초상권 사용 동의서

개인정보 보호 정책으로 홈페이지, 소식지 등 다양한 홍보매체 및 언론매체를 통해 정보를 공유함에 따라 다함께돌봄사업 운영시 촬영된 대상자 사진 및 영상과 관련하여 초상권에 대한 동의를 받고자 합니다.

▣ 사용 목적
다함께돌봄사업 홍보매체 및 인쇄물(브로셔, 소식지, 홈페이지 게시물 등),
언론 매체(신문, 잡지 기사 등) 등 사업 홍보

▣ 사용 형태 : 다함께돌봄사업 서비스 참여 시 촬영된 사진 및 동영상 자료

위의 사항에 따라 초상권 사용에 동의하며, 그 권리를 귀 기관에 위임합니다.

초상권 주체 성명 (대상자와의 관계)	성 명
	(서명 또는 인)
	(법정대리인) (서명 또는 인)

※ 사진 및 영상물 활용 대상자에 한해 동의 필요

※ 14세 미만의 아동인 경우, 법정대리인의 서명 필수

년    월    일

부평구다함께돌봄센터장 귀하