<붙임 1>

밀알복지재단 지원사업 신청서

신청 기관 소개	기관명				대 표 자
	고유번호 (사업자등록번호)				전화번호
					FAX번호
	홈페이지				설립년월일
	주 소	(□□□□□)
	기관특성	□ 지역복지시설 □ 의료기관 □ 공공기관(시청 및 동사무소) □ 생활시설 □ 종교단체 □ 기타( )
사업 기본 정보	지원항목	□ 장애아동 의료비				□ 장애아동 수술비
		□ 안면장애인 의료비				□ 위기가정 지원
	담당자명		직위		직통전화
					E-mail
					핸드폰

위와 같이 밀알복지재단 지원사업을 신청합니다.

년           월            일

기관명 :                    (직인)

사회복지법인 밀알복지재단 귀중

<붙임 2>

사회복지법인 밀알복지재단 지원사업 신청서	신청 분야	장애아동 의료비		장애아동 수술비
안면장애인 의료비		위기가정 지원비
1. 지원대상자 인적사항
대상자명		생년월일		성별/연령	한국나이(만나이X)
주 소	상세주소 작성	전화번호	핸드폰	보호자 연락처(관계)
집
장애 및 질병유형	진단명	발생시기	장애로 인한 신변처리능력 기술
예) 차지증후군, 언어장애	2020.01.	먹기, 걷기, 옷입기, 배변처리 등 간략히 작성
지원 요청사항	내 용	산출근거	금액(원)	치료기관
예) 수술비	5,000,000원 X 3회	15,000,000	밀알병원
가족관계	성명	관계	연령	직업	동거여부	특이사항(건강상태 등)
김OO	부	40	사무직	O	허리디스크, 당뇨
이OO	모	40	전업주부	O	우울증, 지적장애
김OO	본인	10	초등학생	O	차지증후군, 언어장애
김OO	여동생	7	유치원생	O	이상없음
의료보험	의료급여1종	의료급여2종	차상위본인부담경감대상자
직장가입 지역가입	(건강보험료: *작년 연 평균 건강보험료 작성 )	□ 기타
사보험 가입여부	없음
있음	가입보험:	가입일자:	지원내용:
정부지원	기초생활수급 (월 만원) 일반 조건부 의료 주거 교육	장애수당(월 만원)	바우처(월 만원)
아동수당 (월 만원)	양육수당 (월 만원)	기타 (내용: )
재산상태	월 소득 (월 만원)	금융재산 ( 만원)
차량 보유 (차종: / 연식: )	차량 없음
가구부채	없음 있음(채권자명: / 대출금액: 만원 / 월 상환금: 만원)	신용불량	유 무
주거현황	자가(현시가 만원)	전세(보증금 만원)	월세 (보증금 / 월세 만원)
임대아파트/주택 (보증금 만원, 월세 만원)	무료임대
① 평수 ( )평 ② 방 ( )칸 ③ 동거인 ( ③은 *주민등록표(등본) 기준으로 작성 )명 ④ 주거형태: 아파트 빌라 단독주택 다세대주택 기타( )
외부지원	없음
있음	지원기관: 지원내용: 지원기간: 지원금액:

2. 지원요청내용
지원 필요성	의료적 상황	참고) 1.진단시기, 2.장애등록 여부 및 등록일자 3. 신변처리 정도, 4.현재 치료현황(치료기관, 재활치료명 및 외래진료명 기재) 5.향후 치료 및 수술 상세계획 6. 그 외
	가정 환경	참고) 1.가족구성원 현황, 2.가족구성원 질병 및 장애 현황, 3.동거상황, 4.그 외
	경제적환경	참고) 1.주부양자 주 수입원(업종. 근로소득, 정부지원, 후원금), 2.부채 및 체납, 상환금 등 신용현황, 3.재산현황(차량, 부동산 등), 4.그 외
	심리 사회적환경	참고) 1.타기관 지원현황, 2.취학여부, 3.대외활동 및 종교, 4.주변 지원현황(친인척, 이웃), 5.정서적 상황 6.그 외
기대효과		참고) 의료비를 지원함으로써 대상자에게 나타날 수 있는 긍정적인 변화(가정환경과 건강상태)를 중심으로 서술

3. 지원대상자 사진

※원본파일은 이메일로 별도 전송 요망.	※원본파일은 이메일로 별도 전송 요망.
대상자사진1	대상자사진2
※원본파일은 이메일로 별도 전송 요망.	※원본파일은 이메일로 별도 전송 요망.
주거환경사진1	주거환경사진2

4. 신청서류 (3개월 내 발행본)

- 밀알복지재단 지원사업 신청서 1부(붙임1, 2, 3)

- 증빙서류 (3개월 내 발행본)

① 주민등록등본 1부

② 소득증명서류 1부(수급자증명서, 차상위계층증명서, 건강보험료납부확인서 중 택1)

※건강보험료납부확인서는 작년도 및 당해년도 납부확인서로 가구원 소득발생자 모두 제출(미납자는 ‘납부고지서’로 대체)

③ 주거증명서류(임대차 계약서, 무료임대확인서, 등기부등본 중 택 1)

④ 의료증명서류(장애인 증명서, 의료진단서, 의사소견서 중 택1)

- 선택서류

⑤ 세대 구성원 중 질병 및 장애가 있을 경우 증빙서류제출 (④ 의료증명서류)

⑥ 부채증명원 1부 (부채가 있는 경우)

5. 비고: 허위사실 기재시 대상자 선정이 취소됩니다.

<붙임 3.>

정보제공 동의서

1. 개인정보 수집, 이용에 대한 동의 (필수사항)

밀알복지재단은 사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위해 개인정보를 수집하고 이용하고 있습니다. 개인정보는 본 사업의 대상자 선정을 위한 서류심사 및 현장심사에 사용되며, 다른 용도로 사용되지 않습니다.

가. 개인정보 수집, 이용목적

- 밀알복지재단 지원사업 대상자 선정심사, 서비스제공, 후속사례관리

나. 개인정보 수집, 이용항목

- 기본정보: 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 가족관계 등 인적사항

- 세부정보: 경제상황 및 재산상태, 주거현황, 의료정보, 입금계좌 등

다. 개인정보 보유 및 이용기간: 심사 및 지원완료 시점부터 5년

본인은 밀알복지재단 지원사업 개인정보 수집에 동의합니다.

□ 동의  □ 동의하지 않음

2. 모금사연 관련 사진 및 정보공개에 대한 동의 (선택사항)

밀알복지재단은 다양한 매체를 통해 모금을 진행하고 있습니다. 본인 동의 여부에 따라 모금이 진행될 수 있으며 밀알복지재단 협력매체 및 온라인 모금사이트, 영상 제작 시 대상자의 사진 및 정보가 공개됩니다.

□ 미디어모금 (MBC, MBC+, EBS, SBS 등)

□ 밀알복지재단 장애인식개선 캠페인 (장애인의 완전한 사회통합을 위한 거리캠페인)

□ 밀알복지재단 웹페이지 http://www.miral.org

□ 밀알복지재단 블로그 http://miralorg.blog.me/

□ 밀알복지재단 페이스북 https://www.facebook.com/miral4664

□ 온라인모금 (다음같이가치, 네이버해피빈, 티켓몬스터 등)

□ 라디오모금 (지금은 라디오시대)

본인은 밀알복지재단 모금사연 관련 사진 및 정보공개를 동의합니다.

□ 모두 동의  □ 동의하지 않음

※위1호(개인정보 수집·이용)에 대한 동의 거부 시 밀알복지재단에서 지원하는 서비스 제공이 어렵습니다.

※위2호(모금사연 관련사진 및 정보공개)에 대한 동의 시 모금액에 대해 의료비 및 생활비 추가지원이 가능합니다.

년        월       일

정보공개자(본인 또는 대리인) :             (서명)