▣ 접수번호 :

안성시청소년수련관배 청소년 3×3 농구대회 참가신청서
팀명				대표 청소년이름
인원			연락처	거주지역	ex) 경기도 안성시
				대표자 핸드폰
				보호자 연락처
선수 명단 (팀원)	번호	이름	생년월일	연락처		보호자 연락처
	1	대표청소년 포함 전체
	2
	3
	4
	5
위와 같이 안성시청소년수련관배 청소년 3×3 농구대회 참가를 신청합니다. 경기도중 발생하는 부상에 관해서는 가입보험처리절차(범위)에 따를 것이며, 안성시청소년수련관에 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 동의합니다. 2026년 월 일 신청자 성명 : (서명) 보호자 성명 : [서명]

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2. 개인 정보의 수집  목적 : 참가자 관리, 프로그램 참여 안내, 실적 보고

3. 개인 정보의 보유기간 : 2028년 12월 31일, 위탁운영 종료 시

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2. 개인정보 제공목적 : 실적 보고

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4. 개인정보 보유기간 : 2028년 12월 31일, 위탁운영 종료 시

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법정 대리인(보호자) 성명 :               (서명)

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2026년     월     일

안성시청소년수련관장 귀하