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특별연장근로 동의서 은(는) 특별한 사정의 발생으로 근로기준법 제53조제4항 따라 1주 12시간의 법정 연장근로시간을 초과한 추가 연장근로(특별연장근로)를 아래와 같이 운영하고자 합니다. * (근로기준법 제53조제4항) 사용자는 특별한 사정이 있으면 고용노동부장관의 인가와 근로자의 동의를 받아 제1항과 제2항의 근로시간을 연장할 수 있다. 다만, 사태가 급박하여 고용노동부장관의 인가를 받을 시간이 없는 경우에는 사후에 지체 없이 승인을 받아야 한다.
1.특별한 사정(사유)	근로기준법 시행규칙 제9조제1항 제 0 호 해당
2.업무의 종류
3.특별연장근로 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일간)
4.추가 연장근로시간 한도(주당)	시간
5.건강 보호 조치	근로자의 요청이 있는 경우「건강검진기본법」 제3조제2호에 따른 건강검진기관에서 건강진단을 받게 하고, 담당 의사의 진료소견에 따라 휴가 부여 등 적절한 조치를 함
※ 상기 2~4의 사항은 관할 지방고용노동관서의 인가(승인) 과정에서 조정될 수 있음 이에, 다음의 대상 근로자는 상기 특별연장근로의 기간, 주당 추가 연장근로시간 등을 확인하였으며, 이에 따라 특별연장근로를 실시함에 동의합니다. 년 월 일