‘놀자 놀자 숲속에서’참가 신청서

학교명/ 학년
참여 가족 수
보호자 이름
연락처

‘노루벌적십자생태원’ 교육참여를 위한

개인정보, 초상권 수집‧이용 및 제공 동의서

‘노루벌적십자생태원’ 교육참여와 관련하여 참가신청서에 입력하시는 정보는 예약 접수 처리와 예약정보 및 운영중인 프로그램 안내를 목적으로 수집 및 이용됩니다. 또한 서비스 통계 및 만족도조사 등의 정책 활용 등을 목적으로 개인정보를 이용할 수 있습니다. 개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 다음과 같이 개인정보, 초상권을 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ (필수)개인정보 수집‧이용 동의

수집목적	수집·이용 항목		보유기간
노루벌적십자생태원 교육 참여	필수	참가자및 법정대리인 성명	3년
	선택	참가자의 초상권이 인정되는 사진 또는 영상물
* 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

※ 개인정보, 초상권 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에도 생태원 이용은 가능하나 홈페이지 게시 등 홍보물 제작에서 제외됩니다.

동의함		동의하지 않음

■ (필수)개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공받는 항목	보유기간
대전 서구청	대전 서구청 대외홍보 및 홍보사이트 게시‧ 기타 홍보물 제작	성명, 초상권이 인정되는 사진 또는 영상물	3년
* 개인정보 보호법 제17조(개인정보의 제공)

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

※ 개인정보, 초상권 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에도 생태원 이용은 가능하나 홈페이지 게시 등 홍보물 제작에서 제외됩니다.

동의함		동의하지 않음

년    월    일

가족(본인)       성명                  (서명 또는 인)

법정대리인*      성명                  (서명 또는 인)

* 개인정보 보호법 제22조 6항 (14세 미만 법정대리인 동의)