개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별번호 처리 동의서

본 기관은 돌봄서비스 제공과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용 및 제공하고자 합니다.
내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정해 주십시오.

• 개인정보 수집･이용 내역

수집항목	수집･이용 목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 보호자 성명, 보호자 연락처	돌봄서비스 제공	이용 종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

• 개인정보 제3자 제공 내역

제공기관	제공항목	제공목적	보유기간
아동권리보장원	성명, 보호자 성명, 보호자 연락처, 센터 이용정보	이용자 만족도 조사	해당연도 만족도 조사 후 폐기

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 돌봄서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에 제공하는데 동의하십니까?          □ 동의함 □ 동의하지 않음

• 고유식별번호 처리 안내

수집항목	수집목적	보유기간
주민등록번호, 외국인 등록번호(국내거주외국인)	사회서비스정보시스템 (희망이음)* 등록	이용 종료 시 폐기

* 「사회복지사업법」 제6조의2(사회복시시설 업무의 전자화

※ 위의 고유식별번호 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 돌봄서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별번호를 처리하는데 동의하십니까?             □ 동의함 □ 동의하지 않음

※  정보주체가 14세 미만의 아동인 경우 법정대리인은 위와 같이 개인정보를 수집･이용･제공하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

년     월     일

본      인  성명            (서명 또는 인)

법정대리인  성명            (서명 또는 인)

부 부평다함께돌봄센터장 귀하