국민건강보험

Ⅰ. 의의

국민건강보험제도는 일상생활 중에서 질병, 분만 또는 사망 등이 발생할 때 일시에 많은 개별 가계의 지출을 강요받게 되는 경제적 어려움을 미연에 방지하기 위하여 보험원리를 기초로 위험분산, 즉 의료비 지출 부담의 분산을 통하여 국민생활의 안정에 공헌한다는 의의를 지닌다. 또한 건강보험제도는 사후적인 소득재분배의 효과를 가지고 있기 때문에 사회통합에도 긍정적인 기여를 하기도 한다.12) 종래의 의료보험이 상병을 치료하기 위해 소요되는 비용 및 의료서비스를 제공하는 것을 주된 내용으로 하는 반면, 건강보험은 진료비 보장 ·재활 및 예방의 범위까지 포함하는 적극적이고 포괄적인 의미를 갖고 있다.

Ⅱ. 발전과정

-질병 발생시 의료비로 인한 심각한 경제적 어려움으로 19세기 초부터 서구의 경우 상호부조기금이나 우애조합 등의 형태로 질병문제에 대응해 옴

-1883년 독일의 질병보험부터 의료에 대한 국가개입 시작

:일부 산업에만 한정(건설업, 제조업, 기계무역업 등)

:특정 소득이하의 노동자만 강제가입(연 2000마르크 이하)

:급여는 현금급여와 의료서비스

:관리는 각 지역의 질병금고가 직업을 단위로 하여 조합별 관리

-1911년 영국의 국민보험법에서 전국 단일의 의료보험 탄생

: 직업별 차별화 없음. 거의 모든 노동자 강제가입

-1945년 이후 보편적 서비스 방식 등장: 영국의 NHS

-->뉴질랜드, 덴마크,이탈리아, 포르투갈, 스웨덴 등에서 채택

-급여도 현금급여보다 의료서비스가 중심적인 서비스로 등장

* 우리나라 건강보험제도의 연혁

ㅇ 1963년 11월 사회보장에 관한 법률, 동년 12월6일 의료보험법 제정

- 임의적용방식으로 사회여건에도 맞지 않아 유명무실하였음

ㅇ 1970년 근로자, 공무원, 군인 등을 적용대상으로 하는 강제보험으로 하는 의료보험법 제정

- 의료보험 강제적용의 문제점 등 제반 여건상의 어려움으로 그 시행령 조차 마련하지 못함

ㅇ 1979년 강제임의적용의 병행과 당연 적용의 범위를 단계적으로 확대할 수 있도록 하는 내용으로 전문 개정됨

- 1977년 7월1일부터 500인이상 사업장근로자와 공업단지근로자 강제적용(486개조합설립)

- 1979년 7월에 300인이상 사업장근로자까지 적용범위 확대(29개 지구공동조합 설립)

※ 공·교의료보험을 제공하여 1979년 1월부터 공무원 및 교직원 의료보험 실시

ㅇ 1980년대 이르러서는 전국민의료보험실시를 위한 준비에 착수

- 1981년 7월부터 지역의료보험 시범사업 실시

- 직장의료보험은 이후 1981년 1월에 100인이상 사업장근로자, 1982년 12월에 16인이상 사업장근로자 등으로 적용범위를 확대하다 1988년 7월에 5인이상 사업장근로자까지 확대 적용

- 지역의료보험은 1988년 1월에 농어촌 지역에 실시함에 이어 1989년 7월에 도시지역까지 확대 적용하여 우리나라는 의료보험 실시 12년만에 전국민의료보험을 달성함(임의조함인직종조합은 해산되어 지역의료보험을 적용받게 됨)

- 약국의료보험은 1989년 10월 1일부터 적용됨

ㅇ 1997년 12월 31일 『국민의료보험법』이 제정되어 1998년10월 1일부터 그 동안 다수 보험자방식(조합주의 방식)의 의료보험제도에서 통합주의 방식으로 변경

- 공·교공단과 227개 지역의료보험조합 통합

- 142개 직장조합까지를 포함한 완전 통합

ㅇ 2000년 7월 1일 『국민건강보험법』시행

ㅇ 2001. 1. 1 행위별 상대가치수가체계 및 수가계약제 시행 2002. 1. 19 직장가입자와 지역가입자의 재정 구분 계리 기한을 2001. 12.31에서 2003. 6. 30까지로 연장

ㅇ- 재정통합시기를 1년 6개월 유예(법률 제6618호)

ㅇ 2003. 7. 1.  지역․직장재정 통합 운영

Ⅲ. 현황

1. 적용대상자

-국내에 거주하는 모든 국민은 의료보험의 가입자 또는 피부양자

*예외는 의료급여법에 의해 의료급여를 받는 자(의료급여대상자와 국가유공자 및 독립유공자 예우에 관한 법에 의한 의료보호대상자)는 제외

-가입자

*직장가입자

-상시 1인 이상 사업장 근로자 및 사용자

-공무원, 교직원

#제외: 1개월 미만 고용 계약한 일용근로자, 선거로 뽑힌 공무원, 하사관 및 병

*지역가입자

-직장가입자와 피부양자를 제외한 자

*피부양자 요건: 직장가입자에 의해 주로 생계를 의존하는 자로 보수 또는 소득이 없는 자

-직장가입자의 배우자, 직계존속(배우자의 직계존속 포함), 직계비속(배우자의 직계비속 포함), 형제자매로서 보수 또는 소득이 없는 자.

-소득이 있는 배우자의 경우 의료보험에 가입하지 않아도 되는가?. 가입해야 할 경우 바람직한가?

*적용제외자

-의료급여대상자

-국가유공자 등 의료급여대상자

2. 보험료

-근로의 대가로 제공되는 보수(보너스 포함). 등급별로 산정

-8% 내에서 결정

-직장가입자

;등급별 부과(50등급)-보험료 부과 상한선 월 5000만원

-지역가입자: 소득, 재산, 경제활동 등에 기초한 부과표준소득에 부과

;지역가입자의 원칙적으로 보험료의 50%를 국가에서 부담

;세대단위로 부과

<보험료 부가·징수표>

구분	직장	공ㆍ교	지역
보험료	－표준보수월액× 보험료율(4.21%)	－표준보수월액× 보험료율(4.21%)	－세대당= 부과표준소득(적용점수)× 적용점수당금액(123.6원)
부담주체	－근로자 50% －사용자 50%	－공무원 공무원, 정부 각50% －사립학교교직원 : 교직원50% 학교경영자 30% 국가ㆍ지방자치단체20%	－세대 구성원인 지역 가입자
징수방법	－사용자가 원천징수 납부	－기관장 등이 원천징수 납부	－월별고지, 개별납부

-보험료의 경감

;요양기관 이용이 불리한 지역 거주자(도서, 벽지, 농촌 등)

;사회적 보호를 필요로 하는 자: 65세 이상 노인, 장애인, 국가유공자

구분	직 장 계		근로자		공 · 교		지역
	연말평균표준보수월액	평균보험료율	연말평균표준 보수월액	평균보험료율	연말평균표준 보수월액	평균보험료율	점수당 금액(원)
2000	-	-	1,522,175	2.80	1,604,835	3.40	-
2001	1,703,342	3.40	1,566,544	3.40	2,315,868	3.40	-
2002	1,936,921	3.63 (3월인상)	1,802,213	3.63	2,589,057	3.63	100 ('02.1월시행) 106.7 ('02.3월인상)
2003	2,262,972	3.94 (1월인상)	2,125,033	3.94	3,014,165	3.94	115.8 (1월인상)
2004	--	4.21 (1월인상)	--	4.21	--	4.21	123.6 (1월인상)

<연도별 표준보수 월액 및 보험료율 현황>

3. 급여

-질병, 부상, 출산 등에 대한 요양급여

; 요양급여 대상을 검사, 예방, 재활까지 확대(상병 치료 차원을 넘어 예방까지 확대)

-건강검진

-장제비, 상병수당을 실시 할 수 있다(임의급여)

*급여의 제한

-도덕적 해이 방지

-범죄행위, 고의, 중대한 과실로 인한 사고시 급여 제한 가능

*중복급여 방지

-다른 법령에 의하여 급여를 받게 되는 자에 대해서는 급여 제한 (예, 산재보험)

*보험료 체납자에 대한 급여 제한

-3개월이상 보험료를 체납한 경우 완납할 때까지 급여 제한

4. 조직

1)국민건강보험공단

-가입자 및 피부양자의 자격관리, 보험료 부과, 징수, 급여 관리

-기존 공단, 직장조합, 지역조합 통합; 현재는 공단과 지역조합 통합, 직장조합 분리

2)심사평가원

-요양급여 비용 심사, 요양급여의 적정성 평가

3)건강보험심의조정위원회

-요양급여 기준, 요양급여비용, 기타 건강보험에 관한 주요사항 심의

-보험자, 가입자 및 사용자를 대표하는 위원(8인), 의약계를 대표하는 위원(6인), 공익대표 위원(6인)

<관련기관 현황>

․ 보험료액(율)

․ 보험료부과기준

․ 요양급여범위

․ 공단예산․규정승인

요양기관

공    단

심사평가원

보험가입자

보건복지부

보험료

보험급여등

정

책

결

정

정

책

수

행

심사결과 통보

․ 자격관리

․ 보험료부과징수

․ 요양급여비용지급

․ 요양급여비용(수가)

․ 급여관리

․ 건강검진

요양급여비용지급

심사결과 통보

요양급여비용 청구

의료서비스

본인부담

심사평가기준

․ 심사․평가

<국민건강보험 관리공단 체계도>

																						이 사 장
			이 사 회
																																																								재정운영위원회
															비서실
상임감사
																			총 무 상임이사												재 무 상임이사														업 무 상임이사
								기획조정 본 부 장																																																						가입자지원 사업단장
																																																									건강보험연구센터
			감사실					기획조정실					홍보실						총무관리실					인력관리실							재정관리실							보험급여실							자격징수실						정보관리실											건강관리실				가입자보호실
																																																							일산병원
																						지 역 본 부 (6개소)
																						지 사 (227개 지사)

Ⅳ. 의료보장제도의 구성요소

1. 급여형태와 급여수준

						보 험 급 여
	현 물 급 여													현 금 급 여
요양급여					건강검진							요양비				장제비				본인부담보상금				장애인 보장구 급여비

(1)현금급여

-질병으로 인한 근로소득의 중단시 상실된 소득 보전. 주로 단기급여

;장기적으로 근로 못할 경우 장애연금이나 산재보험으로 커버

-현금급여를 받기 위해서는 대기기간을 설정하여 그 기간 지나야 제공

:대기기간 동안은 질병자의 소득상실을 고용주들이 책임지도록 법적으로 규정

-대기기간의 예: 독일 6주, 영국 3일

-오스트리아는 고용주책임제도

-한국은?

-대기기간 이후 급여액의 결정은 대개 소득비례방식 사용: 소득의 100%. 일본은 60%

영국은 정액제

-급여기간: 독일 3년 동안 78주. 영국은 연속해서 52주

(2)의료서비스

-국가의료보장체계에 의한 제공: 영국. 스웨덴. 스페인

-의료보험방식 국가는 의료보험관리기관과 민간의료기관이 계약을 맺어 민간의료기관이 서비스 공급

*비용지불방식

-의료행위별 결제: 행위별 수가제-->과잉진료 유발. 남용문제; 벨	기에, 독일, 프랑스

-담당환자수에 의해 결제   -->과소진료 유발. 이탈리아. 네덜란드

-의료질환별 결제: 포괄수가제(DRG) -->과소진료 유발

*본인부담금문제: 대부분의 국가에서 환자들이 의료비용의 일정정도 부담-->과다한 의료서비스의 이용 억제 효과

-정액 요금 부과: 영국, 네덜란드

-의료비용의 일정율 부과: 덴마크, 프랑스, 스페인

한국은?

2. 적용범위 및 자격조건

-현금급여: 대부분의 경우 피고용자들만 강제가입, 자영업자는 임의가입

-의료서비스의 경우: 대부분 전 거주자 또는 전 보험가입자

3. 재정방식 및 관리체계

-미국 공적인 의료보장체계가 구축되지 못한 거의 유일한 선진국

:미국의 공적 의료보장체계: medicare-노령연금 수급자

medicaid- 공공부조 대상자

대부분의 국민은 민간의료보험 가입

* 건강보험제도의 유형

의료보장제도는 각국의 고유한 문화와 전통을 배경으로 하는 역사적 산물로서 단순 분류에는 어려움이 있으나 일반적으로 OECD는 3가지로 분류하고 있음.

①사회보험방식 (NHI : National Health Insurance)

②국민보건서비스방식 (NHS : National Health Services)

③민간보험방식 (Consumer Sovereignty Model)

* 민간보험방식은 사회정책적 차원의 제도는 아님.

<사회보험방식(NHI)과 국가보건서비스(NHS)방식의 비교>

구 분	사회보험방식(NHI)	국가보건서비스방식(NHS)
기본이념	의료비에 대한 국민의 1차적 자기 책임의식 견지 (국민의 정부의존 최소화)	국민의료비에 대한 국가책임 견지 (국민의 정부의존 심화)
적용대상 관 리	국민을 임금소득자, 공무원, 자영자 등으로 구분 관리 (극빈자는 별도 구분)	전국민을 일괄 적용 (집단구분 없음)
재원조달	보험료 일부 국고지원	정부 일반조세
진료보수 산정방법	행위별수가제 또는 총액 계약제 등	일반 개원의는 인두제 병원급은 의사 봉급제
관리기구	보험자	정부기관(사회보장청 등)
채택국가	독일, 프랑스, 네덜란드, 일본, 한국 등	영국, 스웨덴, 이태리, 캐나다 등
국민의료비	의료비 억제기능 취약	의료비 통제효과가 강함
보 험 료 형 평 성	보험자내 보험료 부과의 구체적 형평성 확보가능 보험자가 다수일 경우보험자간 재정불균형 발생 우려	조세에 의한 재원조달로 소득재분배 효과 강함(선진국) (단, 조세체계가 선진화되지 않은 경우 소득역진 초래)
의료서비스	상대적으로 양질의 의료제공 첨단의료기술 발전에 긍정적 영향	의료의 질 저하 초래 입원대기환자 급증 ․ 대기기간 장기화 ․ 개원의의 입원의뢰 남발 사보험 가입경향 증가로 국민의 이중 부담 초래
연대의식	가입자간 연대의식 강함	가입자간 연대의식 희박
관리운영	보험자중심 자율 운영 (대표기구를 통한 가입자의 조합운영 참여보장) 직접 관리운영비 소요(보험료 징수등)	정부기관 직접 관리 (가입자의 운영참여 배제) 직접 관리운영비 부분적 축소 (보험료 징수비용이 조세관리 비용으로 전가)

Ⅴ. 국민건강보험법의 특성

건강보험은 의료보장을 위한 제도이기 때문에 타보험과는 달리 다음과 같은 특성을 가지고 있다.

① 강제가입

사(私)보험은 임의보험인데 반하여 사회보험은 강제보험의 성격을 가지는 것이 일반적 특성으로 국민건강보험법에 자격이 정하여진 자는 본인의 의사와 관계없이 의료보험을 당연히 적용하고 있다.

그 이유는 첫째, 임의적용을 할 경우에는 질병위험이 큰 사람들만 가입하여 보험재정이 불량하여 원활한 운영이 불가능하게 될 소지가 있고,

둘째, 전체가입자를 대상으로 위험분산을 통하여 균등한 의료서비스를 제공하고자 하는 정책목표를 구현하기 위함이다.

② 형편성

보험료를 부담함에 있어서 소득 및 부담능력에 따라 차등 부담한다는 점이다. 사(私)보험에서는 급여의 내용, 위험의 정도 등에 따라 보험료를 부담하고 있으나 건강보험은 사회보험으로서 급여내용에 관계없이 부담능력에 따라 보험료를 부담한다.

③ 보험급여의 균등

부담한 보험료의 과소에 관계없이 필요에 따라 균등한 요양급여를 받는다는 점이다. 보험료는 소득 등 부담능력에 따라 차등 부담하는 반면 요양급여는 기여한 보험료에 관계없이 균등하게 받는다.

④ 단기보험

건강보험은 보험가입자의 질병, 부상, 분만 등을 보험사고로 취급하기 때문에 1회계년도를 기준으로 보험료 수입, 진료비 지급 등 정책계산이 이루어진다. 사회보험중 건강보험과 실업보험은 단기보험에 해당하고 연금보험은 장기보험에 해당한다.

⑤ 수익자 부담

사회보험은 보험재정의 조달을 위해 반드시 보험대상자의 일정한 기여를 전제로 한다. 건강보험도 사회보험이므로 보험가입자가 보험료를 부담하여야 하며, 부담능력에 따른 공평한 보험료를 부과하고 있다. 보험료 부과는 모든 국민들에게 적용할 수 있는 "소득비례 단일 보험료 부과 체계"를 개발하여 의료보험통합으로 건강보험 출범과 동시에 시행할 예정이었으나, 자영업자들의 소득파악에 어려움이 있어 그 시행이 연기되고 있다.

⑥ 보험료징수의 강제성

건강보험의 가입이 강제되고 건강보험제도의 실효성을 확보하기 위하여 보험료징수에 강제성이 주어진다. 즉, 보험료를 법정기일까지 납부하지 아니할 경우에는 국세체납처분의 기준에 따라 강제 징수하게 된다.

※출처: 김수배 「원무관리 실무」, 2000

Ⅵ. 쟁점

1. 노인장기요양보험 도입

- 고령화시대 도래에 따른 노인의료비의 급속한 팽창은 향후 우리나라 보건의료체계 전반은 물론 건강보험 재정운영에도 중대한 압박요인이 될 것이 분명하다. 65세 이상 인구는 ’03년 현재 398만명에서 향후 5년간 100만명이 더 늘어날 것으로 예상되고 있음. 특히 의료비를 많이 쓰는 80세 이상의 후기고령인구는 ’03년 6만명에서 ’08년까지 84만명으로 증가할 것으로 예상된다. 이에따른 노인요양 비용도 2003년 3.4조원에서 2007년 4.1조원으로 증가할 전망이다.

- 고령인구의 증가는 기존의 상병구조가 만성퇴행성질환 중심의 상병구조로 변화하는 것을 의미하며 이는 의료수요를 폭발적으로 증가시킬 것이다. 더불어 급격한 고령화로 부양노인은 증가하는 데, 자녀수의 감소와 여성의 경제활동 참여 증가로 전통적으로 부양을 떠맡았던 가족의 노인부양기능이 지속적으로 약화될 것이다.

- 가족수발에 의존하거나 가족비용에 의한 질환노인이나 장애노인에 대한 요양부담은 사회적 위험으로 이미 잠복하고 있으며, 이러한 위험이 현실화되면서 사회적 큰위기를 초래할 가능성도 있다.

2. 실효성 있는 본인부담총액상한제 시행

- 우리나라는 단기간내에 전국민의료보험의 목표를 달성하기 위해 저부담 저급여체계로 발전하여 왔음. 이 때문에 의료보장이라는 말이 무색할 만큼 본인부담 비율이 높아ꡒ진료비 할인카드ꡓ,ꡒ반쪽짜리 건강보험ꡓ으로 불리우고 있는 실정이다. 필수적인 보건의료 서비스의 상당 부분이 비보험 혹은 비급여의 형태로 제공되고 있고, 이로 인해 사실상의 국민부담은 '의료보장'의 의의 자체를 훼손할 정도로 높은 것이 현실이다. 우리나라 건강보험의 보장성은 약 52%수준으로 알려지고 있으며, 이는 선진국의 80~90%에 비해 매우 낮은 수준이다. 낮은 보장성은 특히 고액 중증질환자에 큰 부담으로 작용하고 있음. 2002년 고액․중증환자 가운데 연간치료비가 5천만원이 넘는 고액환자는 전국에서 727명이고, 1억원 넘는 수혜자도 42명이었음. 의료기술이 발달하면서 난치성 환자에 대한 고액진료비 환자가 기하급수적으로 늘고 있지만 고액진료비에 대한 사회적 안전장치가 전무한 실정임.

- 이의 개선을 위해 복지부는 지난 2월 12일ꡐ6개월간 진료비를 합산하여 환자 법정본인부담금이 300만원을 넘는 경우 초과진료비에 대해 건강보험에서 전액부담하는「건강보험적용 진료비 본인부담상한제」를 실시 하겠다고 발표함. 그러나 복지부가 발표한 본인부담상한제는 비급여 비용을 제외하고 있어 실효성에 대해 의문임.

3. 민간의료보험 도입 반대

- 현재 건강보험은 취약한 보장성, 불안정한 재정, 제도 변화에 따른 조직 내부문제 등 시급히 해결해야할 과제가 산적한 상태임. 이외에도 건강보험을 위협하는 정치 사회적 요인들이 무수히 많으며 아직 뚜렷한 해결방안을 찾지 못하고 있음.

- 그럼에도 일부에서 건강보험 재정해결과 의료시장 개방에 대비하기 위해 민간의료보험을 도입해야 한다는 목소리가 나오고 있음. 주로 경제부처를 중심으로 이러한 주장이 제기되고 있음. 의료계 역시 의료서비스 질 향상을 위해 민간보험도입을 주장하고 있음. 이미 우리나라는 상당 규모의 민간의료보험 상품이 팔리고 있음.

- 민간건강보험의 도입은 다음과 같은 문제점을 야기시키게 될 것임.

- 경제적 형편에 따라 의료이용의 부익부 빈익빈 현상이 심화될 것임. 아울러 병원의 민간보험 환자 선호에 따라 계층간 위화감이 발생할 것임.

- 의료의 상업화와 고급화 현상 심화, 경쟁에 따른 거래비용 증가 등으로 국민의 의료비 부담이 대폭 증가할 것임.

- 이중적 건강보험체제의 고착은 공적보험의 발전이나 급여확충에 장애가 될 것이며 결국 공보험의 붕괴로 이어질 것임.

- 따라서 현재와 같이 공적보험의 보장수준이 낮은 상태에서 민간보험 도입은 공보험의 붕괴와 계층간 위화감을 초래함은 물론 국민의료비를 앙등시키는 결과를 가져올 것이 확실시됨으로 보다 신중한 접근이 요망됨.

4. 건강보험공단의 자율성 확대

- 공단이 통합된지 4년여가 지났지만 공단의 기능과 역할은 과거 소규모 조합 때와 크게 달라지지 않음. 오늘날 공단은 단일보험자로써 위상은 물론 기본적인 업무 조차도 독자성을 인정받지 못하는 구조임. 보건복지부의 공단 통제는 일차적으로 각종 승인과 보고라는 수단을 통해 이루어지고 있으며, 여기에 지도감독권이라는 명목하에 포괄적인 간섭과 통제가 일상화되고 있음.  일반적으로 정부기관의 감독권행사는 예산총량규제방식으로 경영권의 일부만을 규제하는데 비하여, 복지부는 산하기관에 대한 예산의 관․항․목 전체와 정원운영의 전반적 사항을 승인대상으로 하고 있음.

- 현재의 공단 위상으로는 변화하는 환경에 신속하게 적응하고 발전을 추동해 나갈 수 없음. 뿐만아니라 공단에 대한 복지부의 지나친 간섭은 조직을 경직화시켜 대민서비스의 질을 저하시키고 조직운영의 효율성을 떨어뜨리며, 노사관계에도 악영향을 주고 있음.

5. 공단의 현지조사권한 부여

- 현행, 현지조사권의 법적 주체는 보건복지부이며, 심사평가원 실무지원을 받아 매년 3～5백여개 요양기관을 선정하여 현지조사하고 있음. 이는 전체 요양기관(6만 여개)중 한해에 실사를 받을 확률이 0.7%에 불과하며, 요양기관의 부당청구에 대한 적발 확률이 매우 낮아 근절에 한계가 있음.

- 부당청구 양태, 재정누수 규모 등으로 볼 때 잘못된 청구관행이 광범위하게 고착화되어 보험재정에 큰 부담을 주고 있음. 국민의 재산이 허위․부당한 진료비 청구행위로 침해당하고 있음에도 방치하고 있는 것임. 진료비 누수 방지는 건강보험 가입자의 ‘보험료 부담의 전제 조건’임.  보험재정의 직접적 당사자로서 지금까지 의료공급자의 간접 영향을 받고 있던 심사평가원에서 공단으로 현지조사권이 위탁전환 되었다는 사실 하나만으로도 의료공급자에게 부담으로 작용하여 부당청구에 상당한 억제력을 가질것임.

6. 건강검진 평생관리체계 일원화

- 현행 우리나라 건강검진사업은 성․연령별 및 계층별로 건강검진 관련업무가 정부 부처별로 분산․관리되고 있으며, 이로 인하여 전국민의 건강검진 결과자료가 체계적으로 통합․관리되지 못하고 있음. 노인건강진단의 경우 시․군․구에서 검진결과를 통보하고 있으며, 학생신체검사의 경우 학교장이 하고 있으나, 검진결과를 D/B로 관리하지 못하고 있어 평생건강관리체계를 구축하기에는 양기관 모두 한계가 있음. 시행기관이 다를 뿐 아니라 기간도 각기 달라 전국민 평생건강검진에 대한 결과정보 구축을 위한 데이터(D/B)관리가 체계적이지 못함. 보건예방사업 강화를 위한 전국민 평생건강관리체계가 구축되지 못하고 있는 것임.

- 대국민의 건강상태에 관련된 질병정보를 출생에서부터 사망에 이르기까지 지속적으로 관리함으로써 분산되어 있는 개개인의 건강정보를 통합적으로 공유‧관리할 수 있는 평생건강관리 정보체계의 조속한 구축이 필요함.

- 또한, 현행 건강검진사업의 항목들이 지나치게 일괄 적용되고 있으며, 그 내용도 매우 취약함. 또한, 암조기 발견을 위한 항목들도 누락되어 있음. 향후 국내 사망 및 유병원인을 감안할 때 암의 조기발견을 위한 암검사가 포함되는 것이 중요함.

7. 약가계약제 도입

- 의약분업 이후 약제비가 급증하면서 건강보험 재정악화를 불러왔고, 특히 고가약 사용 증가로 인한 약제비 증가가 사회적 문제로 대두된바 있음. 건강보험 진료비 총액 중 약제비 비중은 25.8%(2001년 기준)로 여타 OECD국가 보다 비정상적으로 높은 수치임(OECD국가의 약제비율 평균 약 15%)

- 그동안 정부는 약제비 지출 절감을 위해 사후 모니터링을 통한 약가인하, 약국의 저가약 대체시 인센티브 제공, 과잉처방 심사강화 및 약가 재평가제 등 다양한 절감방안을 마련하여 시행해 왔으나 이렇다할 실효성을 거두지 못하고 있음. 현재 약가산정방식은 사실상 제약회사에 의해 주도되고 있고, 한번 결정된 약가는 특별한 경우가 아니고는 그대로 유지되는 등 보험약가 결정결정과정에서 제약회사가 산정한 거품약가를 제거할 기전이 없음.

- 대부분의 선진국 국가가 보건부 산하 혹은 보험자소속으로 상환대상 및 가격에 대한 의사결정기구를 두고 있으나 우리나라는 심사평가원이라는 독립기관에서 수행하고 있어 보험재정의 일차적 책임자이자 보험자인 공단의 역할이 전무한 실정임. 이에 초기 약가결정과정에서부터 보험자인 공단의 역할을 강화시킴으로써 약가적정기전을 마련해야 한다는 입장에서 공단에 의한 약가계약제 방안이 제기되고 있음.

8. 가입자보호 기능 강화

- 건강보험공단은 지금까지 보험료의 부과 및 징수, 그리고 보험재정의 단순관리라는 기능만을 유지해왔으나 이는 공단이 할 수 있는 역할 중 극히 일부만을 소극적으로 행해 온 것임. 대 국민과의 관계에서 보더라도 현재 공단은 보험료를 징수하고 독촉하는 존재로 인식되어질 뿐 건강과 의료에 관한 지지자로서의 이미지가 전혀 형성되어있지 않아 국민적 불신이 개선되지 못하고 있음. 이러한 문제점은 <수요자들의 권익과 수진권의 보호하지 못하는 취약한 보험자>라는 구조적인 문제에서 비롯되어 진다고 볼 수 있음.

- 공단이 보험료 부과․징수자 이외에 대국민 건강서비스 관리자라는 긍정적인 모습으로 전환하도록 역할재정립이 필요함. 가입자의 건강과 관련된 다양한 대국민 건강서비스 제공을 통해서 그 목적이 달성될 수 있는 것임. 향후 가입자의 건강을 증진하는 한편 국민들의 부담을 최소화하는 보험자로서의 제대로된 역할을 담당하여야 함. 공단의 <가입자보호기능>을 통한 건강보험종합서비스 제공 노력이 바람직 할 수 있음.

9. 중질환에 대한 상병수당제도 도입

- 중대한 질병 또는 부상으로 장기 입원시 의료비 부담과는 별개로 노동력 상실로 인한 가계경제의 위기를 초래하게 됨. 더구나 우리나라처럼 보장성이 취약한 상태에서 중대한 질환자가 발생하는 경우 가정경제는 치료비와 소득상실이라는 이중의 고통을 받게 됨.

- 선진국에서는 오래전부터 의료보장제도에 상병수당급여를 실시함으로써 소득상실 문제를 해결하여 왔음. 상병수당 제도는 건강보험 가입자가 일반적인 질병 및 부상으로 보험급여를 받는 동안 상실된 임금을 현금으로 보전하는 제도임.

- 현재 근로자의 경우 근로기준법과 산업재해보상보험법에 의해 휴업급여를 지급토록 하고 있으나 급여대상자가 업무상 질병 및 부상으로 제한되어 있어 일반적인 질병에 대한 보장이 취약한 실정이며, 그나마 지역가입자, 소규모 사업장 종사자의 경우 아무런 제도적 장치가 없음.

10. 필수적 의료서비스에 대한 보험급여 확대

- 가입자인 국민의 입장에서 현행 건강보험제도의 가장 불만스러운 사항중 하나는 보험혜택의 범위가 너무 협소하다는 것임. 가장 필수적인 의료서비스 마저도 보험재정을 이유로 보험급여에서 제외되고 있음.

- 그동안 복지부는 미약하기는 하지만 급여확대를 위한 노력을 기울여 왔으나 크게 나아지지 않고 있으며, 여전히 절반수준에 그치고 있음. 오히려 건강보험 재정파탄 이후 재정안정대책에 따라 외래본인부담금 인상, 연간급여일수 제한, 일부 일반의약품의 비급여 전환 등 보험급여가 후퇴하는 경우도 있었음.

- 최근에도 복지부는 MRI, 초음파 등에 대한 보험적용을 당초 약속한 금년 1월에서  2007년으로 연기하는 등 급여확대에 대한 정책적 의지가 결여되어 있음.

- 급여 확대의 가장 커다란 걸림돌은 건강보험의 진료비구조의 복잡함과 광범위한 비급여가 존재하기 때문임. 비급여가 지속적으로 팽창하는 원인은 의료기술의 발달에도 기인하지만 수가제도에도 문제가 있음. 현재 비급여부분에 대한 관리나 통제가 이루어지지 않고 있으며 규모조차 파악되지 않고 있는 실정임. 비급여 중에서 가장 큰 비중을 차지하고 항목은 지정진료료, 병실료차액, 식대, 고가의료장비(MRI, 초음파) 등임.

- 건강보험이 ‘보험’으로서 보장성을 가지고, 의료비 부담으로 인한 국민들의 가계 파탄을 막아 주는 사회적 안전망으로서의 역할을 하려면 보험급여의 대폭 확대가 반드시 필요함.

11. 기타

① C/T 촬영도 보험처리 된다

가장 일반적인 경우로 가입자와 등록된 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대해 건강보험의 혜택을 받을 수 있다.

병원, 의원 등의 경우에는 진찰, 검사, 처치, 수술, 입원은 물론, 예방, 재활 등의 경우에 혜택을 받을 수 있는데, 96년부터는 C/T 촬영시에도 보험혜택을 받을 수 있게 되었다(2004년부터 MRI도 대상). 약국에서 조제하는 경우에는 병원, 의원의 처방전에 의하지 않는 경우에 본인부담금이 다소 더 비싸다.

만약, 가입자가 건강보험증을 제시하지 못한 때에는 공단에 자격확인을 요청할 수 있으며, 또는 요양급여를 개시한 날로부터 7일이내에 (공휴일 제외) 건강보험증을 요양기관에 제시하면 된다.

② 건강검진은 원하는 지정 진료기관에서 받을 수 있다

국민건강보험공단이 실시하는 건강진단은 가입자 및 등록된 피부양자 모두, 2년에 1회(사무직이외의 자는 1년에 1회) 받을 수 있다. 또한 본인들이 희망하는 지정의료기관(건진시설을 갖춘 대부분의 병원이 해당)에서 받을 수 있다.

다만, 검사항목이 기본 항목만 실시한다는 단점이 있지만, 2차 검사까지 받을 경우 매우 유효하다고 할 수 있다. 그러므로 1차 검진결과 2차 검사 통보를 받은 경우 반드시 받도록 하자. 1, 2차 건진비는 모두 공단이 부담한다. 또한 만40세이상을 대상으로 하는 특정암. 검사는 비용의 50%를 본인이 부담해야 하지만, 매우 고가의 검사이므로, 무조건 활용하는 것 이 좋다

③ 생계유지가 곤란한 저소득층은 무상지원을 받을 수 있다.

생계유지가 곤란한 저소득층, 이재민 등 국민기초생활보장법에 의한 수급권자중 1종 해당자는 의료급여 전액을 지원받을 수 있으며, 2종 대상자는 일부만 본인이 부담하면 된다.

1종의 경우, 진찰 등 의료보험 대상이 되는 모든 의료행위(조제약 포함)에 대해 전액 무상지원을 받을 수 있다.

④ 요양비, 출산비 등 현금으로 지급받는 경우도 있다.

만성 신부전증 환자의 복막관류액 구입비의 80%, 요양기관( 병ㆍ위원, 조산소)이 아닌 자택등에서 의사나 전문 조산원의 도움없이 출산을 한 경우 일정액, 등록 장애인의 보장구 구입가액의 80%, 보험대상자의 사망시 장제비(1인당 25만원) 등은 공단에 신청하면, 현금으로 지급된다.

⑤ 본인 일부 부담금이 120만원을 초과할 경우 초과금의 50%를 지원

본인 일부 부담금이 월 120만원을 초과할 경우에는 초과금의 50%를 보상금으로 현금 지급해 주는 제도가 있습니다. 진료비 지급후 3개월정도 지난 후에 해당 공단지사로부터 본인부담액보상금 지급신청안내문을 송부받게 되는데,이 때 신청서를 공단에 제출하면 됩니다.

⑥ 본인 부담금중 과다 납부된 보험료는 돌려준다

병원 등 요양기관에서 청구한 요양급여비를 건강보험심사평가원에서 심사한 결과, 이미 납부한 환자본인 일부부담금이 과다 납부된 것으로 확인된 경우, 요양기관에 지급할 진료비에서 과다하게 납부된 금액을 공제하여 이를 수진자나 가입자에게 반환하는 제도가 있는데, 이를 본인부담금 환급금제도라 한다.

본인부담금 환급금이 당월보험료(지역가입자의 경우 체납보험료 포함)보다 적을 경우 보험료와 상계처리하고 당월보험료 보다 클 경우와 자격상실자에 대해서는 지급신청안내문을 발송한다. 신청인(수진자나 가족)은 수령한「본인부담금 환급금 지급신청서」를 작성하여 소속지사에 신청하면 된다.

⑦ 보험료를 체납한 경우 체납한 보험료를 납부해야 혜택을 받을 수 있다.

보험료를 체납한 경우에는 체납한 보험료를 완납해야 보험혜택을 받을 수 있다.

이밖에 고의 및 중대한 과실로 인해 보험혜택이 제한받기도 하며, 산재 등 다른 법령의 혜택을 받는 경우에도 중복 혜택을 받을 수 없다. 단, 다른 법령의 혜택이 충분하지 못한 경우, 부족분에 대해서는 혜택을 제공할 수 있다.

⑧ 건강보험의 혜택을 받을 수 없는 경우는

1. 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 질환주근깨, 점(모반), 사마귀ㆍ여드름ㆍ노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환, 발기부전(impotence)ㆍ 불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환, 단순 코골음이나 포경수술 등.

2. 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료, 사시 교정 등 시력개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 시각계 수술, 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 등 치료목적이 아닌 경우.

3. 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우본인의 희망에 의한 건강검진, 예방접종(치료목적의 경우에는 제외), 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 일반적인 치석제거, 유전성질환 등 태아의 이상유무를진단하기 위한 세포유전학적검사 등 예방진료적 성격을 갖는 경우

4. 기타 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우5인이하 병상 이용에 따라 추가부담하는 입원료, 선택진료(특진), 치과의 보철, 한방 물리요법, 마약류중독자의 치료보호에 소요되는 비용 등

※ 출처 e-money

⑨ 보험 적용 안받는 병원` 허용 추진

[MBN뉴스 2005-01-05 09:17]

보건복지부가 건강보험을 적용하지 않고 환자를 진료하는 병원을 허용하는 방안을 추진중이라고 중앙일보가 전했습니다. 복지부는 병원간 경쟁을 유도해 의료 경쟁력을 높이기 위해 이같은 내용의 2005년 건강보험 업무계획을 대통령에게 보고할 예정입니다. 건강보험 지정병원에서 제외되면 정부가 정한 수가통제를 받지 않고, 약 처방이나 진료 횟수 등을 규정한 진료지침을 따르지 않아도 됩니다. 하지만 김근태 복지부장관은 국민을 건강보험에 강제로 가입시켜 놓고 보험적용을 받지 않는 병원을 허용할 경우, 어떤 병원은 국민들이 아예 이용할 수 없는 사태가 발생할 수 있어 신중하게 다룰 것을 지시했습니다.  (매일경제TV)

Ⅶ. 맺음말

국민건강보험제도는 모든 국민이 부담능력(소득)에 따라 적정한 보험료를 부담하고 필요에 따라 적절한 의료혜택을 받음으로서 사회 연대성을 강화하자는 것이다. 사회보험으로서 국민건강보험의 중요한 과제로 최근의 쟁점을 해결하기 위한 해결책을 정리해보았다.

첫째, 건강보험 보장성 강화

국민들이 공보험에 느끼는 불만은 보험혜택은 적고 부담만 크다는데 있다. 우선, 국민이 납득할 수 있는 보험급여 적용 확대가 선행되어야 한다. 비용부담의 책임뿐만 아니라 진료의 권리를 누릴 수 있는 제도적인 보완이 필요하다. 수가인상 및 보험료인상으로 늘어난 비용부담을 해야하는 당사자인 국민들이 추가비용부담에 대한 진료혜택을 전혀 기대할 수 없다. 이를 해결을 위해 보험혜택을 늘리고, 국민의 본인부담을 줄이기 위해 보험급여 보장성 강화 등 진료이용 구조를 고쳐야 하는데 비용팽창적인 민간보험으로 인한 국민의료비 증가 등 부작용으로 공보험 확충에 장애가 된다. 민간보험은 현재의 건강보험 재정문제를 해결할 수 있는 방안도 될 수 없을 뿐 아니라 오히려 어렵게 발전시켜온 공보험마져 붕괴시키는 상황을 몰고 올 것이 분명하다. 현 건강보험의 최대의 문제점은 재정위기가 아니라 보험적용의 심각한 제한과 전체진료비의 절반이 넘는 본인부담금이다. 건강보험 재정위기를 진정한 의료보장 제도를 발전시킬 기회로 삼으려면, 대단히 미흡한 수준에 머물러 있는 보험적용 범위를 획기적으로 확대하여 본인부담금을 적어도 OECD 국가의 평균 수준인 10-15% 수준으로 낮추어야 한다.

둘째, 의료비 지출구조 개선

현재의 건강보험 적자구조는 보험료 수입에 비해 과도한 급여비 지출로 인한 보험재정 불균형으로 야기된 것이다. 따라서 공보험의 고갈된 재정문제를 해결하기 위해서는 의료비 지출구조를 획기적으로 개선하는 방법밖에 없다. 과소비적인 보험수가체계를 바꾸고, 진료비 지불제도를 비용효과적으로 개선하며, 더불어 효율적인 의료전달체계 확립과 공적기반인 공공의료를 강화하는 방법밖에 없는 것이다. 현행 진료비 지불방식으로 채택되어 있는 수가제도를 철폐하고, 포괄수가제나 총액계액제를 시행해야 한다. 행위별 수가제는 진료에 쓰이는 의료행위하나하나에 값을 매겨 의료기관에 비용을 지불하는 제도로써, 이 제도 하에서는 의료행위를 하면 할수록 약을 쓰면 쓸수록 의료인과 의료기관의 수입이 늘어나므로 과잉진료와 의료비 과다팽창은 자연스러운 결과가 된다. 최근 대안으로 논의되는 포괄수가제는 특정 질병의 진료비를 미리 정해놓고 이를 지불하는 제도이다. 이 제도 하에서는 진료에 드는 비용을 최소화 하는 것이 수익면에서 유리하므로 의료기관과 의료인은 서비스 제공을 적게 하려는 동기를 가지게 된다. 진료비 포괄수가제나 총액계약제의 시행으로 전체의료비 규모가 정해지고 이에 따른 의료비용의 합리적 수준결정과 급여지출체계가 확립되면 그 전체비용의 인상률은 국민의 평균소득수준의 상승률에 따른 국민의료비 염출능력 내에 제한되도록 하여야 한다.

셋째, 정부예산 중 보건의료 부문 예산을 대폭 확충해야 한다.

현 정부가 1998-2001년간 배정한 보건의료부문 예산은 정부 총 일반회계 세출예산 중 평균 0.29%에 불과한 것으로 나타나고 있다.의료보장 기금이 주로 치료적인 의료서비스에 대한 진료비 지불에 쓰여지고 있음을 고려할 때, 보건의료체계의 개편이나 예방적 보건서비스의 제공을 위한 사업을 전개하기는 거의 불가능한 수준이다. 따라서 의료의 공공성을 강화하기 위해서는 정부 보건의료부문 예산을 획기적으로 강화해야 한다.

넷째, 효과적인 심사․실사 체계

선진국에서는 약 처방은 상품명이 아니라 성분명으로 하도록 하고 있으며, 약사는 되도록 약효가 동일한 약 중에서 싼 것을 조제하도록 제도화 하고 있다. 의사의 “소신진료”와 “진료권”이란 주장도 외국과 같이 엄격한 질 평가 장치가 없이 과ㆍ오ㆍ남 진료가 횡행하는 현실에서 설득력이 없을 뿐만 아니라 또한 국민의 의료보장권 보다 우선할 수 없는 것이다. 건강보험의 공급자는 가입자 대표인 건강공단에 진료비를 청구하고 이를 보험자가 직접 확인하고 지불하는 것이 원칙이다. 진료비 심사는 심사결과 청구금액 중 정당하다고 인정되는 소요비용을 지급하는 것으로서, 국민에게 받은 보험료를 성실히 관리할 의무와 진료대가를 지불할 권한을 법적으로 부여받은 건강공단이 당연히 수행해야하는 책무인 것이다. 진료비 심사지급과 보험재정 누수방지를 위한 사후관리(부정청구 방지)와 관련한 보험자의 고유권한 및 기능확보 방안을 원점에서 재 검토해야 한다.- 전국민을 대상으로 한 보험료 인상을 담보로 의료계의 ‘독점적 이익’을 계속 유지시켜 줄 것인지, 아니면 진료비 부당지출을 강력하게 억제할 수 있도록 ‘직접 심사권을 보험자에게 부여’할 것인지에 대한 분명한 정책적 결정이 시급히 이루어져야 할 것으로 판단되고 있다.

이상으로 국민건강보험의 변천과정과 재정통합 이후 현황을 살펴보았다. 현재와 같은 미봉책적 발전이 아닌 문제의 원인을 제거할 수 있는 발전방안을 마련하여, 사회보장제도로서의 본질적 임무를 수행하는 저소득층과 실질 국민이 혜택받을 수 있고, 안심할 수 있는 제도로 발전하여야 할 것이다.

*참고문헌*

산업복지론. 조흥식 외. 나남. 2004

사회보장론. 모지환. 학지사. 2003

사회복지법제. 신섭중. 대학. 2001

건강보험 재정통합 이후의 과제와 전망. 이태수

밑 빠진 국민건강보험제도: 근원적 진단과 처방. 이광찬(원광대 사회복지학과 교수)

건강보험분야 10대 요구(안) 전국사회보험노동조합. 2004.

국민건강보험의 재정 안정화 방안에 관한 연구. 홍성례 석사논문. 2003

한국국민건강보험의 실태와 안정화 방안. 신기순 석사논문. 2001

우리나라 건강보험 제도의 효율화 방안에 대한 고찰. 장기웅 석사논문. 2002

한국의 건강보험 현황과 활성화 방안. 우진중 석사논문. 1999

원무관리 실무. 김수배, 2000

< 목 차 >

Ⅰ. 의의

Ⅱ. 발전과정

Ⅲ. 현황

1. 적용대상자

2. 보험료

3. 급여

4. 조직

Ⅳ. 의료보장제도의 구성요소

1. 급여형태와 급여수준

2. 적용범위 및 자격조건

3. 재정방식 및 관리체계

Ⅴ. 국민건강보험법의 특성

Ⅵ. 쟁점

1. 노인장기요양보험 도입

2. 실효성 있는 본인부담총액상한제 시행

3. 민간의료보험 도입 반대

4. 건강보험공단의 자율성 확대

5. 공단의 현지조사권한 부여

6. 건강검진 평생관리체계 일원화

7. 약가계약제 도입

8. 가입자보호 기능 강화

9. 중질환에 대한 상병수당제도 도입

10. 필수적 의료서비스에 대한 보험급여 확대

11. 기타

Ⅶ. 맺음말

*참고문헌*