실습(평생교육사) 신청서

접수번호	※ 기입하지 마십시오.
성 명		생년월일		년 월 일
학 력 (전 공)				성 별	□ 남 자 □ 여 자
직업	학생 □ 직장인 □ 일반인 □ 기타 □
소속대학
전공/학년

Ⅰ. 기본사항

주 소
휴대전화
E-mail
보유 자격증
실 습 희망일시	▪1회 ( )시간/ 주( )회 / 기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ▪희망 시간 : 오전, 오후, 야간 ▪협의 후 결정 ( ) *희망 시간은 참고 사항이며 변경될 수 있습니다.
기 타

Ⅱ. 주소 및 연락처

위와 같이 교육실습을 신청합니다.

2026년       월       일

신 청 인	(서명)

안산용신학교장 귀하