개호보험제도

1. 개호의 정의

「개호」란,  사람과 사람과의 사이에서, 일상생활상, 신체적, 정신적, 사회적인 곤란에 직면했을 때 서로 돕는 상호부조의 의미가  있으며, 신체적, 심리적, 사회적, 모든 면에 있어서 그 사람 자신이 인간으로서 인생에서 이루려고 하는 것이 병이나 장애, 늙음으로 말미암아 無로 돌아가지 않도록 서로 도우며, 때로는 자신이 적극적으로 행동하는 책임을 담당하는 것이다.

개호를 보건·의료·복지분야로 나누어서, 각 분야별로 기능적으로 정의하고 있는데 「개호란, 보건. 의료 면에 있어서는 질병, 고통에 대한 진단, 예방, 처치, 왕진, 간호, 재활등 종래의 Cure 라고 하는 보건·의료서비스와, 복지 면에 있어서는 각종 상담 서비스와  가사원조서비스로서의  가정봉사 , 배식, 목욕, 시장 보기, 화장실, 보행 원조, 通院원조 등 일상 생활 면Care 서비스로서, Cure 가 Care에 통합된 것이다 」라고 정의하고 있다.

->급증하는 개호비용을 국민전체가 공평하게 부담함으로써 적절하게 대처하고, "복지를 중시"하는 사회보장제도를 확립하기 위한 방안이 개호보험의 도입이라 할 수 있다.

2. 개호보험제도의 기본방향

① 고령화 진전에 따른 고령자 개호가 사회의 큰 문제가 된 상황을 감안하여 고령자가 자립하여 생활할 수 있도록 노화에 따른 개호가 필요한 자에 대해 사회적인 지원 장치를 확립한다.

② 개호보험은 의료와 복지에 관계하는 각 주체가 각각의 기능을 발휘하고 중층적(중층적)으로 지지해주는 제도로 함.

급부는 주민과 가장 가까운 행정주체인 시정촌이 국가와 도도부현(도도부현)의 협력을 얻어 실시하는 한편 안정적이고 효율적인 제도 운영을 확보하기 위해 시정촌(시정촌), 국가, 도도부현, 의료보험자 등이 각각의 역할에 맞는 비용을 분담하도록 한다.

③ 개호가 필요한 자가 스스로 자의에 의한 서비스 내용을 선택하고 need에 맞는 개호서비스가 종합적이고 일체적으로 제공될 수 있도록 이용자 본위(본위)제도로 한다.

또한, 개호 서비스가 충실하도록 현불급부를 원칙으로 하고, 인력양성확보 및 시설 정비의 촉진을 기한다.

④ 개호서비스의 제공 주체에 대한 규제 완화를 이루어 다양한 민간사업자 등의 참여를 촉진시킴으로서 개호 관계의 시장과 고용의 확대에 이르도록 하는 제도로 한다. 또, 시민참가의 비영리 단체, 지역주민의 조직 등도 참가 할 수 있는 유연한 자세를 갖는다. 더욱이 공적보험을 상회하는 need 등에 대응하기 위해 민간 보험의 적극적인 활용이 가능하도록 노력한다.

⑤ 개호서비스에 요하는 비용은 사회보험제도에 의한 고령자, 현역세대, 사업주 등이 연대하도록 하고, 국가 및 지방공공단체에 의한 공비(공비)부담도 적절하게 한다.

⑥ 개호보험의 도입은 앞으로 진전되는 사회보장제도 전반에 걸친 재구축(재구축)에 선행(先行)하여 그 전제조건을 정비하는 것이고 국민부담(조세, 사회보험료 부담)이 과도하지 않도록 이용자 부담과 적절히 조절하여, 효율적인 개호서비스의 제공과 시설간의 이용자 부담의 적정화를 기하도록 한다. 이 경우 장차 보험재정이 안정되도록 이용자 부담과 보험료 부담에 대해 일정기간에 걸쳐 탄력적으로 재조정하도록 한다.

⑦ 시행실시 전까지 충분히 준비기간을 갖고 실시에 있어 시정촌 등의 불안해소에 노력하고 기반정비의 상황 등을 고려하여 단계적으로 시행한다. 더욱이 시행후 일정기간내에 사회경제의 동향과 개호를 둘러싼 상황의 변화를 인식, 제도를 적절하게 세울수 있도록 유연히 대처한다.

3. 개호서비스의 기반정비

1) 기본방향

-개호보험제도의 원활한 실시를 위해 이를 지탱하는 개호시설과 인재 등 개호서비스 기반정비가 매우 중요한 과제이다. 이를 위해 지역적 특성을 고려하여 전국적으로 보아 균형있는 개호서비스 기반정비를 계획적으로 행한다.

2) 시설기반의 촉진방책

-개호서비스 기반정비를 이루기 위해 개호강화병원 등 요양형으로의 전환, 요양노인홈의 특별양호 노인홈에의 전환 등을 추진한다. 요양형에 대해 검토하고 시설요건의 재검토 등 전환촉진 방책을 강화한다.

3) 인재양성 확보 질의 향상 등

-홈 헬퍼, 방문간호부 등의 재택서비스와 개호시설에서 개호에 해당하는 인재의 양성확보에 있어 매력있는 직장 만들기, 연수의 충실, 잠재적 인재의 활용, 공동 조직과 민간기관에 의한 인재양성 등 폭넓은 관점으로 전개되고 있다.

4) 정보 시스템의 정비와 사무, 서비스의 공동화

-개호서비스는 손쉽게 이용할 수 있게 하기위해 보건복지에 관한 정보시스템의 통합, 정비 등을 추진하여 정보의 공개를 이루도록 하는 것과 함께 복지용구(용구)의 주택개보수 등에 대해 정보제공의 확충과 기능평가방법의 확립을 기한다.

4. 개호보험의 내용

1) 사업주체(보험자)

-사업주체는 시정촌 및 특별구로 하고 국가, 도도부현, 시정촌 및 의료보험자가 각각의 역할에 맞게 중층적(중층적)으로 지탱하는 제도로 한다.

2) 사업주체에 대한 지원방책

-보험운영의 안정성, 효율성을 확보하기 위해 보험운영의 광역화, 재정조종 등의 지원방책을 강구한다.

① 시정촌의 보험운영을 지원하기 위해 각각의 도도부현의 연합조직(이하「연합회」라 부른다.)에 있어 보험료 기준의 설정, 재정조정, 개호서비스제공기관의 조정 등을 공동으로 행한다.

② 급부비가 예상과 달리 변동이 있는 경우, 보험자 노력에 의해 보험료가 지불될 수 없는 경우를 대비하여 연합회가 필요한 재정지원을 할 수 있도록 운영도입을 한다.

③ 요개호인정에 대해서는 시정촌이 행하는 외에 연합회, 도도부현 등에 위탁할 수 있도록 한다.

3) 피보험자

⑴ 기본방향(개호보험과 장애자 복지의 역할분담)

-고령자 개호가 커다란 사회문제로 되어 있는 상황을 인식하며 개호보험제도는 노화에 따른 개호 need에 적절하게 대응하는 것을 목적으로 한다. 장애자복지(공비)에 의한 개호서비스에 대해서는 장애자 plan에 따라 계속해서 충실을 기하도록 한다.

⑵ 개호보험의 피보험자 범위

-개호보험이 대상으로 하는 노화에 따른 개호 need는 고령기 뿐만 아니라 중고령기에 있어서도 나타날 수 있고 또한 40세 이후가 되면 일반적으로 나이든 부모의 개호가 필요하게 되어 가족이라는 입장에서 개호보험에 의한 사회적 지원을 바라는 가능성이 높기 때문에 40세 이상의 자를 피보험자로 하고 사회연대에 의해 개호비용을 부담하는 것으로 한다.

⑶ 피보험자의 구분

-급부와 부담면이 다른 것을 고려하여 피보험자는 65세 이상의 자(제1호 피보험자)와 40∼64세의 자(제2 피보험자)로 구분한다.

① 개호보험에 있어 요개호자 리스크가 높은 65세 이상의 고령자가 스스로 요개호 리스크에 대해 공동연대에 의한 서로 돕는 것과 함께 40∼64세의 자는 스스로 노화에 따른 요보호 리스크의 대비 외에 사회적 부양 관점에서 비용을 부담한다.

② 부담면에서는 고령자는 중심적인 수급자이기 때문에 거주하는 지역에서 받은 개호서비스에 수준에 맞는 보험료를 부담하는 것을 생각할 수 있다. 이에 대해 40∼60세의 자는 전국 공통의 규약에 의해 비용을 부담하는 것으로 한다.

4) 개호급부

⑴ 수급자

-피보험자이고 노화에 따른 개호가 필요한 자(요개호자)를 수급자로 하고 이른바 허약 노인(요지원자)도 와상노인이 된다는 예상 등의 관점에서 필요한 서비스(예산급부)를 제공한다. -제1 피보험자의 경우는 고령자이므로 그 원인을 묻지 않고 요개호자 및 요지원자는 일반적으로 개호보험의 대상이 된다. 제2호피보험자에 대해서는 노화에 따른 개호라는 관점에서 주체적인 대상범위를 정한다. (그 외의 예는 장애자 복지 시책에 의한 개호 서비스에 대상으로 한다.)

⑵ 개호급부의 지급수속

① 요개호인정

· 피보험자가 개호보험의 급부를 받고자하는 경우에는 보험자에게 신청하고 개호가 필요한 상태에 있다는 인정을 받는 것으로 한다. 인정은 요개호 인정심사회가 국가가 정한 공평하고 객관적인 기준에 따라 전문가의 합의에의해 심사결과에 기초하여 보험자가 결정하는 것에 따라 행함.

· 보험자도 요개호 인정에 있어 개호상태에 이르지 않게 하기위한 예방. 요개호상태의 경감 또는 악화 방지 등에 필요한 지도 조언을 행한다.

· 요개호인정에 대해서는 효율적인 사무처리와 전문가 확보라는 관점에서 연합회, 도도부현 등에 위탁을 의뢰한다.

· 피보험자의 판단능력이 없고 의지할 곳 없는 경우와 긴급하게 보호가 필요한 경우에 대해서는 행정조치에 의해 서비스 이용을 확보하도록 한다.

· 요개호인정 등에 관한 불복신청 제도를 실시한다.

② care plan의 작성

· 요개호인정을 받은 피보험자는 개호서비스의 종류, 개호서비스 제공기관을 선택 이용할 수 있다.

-피보험자는 care plan의 작성을 care plan 작성기관(거택개호지원사업자)에 의뢰할 수 있다.

· care plan 작성기관에 있어 전문가가 피보험자와 가족의 상담에 응해 care plan을 작성한 후 실제 서비스에 이르게 된다.

· care plan 작성기관은 시정촌이 설치하는 것 이외에 재가 개호지원센타, 방문간호 스테이션 등의 재가서비스 기관, 개호시설, 의료기관 등 일정요건을 갖춰 설치한다.

· 개호시설에서 care plan을 작성하고 그에 따른 시설 서비스를 제공한다.

⑶ 개호 급부의 내용

① 개호 급부액

· 요개호 인정을 받은 피보험자는 재택서비스를 이용하는 경우 요개호정도에 따라 설정된 개호급부액의 범위내에서 실제로 이용한 개호서비스에 대해 급부를 받을 수 있다.

· 또한 초과분은 본인이 부담함으로서 개호급부액을 넘어 개호서비스를 이용할 수 있게 한다.

· 재택서비스에 관한 개호급부액은 현실적으로 제공가능한 서비스의 양에 맞는 수준으로 하고 서비스 기반정비의 진척상황 등에 걸맞게 단계적으로 바람직한 수준의 실현을 목표로 한다.

· 시설 서비스에 대해서는 피보험자의 요개호도(요개호도)와 시설의 인원 배치상황을 고려하여 필요한 비용을 개호급부액으로 설정한다.

② 이용자 부담

· 개호서비스의 이용자 부담은 개호급부의 대상이 되는 비용의 10%로 한다. 또한 시설에서 실비는 이용자 부담으로 하고 일상생활비는 급부대상으로 한다. 단 부담액이 너무 크지 않도록 저소득자에 대한 배려를 포함해서 의료보험의 고액요양비와 같게(고액개호서비스)제도화 한다.

· 이용자부담수준에 있어서도 개호비용과 보험료 부담수준 등을 감안하여 일정 기간마다 적정한 국민부담 등의 관점에서 재조정 하도록 한다.

③ 대상이 되는 서비스

· 개호 급부대상이 되는 개호서비스는 아래와 같다.

<재택서비스>

◇ 방문개호(가정도우미서비스) : 가정도우미가 가정을 방문하여 개호나 가사의 원조를 행함

◇ 방문입욕 : 욕조를 장착한 목욕차가 가정을 방문하여 목욕을 도와줌

◇ 방문간호 : 간호사등이 가정을 방문하여 간호를 행함

◇ 방문·통소(외래방문)에 의한 재활 : 이학요법사나 작업요법사등이 가정을 방문하거나, 또는 시설에 있어서 재활을 행함

◇ 담당의사의 의학적 관리등 : 의사, 치과의사, 약제사 등이 가정을 방문하여 요양상의 관리나 지도를 행함

◇ 낮서비스(데이서비스) : 목욕, 식사의 제공, 기능훈련 등을 행함

◇ 단기입소서비스 : 개호를 필요로 하는 사람을 개호시설에 단기간 보호함

◇ 치매 요개호자를 위한 그룹홈에 있어서의 개호 : 치매 때문에 개호를 필요로 하는 사람들을 10인 전후 모아 공동생활을 영위하는 주거(그룹홈)에 있어서 개호를 행함

◇ 유료노인홈 등에 있어서의 개호 : 유료노인홈 등에서 제공되어지는 개호 등도 개호보험의 대상이 됨

◇ 복지용구의 대여 또는 그 구입비의 지급 : 힐체어나 침대 등의 복지용구에 대해서 대여를 해 주는 한편, 대여할 수 없는 특수변기 등의 구입비를 지급함

◇ 주택수리비의 지급 : 계단이나 현관의 턱 해소 등 소규모의 주택개수 비용을 지급함

◇ 거택개호지원(케어매지니먼트서비스) : 개호를 필요로 하는 사람의 심신상태, 의향 등을 기초로 상기의 복지서비스, 의료서비스의 이용 등에 관해 거택서비스계획(케어플랜)을 작성하고, 이것이 확실히 제공될 수 있도록 개호서비스 제공기관 등과의 연락조정 등을 함

<시설서비스>

◇ 특별 양호 노인홈에의 입소

◇ 노인보건시설에의 입소

◇ 요양형 병상군, 노인성 치매질환 요양병동, 기타 개호체제가 갖추어진 시설에의 입소

· 재택서비스에 대해서는 가능한한 재택생활이 이루어질 수 있도록 24시간 대응 을 고려한 체제로서 아침, 야간 및 심야의 순회서비스를 제공한다.

· 시정촌은 지역의 비영리 조직 등이 제공하는 재가서비스이며 적당하다고 인 정되는 필요도에 따라 설정된 급부액의 범위 내에서 급부대산으로 할 수 있 다. (이 경우 구체적 실시방법으로서 이용권 방식의 활용을 검토한다.)

· 시정촌은 지역의 실정에 맞게 독자적인 서비스를 부가 검토할 수 있다.

⑷ 개호서비스 제공기관

· 개호서비스제공기관은 일정요건을 갖춰 양질의 개호서비스를 안정적으로 제공 할 수 있는 기관으로 한다.

· 개호서비스 제공기관의 사업주체는 시설서비스에 대해서는 현행사업주체를 기본으로 하고 재가서비스에 대해서는 이용자 본위의 효율적인 서비스제공이라는 관점에서 민간 사업자와 주민 참가의 비영리 조직 등의 다양한 주체가 참가할 수 있도록 한다.

5) 비용부담

⑴ 비용부담의 구분

① 제1호 및 제2호 피보험자 부담 개호급부비 총액의 1/2

② 공비(공비)부담 개호급부비 총액의 1/2

· 제1호 피보험자와 제2호피보험자의 부담비율에 대해서는 양자의 1명당 부담액이 같은 수준이 되도록 설정한다.

⑵ 제1호 피보험자의 비용부담

· 제1호 피보험자의 보험료는 저소득자에게 소득 단계별의 정액 보험료로 하고 중기적(3년정도) 기간마다 연합회가 설정하는 도도부현, 권역 또는 시정촌 단위의 보험료 기준을 참고하여 정할 수 있다.

· 보험료는 시정촌이 징수하는 것으로 하고 노령연금 수급자 중 일정의 기준에 해당하는 자에 대해서는 연금에서의 특별징수를 행한다. 보험료의 납부의무자는 피보험자 본인으로하고 세대주 및 배우자를 연대 납부의무자로 한다.

· 보험료 미납자에 대해서는 납부료의 인하 등의 조치를 강구한다.

⑶ 제2호 피보험자의 비용부담

① 보험료 산정방법과 의료보험자에 의한 일괄납부

· 제2호 피보험자는 스스로 개호 리스크에 준비함과 동시에 사회적 부양의 의미를 기초로하여 비용을 부단한다. 제2호 피보험자는 취로(취로)와 소득형태가 다양함으로 확실하고 효율적인 징수를 위해 각 의료보험자가 보험에 가입하고 있는 제2호 피보험자가 부담해야만 하는 비용을 일괄 납부하는 방법을 택한다.

· 의료보험자가 일괄납부하는 금액은 국가가 개호법에 의한 개호급부비 총액을 정한 제2호 피보험자의 1명당 기준부담액으로 각 의료보험에 가입한 제2호 피보험자 수를 곱한 금액으로한다. 각 의료보험자는 의료보험 각 법이 정한 바에 의해 이에 드는 비용을 개호보험료로서 의료보험료와 일체적으로 징수한다.

· 의료보험자가 일괄납부하기 위해 피보험자로부터 징수하는 보험료의 수납을 확보하기 위해 의료보험 각 법에 있어서의 미납대책을 강화한다.

② 개호보험자에의 교부(고령화율에 따른 조정)

· 각 의료보험자가 일괄납부한 제2호 피보험자의 보험료는 전국규모에서와 또한 시정촌의 고령화율의 상이함에 따라 제1호 피보험자의 보험료부담의 격차가 조정되도록 개호보험자에 대해 그 개호급부비 실적 중 앞서말한 제2호 피보험자의 부담비율에 상당하는 금액을 정산방식에 의해 교부한다.

⑷ 재정조정

· 보험자 노력으로 대응할 수 없다. 이하의 이유 등으로 기인하는 제1호 피보험자의 보험료부담의 격차를 시행하기 위해 공비에 의한 조정조치를 강구한다.

① 요개호 리스크가 높은 후기 고령자의 가입비율이 상이

② 고령자의 부담능력의 상이

③ 재해시의 보험료 감면 등 특수한 경우

또한 개호시설이 집중한 특수시정촌 부담의 증대에 대해서는 부담의 균형을 기하기위해 현재 국민건강보험에서 실시되고 있는 주소지 특례조치를 만든다.

⑸ 공비부담

· 공비부담은 개호급부비의 1/2로 한다. 국가 및 자방단체는 개호보험자의 급부비 실적 중 각각 1/4(도도부현 및 시정촌은 각각 1/8)에 상당하는 금액을 정산방식에 의해 부담한다.

· 개호서비스 기반에 의해 더 한층의 정비를 하기 위해 공비(공비)를 투입한다.

· 의료보험자에 대해서는 의료보험 각 법에 의한 국고 부담외에 현행제도에 비해 부담이 급증하는 의료보험자에 대해 그 재정력 등에 따라 국비(국비)로 조성한다.

5. 개호보험의 한계

1. 복지서비스의 종류나 제공기관을 제공자(주로 시·정·촌)가 결정하므로 이용자의 편의나 선택의 자유가 무시되는 폐단이 있으며, 제공되는 서비스가 획일적이고, 노인복지 서비스를 제공받기 위해서는 소득조사가 필요하여 이용자들에게 심리적 부담을 주고 있다. 또한 개호비용의 사회적 조달원칙이 확립되어 있지 않아 가족이 개호서비스를 이용하는 경우 본인일부부담이 과중하여 중·고소득층에게도 부담이 되고 있는 실정이다.

2. 복지서비스의 사회적 기반이 취약하고, 이용자의 부담이 과중하다 보니 개호를 목적으로 일반병원에 장기입원(소위 사회적 입원)하는 사람들이 증가하여 의료체계의 효율성 마저 저하되고 있다. 치료를 목적으로 하는 병원의 인력이나 환경이 개호를 필요로 하는 사람들의 요양에 부적합하다는 것은 재론의 여지가 없다.

3. 거동불능자나 치매노인은 고령화의 진전에 수반하여 나날이 증가하고 있으며, 개호를 필요로 하는 기간도 장기화되는 반면, 개호를 담당하는 가족들의 고령화가 진행되어 가족에 의한 개호에 의존하기도 어려운 것이 현실이다. 따라서 일본 국민에게서는 노후생활의 최대의 불안요인이 개호문제라는 것이 많은 조사를 통해 입증되고 있다.

6. 개호보험이 나아가야 할 방향

-개호보험이 지향하는 것은 개호에 관한 국민의 불안에 대응하기 위해 개호를 사회전체에서 Support하는 것이다. 이를 위해 복지와 의료로 나누어져 있는 고령자의 개호에 관한 제도를 재편성하고 이용하기 쉽고 공평하게 그리고 효율적인 사회적 지원시스템을 구축하는 것이다.

□ 이용자가 자유롭게 서비스를 선택하고 이용하게 한다.

□ 개호에 관한 복지와 의료의 서비스를 종합적·체계적으로 제공한다.

□ 획일적이지 않고 다양하게 효율적인 서비스를 제공한다.

-개호보험은 현행 제도에 비해 비용을 효율화함과 함께 앞으로의 구조개혁의 근간을 이루도록 한다.

□ 사회보장제도를 재구축하고 국민부담의 증대를 억제한다.

□ 의료보험개혁의 일환으로써 의료보험으로부터 개호보험을 떼어내 의료보험을

효율화한다.

□ 현행제도의 부담의 불균형을 시정함과 함께 고령자에게도 무리가 없는 범위내의 보험료와 이용료를 부담하도록 한다.

□ 민간사업자와 농협, 주민참가의 비영리조직 등 다양한 사업주체의 참가에 의한

민간활력을 활용한다.

□ 유료 노인홈에서도 개호보험의 서비스를 제공한다.