[별지 제1호 서식]

제5편 보안 -	<개인정보보호업무 내규>

보안업무-내규202-414 (11.12.26. 제정)	A4(210×297)

개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서(제11조제7항 관련) (응시자)

한국보건의료인국가시험원에서는 응시원서 접수, 면허(자격)증 발급 등 국가시험과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이
수집·이용하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의(고유식별정보) [“필수”]

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주민등록번호(외국인 등록번호, 국내거소 신고번호)	본인식별절차, 제증명서 발급, 면허·자격관리(발급·처분)	시험 시행 및 면허·자격관리 (발급·처분)에 필요한 기간, 준영구보관

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 사항은 국가시험 관리에 반드시 필요하므로 거부하실 경우 응시원서 접수가 불가능합니다.

▨동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보 수집 및 이용 동의 [“필수”]

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
사진, 성명, 아이디, 비밀번호	본인식별절차에 이용, 면허·자격관리(발급·처분)	시험 시행 및 면허·자격관리 (발급·처분)와 통계자료산출에 필요한 기간, 준영구보관
이메일주소, 연락처	공지사항, 서비스 정보의 제공
주소	면허(자격)증 발송 등, 보건의료인력수급정책수립을 위한 통계자료산출
국적	응시자격 및 결격사유 확인, 보건의료인력수급정책수립을 위한 통계자료산출
∎공통사항 ·출신학교, 학과, 졸업(예정)일 ∎응시자격 확인 및 면허발급 관련 졸업(예정)증명서, 재학 시기 확인서류, 입학 및 재학상황, 입학시기 확인서류, 교과목정보 및 성적증명서, 교과목이수증명서, 관련업무 수습 증명서(해당자에 한함), 경력관련 확인서류(해당자에 한함), 의사 진단서, 기타 응시자격 확인서류, 면허결격 확인 서류 ∎외국학교 졸업자의 원서접수 부속서류 면허증사본(해당자에 한함), 졸업증명서(해당자에 한함), 성적증명서(해당자에 한함), 출입국사실증명서 ∎외국학교 졸업자의 면허발급 부속서류 면허증명서 등(해당자에 한함)	응시자격 확인, 보건의료인력수급정책수립을 위한 통계자료산출	시험 시행 및 면허·자격관리 (발급·처분)와 통계자료산출에 필요한 기간, 준영구보관(단, 서류 보유기간:1년)

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 사항은 국가시험 관리에 반드시 필요하므로 거부하실 경우 응시원서 접수가 불가능합니다.

▨동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보) [“필수”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인 정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
면허(자격) 발급·관리기관 (보건복지부)	주민등록번호(외국인 등록번호, 국내거소 신고번호)	면허·자격 관리(발급·처분)	면허·자격 관리(발급·처분) 기간, 영구보관

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 사항은 국가시험 관리에 반드시 필요하므로 거부하실 경우 응시원서 접수가 불가능합니다.

▨동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의 [“필수”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
면허(자격) 발급·관리기관 (보건복지부)	성명, 성별, 합격번호, 합격일, 출신학교졸업일, 국적, 우편번호, 주소, 연락처, 사진	면허·자격 관리(발급·처분)	면허·자격 관리(발급·처분) 기간, 영구보관
보건복지부	성명, 성별, 연락처, 주소, 응시자격 확인을 위한 사항	보건의료인력수급정책 수립을 위한 통계자료산출	통계자료산출에 필요한 기간, 영구보관

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 사항은 국가시험 관리에 반드시 필요하므로 거부하실 경우 응시원서 접수가 불가능합니다.

▨동의함.	□동의하지 않음.

▶행정정보공동이용 동의 [“필수”] (외국 국적자 제외)

본인은 국가시험 응시자격 결격사유 확인 및 면허(자격) 결격사유 확인을 위해 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 업무담당자가 전자적으로 본인의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다.

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 사항은 국가시험 관리에 반드시 필요하므로 거부하실 경우 응시원서 접수가 불가능합니다.

▨동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의 [“선택”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
고객만족도 조사기관	직종, 성명, 성별, 연령대, 연락처, 주소, 합격여부, 국적	기획재정부 주관으로 시행하는 공공기관의 고객만족도 조사	고객만족도 조사 기간

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 사항은 고객만족도 조사에 반드시 필요하므로 거부하실 경우 고객만족도 조사가 불가능합니다.

□동의함.	▨동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집·이용·제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2020   . 08  . 23  .

생년월일 :     1998   . 03   . 01   .

성    명 :	김윤길	(인 또는 서명)

보안업무-내규12-648                                                                                                                                                                                                                    A4(210 × 297)

(16.05.13. 승인)