1				강사프로필

∎ 인적사항
성 명
주민등록번호				000000-0000000 (원천징수시필요)			성별	□ 남 / □ 여
연락처		주 소
		전화번호		H.P 010-
		E-mail
학력		학 교		최종학력				전공과목
이력		수어교육이수 (강원도교재)		한국수어 □Ⅰ・Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ				한국수어교원 양성과정이수	□ 유(취득년도) □ 무
		수화통역사 자격증소지		□ 유(취득년도) □ 무				한국수어교원 자격증소지	□ 유(이수년도) □ 무
∎ 경 력
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∎ 계좌번호(본인명의)
은행명			농 협		계좌번호
사)강원특별자치도농아인협회원주시지회

2				개인정보 및 고유식별정도 수집•이용 동의서

모집 및 운영관리를 위한 개인정보 수집‧이용 동의서

본회에서는 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률상의 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하며 관련 법령에 의거하여 강사의 권익보호에 최선을 다하고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의 란에 서명해 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집‧ 이용에 대한 동의

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 성별, 주소, 전화번호, 이메일, 학력, 이력, 경력사항, 계좌번호 등 프로필에 명기된 항목 및 제출 영상 홍보를 목적으로 하는 사진촬영&게시	모집 및 운영관리	사업 종료 시 까지

※ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의거부에 따른 불이익은 없습니다.

다만, 그 경우 강사 모집 및 특강진행에 제한을 받을 수 있습니다.

■ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  □ 예 / □ 아니오

2. 고유식별정보 수집‧ 이용에 대한 동의

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유기간
주민등록번호	모집 및 운영관리	사업 종료 시 까지

※ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의거부에 따른 불이익은 없습니다.

다만, 그 경우 강사 모집 및 특강진행에 제한을 받을 수 있습니다.

■ 위와 같이 고유식별정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  □ 예 / □ 아니오

※ 본 동의서는 수어통역사 양성교육사업 및 수어교육 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며 철저히 비밀로 관리하여 타인에게 공개하거나 유출하지 않을 것임을 알려드립니다.

2026년   월     일

성명                (서명 또는 인)

사)강원특별자치도농아인협회원주시지회 귀중

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <개정 2021. 6. 30.>
장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한글	자국어
		한자	영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 「장애인복지법」 제59조의3제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따른 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 날인)
경찰관서의 장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]