다함께돌봄서비스 이용동의서

아동 기본정보

아동 성명
생년월일
학교/학년
주소

2. 보호자 정보

보호자 성명
관계
연락처
비상연락처

3. 이용 안내 및 동의사항

① 본 센터는 초등학생 돌봄을 목적으로 운영되며, 운영시간 및 규정을 준수합니다.

② 센터 내 안전사고 예방을 위해 지도에 협조하며, 귀가 시간 및 방법을 준수합니다.

③ 아동의 건강상태 및 특이사항(질병, 알레르기 등)을 반드시 사전에 알립니다.

④ 센터 프로그램 및 활동에 성실히 참여하도록 지도합니다.

⑤ 타 아동에게 피해를 주는 행동 시 지도 및 이용 제한이 있을 수 있습니다.

4. 응급상황 동의

아동에게 응급상황 발생 시 보호자에게 연락 후 필요한 응급조치를 시행하는 것에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

5. 개인정보 수집 및 이용 동의

수집항목	아동 및 보호자 인적사항, 연락처, 건강정보 등
이용목적	돌봄서비스 제공, 안전관리, 행정업무 처리
보유기간	관련 법령에 따름

□ 동의함   □ 동의하지 않음

6. 사진 및 영상 촬영 동의

센터 활동 기록 및 홍보를 위한 사진·영상 촬영 및 활용에 동의합니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

※ 만 14세 미만 아동은 법정대리인 동의 필수

본인은 위 내용을 충분히 이해하고 다함께돌봄센터 이용에 동의합니다.

년     월     일

보호자 성명            (서명 또는 인)

부평다함께돌봄센터장 귀하