, 사진 및 영상	홍보 콘텐츠를 위한 사진ㆍ영상ㆍ스토리 활용(홈페이지, 유튜브, SNS)	사업 종료 후 5년

※ 귀하는 홍보마케팅정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 동의를 거부하더라도 참여하실 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 ‘파랑새, 꿈을 향한 날갯짓’ 홍보콘텐츠에 참여할 수 없습니다.

☞ 위와 같이 홍보마케팅정보를 처리하는데 동의하십니까?              동의함     동의 안 함

<기타고지사항>

1. 「개인정보보호법」 제15조 1항 제2호에 따라 법령에 근거하여 법령상 의무를 이행하기 위해 불가피한 경우에는 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용할 수 있습니다.

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	수집 근거
주민등록번호	사업 참여에 따른 공익법인 결산서류 등의 공시를 위한 국세청 제출	「상속세 및 증여세법 시행령」 제83조 (고유식별정보의 처리)

개인정보보호법 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용에 동의합니다.

년     월     일

본      인  :                             (서명 또는 인)

사회복지법인 홀트아동복지회 귀중

초상권 사용 동의서

본인은 홀트아동복지회 (이하 “홀트”라 한다)가 촬영한 저작물(사진 또는 동영상)에 대하여 홀트에게 본인의 초상권¹⁾을 사용하고 그 활용에 대해 다음과 같이 동의합니다.

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홀트는 본 초상권 사용 동의서에 대하여 언제든지 철회할 수 있으며, 철회하고자 하는 사실을 홀트에게 알림으로 인해 본 동의서의 효력은 상실됩니다.

단, 철회 이전의 초상권 이용에 대해서는 효력이 유지됩니다.

사용용도	후원결과보고 홈페이지·SNS·보도자료·홀트소식 등 대내외 홍보
촬영장소	‘파랑새, 꿈을 향한 날갯짓’ 활동이 이뤄지는 모든 장소
촬영날짜	2026년 7월 21일 ~ 2027년 1월 19일

위 사항을 확인하였으며, 본인의 초상권을 사용하고 활용에 대해 동의합니다.

2026년    월     일

본 인 :               (서명 또는 인)

사진, 영상 촬영 및 배포 판권 소유에 관한 동의서

1) 초상권 : 자기의 초상이 허가 없이 촬영되거나 또는 공표되지 않을 권리. 우리나라는 현행법상 초상권에 관한 직접적인 규정은 없으나 헌법상의 인간의 존엄과 가치권(제10조)에 근거하는 일반적 인격권에 포함되는 것으로 보고 있다.

사회복지법인 홀트아동복지회 귀중