신규 등록자 여부                       : □ 신규 등록자       □ 기존 등록자

안전Dream 홈페이지 또는 앱 등록여부    : □ 등록              □ 미등록

아동등 사전등록신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ＊표시된 곳은 필수 입력 항목이므로 반드시 표시해주시기 바랍니다.
접수번호		접수일				처리기간	즉시
등록대상 아동등의 정보	기본 정보	성 명*	주민등록번호*
대상 구분* [ ]아동(18세 미만) [ ]지적,자폐성,정신장애인(연령 불문) [ ]치매환자
성 별* [ ]남 [ ]여
주 소*
신체 특징	키(cm)*	체중(kg)*
체 격*	[ ]비만 [ ]건장 [ ]보통 [ ]왜소 [ ]특이 [ ]직접기재:
얼 굴 형*	[ ]삼각형 [ ]역삼각형 [ ]계란형 [ ]사각형 [ ]둥근형 [ ]갸름한형 [ ]직접기재 :
머 리 색*	[ ]검은색 [ ]흰색 [ ]반백 [ ]갈색 [ ]염색 [ ]직접기재:
흉 터	위 치	[ ]머리 [ ]얼굴 [ ]팔 [ ]손 [ ]등 [ ]몸통 [ ]둔부 [ ]다리 [ ]발 [ ]직접기재 :
모 양
점 또는 문신	위 치	[ ]머리 [ ]얼굴 [ ]팔 [ ]손 [ ]등 [ ]몸통 [ ]둔부 [ ]다리 [ ]발 [ ]직접기재 :
모 양
병 력	[ ]뇌질환 [ ]심장질환 [ ]간질환 [ ]기타 내과질환 [ ]외과질환 [ ]직접기재 :
그 밖의 특징
그 밖의 정 보	실종(가출)경력 [ ]없음 [ ]1회 [ ]2회 [ ]3회 이상
주로 다니는 장소
신청인	성 명*		주민등록번호*
주 소*	전화번호*
대상과의 관계 * [ ]부모 [ ]자녀 [ ]배우자 [ ]친척 [ ]형제 [ ]동거인 [ ]시설
「실종아동 등의 보호 및 지원에 관한 법률」 제7조의2제1항 및「실종아동 등의 발견 및 유전자검사 등에 관한 규칙」 제3조제2항에 따라 위 등록대상 아동 등에 대한 지문등정보의 사전등록을 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
경 찰 청 장 귀하
담당 공무원 확인사항	1. 주민등록표 등본 2. 장애인증명서(등록대상 아동 등이 지적장애인, 자폐성장애인 또는 정신장애인인 경우만 해당합니다)	수수료 없 음
행정정보 공동이용 동의서
위 신청인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
개인정보 (고유식별정보, 민감정보) 수집 및 이용 동의서
1.	[별지] 사전등록 개인정보의 수집 및 이용에 대해 안내 받고 이에 동의합니다. □ 필수 항목(* 표시 항목) □ 지문/사진 □ 선택 항목	등록대상 (인), 신청인 (인)
2.	[별지] 고유식별정보의 수집 및 이용에 대해 안내 받고 이에 동의합니다.	등록대상 (인), 신청인 (인)
3.	[별지] 민감정보의 수집 및 이용에 대해 안내 받고 이에 동의합니다.	등록대상 (인), 신청인 (인)