■ 지방세법 시행규칙[별지 제42호의4서식] (2016.12.30 개정)
[ ] 법인지방소득세 특별징수명세서 [ ] 법인지방소득세 특별징수영수증																							[ ] 소득자 보관용 [ ] 발행자 보관용 [ ] 발행자 보고용
※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호												접수일							관리번호
징수 의무자			①법인명(상호)									①-1영문법인명(상호)							②성명(대표자)									③사업자등록번호
			④법인(주민)등록번호									⑤소재지 또는 주소
※ 특별징수의무자가 사업자가 아닌 개인인 경우에는 ①과 ①-1 란을 생략하고 ②란부터 적습니다.
소득자			⑥법인명									⑦사업자등록번호							⑦-1비거주자 생년월일									⑧소득자구분코드
			⑨주 소														⑩거주구분			⑪거주지국					⑪-1거주지국코드			⑫계좌번호 (발행번호)			⑬신탁 이익 여부
																	□ 내국법인	□ 외국법인													□ 여	□ 부
지 급 명 세
⑭ 지급일				⑮ 귀속 연월		⑯ 과세구분	⑰ 소득의 종류	⑱ 조세특례등	⑲ 금융상품코드	⑳ 유가증권 표준코드 (유가증권발행사업자 등록번호)			㉑ 채권 이자 구분	㉒ 지급 대상 기간		㉓ 이자율 등	㉔ 지급액 (소득금액)				㉕ 세율 (%)	특 별 징 수 세 액
연	월	일		연	월																	㉖ 소득세		㉗ 법인세			㉘ 법인지방 소득세		㉙ 특별징수지 (특별징수세액 납부 지자체)
위의 특별징수세액을 정히 영수(지급)합니다.
년 월 일
징수(보고)의무자																	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
작 성 방 법
※ ① ∼ 「소득세법 시행규칙」 별지 제23호([ ]이자·배당소득 원천징수영수증,[ ]이자·배당소득 지급명세서)서식의 작성방법을 준용하여 적습니다. ※ 특별징수지(특별징수세액 납부지자체): 법인지방소득세를 특별징수하여 납부한 시ㆍ군ㆍ구 명칭을 적습니다. (예시: ㅇㅇ도 ㅇㅇ시 ㅇㅇ구) ※ 색상이 어두운 난은 적지 않습니다.
210mm×297mm(백상지(80g/㎡)