【별지 1】

울산광역정신건강복지센터 입사지원서
				입사지원 팀
사 진 최근 6개월내 촬영한 3cm×4cm 컬러사진	성 명	한 글		연락처	자 택
		한 자			Mobile
		영 문			E-MAIL
생년월일	년 월 일생 ( 만 세)			병 역	군필여부
					미필사유
주 소	본 적
	주민등록상
	실 거주지

외국어 및 컴퓨터	영어	활용능력	□상 □중 □하	컴퓨터	활용능력	□상 □중 □하

학력 사항	기 간	학 교 명	전 공	소재지
	년 월	고등학교 졸업
	년 월	대학교 졸업
	년 월	대학교 대학원 □졸업 □예정
	년 월	대학교 대학원 □졸업 □예정 □수료

경력 사항	기관명	근무 기간	직책	근무부서	담당업무	퇴직사유
		~
		~
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자격 면허	자격(면허)명	취득일	자격(면허) 번호	발행처

국내외 교육 훈련 및 연수 사항	교육명	기 간	교육기관	교육내용
		~
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문서서식포탈비즈폼

상기 내용은 사실과 다름없음을 확인하며, 사후 허위인 사실로 확인될 경우

고용 계약의 취소 등 어떠한 처벌도 감수할 것을 확인합니다.

년      월    일

작 성 자  :             (인)

자 기 소 개 서

년     월     일

작성자 :              (서명)

※ 작성요령

- 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 일반적인 사항(성장과정, 성격 장ㆍ단점, 학교생활 및 관심 활동분야 등)은 간략하게 작성하고, 실무경력 및 전공분야 활동 및 업적 등 채용직무분야 발전방안 등 위주로 작성

- 분량은 A4용지 3매 이내로 워드프로세서로 작성

【별지 2】

개인정보 제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 목적	당해 경력경쟁채용시험 진행을 위한 응시자 개인정보 수집 및 이용
개인정보 수집ㆍ이용 항목	이름, 생년월일, 주소, 연락처, e-메일, 학력, 경력, 자격사항 등
개인정보 보유ㆍ이용 기간	3년 (근로기준법, 공공기록물 관리에 관한 법률)
제공 거부에 따른 불이익	채용 진행에 필요한 필수 개인정보 미제공으로 당해 경력경쟁채용시험 지원 불가

※「개인정보보호법 제15조제2항제4호」에 의거 위 사항에 대한 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 거부에 따른 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다

위 사항과 관련하여 울산광역정신건강복지센터에 귀하의 개인정보 제공을  동의하십니까?

동의함	□	동의안함	□

20    년        월        일

정보제공자 :                 (서명)

【별지 3】

자격요건 검증을 위한 동의서

본인은 울산광역정신건강복지센터에서 시행하는 채용시험 응시자로서 학위, 자격증 또는 기타 제출한 자료의 진위 검증을 위한 확인서 발급에 동의합니다. 또한 본인이 서명‧날인한 동의서의 복사본은 자료의 진위 검증을 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

20   년    월    일

성명 :          (서명)

울산광역정신건강복지센터장 귀하

【별지 4】

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의4서식]			(앞쪽)
아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하

【별지 5】

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>			(앞쪽)
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 울산광역정신건강복지센터 기관(시설)(예: 노인복지시설, 장기요양기관, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
2021년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]