회 원 가 입 신 청 서

기 관 명
고유번호증 (사업자등록번호)				Homepage
전 화				fax
E-mail				기관 설립년월일
주 소	(우편번호 - )
지역아동센터 신고여부	신고의 종류		___①신고 ____②조건부신고 ___③신고안함
	신고필증 교부일
운영주체	기관명
	법인의 종류	___① 사회복지법인 ___② 사단법인 ___③ 종교법인 ___④ 학교법인 ___⑤ 재단법인 ___⑥ 국가지방자치단체 ___⑦ 임의단체 ___⑧ 개인 ___⑨ 기타( )
대 표 자	이 름				휴대전화
	주민번호
					E-mail
	자격증
전담 실무교사	이 름				휴대전화
	최종학력 및 전공
					E-mail
	자격증
회비내용	가입비 50,000원 / 회원회비(연 200,000원) 회비 입금 계좌 / 농협 001-01-327297 예금주 전국지역아동센터공부방협의회

위와 같이 (사)전국지역아동센터공부방협의회 회원 가입을 신청합니다.

200  년    월    일

기관대표자 :	(인)

첨부서류

-지역아동센터 실태조사표 1부

-기관신고필증 사본 1부(해당기관 한함)

(사)전국지역아동센터공부방협의회 귀중

지역아동센터(공부방) 실태 조사표

*예시와 같이 해당사항에 한글과 숫자로 기재하여 주시거나 O,X하여 주십시오(1~13)

구분	내용	현황	참고	비고
기관정보	기관명
	운영일수 (주 몇일)
	운영시간 (1일 평균시간)
시설 미신고이유	시설조건미비
	종사자조건미비
	기타(이유)
국고지원여부	지원
	미지원
운영비 사용 세부항목	월운영비 지원 금액	만원
	인건비	%
	프로그램비	%
	운영비	%
	기타	%
시설 조건현황	18평미만
	18평이상 25평미만
	25평이상 33평미만
	33평미만 50평미만
	50평 이상
	건물용도 [예) 공동주택/단독주택/근린상가/판매및영업시설/교육연구및복지시설/공공시설/무허가]
	건물형태 [예) 단독주택/상가/아파트/공공시설무상임대]
	건물의 층수 [예) 지층/1층/2층/3층/4층이상/옥탑]

구분		내용	현황	참고	비고
종사자현황		시설장법정 자격취득여부
		종사자수
		기관종사자자격현황 [예 사회복지사1급 1인/보육교사1급1인/기타자격(내용)1인]
보조 인력현황		지자체에서 지원받는 인력 기록 [예)일자리창출 교사인력1명, 자활후견기관급식인력1인, 공공근로 급식인력1인]
급식현황		급식실시여부
		급식비지원여부
		이용아동전부 지원받음
		이용아동일부 지원받음
		급식비지원 아동 수
		전담조리사[예) 1명/없음]
		급식시설공간분리여부
급식장비 지원여부		급식장비지원여부. 금액도 표기 [예) 지자체 600만원]
이용 아동 현황	인원수	미취학
		초등
		중등
		고등
		계
	가정의 현황	기초생활보호가정		국민기초생활수급가정
		차상위 가정		4인가족기준 135만원이하
		저소득 가정		4인가정기준 180만원이하
		일반 가정
		계
	가정 구성 형태에 따른 현황	일반가정
		편부가정
		편모가정
		조부모가정
		형제가정
		친지가정 및 기타
		계