건강보험 직장가입자 자격		[ ] 취득취소 [ ] 상실취소		신고서
※ 해당 신고서는 건강보험만 해당되며 국민연금, 고용･산재보험은 해당 기관에 별도 서식으로 신고하시기 바랍니다.
사업장	사업장관리번호		명칭
	전화번호		FAX번호
	소재지 우편번호( )
가입자 (근로자)	성명		주민등록번호(외국인등록번호･국내거소신고번호)
	전화번호		휴대전화
취소사유 (상세히)
위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(대표자)		(서명 또는 인)
첨부서류	사용자 신고사실 내용에 근로자가 동의한다는 취지를 적은 서류(근로자 서명이 필요합니다.) ※ 다만, 취득･상실 신고일로부터 90일 이내 취득･상실취소 시 근로자확인서 생략 가능
국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]