[별지 제3호 서식] <개정  2017. 9. 5.>, <개정  2019. 12. 13>, <개정 2020. 9. 4.>

피보험자․고용정보 내역 정정 신청서
접수번호			접수일자					처리기간 7일
사업장관리번호			123-45-67890-0
사업장	사업장명		복지상사					전화번호		052-123-4568
	소재지		울산광역시 중구 종가로 340					FAX번호		052-123-4568
보험 구분	성명	생년월일		성별	외국인 여부	정정 내용
						정정 부호	정정 전	정정 후	변경일		정정사유
■고용 ■산재	김근로	1234.01.01.		□ 남 □ 여	□	3	’18.01.02	’18.01.05.			정정사유 구체적으로 기재요망 ex)면접일자와 착오
■고용 ■산재	김복지	1234.02.02.		□ 남 □ 여	□	4	’17.12.31	’17.01.01.			정정사유 구체적으로 기재요망 ex)상실일(퇴사일) 단순착오
■고용 □산재	김근복	1234.03.03.		□ 남 □ 여	□	3	11.자진퇴사	23.권고사직			정정사유 구체적으로 기재요망 ex)상실사유 착오정정
□고용 □산재				□ 남 □ 여	□
□고용 □산재				□ 남 □ 여	□
제출 서류	□ 상기 사실을 입증할 수 있는 근로계약서, 급여대장, 급여계좌이체내역, 출근부 등 자료를 구비하여 제출
작성방법
[보험구분] 정정하고자 하는 해당보험에 √표시(고용․산재보험 동시 정정 시 양쪽 모두 √표시) [정정부호] □공통사항: 3.취득일(고용일) 4.상실일(고용종료일) 5.전근일(전보일) 6.휴직시작일 8.휴직사유 9.보험료 부과구분 □고용보험: 1.주소정근로시간 2.직종 등 기타 취득신고 내용 3.상실사유 [변경일] 노조로부터 금품을 지급받는 노조전임자의 신분변동(일반근로자↔노조전임자 상호신분변동)시에만 기재 [정정사유] 정정사유를 구체적으로 기재
유의사항
1. 피보험자격 등에 관한 사항을 거짓으로 신고한 경우에는『고용보험법』제118조 및『고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료 징수 등에 관한 법률』제50조에 따라 300만원 이하의 과태료가 부과될 수 있습니다. 2. 성명, 주민등록번호, 자활근로종사자 보장자격, 휴직종료일의 변경은「피보험자 내역변경신고서․근로자 정보변경신고서」를 작성하여 제출하시기 바랍니다. 3. 자격상실(고용종료) 시 신고한 보수총액을 수정하려는 경우 별도 서식인「고용종료근로자 보수총액 수정신고서」를 작성하여 제출하시기 바랍니다. 4. 국민연금, 건강보험 관련 사항은 별도로 해당기관으로 각각 신고하시기 바랍니다.
위와 같이 정정 신청합니다. . . . 신청인(사업주 또는 보험사무대행기관) : 이 복 지 (서명 또는 인) 근로복지공단 00지역본부(지사장) 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))