[서식 5]

참여자 정보 확인서

참여자 성명:

연락처:

구분	확인사항
사업자등록증 유무	□ 있음	□ 없음
장애등록 및 중증장애인 여부	□ 있음(해당)	□ 없음(비해당)
장기요양등급 판정 여부	□ 있음	□ 없음
미취업 상태 여부	□ 취업	□ 미취업
최중증장애인확인서	□ 해당	□ 미해당
최근 2년 고용보험 가입 여부*	□ 있음	□ 없음
임직원 겸임 여부**	□ 해당	□ 미해당
최근 3년 이내 탈시설 했거나 예정 중인 장애인	□ 해당	□ 미해당
여성가장	□ 해당	□ 미해당

*고용보험 자격이력내역서 별도 제출

** 장애인 맞춤형 일자리 수행기관의 법인, 기관․단체의 대표, 임직원 겸임 여부

※ 위 내용이 사실과 다를 경우, 선발이 취소되거나 맞춤형 일자리 참여가 즉시 중단 조치될 수 있음을 확인함

신청인:                  (서명 또는 인)

년      월      일

(사)경기장애인부모연대 의정부시지회장 귀하