[서식 2-2]

장애인 맞춤형 일자리사업 참여신청서(선택 B형)

								접수번호
신청분야		1순위	□ 장애유형별 일자리 □ 권리중심 일자리				2순위	□ 장애유형별 일자리 □ 권리중심 일자리
희망직무		① (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
		② (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
성 명				연락처		[집]
						[핸드폰]
						[이메일]
주민등록번호		(만 세)						성별		□ 남 □ 여
주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음				고용보험 가입여부			□ 유 □ 무
여성가장		□ 해당 □ 비해당				특수교육 대상자			□ 해당 □ 비해당
장애유형				장애정도		□ 장애정도가 심한 장애 □ 장애정도가 심하지 않은 장애
이동수단		□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력		□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상
주요경력사항		( ∼ )
		( ∼ )
직업 훈련	기관명
	훈련기간	∼				∼
	훈련직종
자격면허		1) 2)		직무능력		□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록 유무		□ 유 □ 무		취업상태 여부		□ 취업상태 □ 미취업상태 * 타 재정지원일자리(공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리)참여 여부 포함
최근 3년 내 장애인복지시설 내에서 자립 여부						□ 해당(연도: ) □ 미해당
장애인일자리사업 참여경험		□ 유 □ 무 (참여기간 : 일자리사업명: )
장애인일자리사업 우수참여자 해당여부		□ 유 □ 무 * 관련근거 : 최근 3년 이내(2023년~2025년) 상장(보건복지부장관상, 한국장애인개발원장상)
위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
(수행기관명) 사)경기장애인부모연대 의정부시지회장 귀하
붙임 1. 참여자 정보 확인서 1부. 2. 개인정보 수집·이용 및 목적 외 이용·제3자 제공 안내·동의서 1부. 3. 그 외 해당자에 한해 제출해야 하는 서류(모집 공고문 참조) 각 1부. ※필수: ①장애인증명서, ② 『장애인고용촉진 및 직업재활법』에 따른 중증장애인확인서, ③고용보험 자격이력내역서(전체), ※선택: ①취약계층증명서(기초수급증명서 등), ②여성세대주(가족관계증명서, 주민등록등본), ③탈시설 시 시설장확인서(3년이내인 경우)