2026 장애인택시운전원양성사업

참  가  신  청  서

성 명			생년월일
성 별	□ 남 □ 여		장애유형	장애
			장애정도	□ 경증 □ 중증 (구 급)
사용보장구	□ 휠체어 □ 목발(좌/우) □ 의수(좌/우) □ 의족(좌/우) □ 지팡이 등 단목발 □ 보청기(좌/우) □ 기타( )
수급자 유형 (해당자만)	□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여 □ 보장급여 □ 차상위 □ 기타( )
주 소			연락처	집 :
				휴대폰 :
면허종류	□ 운전면허 1종 보통 □ 운전면허 2종 보통		차량개조 필요여부	□ 유( ) □ 무
운전경력	년 개월		사고경력	□ 유( 회 ) □ 무
최종학력	학 교 명		전 공	상 태
				□ 재학 □ 중퇴 □ 졸업
직업경력	사업체명	직 종	직무내용	근무기간
				~ ( 년 개월)
				~ ( 년 개월)
				~ ( 년 개월)
입금계좌	(은행명 : )
위 신청인은 경기도지체장애인협회에서 실시하는 장애인택시운전원양성사업에 참가를 신청하며, 사업대상 선정 결과에 있어 이의를 제기하지 않을 것입니다. 2026년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 경기도지체장애인협회장 귀중
※ 개인정보 수집‧이용‧제공‧조회 동의서를 반드시 기재 ※ 구비서류 1. 장애인복지카드 사본 1부 □ 2. 운전면허증 사본 1부 □ 3. 운전경력증명서 1부 □ 4. 통장사본(본인 명의) 1부 □

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공ㆍ조회 동의서

장애인택시운전원양성사업 참가 신청과 관련하여 본 협회가 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 아래의 내용과 같이 귀 협회가 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용 또는 제공하는 것과 개인정보를 조회하기 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집ㆍ이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적 : 경기도지체장애인협회 장애인택시운전원양성사업 참가신청, 지원금, 사후관리, 만족도 조사,  기타 법령상 의무이행 등

￭ 수집·이용할 항목

‣ 필수적 정보 : 개인식별정보(성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 장애유형 및 등급, 사용 보장구, 주소, 전자우편주소, 전화번호, 장애인 증명서, 주소 등), 지원금 지급을 위한 금융 계좌 정보(계좌번호, 통장 사본)

‣ 선택적 정보 : 필수적 정보 외에 고객이 제공한 정보 : 자격 정보, 학력, 직업 경력, 가족사항 등

￭ 보유ㆍ이용기간 : 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 1년간 위 이용목적을 위하여 보유ㆍ이용됩니다. 단, 보유ㆍ이용기간 종료 후에는 사후관리 장애인고용촉진 및 직업재활에 대한 조사연구, 개인정보 사고 조사, 분쟁해결, 민원처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유ㆍ이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보 중 필수적 정보의 수집ㆍ이용에 동의하지 않으실 경우 경기도지체장애인협회 장애인택시운전원양성사업 참가 신청이 불가능합니다.

2. 제공ㆍ조회에 관한 사항

￭ 제공·조회 대상 기관 : 귀하의 개인정보는 다음과 같은 기관에 제공·조회됩니다.

‣경기도청           ‣한국장애인고용공단        ‣업무협약처        ‣택시 사업체

￭ 제공·조회의 목적 : 제공ㆍ조회 대상 기관에 귀하의 개인정보를 다음과 같은 목적으로 제공됩니다.

‣경기도청, 한국장애인고용공단, 업무협약처, 택시사업체 : 고용연계 등

￭ 제공·조회할 개인정보 : 위 제공 목적을 위해 제공ㆍ조회 대상기관에 제공되는 귀하의 개인정보는 다음과 같습니다.

‣경기도청, 한국장애인고용공단 업무협약처, 택시사업체:

성명, 주소, 연락처, 자격사항, 장애유형 및 장애정도 등

￭ 제공·조회 동의의 효력 기간 : 귀하가 본 동의서를 제출한 시점부터 1년간 동의의 효력이 유지됩니다. 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 사후관리, 장애인고용촉진 및 직업재활에 대한 조사연구, 개인정보 사고 조사, 분쟁해결, 민원처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유ㆍ이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보 중 필수적 정보의 수집ㆍ이용에 동의하지 않으실 경우 경기도지체장애인협회 장애인택시운전원양성사업 참가 신청이 불가능합니다.

수집ㆍ이용 동의	본인은 위 목적으로 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. ‣ 필수적정보(동의함 □ 동의하지 않음 □) ‣ 선택적정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □)
제공ㆍ조회 동의	본인은 위 목적으로 본인의 개인정보를 제공ㆍ조회하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 및 민감정보 동의	본인은 위 기관이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보 및 민감정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공ㆍ조회하는 것에 동의합니다. * 고유식별정보:주민등록번호,여권번호,외국인등록번호 (동의함 □ 동의하지 않음 □) * 민감정보: 장애유형, 장애정도 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2026년     월     일

신청인 성명 :                   (서명 또는 인)                                                            경기도지체장애인협회장 귀중