수은함유 폐기물 거점수거 신청서
1. 업체 현황 (*표 표시는 빈칸없이 작성해 주시고, 처리금액 결제방법에 ✔표시 필수 입니다)
* 업체명(병원명)		* 사업자등록번호
* 주 소
* 담당자 성명		* 전화번호
* 휴대폰 번호		* 담당자 e-mail
* 처리비 결제안내	❈ 50만원 이하 배출자 – 현장 신용카드 결제 (세금계산서 미발행) ✤ 50만원 이상 배출자 현금결제 : 통장입금 (세금계산서 발행)-개별안내 ⇙ 세금계산서 발행을 위해 아래 정보 작성필수
세금계산서 담당자		전화번호
휴대폰 번호		세금계산서 e-mail
2. 폐기물 신청 수량 (파손된 수은함유 폐기물은 거점수거 할 수 없으며, 별도 연락하여 신청.)
혈압계(EA)	체온계(EA)	온도계(EA)	척추측만각도기(EA)	기타(EA)
개	개	개	개	개
※기타 폐기물 세부내역 :
3. 처리 단가 (처리 단가에는 부가세가 포함되어 있습니다.)
혈압계	체온계	온도계	척추측만 각 도 기	기 타	운 반 비
165,000 원/EA	66,000 원/EA	66,000 원/EA	66,000 원/EA	확인 후 안내	신청서 접수 후 확정 비용 안내
4. 특이사항 (필독) - ★ 신청서 접수후 취소 불가.
–. 2번 기타란에는 목록에 없는 수은함유 폐기물 수량을 기재하고 아래 세부내역에 제품명을 기재합니다. –. 모든 접수 완료 후 처리비는 1회 운반비와 종류별 처리비용을 합산하여 이엔래비스(주)에서 일괄 청구 하며, 안내 지정일까지 안내 계좌로 입금하여야 합니다. (금액 및 계좌 추후 안내) –. 수은함유 폐기물 포장시 첨부된 방법에 따라 밀봉 포장하여야 하며, 폐기물 인계시 까지 포장 불량으로 인해 발생하는 모든 민,형사상 책임은 배출자(신청자)에게 있습니다. -. 공동처리 운영기구를 통한 수은함유폐기물 거점수거 방식에 따른 모든 절차를 위임합니다. –. 제출서류 : 신청서 및 사업자등록증 사본. 개인정보 수집∙활용 제공 동의 폐기물처리 외에 다른 목적으로 사용하지 않으며, 위 목적을 위하여 수집운반업체 이엔래비스(주)와 예담환경(주), 폐기물처분업체 ㈜에코리사이클링에 제공을 동의합니다. (□ 동의, □ 비동의- 비동의시 처리 불가) ✔ 표시 체크 필수.
위 사항을 확인하였으며, 수은함유 폐기물 거점수거 신청서를 제출합니다.
2024년 월 일
업체(병원)명 :		대표자 :		(서명 또는 인)