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노인장기요양보험제도 제3차 시범사업

장기요양인정․서비스지원 업무 세부매뉴얼

2007. 5

	보건복지부

목   차

제1장 장기요양인정 업무	5

Ⅰ. 장기요양인정 신청	5

1. 신청대상	5

2. 신청시기	5

3. 신청인	5

4. 신청절차	5

5. 신청의 종류	7

Ⅱ. 방문조사	8

1. 목적	8

2. 조사원	8

3. 조사내용	8

4. 조사방법	9

5. 조사절차	10

Ⅲ. 장기요양인정 기준 및 절차	10

1. 장기요양 인정기준	10

2. 등급판정체계	13

3. 1차 판정	14

4. 2차 판정	15

Ⅳ. 장기요양인정서 등 통지	33

1. 장기요양인정서	33

2. 장기요양 등급 변경통지서	33

3. 장기요양인정 자격확인 통지서 등 기타 통지서	34

4. 급여개시일	34

5. 장기요양인정의 유효기간	35

6. 이용가능한 장기요양급여의 종류	36

7. 시범지역 외 소재 (입소)시설 이용	36

Ⅴ. 이의신청	37

1. 이의신청인	37

2. 이의신청 기한	37

3. 이의신청의 효력	37

4. 이의신청 내용	37

5. 장기요양심사위원회 구성운영	37

6. 이의신청 및 처리절차	39

제2장 장기요양 서비스지원 업무	40

Ⅰ. 장기요양서비스 지원업무	40

1. 기본방향	40

2. 지원업무체계	40

Ⅱ. 표준장기요양이용계획서	41

1. 기본방향	41

2. 기능과 역할	41

3. 표준장기요양이용계획서 구성	41

4. 표준장기요양이용계획서 작성	46

Ⅲ. 서비스 이용지원	68

1. 기본방향	68

2. 목적	68

3. 이용지원 원칙	68

4. 수급자의 장기요양급여 이용과정	69

5. 이용지원 내용	69

6. 이용지원 절차	70

7. 이용지원 방법	73

Ⅳ. 노인장기요양보험 지역협의회 운영	74

1. 목적	74

2. 운영내용	75

3. 위원구성	75

4. 협의체 성격	75

5. 협의체 운영	75

【붙임자료】

1. (붙임1)장기요양인정조사표	78

2. (붙임2)장기요양인정 조사요령	88

3. (붙임3)요양인정점수 산출방법	247

4. (붙임4)경고코드	282

5. (붙임5)장기요양등급판정위원회 운영규정	284

6. (붙임6)관련서식	289

7. (붙임7)참고자료	324

8. (붙임8)참고서식	373

제1장 장기요양인정 업무

Ⅰ. 장기요양인정의 신청

1. 신청대상

○ 시범사업 시행일 현재 시범지역에 거주하는 65세 이상 노인 중 요양보호가 필요한 자

※ 2차 시범사업 기간 중에 해당 지역에서 서비스를 받고 있는 수급자도 다시 신청하여 등급판정을 받아야 함

※ 시범사업 시행일('07.5.1) 이후 시범지역 전입자는 전입일로부터 6개월(180일)이후 장기요양인정 신청이 가능. 단, 기초생활수급 노인의 경우는 동 규정을 적용하지 아니함

2. 신청시기 : 2007년 5월 1일 이후

3. 신청인

○ 신청인 자격 : 장기요양인정 신청자 본인 또는 대리인

※ 대리인

- 본인의 가족․친족

- 사회복지전담공무원, 이해관계인(시설장, 건보공단 지원센터 직원 등), 시장․군수․구청장이 지정한 자

4. 신청절차

가. 장기요양인정 신청

○ 신규신청

- 본인 또는 대리인이 신청서 등 구비서류를 갖추어 거주지 건보공단 지원센터에 신청

- 거주지 시군구에 접수된 신청서는 건보공단 지원센터에 송부

○ 기존 시설의 입소․이용자

- 요양시설 입소자 또는 재가시설 이용자의 경우 해당 시설장이 일괄신청 가능

※ 입소자 주소지별로 신청

나. 장기요양등급 변경신청

○ 장기요양인정자가 신체․정신적 기능상태의 변화 등으로 장기요양등급의 변경을 신청하는 경우에는 신청서 등 구비서류를 갖추어 건보공단 지원센터에 신청

다. 장기요양인정자 자격확인의 신청

○ 타 시범지역에서 장기요양인정을 받은 자(“장기요양인정자”라 한다)가 시범지역 시군구로 전입한 경우

○ 시범지역에서 장기요양인정자가 시범지역이 아닌 지역으로 전출하였다가 6개월 이내에 동일 시범지역으로 다시 전입한 경우 신청서 등 구비서류를 갖추어 전입지역의 건보공단 지원센터에 장기요양인정자 자격확인 신청

라. 시․군․구에 신청 결과 통보

○ 건보공단 지원센터는 매월(초) 1회 신청 받은  내역을 시군구에 통보

- 통보 서식은 일괄 전산출력 양식 등 사용

5. 신청의 종류

종 류	내 용	제출서류
① 장기요양인정 신청	- 장기요양인정을 최초 또는 재신청하는 경우	․장기요양인정신청서 (별지1참조) ․의사소견서(별지2 참조)
② 장기요양등급 변경신청	- 장기요양인정자가 신체․정신적 기능상태의 변화 등으로 장기요양등급 변경을 신청하는 경우	․장기요양등급변경신청서 (별지3 참조) ․의사소견서(별지2 참조)
③장기요양인정 자격확인 신청	- 시범지역에서 장기요양인정자가 타 시범지역의 시군구로 전입한 경우 - 시범지역에서 장기요양인정자가 시범지역이 아닌 지역으로 전출하였다가 6개월 이내에 시범지역으로 다시 전입한 경우	․장기요양인정자 자격확인 신청서(별지4 참조)

※ 재신청

- 등급판정 이후 질병의 악화 등으로 심신상태에 현저한 변화가 있어 장기요양 급여가 필요할 경우 의사소견서를 첨부하여 3차 시범사업 유효기간 내에 신청 가능

- 의사소견서 발급에 따른 비용은 신청자 본인이 우선 부담하고, 등급판정위원회의 장기요양인정․ 등급변경 결정에 따라 사후 환급

Ⅱ. 방문조사

1. 목 적

○ 장기요양인정 신청자 또는 장기요양등급변경 신청자에 대하여 기본적 일상생활활동(ADL)․인지기능․행동변화․간호처치․재활 등 요양욕구 5영역의 기능상태 및 신청자의 환경적 상태, 서비스 욕구 등을 파악하고 그에 따른 장기요양인정 여부 및 등급을 결정하고 표준장기요양이용계획서 작성 수립을 위함

2. 조사원(장기요양관리요원)

가. 조사원의 자격

○ 소정의 연수를 받은 건보공단(지원센터) 소속 간호사, 사회복지사․물리치료사 등

(2인 1조 원칙, 필요시 탄력적 운용)

나. 역 할

○ 방문조사의 실시

○ 장기요양등급판정위원회(이하 “등급판정위원회”라 한다) 위원장의 요청이 있는 경우 위원회의 출석 및 의견 제출 등

○ 표준장기요양이용계획서 작성

다. 의 무

○ 재직자는 물론 과거에 재직했던 자도 방문조사에 관련된 개인의 정보에 관하여 비밀엄수 의무

3. 조사내용

「장기요양인정조사표」(붙임1 참조)

- 신청자의 일반사항 (주거상태, 현재 받고 있는 급여 등) 및 장기요양인정․욕구사항

≪요양욕구 5개 영역 52개 항목≫

영 역	항 목
기본적 일상생활활동 (K-ADL) 영역	K-ADL(12항목)
	․옷 벗고 입기 ․양치질하기 ․식사하기 ․일어나 앉기 ․방밖으로 나오기 ․대변 조절하기	․세수하기 ․목욕하기 ․체위변경하기 ․옮겨 앉기 ․화장실 사용하기 ․소변 조절하기
인지기능 ‧행동변화 영 역	인지기능 영역(7항목)	행동변화 영역(14항목)
	․단기 기억장애 ․시간불인지 ․장소불인지 ․나이․생년월일 불인지 ․지시불인지 ․상황 판단력 감퇴 ․의사소통․전달 장애	․망상 ․환각, 환청 ․슬픈상태, 울기도함 ․불규칙수면, 주야혼돈 ․도움에 저항 ․서성거림, 안절부절못함	․길을 잃음 ․폭언, 위협행동 ․밖으로 나가려함 ․물건 망가트리기 ․의미없거나 부적절한 행동 ․돈/물건 감추기 ․부적절한 옷입기 ․대/소변불결행위
간호처치 영 역	간호처치(9항목)
	․기관지 절개관 간호 ․흡 인 ․산소요법 ․욕창간호 ․경관영양	․암성통증간호 ․도뇨관리 ․장루간호 ․투석간호
재활 영역	운동장애(4항목)	관절제한(6항목)
	․좌/우측상지 ․좌/우측하지	․어깨, 팔꿈치, 손목 및 수지, 고관절, 무릎, 발목관절

4. 조사방법 : 「장기요양인정 조사요령」(붙임2) 참조

5. 조사절차

가. 조사준비

○ 신청인 거주 지역별, 요양시설별로 조사계획 수립

○ 신청인, 그의 가족 등과 사전 연락으로 방문일시와 장소 협의․조정

○ 필요시 지자체 사회복지전담공무원의 적극적인 협조 및 지원 요청

나. 조사실시

○ 간호사․사회복지사, 물리치료사 등 2인 1조로 구성하여 방문

○ 1회 방문조사를 원칙으로 하고, 부득이 재방문을 실시한 경우 그 사유를 구체적으로 기재

○ 각 항목별「항목의 정의」,「판단기준」,「유의점」에 기초하여 판단

○ 신청인, 그의 가족 등 보호자의 의견을 충분히 청취하여 종합적으로 판단

다. 조사내용의 정리

○ 신청인의 서비스 이용상황, 요양상태, 주된 요양욕구 등 조사 또는 등급판정에 참고할 수 있는 일반사항 확인

○ 「장기요양인정조사표」의 조사내용 확인

○ 특기사항에 대한 기재내용 정리 등

Ⅲ. 장기요양 인정기준 및 절차

1. 장기요양 인정기준

가. 인정기준

○ 장기요양서비스는 노인의 요양필요도 수준에 따라 차등하여 실시하고, 요양필요도는

「요양인정점수」기준으로 함

※ 장기요양인정은 「장기요양서비스가 어느 정도 필요한가」를 판단하는 것으로, 그 사람의 질병의 중증도나 「요양이 힘들겠다」등과 같은 주관에 의해 결정되는 것이 아님

나. 요양인정점수

○ 요양욕구 5영역별 52개 항목 조사결과와 영역별 100점 득점 변환점수를 다음의 8개 서비스 군별로 수형분석(Tree Regression Analysis)하여 산출

※ 요양인정점수는 기능상태와 실제 장기요양서비스 제공시간(1일당 1분 타임스터디 조사)을 조합하여 요양필요도를 시간의 개념으로 산출한 「요양인정시간」에 의한 것임

≪8개 서비스 군≫

신체수발	청 결	세면도움, 구강관리, 몸 청결, 머리감기, 몸 단장 기타 청결관련 서비스
	배 설	이동보조, 배뇨도움, 배변도움, 기저귀 교환, 기타 배설관련 서비스
	식 사	상차리기, 식사보조, 음료수 준비, 기타 식사관련서비스
	기능보조	일어나 앉기․서 있기 연습도움, 기구사용 운동보조, 이동도움, 체위변경, 신체기능 유지 등 기능보조
	간접지원	청소, 세탁, 설거지, 요리 및 식사준비, 의사소통, 침구린 넨교환, 환경관리, 주변정돈, 물품, 장보기, 산책, 외출시 동행, 기타 가사지원서비스
행동변화대응		배회, 불결행위, 폭언․폭행 등 행동변화에 대한 대처 그 밖의 행동변화에 대응
간호처치		관찰 및 측정, 투약 및 주사, 호흡기간호, 피부간호, 영양 간호, 온냉요법, 배설간호, 의사진료 보조, 기타 간호처치
재활훈련		신체기능훈련, 기본동작훈련, 일상생활동작훈련, 물리치료, 언어치료, 작업치료, 기타 기능훈련

라. 장기요양등급

○ 장기요양등급은 요양인정점수에 따라 다음의 3개 등급으로 구분

등 급	요양인정점수 기준
장기요양등급 1	요양인정점수가 95점 이상인 상태
장기요양등급 2	요양인정점수가 75점 이상 95점 미만인 상태
장기요양등급 3	요양인정점수가 55점 이상 75점 미만인 상태

2. 등급판정체계

○ 1차 판정 : 방문조사원이 방문조사를 통해 파악한 요양욕구 5영역 52개 항목에 대한 조사결과를 수형분석도에 적용하여 산출한 점수를 기준으로 2차 판정을 위한 장기요양인정 여부 및 장기요양등급 제시

○ 2차 판정 : 등급판정위원회에서 1차 판정결과와 특기사항 및 의사소견서, 기타 심의참고자료 등을 종합적으로 검토․확인하여 장기요양인정 여부 및 장기요양등급을 최종 결정

1차 판정					←
• 주체 : 방문조사원(조사결과 자료를 기초로 컴퓨터 판정) • 내용 : 등급판정에 이용되는 요양욕구 5영역(기본적 일상생활수행능력, 인지, 행동변화, 간호, 재활) 52개 항목에 기초한 장기요양인정 여부 및 등급 제시
↓
2차 판정
• 주체 : 등급판정위원회 (의료, 보건, 복지분야 전문가 등) • 내용 : 1차 판정 결과와 조사표의 특기사항, 의사소견서, 기타 심의 참고 자료 등을 검토하여 최종적인 장기요양인정 및 등급결정
↓ ↓
장기요양인정			장기요양 불인정
•장기요양관리요원에 의한 표준장기요양이용계획서의 작성 및 서비스 연결			•예방적 관점에서 관련 서비스와 연계
이 의 신 청					→

3. 1차 판정

가. 판정자료

○ 장기요양인정조사표에 의한 요양욕구 5영역(기본적 일상생활수행능력, 인지, 행동변화, 간호, 재활) 52개 항목 조사결과

○ 요양욕구 5영역의 영역별 100 득점 환산점수

○  8개 서비스 군의 수형분석도, 서비스군별 요양인정점수의 합 및 판정표

나. 등급판정과정

(1) 조사원이 장기요양인정신청인의 기능상태를 조사표를 기준으로 체크(확인)

↓

(2) 조사표에 조사된 각 영역별 원점수 계산

↓

(3) ‘요양욕구 5영역’의 영역별 100점 득점 변환점수 계산

(원점수 100점 득점 환산표 참조)

↓

(4) 조사표의 요양욕구5영역 52개 항목 조사결과와 영역별 100점 득점 변환점수를  8개 서비스 군별 수형분석도에 적용하여 요양인정점수를 구함(수형분석도에 의한 요양인정점수 산출방법 참조)

↓

(5) 8개 서비스 군의 요양인정점수의 합을 산출

↓

(6) 요양인정점수의 합을 요양인정 등급기준에 적용하여 장기요양 인정여부

및 장기요양등급을 제시

※ 컴퓨터 판정 프로그램을 이용하여 산출하되, 「요양인정점수 산출방법」을

이용하여 수기 산출도 가능

※ 컴퓨터 프로그램 운영방법 : 별도 매뉴얼 제공

다. 요양인정점수 산출방법 : 붙임3 참조

4. 2차 판정

가. 개 요

○ 2차 판정은 보건․복지․의료에 관한 학식과 경험이 있는 자로 구성된 「등급판정위원회」에서 1차 판정결과를 심사하여 장기요양 인정여부 및 장기요양등급을 최종 결정함

나. 위원회 구성

○ 위원 위촉

- 위원수

․ 신규(3차) 5개 시범지역(인천부평구, 대구 남구, 청주시, 익산시, 하동군) : 15인

․ 기존(2차) 8개 시범지역(수원시, 광주남구, 부산북구, 강릉시, 안동시, 부여군, 제주시 북제주군, 완도군) : 26～ 36인

- 직능단체별 배분(안)

〈신규 5개 시범지역〉

․의사회  2인, 한의사회 1～2인 … 3～4인

․간호사회, 사회복지사회, 물리치료사회 각 2인 … 6명

․지자체 및 건보공단(운영주체) 추천위원 …  5～6인

※ 시군구청장이 7명을 추천하고, 나머지는 공단 이사장이 추천하되, 추천기관에서는 위 직능단체별 인원을 고려하여 추천

※ 공단 직원을 추천하는 경우 장기요양 담당 제외

〈기존 8개 시범지역〉

․의사회 : 내과, (신경)정신과, 재활의학과 등 노인질환관련 전공의사 또는 일반의 6～8인

․간호사회 : 간호사 등 5～7인

․사회복지사회 : 사회복지사 등 5～7인

․물리치료사회 : 물리치료사 5～7인

․지자체 및 건보공단(운영주체) 추천위원 : 보건․의료․복지에 관한 학식과 경험이 풍부한 자 5～7인

- 위촉기간 : 3차 시범사업 기간(12개월, 2007. 5. 1 ～2008. 6. 30)

- 근무형태 : 비상근

- 위원임무 : 장기요양인정 ․ 장기요양등급 ․ 등급변경 결정 건 심사

○ 위원회 구성

- 구성시기 : 심의 사안(등급판정) 발생 시마다(수시)

- 위원회명칭 : “00지사 제0차 등급판정위원회” (예 : 강릉지사 제2차 등급판정위원회)

- 구성인원 : 5～7인(신규지역 : 15인으로 구성)

- 위원지명 : 위원회의 위원으로 위촉된 자 중에서 건보공단 관할 지사장이 지명한 자

- 위 원 장 : 지자체가 추천한 위원으로 함을 원칙으로 하되, 위원회에서 별도로 정한 경우에는 그에 의한다.(다만, 3차 신규 시범지역은 시장․군수․구청장이 위촉)

- 간사 : 국민건강보험공단 지사 노인장기요양보험지원센터 등급판정팀장

- 회의준비 등 : 관할 건보공단 지사장이 위원회의 준비 및 결정사항 통지

【유의사항 】

− 위원 지명

․위원회 심의대상자의 특성을 고려하여 보건․의료․복지 분야의 위원을 균형

있게 안분하여 지명

* 의사, 간호사, 사회복지사 각 1인은 가능한 포함

․지사장은 위원회의 위원 지명시 심의대상자가 입원 또는 입소하고 있거나 장기요양서비스를 받고 있는 시설 등에 소속된 위원이 포함되지 않도록 함

․대상자의 입소 또는 이용시설에 소속된 위원은 심사대상자의 상황 등에  대해서 의견을 제시할 수는 있지만 심의에는 참석할 수 없음

다. 위원회 운영

○ 회의소집

- 심의사안 발생시 지사장이 소집

- 심의자료 사전 배포

․지사장은 위원회의 개최에 앞서 심의대상자의「1차 판정결과」, 「특기사항」,

「의사소견서」의 사본을 위원에게 사전 배포

※ 심의대상자의 성명, 주소 등 개인을 특정하는 정보는 삭제한 후 배포

※ 회의소집 통지서 : 별지5 참조

○ 안건부의

- 안건 부의는 심의안건(별지6 참조)에 ‘마’항의 심의자료(심의항목 및 심의 기초자료)를 첨부하여 위원회에 제출

※ 심의․참고자료

․ 심의자료 : 1차 판정결과, 특기사항, 의사소견서

․ 참고자료 : 요양욕구5영역의 100점 득점․분포, 장애․치매노인 일상생활자립도, 전회조사결과, 서비스 이용 상황, 경고코드, 기타

- 요양욕구 5영역 52개 항목 또는 의사소견서에 행동변화 항목에 해당사항이 있는 경우(치매환자 예측가능건) : 위원회 구성시 치매관련 전문의가 추가로 참석하여 공정하게 등급판정을 할 수 있도록 운영

- 방문조사후 치매 등 인지기능에 장애가 있는 장기요양인정신청자에 대해 건보공단(노인장기요양보험지원센터)이 의사소견서 발급의뢰시 신경과 또는 정신과 전문의에게 발급받도록 권고

- 「부의안건 세부처리요령」 : 별도 시행

○ 심의결정

- 위원들 간의 의사조정에 의한 합의 원칙

- 합의에 이르지 못할 경우에는 출석한 위원의 과반수에 의해 결정하고, 가부 동수인 경우는 위원장이 결정

- 위원장은 거수로 과반수 여부를 확인하고, 그 결과를 회의록에 기록

※ 회의록 : 별지7 참조

- 위원회 결정사항은 원칙적으로 제3자에게 비공개

○ 회의결과 통지

- 위원회 위원장은 장기요양인정 신청인에 대한 장기요양 인정여부(장기요양 인정 또는 불인정) 및 장기요양등급(인정자에 한함), 장기요양등급변경 신청인에 대한 결정사항 등 위원회 심의결정사항을 관할 건보공단 지사장에게 통지

- 사용서식

∙「장기요양인정 ․ 등급변경 판정표」(회의결과 통지용)(별지9 참조)

○ 기타 세부사항

- 「장기요양등급판정위원회 운영규정」(붙임 5) 참조

라. 심의기준

○ 기본방향

- 객관성, 타당성을 토대로 특기사항 및 의사소견서 등의 근거자료로 1차 판정결과에 대한 내용모순 유무를 확인․심사(정합성 심사)하고,

- 장애․치매노인의 일상생활자립도 등 기타 참고자료를 고려하여 장기요양인정 여부 및 장기요양등급 최종 결정(적정성 심사)

․제반 심의자료를 참고하여 가장 설득력 있는 자료가 선택된 경우 1차 판정결과 수정 또는 변경 가능

○ 심의절차

① 조사항목 관련 자료 상호간 내용모순 유무 확인

- 1차 판정 : 요양욕구 5영역 52개 항목에 대한 컴퓨터 판정결과

- 특기사항 : 장기요양인정 조사항목에 대하여 객관적 판단의 기초가 되고, 특별히 기재할 만한 방문조사원의 조사내용과 조사대상자의 진술 등

- 의사소견서 : 심신상태, 의료적 처치 필요항목, 치료 및 장기요양에 관한 의견 등의 의학적 판단과 견해

※ 의사소견서 제출 대상자가 의사소견서 미제출 시 동 건에 대해서는 등급판정위원회 심의 보류

② 기타 판정에 필요한 참고자료 검토

- 요양욕구 5영역의 100점 득점, 장애․치매노인 일상생활자립도, 전회 조사결과, 서비스 이용현황, 경고코드 등 심의 참고자료 검토

※ 경고코드 : 27개 조사항목간 조사상 오류여부를 확인하여 수정

③ 인용자료 결정

- 객관성, 타당성을 기준으로 가장 설득력 있는 자료 선택

④  1차 판정결과에 대한 수정 또는 변경

- 인용 자료를 위원회에 회부하고, 위원회 합의에 따라 인용여부를 결정하여 1차 방문

조사결과를 수정 또는 변경

⑤ 최종 장기요양 인정여부 및 등급결정

- 수정된 심의결과를 토대로 최종 장기요양인정여부 및 장기요양등급 확정

※ 장기요양 인정여부 : 장기요양인정 또는 불인정

※ 장기요양등급 : 1～3등급, 등급외

- 위원회 심의결과는 회의록에 기재하여 당해 위원장 및 위원이 서명하여 비치

∙「장기요양인정 ․ 등급변경 판정표」(위원회 내부 보고용)(별지8 참조)

⑥ 심의결과 통보

- 최종 등급판정(변경) 결과를 지사장에게 통보

○ 심의결과 기록

- 위원회의 심의결과는 「마. 등급판정위원회 심의자료」의 “심의항목 - 심의결과” 란에 기록

․심의결과를 반영하여 요양인정점수를 재산정하고 이에 따라 2차 판정 확정

마. 심의자료

○ 심의자료는〔심의항목〕과 〔심의기초자료〕로 구성

■ 등급판정위원회 :   지사   차   ■ 성별 : 남(  ) 여(  )   연령 :  세   ■ 현재상황 : 재가(  ) 시설(  )

■ 신청구분 : 신규(   ) , 등급변경(  ), 이의신청(  ),  재조사(   )     ■ 전회 장기요양등급 : 등급(  )

항 목		전회 조사결과	방문조사 결과	심의결과
가. 기 일 본 상 적 생 활 활 동	1. 옷 벗고 입기 2. 세수하기 3. 양치질하기 4. 목욕하기 5. 식사하기 6. 체위변경하기 7. 일어나 앉기 8. 옮겨 앉기 9. 방밖으로 나오기 10. 화장실 사용하기 11. 대변 조절하기 12. 소변 조절하기
나. 인 지 기 능	1. 단기 기억장애 2. 시간 불인지 3. 장소 불인지 4. 나이․생년월일 불인지 5. 지시 불인지 6. 상황 판단력 감퇴 7. 의사소통․전달 장애
다. 행 동 변 화	1. 망상 2. 환각, 환청 3. 슬픈상태, 울기도함 4. 불규칙 수면, 주야혼돈 5. 도움에 저항 6. 서성거림, 안절부절 못함 7. 길을 잃음 8. 폭언, 위협행동 9. 밖으로 나가려고 함 10. 물건 망가트리기 11. 의미없거나 부적절한 행동 12. 돈/ 물건 감추기 13. 부적절한 옷 입기 14. 대/소변 불결행위
라. 간 호 처 치	1. 기관지 절개 간호 2. 흡인 3. 산소요법 4. 욕창간호 5. 경관영양 6. 암성 통증간호 7. 도뇨관리 8. 장루간호 9. 투석간호
마. 재 활	1. 우측상지 운동장애 2. 좌측상지 운동장애 3. 우측하지 운동장애 4. 좌측하지 운동장애 5. 어깨관절 제한 6. 팔꿈치관절 제한 7. 손목 및 수지관절 제한 8. 고관절 제한 9. 무릎관절 제한 10. 발목관절 제한

《심의항목 설명》

항 목		전회 조사결과	방문조사 결과	심의결과
가. 기 본 적 일 상 생 활 활 동	1. 옷 벗고 입기 2. 세수하기 3. 양치질하기 4. 목욕하기 5. 식사하기 6. 체위변경하기 7. 일어나 앉기 8. 옮겨 앉기 9. 방밖으로 나오기 10. 화장실 사용하기 11. 대변 조절하기 12. 소변 조절하기	2. 부분도움	1. 완전자립 1. 완전자립 1. 완전자립 1. 완전자립 1. 완전자립 1. 완전자립 1. 완전자립 1. 완전자립 1. 완전자립 1. 완전자립 1. 완전자립 1. 완전자립	2. 부분도움
나. 인 지 기 능	1. 단기 기억장애 2. 시간 불인지 3. 장소 불인지 4. 나이․생년월일 불인지 5. 지시 불인지 6. 상황 판단력 감퇴 7. 의사소통․전달 장애	1. 예	2. 아니오 2. 아니오 2. 아니오 2. 아니오 2. 아니오 2. 아니오 2. 아니오	1. 예

* (그림) 심의항목 표시 예

①「전회조사 결과」

- 전회 조사결과에는 방문조사 결과의 항목과 상이한 항목만 표시

- 재조사가 이루어진 경우 종전 조사결과와 상이한 조사항목에 대하여 종전 조사   결과를 표시

- 종전에 완전자립 등 문제가 없는 것으로 표시한 경우에도 조사결과가 상이한 경우에는 표시

- 전회 조사결과가 표시된 조사항목에 대하여 특이사항, 의사소견서 등을 참고하여 변경된 이유를 확인하고 그 내용을 심의하여 심의결과에 반영

②「방문조사 결과」

- 방문조사결과는 신규조사, 재조사, 등급변경신청 또는 이의신청에 의한 조사 등

구분하여 표시

- 조사원이 1차 판정을 위해 「장기요양인정 조사요령」에 따라 실시한 조사표의 요양욕구 5영역 52개 항목 조사결과를 기록

③「심의결과」

- 위원회에서는 방문조사결과와 다른 결정을 하게 되면 변경된 심의결과를 표시하게 되고, 원안과 동일한 결정을 하게 되면 별도의 표기없이 공란으로 남겨둠

- 심의결과 방문조사결과가 변경될 경우 장기요양인정 여부 또는 장기요양등급이 변경될 수도 있고,  등급기준에 따라서 장기요양등급이 변경되지 않고 1차 판정 결과가 그대로 유지될 수도 있음

〔심의 자료〕

〔심의 기초자료〕

1. 1차 판정 관련내용

(1) 판정결과

▶ 1차 : 장기요양등급( 2 ) / 요양인정점수( 81.7 점)
총시간	신체수발					행동변화 대응	간호 처치	재활 훈련
	청결	배설	식사	기능 보조	간접 지원
81.7	11.6	4.6	14.9	9.2	17.7	0.4	15.9	7.4
▶ 2차 : 장기요양등급( ) / 요양인정점수( 점)
총시간	신체수발					행동 변화 대응	간호처치	재활 훈련
	청결	배설	식사	기능 보조	간접 지원

2. 특기사항 :

붙임1 (장기요양인정조사표) 참조

3. 의사소견서 : 별지2 참조

〔심의 참고자료〕

가. 요양욕구 5영역별 득점 및 가중치 득점 분포도

(1) 요양욕구 5영역별 득점

영 역	원점수	100점 득점	가중치	가중치 부과 득점
기본적 일상생활활동	28점	61.71점	.89	54.92
인지기능	-	-	.83	-
행동변화	-	-	.73	-
간호처치	4점	55.81점	.51	28.46
재 활	25점	70.53점	.71	50.08

(2) 영역별 가중치 부과 득점 분포도

일상생활활동	인지기능	행동변화	간호처치	재활

나. 장애․치매노인 일상생활자립도

장애 노인	□정상	□생활 자립	□준와상 상태	□완전 와상상태
치매 노인	□자립	□불완전 자립	□부분 의존	□완전 의존

다. 전회 조사결과 : 심의항목 조사자료 참조

라. 서비스 이용현황

(1) 방문요양 (2) 방문목욕 (3) 방문간호 (4) 주․야간보호 (5) 단기보호 (6) 복지욕구	: 0 회 / 월 : 0 회 / 월 : 0 회 / 월 : 0 회 / 월 : 0 회 / 월 : 0 회 / 월 : 0 회 / 월

마. 경고코드

경고코드 : 1, 10, 16

≪심의 자료 설명≫

〔심의 기초자료〕

1. 1차 판정 관련내용

(1) 판정결과

○ 1차 판정결과

가. 판정결과 : 장기요양등급 ( 2 ) / 요양인정점수 : ( 81.7 )점
	총 점수	신체수발									행동 변화 대응		간호 처치		재활 훈련
		청결		배설		식사		기능 보조		간접 지원
	81.7	11.6		4.6		14.9		9.2		17.7	0.4		15.9		7.4

* (그림) 1차 판정 결과 표시 예

① 장기요양등급

- 방문조사 결과에 의해 산출된 요양인정점수에 의해 「장기요양등급 1～3, ,「등급외」의 한 가지로 표시

② 요양인정점수

-「신체수발」(청결, 배설, 식사, 기능보조, 간접지원)「행동변화 대응」「간호처치」「재활훈련」의 8개 서비스 군의  1일  기준 요양인정점수가 산출되며, 이를 합한 총점수 표시

○ 2차 판정결과

가. 판정결과 : 장기요양등급 ( ) / 요양인정점수 : ( )점
	총 점수	신체수발									행동 변화대응		간호 처치		재활 훈련
		청결		배설		식사		기능 보조		간접 지원

* (그림) 2차 판정결과 표시 예

① 장기요양등급

-  요양욕구 5영역 52개 항목에 대한 위원회의 심의결과에 의해 수정, 산출된 요양인정점수에 따라「장기요양등급 1～3」,「등급외」의 한 가지로 표시

※ 동 자료는 심의종료 후에 심의결과를 입력하고 재 출력하여 결재를 득하여 보관

② 요양인정점수

- 위원회의 심의결과를 반영한 「신체수발」(청결, 배설, 식사, 기능보조, 간접지원),「행동변화대응」「간호처치」「재활훈련」의 8개 서비스 군에 대한 1일 기준 요양인정점수를 다시 산출하며, 이를 합한 총시간을 표시

2. 특기사항 (붙임1의 장기요양인정조사표 참조)

① 장기요양인정 조사내용을 보완하기 위한 것으로 조사원의 판단이 애매한 경우에 조사원의 판단오류를 최소화하고 조사내용의 객관성을 확보할 수 있도록 관련내용을 기록

② 장기요양인정 조사내용에는 표현되지 않지만 8개 영역별로 장기요양인정을 실행하는 데 중요한 사항을 기록

③ 장기요양 서비스량에 영향을 주고, 특히 추가 기재하여야만 하는 상황 그리고 판단에 영향을 주는 사항 등 기록

3. 의사소견서 (별지2 참조)

① 대상자의 전반적인 심신상태에 대한 의사의 진단서로, 2차 등급판정시 또는 표준장기요양이용계획서 작성시 참조

② 의사소견서에 의해 장기요양인정 조사내용을 검증

③ 소견서의 기재내용을 근거로 장기요양인정조사 내용에서 확인되지 않은 상황 등이 명백한 경우 장기요양인정 조사내용 일부를 보정

④ 1차 판정결과 변경에 필요한 요양인정점수 등 심의자료를 검증

※ 의사소견서는 조사원에 의한 조사상 문제점을 보완하고 전문가로서의 제3자인 의사의 의견을 반영하여 보다 객관적인 판정을 하기 위한 중요한 자료임

〔심의 참고자료〕

가. 요양욕구 5영역별 100점 득점(1) 및 가중치 부과 득점 분포(2)

○ 요양욕구 5영역별 100점 득점(1)

① 측정한 52개 항목의 조사결과 원점수를 연속점수인 등간척도로 변환시킨 후,  0～100점의 척도로 변환하여 각 영역별 득점을 환산하여 표시

② 각 영역별 대상자의 서비스욕구 기준으로 표준장기요양이용계획서 작성에 활용

※ 요양욕구 5영역

- 「기본적 일상생활활동, 인지기능, 행동변화, 간호처치, 재활」에 대한 0～100점으로 된 득점체계

○  요양욕구 5영역별 가중치 부과 득점 분포도(2)

① 요양욕구 5영역의 100점 변환점수에 가중치를 부과한 득점을 분포도로 표시하여 영역별 기능상태를 입체적으로 파악

※ 참고 : 영역별 가중치 부과 (총)득점

- 영역별 가중치 : 총득점에 대한 영역별 기여도

- 가중치 부과 총득점 : ∑(영역별 득점 × 영역별 가중치)

- 가중치 부과 득점은 개인의 기능 상태를 나타내는 지표로 기능상태만으로 등급판정 시 하나의 기준이 되나, 요양인정점수의 타당도 기준으로서 영역별 100점 득점과 비교하여 그 결과치가 거의 같아 2차와는 달리  3차 시범사업에서는 가중치 부과 득점 대신 영역별 100점 득점을 수형분석에 사용키로 함

나. 장애 ․ 치매노인 일상생활자립도

장애노인	□ 정상	□ 생활 자립	□ 준와상 상태	□ 완전 와상상태
치매노인	□ 자립	□ 불완전 자립	□ 부분 의존	□ 완전 의존

○ 장애, 치매노인의 경우 조사 시기, 조사방법 등에 따라 판정결과가 상이하게 나타날 수 있는 한계를 보완하기 위해 위원회에서 이를 판단 할 수 있도록 함

※ 장애․치매노인의 일상생활자립도의 구체적인 판단기준은 「장기요양인정 조사요령」참고 바람

다. 등급별 기능상태 유형(상태상) : (추후 별도 제공)

○ 등급판정 도구의 연구결과 등급별 수준(최중증, 중증, 중등증)에 따른 기능상태를 유형화하여 등급판정 지표로 활용

라. 1분 타임스터디 조사에 의한 서비스군별 서비스 제공시간(평균, 최대, 최소) : (추후 별도 제공)

○ 등급판정 도구 개발연구에서 실시한 1분 타임스터디 조사 자료에서 나타난 서비스군별(「신체수발」(청결, 배설, 식사, 기능보조, 간접지원),「행동변화 대응」「간호처치」「재활훈련」) 서비스 제공시간을 참고하여

- 평균치를 중심으로 최대, 최소시간 범위 내에서 조사항목별 서비스제공시간을 참고하여 등급판정 지표로 활용

마. 전회 조사결과 : 「심의항목」 조사자료 참조

바. 서비스 이용 상황

① 해당 월의 서비스 이용 상황이 통상과 다른 경우 방문조사를 행한 달의 과거 3월간의 평균 서비스 회수(회/월) 표시

② 이용 상황과 조사항목의 조사결과가 불일치하는 경우 조사원 확인, 의사소견서 확인 등을 거쳐 사실내용에 맞게 조사항목을 수정 반영함

사. 경고코드

① 장기요양인정 항목을 조사한 결과 상이한 두 가지 조사항목에서 동시에 조사결과가 측정되는 것이 드문 조사항목을 코드로 표시

- 입력상의 오류가 없는지, 신청인의 부정확한 답변은 없었는지 확인하여 수정 가능

※ 경고코드 : 붙임4 참조

② 명확한 사항은 방문조사원이 수정하여 입력하되, 불명확한 사항은 위원회에서 심의하여 정리

■ 심의 자료(정리)

심의자료	각 지표	참 고 사 항
(1) 판정결과	1차 판정결과	- 요양인정점수, 장기요양등급으로 표시 * 요양인정점수 ․ 요양필요도를 점수로 표시 ․ 수형분석에 의해 산출 * 8개 서비스 군별 요양인정점수 ․ 각 영역별 요양인정점수로 기능상태 파악에 참고
	2차 판정결과	- 요양인정점수, 장기요양등급으로 표시
(2) 요양욕구 5영역의 100점 득점 및 가중치 부과 득점	요양욕구 5영역의 100점 득점	- 각 영역별 대상자의 서비스욕구 기준이 됨
	요양욕구 5영역별 가중치 부과 득점분포	- 개인의 기능상태를 나타내는 지표로 기능상태만으로 등급판정시 하나의 기준이 됨 - 요양인정점수의 타당도 기준 ※ 영역별 가중치 : 총득점에 대한 영역별 기여도
(3)장애․치매노인 일상생활자립도	장애노인 판단기준 치매노인 판단기준	- 기능상태중심의 판정도구 불안정성을 보완하고, 개개인의 기능상태를 적절히 반영하기 위한 지표
(4)등급별 기능상태 유형	중증도별 상태상	- 등급별 기능상태를 유형화하여 지표로 활용
(5) 1분 타임스터디 조사에 의한 서비스군별 서비스 제공시간	서비스군별 서비스 제공시간	- 서비스제공시간 평균치를 중심으로 최대, 최소시간 범위 내에서 조사항목에 대한 개개인의 서비스제공시간을 판단하여 조정할 수 있는 참고자료로 활용
(6) 서비스 이용 상황	방문간호 등 서비스 이용횟수 (회/월)	- 방문조사를 행한 날의 과거 3개월간의 평균 이용횟수 표시
(7) 경고코드	경고코드	- 상이한 두 가지 조사항목이 동시에 나타나는 것이 드문 경우 표시 (예) 목욕하기가 완전자립인데, 체위변경 하기 또는 일어나 앉기가 문제가 있는 것으로 조사되는 경우

【의사소견서 관련내용】

1. 필요성

○ 등급판정 위원이 장기요양 필요도를 판정함에 있어 참고자료로 활용

○ 조사원의 주관개입․판단착오 등을 보완하여 등급판정 신뢰성 제고

2. 제출예외 대상

○ 거동이 현저하게 불편하다고 명백히 인정되는 경우

- 방문조사 결과 1등급자

- 방문조사 결과 일상생활자립도의 상태가 「완전와상(장애노인)」 또는 「완전의존(치매노인)」으로 측정된 노인

- 방문조사 결과 일상생활자립도의 상태가 준와상(장애노인) 상태인 2등급 독거노인으로서 거동이 불편하여 의료기관 방문이 불가능하다고 인정되는 경우 (이때, 공단직원 및  주변관계인의 확인서(별지 제2-1호 서식) 제출)

○ 도서, 벽지지역에 거주하여 의료기관을 방문하기 어려운 자

3. 제출시기

○ 등급판정위원회의 심의에 상정하기 이전까지

- 1차 등급판정후, 노인장기요양보험지원센터에서 제출대상자에게 의사소견서 제출기한을 정하여 개별통보(발급의뢰서 첨부)

4. 발급자

○ 시범지역 내의 의사(한의사 포함)로서 대한의사협회(의협에서 인정한 지역의사회, 학회포함) 또는 한의사협회에서 시행하는 소정의 연수교육을 이수한 자

- 다만, 시범지역 이외의 지역에서 6개월 이내에 진료를 받았거나 현재 치료중인 치매, 중풍환자의 경우는 주치의사가 발급

5. 발급비용의 부담

○ 의사소견서 발급비용은 아래와 같이 하되, 발급비용 중 20%는 본인부담, 나머지 80%는 국고지원(해당 시군구에 비용청구)

※ 본인부담경감자의 경우 : 10% 본인부담, 나머지 90%는 국고지원

※ 기초수급노인의 경우 : 100% 국고지원

○ 비용(20% 본인부담 기준)

- 일반 의료기관 의사 발급시 : 2만 5천원

․ 본인부담 : 5천원,  국고지원 : 2만원

- 보건소 소속의사 발급시 : 9천원(의료기관의 35%)

․ 본인부담 : 1,800원, 국고지원 : 7,200원

※ 지자체 조례로 본인부담금을 경감 또는 면제 가능

※ 발급비용의 국고지원 제외사항

- 이의신청, 수발등급 변경신청을 위해 의사소견서 발급시

- 등급판정위원회의 제출 예외 대상임에도 불구하고 임의로  제출시

6. 발급 및 비용지급 절차

○ 발급절차

①「의사소견서 발급의뢰서」발급 (노인장기요양보험지원센터 → 장기요양 인정신청인)

② 발급의뢰서 제출 (장기요양인정 신청인 → 의료기관 또는 보건소)

③ 의사소견서 발급 (의료기관 또는 보건소 → 장기요양인정 신청인)

※ 의료기관 또는 보건소에서 의사소견서를 노인장기요양보험지원센터에 직송 가능

○ 비용(본인부담 이외에 국고지원 비용) 지급절차

① 의사소견서 발급비용 청구(의료기관 → 시군구)

- 의사소견서 발급일이 속하는 달의 다음 달 10일까지 월별 발급비용 청구

② 발급비용 청구내역 적정여부 확인 후, 발급비용의 지급 (시군구 → 의료기관)

- 발급비용 청구서  발급비용 지급대상자 명단(노인장기요양보험지원센터 송부)  검토 후, 청구일이 속하는 달의 말일까지 지급

- 노인장기요양보험지원센터에서 시군구로 발급비용 지급대상자 명단 정기적 통보

③ 월별 발급비용 지급내역 통보(시군구 → 보건복지부 및 노인장기요양보험지원센터)

【의사소견서 발급 및 비용지급 흐름도】

신청인

노인장기요양보험

지원센터

의료기관

시군구

장기요양인정신청

발급 요청

의사소견서 제출

신청서 접수

의사소견서 발급대상 선별

발급대상 통보

발급 의뢰

발급비용 지급대상통보

의사소견서 발급

발급비용 청구

청구내역 확인,

발급비용 지급

보건복지부에

발급비용

지급내역통보

Ⅳ. 장기요양인정서 등 통지

1. 장기요양인정서

○ 통지 내용

- 장기요양 인정여부 및 장기요양등급(1～3등급, 등급외)

- 이용 가능한 장기요양급여 종류 및 내용

- 장기요양인정의 유효기간

○ 통지 절차

- 건보공단 관할 지사장이 「장기요양인정서」를 장기요양인정 대상자 및 시군구에 통지

- 장기요양인정서 통지시 표준장기요양이용계획서(장기요양급여 이용안내문 포함)을 동봉하여 신청인에게 송부

※ 장기요양 불인정자(등급외 해당자)에게는 건보공단 관할 지사장이 「장기요양불인정 통보서」를 통지

※「장기요양인정서」(별지10),「장기요양불인정 통보서」(별지11) 참조

2. 장기요양 등급 변경통지서

○ 통지 내용

- 장기요양등급 변경 (비변경 포함) 판정결과

○ 통지 절차

- 장기요양등급 변경 판정결과를 건보공단 관할 지사장이 시군구 및 변경 신청인에게 통지

- 변경통지서와 함께 표준장기요양이용계획서(장기요양급여 이용안내문 포함)을 동봉하여 신청인에게 송부

※「장기요양 등급 변경통지서」: 별지12 참조

3. 장기요양인정 자격확인 통지서 등 기타 통지서

○ 장기요양인정 자격확인 통지서

- 별도의 방문조사 및 위원회 심의절차 없이 관할 지사장은 신청내용을 확인하여 장기요양인정 신청인에게 종전에 인정된 장기요양등급을 계속 인정 또는 불인정 결정한 후, 동 결정내용을 시군구 및 장기요양인정 신청인에게 통지

※「장기요양인정 자격확인 통지서」: 별지13 참조

○ 장기요양인정 ․ 등급변경 지연 통지서

- 신청일로부터 30일 이내에 판정결과를 통지할 수 없는 경우, 건보공단 관할지사장은 장기요양인정 등 통지예상일을 기재한「장기요양인정․등급 등 변경 지연통지서」를 장기요양인정 신청인 또는 장기요양등급 등 변경신청인에게 통지

※「장기요양인정․등급변경 지연통지서」: 별지14 참조

○ 장기요양인정 또는 등급변경 신청의 각하 통지서

- 아래 각하사유에 해당하는 경우 관할 지사장은 시군구 및 장기요양인정신청인 또는 장기요양등급 변경 신청인에게 각하결정을 통지

- 각하사유

․정당한 사유 없이 증빙서류를 기한 내에 제출하지 아니하는 경우

․방문조사시 질문에 대한 답변을 성실히 하지 아니하는 경우

․조사를 거부하거나 의사에게 의견을 구하라는 요구사항을 이행하지 아니한 경우

※「각하통지서」: 별지15 참조

4. 급여개시일

○ 2007년 7월 1일

- 다만, 7월 1일 이후 장기요양인정을 통보받은 자는 인정서 도달일로부터 급여개시

5. 장기요양인정의 유효기간

○ 2007년 7월 1일(급여개시일) ～ 2008년 6월 30일(3차 시범사업 종료일)

- 2007년 6월 30일 이전 신청자 : 유효기간 기산일 : 2007.7.1

- 2007년 7월  1일 이후 신청자 : 유효기간 기산일은 등급판정일

- 시범지역에서 비시범지역으로 거주지를 이전할 경우 이전일 전일까지 인정

※ 2차 시범사업 기간 중에 등급 내(1～3등급) 판정을 받아 장기요양급여를 이용하고 있는 수급자는 2007. 6. 30까지 판정결과가 계속 유효하고,  새로운 판정체계의 의한 등급판정 결과는 2007. 7. 1부터 적용

⇒ 2007. 5. 1일부터는 새로운 등급판정체계에 의한 등급판정을 받아야 함

<세부내용>

신청 시점	구분		기존지역	신규지역
6.30일 이전	신규 신청자	유효기간	등급판정일~‘08.6.30	‘07.7.1~’08.6.30
		급여개시일	인정서 도달일	‘07.7.1일
		수가	6.30일까지 : 2차수가 적용 7.1일 이후 : 3차수가 적용	‘07.7.1일부터 3차수가 적용
	기존 2차 시범사업 인정자	유효기간	‘07.7.1~’08.6.30	해당사항 없음
		급여개시일	‘07.7.1일
		수가	6.30일까지 : 2차수가 적용 7.1일 이후 : 3차수가 적용
7.1일 이후	유효기간		등급판정일~‘08.6.30
	급여개시일		인정서 도달일
	수가		3차수가 적용

※ 인정서 도달일 : 당사자가 등급판정 결과를 인지한 날

※ 2차 시범사업 인정자 중 2차 시범사업 시행일 이후(‘06.4.1～’07.4.30) 시범지역으로 전입하여 관외시설을 이용하고자 하는 경우에도 5.1일이후부터는 관외시설 이용가능(2차 시범사업 수가 적용)

6. 이용가능한 장기요양급여의 종류

○ 1 ․ 2등급 : 재가급여, 시설급여, 특별현급급여 이용 가능

○ 3등급 : 재가급여, 특별현급급여 이용 가능

※ 다만, 기존 2차 시범사업 요양인정자로서 시설에 기 입소한 노인은 경과

기간을 두어 3차 시범사업 기간에 한해 시설 급여를 인정

즉, 기존 지역 기 시설 입소자를 제외한 3차 시범사업 신규 신청자는 1 ․ 2

등급자에 한해서 시설급여 이용 가능

7. 시범지역 외 소재 (입소)시설 이용

○ 시범사업 시행일(‘07.5.1일) 이후 시범지역 전입자는 시범지역외 소재 입소시설

(관외시설) 이용 불가능

Ⅴ. 이의신청

1. 이의신청인

○ 이의신청인 : 장기요양인정 등의 통지에 대하여 불복이 있는 자

- 장기요양인정신청인

- 대리인(본인이 신청할 수 없는 부득이한 경우에 한하여 대리 신청 가능)

2. 이의신청 기한

○ 장기요양인정 등 통지결과에 이의가 있는 경우 : 통지받은 날부터 90일 이내

3. 이의신청의 효력

○ 2007년 6월 30일 이전 신청자 : 2007.7.1로 소급 적용

○ 2007년 7월 1일 이후 신청자 : 장기요양인정서 또는 장기요양불인정 통지를 받은 날로 소급 적용

4. 이의신청 내용

○ 장기요양인정 또는 불인정, 장기요양등급 변경 또는 비변경에 관한 사항

○ 장기요양서비스 이용 및 비용에 관한 사항 등

※ 장기요양인정 자격확인 결과통지에 대하여는 이의신청대상이 아니며, 동 자격 불인정 확인결과 통지를 받은 자는 장기요양인정 신청절차에 따라 장기요양 인정여부 및 장기요양 등급을 신청할 수 있음

5. 장기요양심사위원회 구성․운영

○ 장기요양심사위원회 구성

- 장기요양심사위원회(이하 “심사위원회”라 한다)의 위원은 위원장 1인을 포함한 10인의 위원으로 구성하여 건강보험공단 본부(노인장기요양보험실행추진단)에 설치

- 위원장은 이의신청업무를 관장하는 공단의 상임이사가 되고, 위원은 다음의 자 중에서 공단의 이사장이 임명 또는 위촉함

1.「의료법」에 따른 의사, 임상경력 10년 이상의 간호사 그 밖의 의료인

2.「사회복지사업법」에 따른 실무경력 10년 이상의 사회복지사

3. 노인장기요양보험 업무에 종사하고 있는 공단의 2급 이상 직원

4. 그 밖에 법학 및 장기요양에 관한 학식과 경험이 풍부한 자

- 심사위원회의 회의운영 등에 관하여 필요한 사항은 심사위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정함

※ 이의신청업무를 효율적으로 수행하기 위해 2개 이상의 심사위원회를 설치할 수 있음

○ 장기요양심사위원회 운영

- 심사위원회의 회의는 구성원 과반수의 출석으로 개의하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결함

- 심사위원회 위원의 임기는 3차 시범사업 기간으로 함

○ 이의신청 결정기간

- 이의신청을 받은 날부터 60일 이내에 결정을 하여함. 다만, 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위 안에서 그 기간을 연장할 수 있음

※ 결정기간을 연장하는 때에는 결정기간이 만료되기 7일전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 함

6. 이의신청 및 처리절차

○ 이의신청을 하고자 하는 자는 이의신청서를 심사위원회에 제출하여야 함

○ 심사위원회가 이의신청서를 받은 때에는 지체 없이 그 사본 또는 부본을 원처분을 행한 자 및 이해관계인에게 송부하고, 원처분을 행한 자는 그 사본 또는 부본을 받은 날부터 10일 이내에 답변서 및 이의신청결정서 사본을 심사위원회에 제출하여야 함

○ 심사위원회는 등급판정에 대한 이의신청이 이유가 있다고 인정할 때에는 공단의 등급판정 처분을 변경하거나 공단에게 처분의 변경을 명하는 방식으로 결정함

○ 심사위원회의 위원장은 결정을 한 때에는 「이의신청 결정서」에 서명 또는 기명날인하여 지체 없이 신청인에게는 결정서의 정본을, 원처분을 행한 자 및 이해관계인에게는 그 사본을 통지하여야 함

제2장 장기요양서비스 지원업무

I. 장기요양서비스 지원업무

1. 기본방향

○ 수급자의 일상생활 문제 및 욕구를 정확히 조사□반영하여 체계적인 과정을 통하여 필요한 급여가 지속적으로 제공 가능한 체제 확립

○ 장기요양관리요원의 전문성, 자율성, 적극성을 최대한 발휘하여 비용효과적인 장기요양급여 이용이 가능하도록 수급자를 지원

○ 수급자의 희망과 가족의 욕구를 적극적으로 반영하고 수급자의 자율 결정 능력을 키울 수 있도록 지속적으로 지원

○ 이용하고 있는 장기요양급여에 대한 지속적인 현황관리를 통해 수급자의 심신 상태에 적절하고 효율적인 급여 제공 유도

2. 지원업무체계

					【 방문 】
	장기요양인정조사
						□
					【 인정 】
	등급판정						표준장기요양계획
						□
					【 통보 】
	장기요양인정서						표준장기요양이용계획서
						□
					【이용지원】
	급여이용현황관리						정보제공□안내□상담

II. 표준장기요양이용계획서

1. 기본방향

◯ 장기요양인정서의 급여종류 범위 내에서 장기요양급여가 효과적으로 제공될 수 있도록 인정자 개인의 기능상태, 욕구 및 특성을 고려하여 가장 적합하고 개별화된 표준장기요양이용계획서 작성

◯ 인정자의 기능상태와 급여 욕구, 수발상황, 재가시설 현황, 장기요양관리요원의 전문지식을 반영하여 급여에 대한 선택, 계약, 이용 등에 어려움이 없도록 작성

◯ 장기요양관리요원의 전문성, 자율성, 적극성을 최대한 발휘하고 판단하여 작성

※ 장기요양급여제공기관은 적절한 급여제공계획서 작성을 위해 국민건강보험공단 장기요양보험지원센터(이하“공단”이라 함)가 통보한 표준장기요양이용계획서 활용 가능

2. 기능과 역할

◯ 월 한도액 범위 내에서 수급자가 효율적인 장기요양급여이용계획을 수립하고 급여를 이용할 수 있도록 지원

◯ 제공기관이 장기요양급여제공계획서를 작성하고 수급자에게 적절한 급여를 제공할 수 있도록 필요한 지원

◯ 종합적․효과적인 급여 제공을 위해 이용자와 서비스 제공자 간의 원활한 급여 이용 지원

◯ 독립적인 판단이 어려운 수급자와 가족의 효과적인 이용계획의 수립을 지원

3. 표준장기요양이용계획서의 구성

가. 구성요소

구 분	항 목
기본사항	(1)발행횟수 (2)장기요양인정관리번호 (4)성명 (5)주민등록번호 (6)장기요양등급 (7)발급일 (8)시설급여 (9)재가급여(월한도액) (10)본인일부부담율
성격	(3)수급자의 장기요양급여 이용을 규제하거나 조정하기 위한 서식이 아니라 수급자의 원활한 재가급여 이용을 돕기 위하여 지원하는 권장 안내문
수급자 및 가족의 장기요 양 필요영역 및 욕구	(11)장기요양필요영역, 주요기능상태 및 욕구 (12)장기요양 목표 (13)장기요양필요내용 (14)수급자 희망급여 (15)유의사항
표준장기요양이용계획 및 비용	(16)급여종류 (17)횟수 (18)장기요양급여비용 (19)본인부담액 (20)복지용구
기타	발행기관, 담당자

나. 표준장기요양이용계획서 서식

(1)발행횟수−○○	(2)장기요양인정관리번호 L00000000
	표준장기요양이용계획서
(3)본 계획서는 권장 사항으로 본인(가족)의 희망에 따라 자율적으로 장기요양기관과 협의하여 적절한 장기요양급여를 이용하실 수 있도록 돕기 위한 안내서입니다.
(4)성 명		(5)주민등록번호		-
(6)장기요양등급		등급	(7)발 급 일	. .
(8)시설급여	요양 : 원/일	(10)본인일부부담율	시설 : %
전문 : 원/일
(9)재가급여(월한도액)	원/월	재가 : %
(11)장기요양필요영역, 주요 기능상태 및 욕구	(12)장기요양 목표
(13)장기요양필요내용
(14)수급자희망급여
(15)유 의 사 항
표준장기요양 이용계획 및 비용 (조정가능)
(16)급여종류	(17)횟수	(18)장기요양급여비용	(19)본인부담액
	주		회	(	분)		원		원
			원		원
			원		원
합계		원		원
(20) 복지용구
□ 000-0000-0000	지사	담 당 자
	국민건강보험공단이사장

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품)

다. 표준장기요양이용계획서의 구성요소 세부 내용

(1) 발행횟수 ○○

○○

수급자 개인의 발행순번

수급자 개인의 발행순번은 수급자가 발급 신청한 표준장기요양이용계획서 발급 횟수

(2) 장기요양인정관리번호

장기요양인정서의 장기요양인정관리번호 표기

(3) 표준장기요양이용계획서 안내문

표준장기요양이용계획서는 수급자의 장기요양급여 이용을 규제하거나 조정하기 위한 서식이 아니라 수급자의 원활한 장기요양급여 이용을 돕기 위하여 지원하는 안내문임을 명시함

(4) 성명

장기요양급여를 받을 자로 판정을 받은 수급자의 성명을 기재

(5) 주민등록번호

수급자의 주민등록번호 중 생년월일 표기

(6) 장기요양등급

등급판정위원회에서 수급자가 받은 등급을 기재 (장기요양인정서와 동일)

(7) 발급일

표준장기요양이용계획서 전산 출력일

(8) 시설급여

수급자의 장기요양등급에 해당하는 요양 및 전문요양시설 1일당 금액 표기

(9) 재가급여(월한도액)

수급자의 장기요양등급에 해당하는 재가급여 월한도액을 표기

(10) 본인일부부담율

수급자의 본인일부부담금 감경 유무를 반영하여 시설급여 또는 재가급여를 이용한 총비용에 수급자가 부담해야 하는 비율을 표기

(11) 장기요양필요영역, 주요 기능상태 및 욕구

가) 장기요양필요영역: 장기요양인정조사를 통하여 수급자에게 장기요양이 필요하다고 판단되는 문제영역을 재시

나) 주요 기능상태 및 욕구: 장기요양인정조사를 통하여 파악한 기능상태, 질병 등 기능 저하의 원인, 욕구 등을 나타내는 수급자의 상태상을 작성

(12) 장기요양 목표

문제 영역별로 제시되어 있는 장기요양목표를 중심으로 작성자의 전문적 판단을 반영하여 작성

(13) 장기요양필요내용

장기요양필요영역, 주요 기능상태 및 욕구, 장기요양목표를 중심으로 수급자에게 필요한 장기요양급여내용을 작성

(14) 수급자희망급여

주로 수급자가 희망하는 급여 종류･내용을 기록하되 필요에 따라서는 수급자의 가족이 희망하는 급여를 반영

(15) 유의사항

수급자와 그 가족의 욕구를 정확하게 반영하고 수급자가 적절한 장기요양급여를 받기 위해 필요한 특기 사항을 기록

(16) 급여종류

장기요양급여내용, 수급자희망급여, 특기사항을 기준으로 장기요양인정서의 이용 가능한 급여종류를 고려하여 수급자에게 효과적으로 제공될 수 있는 급여종류 결정

(17) 횟수와 시간

수급자의 월 이용한도액을 감안하여 수급자와 그 가족의 의견을 반영하여 주당 횟수와 시간을 결정

(18) 장기요양급여비용

가) 급여종류와 주당 제공되는 횟수를 계산하여 장기요양급여비용 결정

나) 급여종류별로 결정된 장기요양급여비용을 합계란에 기록

(19) 본인부담액

수급자에게 적용되는 본인부담경감 여부에 따라 장기요양급여비용에 본인부담율을 적용하여 수급자가 부담하여야할 금액 산출

(20) 복지용구

「장기요양인정조사」에 의해서 파악한 재활용구 정보를 활용하여 수급자가 구입 또는 대여를 희망하는 복지용구를 작성

4. 표준장기요양이용계획서 작성

가. 작성대상자

○ 등급판정위원회에서 장기요양이 필요한 자로 판정 받은 자

○ 시설 현황 변경 또는 수급자 수발 상황 등 욕구 변화로 재작성이 필요하다고 판단되는 자

나. 작성방법 및 절차

(1) 장기요양급여의 효과적 분배와 원활한 급여이용 지원을 위해「장기요양인정조사표」를 통해 수급자의 신체적□인지적□환경적 상태와 서비스 욕구 등 파악

(2) 수급자가 호소하는 문제와 욕구 중심으로 문제영역을 도출하고 실천 가능한 목표 수립

(3) 「장기요양인정조사」항목을 근거로 문제영역, 장기요양목표, 문제영역과 연계한 필요 급여종류 및 횟수 등의 계획을 수립하고 수급자의 의견 등을 반영하여 장기요양관리요원의 종합적 판단으로 표준장기요양이용계획서 작성

(4) 방문조사 직후 장기요양 인정 판정을 받을 것으로 예상되는 대상자 중심으로 표준장기요양이용계획서 일부 작성 또는 상태상(주요기능상태 및 욕구)을 작성하도록 함. 수급자의 재가급여 욕구를 방문 당시 충분히 파악하지 못한 경우, 2차 판정 후 욕구를 재확인하여 표준장기요양이용계획서 완성함.

다. 작성 기본원칙

○ 표준장기요양이용계획서는 수급자의 심신상태･생활환경과 수급자 및 그 가족의 욕구와 희망 등을 종합적으로 고려하여 장기요양급여가 필요한 범위 안에서 수급자가 적정하게 제공받을 수 있도록 작성

○ 수급자의 기능상태, 욕구, 생활환경 등 수급자 개인의 특성을 고려하여 표준장기요양이용계획서를 작성

○ 장기요양기관 현황, 노인장기요양보험 관련 지역사회 자원 등을 고려하여 작성자가 전문적인 지식을 바탕으로 표준장기요양이용계획서를 작성

○ 재가 장기요양기관에서 수급자의 자립생활 및 삶의 질 향상을 목표로 하는 적절한 서비스 제공을 위한 기초 자료로 활용할 수 있도록 표준장기요양이용계획서를 작성

○ 수급자와 그 가족이 월 한도액 내에서 비용효과적인 장기요양급여를 이용할 수 있도록 표준장기요양이용계획서를 작성

○ 표준장기요양이용계획서의 급여종류, 횟수와 장기요양급여비용은 재가급여 월 한도액 내에서 발급일로부터 1개월간 수급자의 장기요양급여 이용을 감안 작성

○ 장기요양신청자가 제출한 의사소견서가 있다면 의사소견서 내용을 반영하여 작성하도록 한다.

【표준장기요양이용계획서 작성절차】

장기요양인정조사내용 + 수급자□가족의 희망 + 장기요양관리요원의 전문적인 판단
1차작성	장기요양필요영역 선택		□ 조사항목에 따라 도출된 장기요양필요영역 중에서 장 기요양관리요원의 전문적인 판단으로 선택
	□
	장기요양목표 선택		□ 선택한 장기요양필요영역별 목표 선택
	□
	급여내용 선택		□ 조사에 근거하여 필요한 급여내용 선택
	□
	급여종류 및 횟수 결정		□ 수급자□가족의 희망, 제공기관현황 등을 반영하여 장기 요양관리요원이 결정
	□
2차작성 (수기)	장기요양필요영역 결정		□ 1차 작성 내용 + 장기요양관리요원의 판단
	□
	주요기능상태 및 욕구 작성		□ 장기요양필요영역별 기능상태와 욕구를 반 개조형식으 로 작성(장기요양관리요원의 전문성 최대한 발휘)
	□
	장기요양목표 결정		□ 1차 작성 내용 + 장기요양관리요원의 판단
	□
	장기요양필요내용 작성		□ 1차 작성 내용 + 장기요양관리요원의 판단
	□
	이용자 희망급여 작성		□‘신청인의 희망급여종류’를 참고하여 작성
	□
	유의사항 작성		□ 신체상태 및 보호자, 급여제공시 유의점, 급여종류□ 횟수 결정이유, 등급판정위원회 권고사항 등 기록
	□
	표준장기요양이용계획서 확정		□ 계획서의 공정성과 정확성, 월 한도액 등의 점검

라. 세부 작성절차

1) 조사

장기요양인정조사요령에 의거「장기요양인정조사표」를 사용하여 장기요양인정신청자의 기능상태 및 욕구조사 실시

2) 장기요양인정신청자와 가족의 의견(욕구, 희망) 명확화

• 장기요양인정신청자의 신체적, 정신․심리적, 사회적 측면 등을 포함하는 일상생활 전반의 기능과 욕구, 환경적 상황 파악

• 장기요양인정신청자 뿐만 아니라 가족, 가족 외 주 수발자로부터 다양한 정보 수집

• 어디에서, 어떻게 생활하고 싶은가, 독립적으로 무엇을 하고 싶은가 등 구체적으로 확인

※ 수급자의 자립생활 및 삶의 질 향상을 목표로 하는 적절한 서비스 내용이 담긴 계획서 작성을 위한 기초자료로 활용

3) 조사내용 분석 및 장기요양필요영역 선택

• 절차

- 작성한 표준장기요양이용계획서와 담당 수급자에 대한 장기요양관리요원의 책임 의식을 고취시키기 위해 표준장기요양이용계획서 발급 시 담당 장기요양관리요원의 이름을 기록하도록 함

- 인정조사 후 선택된 항목에 따라 도출된 장기요양필요영역 확인

- 수급자의 욕구를 반영

- 장기요양관리요원의 전문적인 견해로 중요하다고 판단되는 장기요양필요영역선택

• 선택기준

- 도출된 장기요양필요영역이 장기요양관리요원이 파악한 인정자의 특성과 상황을 잘 대변하고 있는지 확인

- 수급자의 기능상태, 부양 환경, 일상생활 자립정도, 욕구, 희망 등을 종합적으로 판단하여 장기요양필요영역 선택

- 수급자의 자립지원을 위해 해결되어야 하는 문제를 고려하여 판단

【장기요양 필요영역 구분】

문 제 영 역
1	기본적 일상생활활동	8	간호문제
2	재활영역	9	통증
3	수단적 일상생활활동	10	대변조절
4	의사소통	11	요실금
5	시각기능	12	지지체계
6	인지기능	13	환경평가
7	행동변화

4) 장기요양목표 선택

• 절차

- 선택한 문제영역에 해당되는 장기요양목표를 선택

- 수급자의 의견을 적극 반영하여 목표 선택

• 선택기준

- 수급자의 기능상태와 사회․환경적 상황 등을 고려하여 장기요양관리요원의      종합적 사고와 전문적인 판단으로 결정

- 수급자와 가족, 가족 외 주 수발자의 의견을 충분히 반영

- 생활의 질 향상을 도모하고 자립을 촉진할 수 있도록 함

- 잔존기능 활용, 심신의 기능향상, 사회참여 등

- 장기요양인정조사표의「희망급여종류」를 목표결정시 고려

【문제영역별 목표】

문제영역	관련요인	서비스 목표
1.기본적 일상생활활동	기본적일상생활활동 기본적일상생활활동 장애의 원인 재활영역 질병 및 증상 의사소견서	현재 기능상태를 호전시킨다
		현재 기능상태를 유지한다
		질병상태를 집중관리하여 기능상태 악화 및 합병증을 예방한다
2.재활욕구	질병 및 증상 재활욕구 지원형태	현재기능상태를 호전시킨다
		현재기능상태를 유지한다
3.수단적 일상생활활동	수단적일상생활활동	수단적 일상생활수행능력을 증진시킨다
		지원을 받아 수단적 일상생활이 가능해진다
4.의사소통	인지기능영역 행동변화영역 청력상태 의사소견서	장애(청각장애, 표현장애, 언어장애-구음장애, 실어증, 실행증 등)의 원인을 파악하고 대처한다
		장애(청각장애, 표현장애, 언어장애)에 대해 적절한 대처방법을 학습한다
		사회적 고립감이 감소한다
5.시각기능	시력상태 의사소견서	시각기능 손상의 원인을 파악하고 대처한다
		시각기능 손상에 대해 적절한 대처방법을 학습한다
		사회적 고립감이 감소한다
		위험요소 제거, 환경개선 등으로 일상생활의 어려움을 감소시킨다
6.인지기능	인지기능장애 의사소견서	정확한 진단을 받아 대처한다
		인지장애에 대한 적절한 대처방법을 학습한다
		인지능력을 향상시킨다
		가족들의 수발부담을 덜어준다(독거노인인 경우 규칙적인 수발을 받는다)

문제영역	관련요인	서비스 목표
7.행동변화	행동변화영역 우울과 불안	행동변화 원인을 파악하고 적절한 치료 및 관리를 받는다
		행동변화에 적절히 대처한다
		행동변화로 인한 가족의 스트레스가 감소한다
		사회적 교류기회를 제공하여 우울과 불안이 감소한다
8.간호문제	질병 및 증상 간호처치영역	문제에 대한 관리상태를 유지한다
		문제의 악화 예방 또는 문제가 해결된다
		합병증을 예방한다
		욕창이 치유된다
9.통증	암성통증, 질병 및 증상 의사소견서, 투약상황	통증의 원인을 파악하고 대처한다
		통증을 감소시킨다
10.대변조절	화장실사용하기 대변조절하기 장루간호 기본적일상생활활동 장애의 원인	배변장애의 원인을 파악하고 대처한다
		배변장애에 대한 적절한 관리를 받는다
11.요실금	화장실사용하기 소변조절하기 기본적일상생활활동 장애의 원인	요실금의 원인을 파악하고 대처한다
		대상자에게 적절한 요실금 관리방법을 수립하고 이차적 감염을 예방한다
12.지지체계	동거인 지원형태	가족들의 수발부담을 덜어준다(독거노인인 경우 규칙적인 수발을 받는다)
		가족들의 수발능력을 증진시킨다
		사회적 고립감이 감소한다
13.환경평가	환경평가	대상자와 가족이 위험한 환경요인을 인식하고 개선한다

【장기요양 목표 결정시 유의할 점】

장기요양 목표	결정시 유의할 점
현재 기능상태를 호전시킨다	기능상태 호전이 가능한 경우
현재 기능상태를 유지한다	대상자의 ADL 상태가 안정적이거나 악화될 가능성이 있는 경우
질병상태를 집중관리하여 기능상태 악화 및 합병증을 예방한다	질병으로 일상생활의 어려움을 호소하는 경우
현재 기능상태를 호전시킨다	기능상태 호전이 가능한 경우
현재 기능상태를 유지한다	대상자의 기능상태가 안정적이거나 악화될 가능성이 있는 경우
수단적 일상생활수행능력을 증진시킨다	기능상태 호전이 가능한 경우
지원을 받아 수단적 일상생활이 가능해진다	대상자의 기능상태가 안정적이거나 악화될 가능성이 있는 경우
장애(청각장애, 표현장애, 언어장애-구음장애, 실어증, 실행증 등)의 원인을 파악하고 대처한다	전문가 진단이 필요한 경우
장애(청각장애, 표현, 언어장애)에 대해 적절한 대처방법을 학습한다	원인은 알고 있으나 적절하게 대처하지 못하는 겨우
사회적 고립감이 감소한다
시각기능 손상의 원인을 파악하고 대처한다	전문가 진단이 필요한 경우
시각기능 손상에 대해 적절한 대처방법을 학습한다	원인은 알고 있으나 적절하게 대처하지 못하는 경우
사회적 고립감이 감소한다
위험요소 제거, 환경 개선 등으로 일상생활의 어려움을 감소시킨다
정확한 진단을 받아 대처한다	전문가 진단이 필요한 경우
인지장애에 대한 적절한 대처방법을 학습한다	원인은 알고 있으나 적절하게 대처하지 못하는 경우
인지능력을 향상시킨다	경증의 인지장애의 경우
가족들의 수발부담을 덜어준다(독거노인인 경우 규칙적인 수발을 받는다)

장기요양 목표	결정시 유의할 점
행동변화 원인 파악하고 적절한 치료 및 관리를 받는다	전문가 진단이 필요한 경우
행동변화에 적절히 대처한다	원인은 알고 있으나 적절하게 대처하지 못하는 경우
행동변화로 인한 가족의 스트레스가 감소한다
사회적 교류기회를 제공하여 우울과 불안이 감소한다
문제에 대한 관리 상태를 유지한다	재상자 본인 또는 보호자가 잘 관리하고 있는 경우
문제의 악화 예방 또는 문제가 해결된다
합병증을 예방한다	간호처치 욕구와 질병상태 선택사항이 있는 경우
욕창이 치유된다
통증의 원인을 파악하고 대처한다	전문가 진단이 필요한 경우
통증을 감소시킨다
배변장애의 원인을 파악하고 대처한다	전문가 진단이 필요한 경우
배변장애에 대한 적절한 관리를 받는다	원인은 알고 있으나 적절하게 대처하지 못하는 경우
요실금의 원인을 파악하고 대처한다	전문가 진단이 필요한 경우
대상자에게 적절한 요실금 관리방법을 수립하고 이차적 감염을 예방한다	원인은 알고 있으나 적절하게 대처하지 못하는 경우
가족들의 수발부담을 덜어준다(독거노인인 경우 규칙적인 수발을 받는다)
가족들의 수발능력을 증진시킨다
사회적 고립감이 감소한다
대상자와 가족이 위험한 환경요인을 인식하고 개선한다

5) 급여내용 선택

• 절차

- 장기요양인정조사결과, 문제영역, 장기요양목표, 목표결정시 관련 요인들을 참고하여 종합적으로 결정

- 각 개인별 문제영역, 장기요양목표와 연계하여 장기요양필요내용 선정

• 선택기준

- 조사결과, 대상자의 문제 사항과 생활환경, 주 수발자의 상황 등을 고려

- 관련 장기요양목표 선택의 원인적 상황을 고려하면서 장기요양필요내용 선정

- 대상자와 주 수발자의 의견을 반영

【급여내용과 급여종류】

급여내용		급여종류
1	세면도움	방문요양, 주․야간보호, 단기보호
2	구강관리	방문요양, 주․야간보호, 단기보호
3	몸청결	방문요양, 주․야간보호, 단기보호
4	머리감기기	방문요양, 주․야간보호, 단기보호
5	몸단장	방문요양, 주․야간보호, 단기보호
6	옷 갈아입히기	방문요양, 주․야간보호, 단기보호
7	목욕도움	방문요양, 주․야간보호, 단기보호
8	배설도움	방문요양, 주․야간보호, 단기보호
9	식사도움	방문요양, 주․야간보호, 단기보호
10	체위변경	방문요양, 주․야간보호, 단기보호
11	이동도움	방문요양, 주․야간보호, 단기보호
12	신체기능의 유지 증진	방문요양, 주․야간보호, 단기보호
13	화장실 이용하기	방문요양, 주․야간보호, 단기보호
14	취사	방문요양
15	청소 및 주변정돈	방문요양
16	세탁	방문요양
17	외출 시 동행	방문요양, 주․야간보호, 단기보호
18	일상업무대행	방문요양

급여내용		급여종류
19	말벗, 격려 및 위로	방문요양
20	생활상담	방문요양
21	의사소통 도움	방문요양, 주․야간보호, 단기보호
22	방문목욕	방문목욕
23	신체기능 훈련	주․야간보호, 단기보호
24	기본동작 훈련	주․야간보호, 단기보호
25	일상생활동작 훈련	주․야간보호, 단기보호
26	물리치료	주․야간보호, 단기보호
27	언어치료	주․야간보호, 단기보호
28	작업치료	주․야간보호, 단기보호
29	인지정신기능 훈련	주․야간보호, 단기보호
30	기타 재활치료	주․야간보호, 단기보호
31	행동변화 대처	주․야간보호, 단기보호
32	응급상황 대처	주․야간보호, 단기보호
33	침구 린넨 교환	주․야간보호, 단기보호
34	환경 관리	주․야간보호, 단기보호
35	물품 관리	주․야간보호, 단기보호
36	세탁물 관리	주․야간보호, 단기보호
37	관찰 및 측정(혈압, 체중 등)	주․야간보호, 단기보호, 방문간호
38	투약 및 주사	주․야간보호, 단기보호, 방문간호
39	호흡기 간호	주․야간보호, 단기보호, 방문간호
40	피부 간호	주․야간보호, 단기보호, 방문간호
41	영양 간호	주․야간보호, 단기보호, 방문간호
42	통증 간호	주․야간보호, 단기보호, 방문간호
43	배설 간호	주․야간보호, 단기보호, 방문간호
44	검사 및 기타 처치	주․야간보호, 단기보호, 방문간호
45	의사진료 보조	주․야간보호, 단기보호, 방문간호
46	간호, 검사, 투약관리지도, 교육 훈련, 상담, 의료기관 등 의뢰	방문간호

6) 급여종류 및 횟수 결정

• 절 차

- 선택된 급여내용에 해당하는 급여종류를 참조

-『장기요양인정서』에 제시한 급여종류의 범위 내에서 인정자에게 필요한 장기요양급여가 효과적으로 제공될 수 있는 급여종류와 서비스 제공횟수 결정

• 결정기준

- 수급자와 가족수발자의 의견 적극 반영

- 등급별 월 한도액, 수발자의 부담정도, 수급자 상황과 급여종류 현황 등을 종합적으로 판단

7) 장기요양 필요영역 결정

• 절 차

- 전산으로 선택되어진 장기요양필요영역을 확인□보완하여 장기요양관리요원이  전문적인 능력을 발휘하여 작성

• 결정기준

- 1차 작성 과정에서 선택된 문제영역 확인

- 장기요양관리요원이 파악한 인정자의 기능상태, 수발환경, 일상생활자립정도,      욕구, 희망 등을 종합적으로 판단하여 문제영역 결정

조사항목			▶	문제영역
		항목별 문제영역
				13개 문제영역 도출
90개 인정 ․ 욕구조사		+
		작성자의 판단
기본적일상생활활동(13개) 장애 원인(13개)	➡ 각 항목별 하나 이상 해당되면 문제영역 도출 + ➡ 영역별로 도출된 문제영역 중 장기요양관리요원의 판단으로 최종 장기요양필요영역 결정			기본적 일상생활활동
				재활욕구
수단적일상생활활동(10개)
				수단적 일상생활활동
인지기능영역(10개)
				의사소통
행동변화영역(16개)
				시각기능
간호처치영역(10개)
				인지기능
재활영역(10개)
				행동변화
				간호문제
지원형태 (3개)
				통증
환경평가 (1개)
				대변조절
재활용구 (1개)
				요실금
시□청력상태 (2개)
				지지체계
질병 및 증상 (1개)
				환경평가

8) 주요 기능상태 및 욕구 작성

• 절차

- 장기요양인정조사를 통해 나타난 주요 기능 상태를 참고하여 반 개조형식으로 작성

• 작성기준

- 수급자의 기능상태, 상태의 원인적 요인, 욕구 등을 수급자의 특성이 잘 표현되도록 장기요양관리요원이 작성

- 수급자의 상태를 장기요양필요영역 별로 구분하여 작성

- 조사 항목에서 파악된 기능상태의 근거가 되는 ‘정신적 제한’ 또는 문제행동의 근거가 되는 ‘헛것을 본다거나 위협적인 행동 등’, 수급자와 가족 등이 수급자에 대한 표현에 거부감을 느끼거나 오해할 수 있는 내용으로 작성하지 않도록 하고, 이해가 용이한 표현으로 기술하도록 함. 주로 질병명을 이용하여 표현하도록 함 (중증치매, 뇌졸중, 관절염 등)

예문)

￭ 일상생활수행 : 중증치매와 뇌졸중, 와상상태로 식사, 옷벗고입기 등의     수행을 전혀 할 수 없음. 배변, 배뇨를 기저귀에 의존하고 있음

￭ 재활욕구 : 와상상태로 양쪽 상지, 하지의 운동능력이 손실된 상태

￭ 인지기능 : 상대방이 누구인지를 인식할 수 없으며 소리를 내어 감정의     표현은 가능함

9) 장기요양목표 결정

• 절 차

- 전산으로 선택되어진 장기요양목표를 확인□보완하여 개조식으로 작성

• 작성기준

- 선택된 장기요양목표를 활용하거나 장기요양관리요원의 전문지식을 반영하여     목표 추가 가능

- 주요기능상태 및 욕구로 작성된 내용과 연관된 목표를 수립하며 인정자의 의견을 적극 반영하여 작성

예문)

□ 질병상태 집중관리로 기능상태 악화 및 합병증의 예방

□ 지원을 받아 수단적 일상생활 가능

□ 가족들의 부양 부담 감소

10) 장기요양 필요내용 작성

• 절 차

- 전산으로 선택되어진 장기요양필요내용을 확인□보완하여 작성

• 작성기준

- 표준 급여내용에서 제시되어 있는 급여구분과 급여내용을 참고하여 작성

- 관련 급여 목표 선택의 원인적 상황을 고려하면서 장기요양필요내용 선정

- 대상자와 가족 수발자의 의견을 반영

【표준 급여 내용】

구분	내용
신체요양 급여	①세면도움 ②구강관리 ③몸청결 ④머리감기기 ⑤몸단장 ⑥옷갈아입히기 ⑦목욕도움 ⑧배설도움 ⑨식사도움 ⑩체위변경 ⑪이동도움 ⑫신체기능의 유지증진 ⑬화장실이용하기
가사지원 급여	①취사 ②청소 및 주변정돈 ③세탁
개인활동지원 급여	①외출시 동행 ②일상업무대행
정서지원 급여	①말벗, 격려 및 위로 ②생활상담 ③의사소통 도움
방문목욕 급여	①방문목욕
기능평가 및 훈련 급여	①신체기능의 훈련 ②기본동작 훈련 ③일상생활동작 훈련 ④물리치료 ⑤언어치료 ⑥작업치료 ⑦인지정신기능 훈련 ⑧기타 재활치료
치매관리지원 급여	①행동변화 대처
응급급여	①응급상황 대처
시설환경관리 급여	①침구□린넨 교환 및 정리 ②환경관리 ③물품관리
간호처치 급여	①관찰 및 측정 ②투약 및 주사 ③호흡기 간호 ④피부간호 ⑤영양간호 ⑥통증간호 ⑦배설간호 ⑧검사 및 기타 처치 ⑨의사진료 보조

11) 이용자 희망급여 작성

• 절 차

- 전산에 입력된 이용자희망급여를 확인 □ 보완하여 이용자 희망 급여종류□내용 작성

• 작성기준

- 이용자가 희망하는 급여종류를 반드시 기재한다

- ｢이용자희망급여｣는 일반사항조사 항목 중 ｢8.희망급여종류｣ 내용이 나타나도록 되어 있으므로 전산 내용을 참고하여 희망 급여종류 및 내용을 작성

12) 유의사항 작성

• 조사 과정에서 분석된 수급자의 특성, 등급판정위원회 권고사항 등 급여 제공기관 담당자와의 공유가 필요한 수급자 정보 작성

• 급여 제공기관의 담당자가 수급자를 파악하는데 활용이 가능하도록 작성

• 안내문 내용과 중복되는 사항 기록을 지양할 것

• ｢유의사항｣ 에 기록할 내용

1. 신체, 질병상태 및 주수발자

2. 급여 제공시 유의사항

3. 급여종류 및 횟수 결정 이유

4. 단기보호 계획 수립 시 월 한도액의 제한을 받지 않으며 45일       이내, 연간 90일을 이용할 수 있음을 명시

5. 전문가적 견해로 필요하다고 판단되는 욕구

예를 들어 전문가적 견해에 의하면 욕창예방을 위한 간호처치가 필요하다고 판단되는 대상자가 급여 희망 의사를 밝히지 않아 급여를 제공하지 않게 되는 사항 등

6. 시설입소를 희망하나 이용이 불가한 경우, 본 계획서 내용을      참고하여 재가급여 이용할 수 있음을 명시

7. 등급판정위원회의 권고사항 등

13) 표준장기요양이용계획서 확정 및 통보

장기요양인정조사, 문제영역과 목표 수립과정을 통해 확정된 장기요양필요내용과 급여종류, 횟수, 장기요양급여비용, 특기사항 등을 표준장기요양이용계획서에 담아 장기요양인정서와 함께 수급자에게 통보

※「표준장기요양이용계획서」 : 별지 18 참조

마. 작성 시 고려사항

- 수급자 개인에게 특화된 표준장기요양이용계획서 작성

- 수급자 및 그 가족의 희망과 욕구, 선택을 존중하여 반영

- 수급자의 신체적 기능, 정신․인지, 사회심리, 가족환경 측면을 종합하여 판단하여 급여 계획 수립

- 도출된 문제영역을 표준장기요양이용계획서에 그대로 나열하는 것이 아니라 수급자의 주요 기능상태와 욕구에 따라 선택․결정

- “지지체계” 문제영역이 도출된 경우 표준장기요양이용계획서에서 누락되지 않도록 주의함

- 표준장기요양이용계획서에서 입력될 급여 종류에 맞추어 제한된 문제영역을 선택하게 되면 수급자의 욕구와 기능상태를 ｢장기요양필요영역｣에서 적절히 반영할 수 없기 때문에 급여종류에 따라 문제영역을 선택하지 않도록 함.

- ‘단기보호’를 시설입소 희망자에게 시설급여의 대용으로 제시하지 않도록 유의.

바. 발급

- 장기요양인정서 통보하는 모든 수급자에게 전수 발급이 원칙임.

- 재가□시설급여의 욕구가 있는 모든 수급자가 표준장기요양이용계획서에 대한 충분한 이해와 활용이 가능하도록 방문 또는 우편 전달 방법을 이용

- 우편 발송을 한 수급자에게도 가능한 직접 방문하여 표준장기요양이용계획서와 급여이용절차에 대한 충분한 설명을 하도록 함

- 특히 수신 여부가 불확실하거나 수급자의 기능상태가 표준장기요양이용계획서의   내용을 이해하기 어렵다고 판단되는 경우는 장기요양관리요원이 직접 방문하여    전달하도록 함.

- 수급자에게 발송하는 것을 원칙으로 하며 신체적, 인지적 장애등에 의해 수급자가 내용을 이해할 수 없거나 수신이 불가능한 상황이라고 판단되는 경우 수급자를 직접 부양하는 가족 또는 대리인에게 발송

※ ｢수급자를 직접 부양하는 가족 또는 대리인｣은 표준장기요양이용계획서를 활용하여 수급자의 급여 이용을 가능하게 할 수 있는 수발자이거나 수발자에 상응하는 관계에 있는 자를 의미함.

※ 복지용구 실시 지역의 1~3등급 장기요양인정자 중 요양시설, 전문요양시설, 요양병원

등에 입소하지 않은 재가 서비스 또는 가족 요양비 대상자는 복지용구 이용카드 동시

발급함.

Q&A

질문1
기 시설 입소자 또는 입소가 확정된 수급자 등 재가급여를 이용하지 않는 대상자의 경우 표준장기요양이용계획서 작성 시 재가급여 종류는 의미가 없는 자료가 되므로 개선이 필요하다고 보여진다.

모든 수급자에 대해서 표준장기요양이용계획서를 작성하는 것이 원칙이며 기 시설입소자 또는 입소가 확정된 수급자의 경우에는 ‘현 상태에서 만약 재가급여를 받게 되는 경우’를 기준으로 하여 계획을 수립하도록 한다. 단,「특기사항」에 ‘기 시설입소’ 또는 ‘시설입소확정’등의 기록을 남겨 표준장기요양이용계획서 계획수립에 대한 이유를 명시하도록 한다.

질문2
수급자의 신체적, 심리적, 사회적 특성을 기록하고 있는 「특기사항」은 효과적인 급여 제공을 위해서 유용하게 활용할 수 있는 반면 매우 민감한 내용들이 기록됨에 따라 수급자의 인권보호를 침해할 소지가 있다.

욕구 또는 제공될 급여에 영향이 없는 사생활에 대한 기록을 지양하며 수급자의 급여 이용에 밀접하게 관계되는 내용(급여종류 및 횟수 결정 이유, 장기요양급여 제공시 유의사항, 등급판정위원회의 권고사항 등)을 중심으로 기록하도록 한다.

질문3
재 등급판정의 경우가 아닌 동일 등급판정 건에서의 재작성이 가능할 수 있는 프로그램 개발이 필요함

원본이 보존되고 재작성 내용이 누적 관리되어야 하므로 현 전산 프로그램에서는 불가능한 관계로 정보관리실에 개발 의뢰를 한 상태임. 단, 수급자 정보 변경 등의 이유로 수정이 요구되는 경우에는 본부 정보관리실 담당자에게 개별 연락하여 수정할 수 있음.

질문4
잘못 입력되었거나 변경사항 발생 등의 이유로 수정이 필요한 경우가 발생함에 따라 출력 이후에도 수정할 수 있도록 조정이 필요하다.

출력은 발행을 의미하기 때문에 한 번 출력된 계획서는 임의 수정할 수 없도록 하고 있으며 만약 수정이 필요하다면 정보관리실 담당자를 통해서 수정할 수 있도록 하고 있음. 추후 재작성 프로그램이 개발되면 위 절차를 거치지 않고 수정할 수 있도록 할 예정임.

질문5
월 한도액을 초과하여 계획을 수립해도 되는 건가요?

표준장기요양이용계획서는 장기요양인정서에서 명시하고 있는 급여종류를 월 한도액 내에서 수급자가 원활히 이용할 수 있도록 지원하는데 그 목적을 두고 있다. 따라서 수급자의 기능상태, 욕구 및 특성을 고려하고 월 한도액내에서 가장 효과적인 급여를 이용할 수 있도록 계획을 수립하여야 한다.

질문6
2차 작성(수기작성)과정에서 1차 작성 결과를 모두 반영해야 하는지 아니면 장기요양관리요원의 판단에 따라 추가하거나 삭제해도 되는지 궁금하다.

수기작성 부분인 2차 작성과정은 장기요양관리요원의 전문적인 능력을 최대한 발휘하여 1차 작성에서 미비한 부분이나 추가하고자 하는 내용을 보완하여 수급자에게 가장 적합하고 개별화된 내용으로 작성되어야 한다. 그러나 1차 작성 내용과 판이하게 다르다면 1차 작성과정이 잘못 되었다고 평가할 수밖에 없으므로 처음부터 정확히 지침을 준수하여 작성토록 하며 2차 작성은 ‘보완’하는 과정으로 인식하고 작성해야 한다.

질문7
「표준장기요양이용계획서 작성절차」에서 선택 □ 결정 □ 작성을 구분하고 있는데 특별한 의미가 있는가?

‘선택’은 전산으로 도출된 내용 중에 필요하다고 판단되는 해당 항목을 채크하는 것이며 ‘결정’은 작성과정에서 더 이상의 수정이나 변경 없이 확정되는 사항을 의미함. 또한 ‘작성’은 욕구조사로 파악된 내용과 장기요양관리요원의 전문가적 판단에 의거해서 종합적으로 내용을 정리하는 과정에서 사용하였음.

질문8
1차 작성과 2차 작성 과정을 별도로 구분하는 이유는 무엇인가?

표준장기요양이용계획서 작성 과정의 객관성과 타당성을 유지하기 위해 전산으로 도출된 영역을, 전산에 저장되어 있는 해당 내용 별로 선택하여 1차 작성하고 있으며 1차 작성된 내용을 장기요양관리요원의 전문적 능력을 발휘하여 보다 완성도 높은 계획수립을 유도하기 위해 2차 작성과정이 있다. 추후 이 과정의 수정이 필요하다면 지속적으로 보완해 나갈 계획임.

질문9
‘13개 문제영역’ 가운데 도출된 문제영역을 모두 선택해야 하는 것인가 아니면 필요에 따라서 선택하지 않아도 되는가?

도출된 문제영역은 장기요양인정조사를 통해서 나타난 수급자의 욕구로써 수발 상황이나 지지체계 등을 감안하여 장기요양급여가 필요하다고 판단되는 내용만 선택하여야 한다. 즉 수발이 필요하지 않은 문제영역은 선택하지 않도록 한다.

질문10
1차 작성과정에서 선택한 ‘문제영역’에 해당하는 서비스목표를 반드시 선택하여야 하는가?

문제영역 선택과정은 도출된 문제영역 가운데 수발이 필요하다고 판단되는 문제영역을 선택한 것이다. 따라서 장기요양급여가 제공이 될 가능성이 있는 문제영역이므로 반드시 서비스 목표를 선택하여 계획 수립에 반영하도록 한다. 또한 서비스목표 선택시 불가능한 목표를 선택하지 않도록 유의하며 화면 우측의 ‘목표결정시 유의할 점’을 참고하여 정확한 서비스목표를 선택하도록 한다.

Ⅲ.  서비스 이용지원

1. 기본방향

○ 수급자의 욕구와 선택을 존중하여 종합적인 급여가 제공되는 이용자 중심의 급여 지향

○ 급여 제공자의 전문적인 케어매니지먼트를 통하여 수급자의 상태 및 장기요양욕구에 따른 개별화된 양질의 장기요양급여 제공이 가능토록 지원

○ 스스로 급여 이용 및 조정이 어려운 취약　계층에 대한 지원을 통하여 급여 이용의 형평성 제고

○ 재가급여 활성화를 통하여 가정에서 지속적 생활이 가능하도록 지원

수급자가 장기요양급여를 이용하는 데 있어 불편이 없도록 원하는

내용을 원하는 만큼 제공한다.

2. 목적

○ 수급자나 그 가족을 대상으로 장기요양급여이용 정보제공, 안내, 상담 등 밀착형 지원

○ 수급자가 본인에게　가장 적합하고 적정한 양의 장기요양급여를 이용하도록 지원

○ 장기요양급여 이용에 대한 수급자 및 가족의 불편 최소화

○ 불필요한 본인부담 비용을 사전 예방하고, 제공서비스에 대한 만족도 제고

3. 이용지원 원칙

○  수급자 및 가족의 장기요양급여 이용을 지원(support)하고자 함이며, 장기요양기관 등을 규제(regulation) 또는 통제(control)하는 것이 아님

○ 장기요양관리요원은 전문성을 토대로 독립적이고 자율적으로 능력을 최대한 발휘할 수 있도록 함

○ 장기요양급여 연결지원, 계약지원 등을 적극적으로 지원하되 특정 장기요양기관에 유리하게 상담하지 않고 객관적이고 공정하게 안내함

4. 수급자의 장기요양급여 이용과정

○ 수급자와 장기요양기관 간의 자율적인 계약을 통하여 급여 이용

○ 수급자는 노인장기요양보험제도 시범시설 정보를 참고하여 장기요양기관 선택

○ 장기요양인정서 및 표준장기요양이용계획서에 따라 수급자는 장기요양기관과 급여종류, 내용 등에 대하여 협의하여 계약을 통한 급여 이용

○ 급여 제공기관은 표준장기요양이용계획서를 참고하여 급여 이용자와의 계약에 따라 장기요양급여제공계획서 작성 및 급여 제공

5. 이용지원 내용

가. 이용지원 대상

○ 1~3등급의 장기요양인정을 받은 자

나. 이용지원 내용

○ 표준장기요양이용계획서 내용을 상세히 설명하며, 급여 이용과정에서도 수급자나 가족이 희망할 경우 표준장기요양이용계획서를 변경․작성하여 제공

○ 복지용구이용카드의 분실, 훼손 등으로 재발급 신청　시 기존의 이용내역을 확인한 후 재발급 및 안내

○ 급여이용 가능여부, 인력현황 등 장기요양기관의 정보를 안내하고 수급자가 급여종류, 급여내용, 장기요양기관 선택에 어려움이 없도록 지원

○ 장기요양급여의 종류, 급여기준, 급여에 포함되는 서비스 내용, 수가, 본인부담액, 본인부담금 경감제도, 관외지역 이용 안내, 급여이용절차 등 제도 내용을 정확하게 설명하여 적정혜택을 받을 수 있도록 지원

○ 전월 한도액 초과 여부 등 수급자의 ‘청구․심사내역’을 수시 확인하여  한도액 초과 시 안내하고 한도액이 초과하지 않도록 지원

○ 모니터링을 통하여 필요한 내용을 안내하여 수급자의 한도액이 초과하지 않도록 지원

○ 수급자의 전반적인 기능상태, 장기요양급여 이용 상황 등을 지속적이고 정기적으로 모니터링․관리 (방문 또는 유선)

다. 이용지원 시기

○ 최초 이용지원 : 장기요양인정서 등 통보 후 14일 이내 실시

○ 정기 이용지원 : 월 1회 이상 실시

○ 수시 이용지원 : 장기요양인정자가 요청 하거나 장기요양관리요원이 필요하다고 판단될 경우 실시

6. 이용지원 세부내용

가. 장기요양기관 및 이용관련 문의

○ 장기요양기관에 대한 문의 시 장기요양기관에 대한 자료를 차별　없이 객관적으로 안내하여 수급자가 자율적으로 선택할 수 있도록 안내

○ 수급자가 장기요양급여 이용 중에 장기요양기관 변경이나 급여종류 변경을 희망할 경우 안내

○ 장기요양급여 내용 또는 이용절차 등 문의 시 안내

【장기요양기관 문의 시 검토 기준】

① 수급자가 희망하는 장기요양기관

② 수급자의 희망서비스 제공이 가능한 장기요양기관

③ 수급자 거주지와의 거리, 교통 상황

④ 기타 객관적인 장기요양급여 이용이 이루어지도록 고려할 사항

나. 급여연결 지원

○ 급여 연결 지원을 받고자 하는 수급자 확인

○ 표준장기요양이용계획서에 따른 급여 제공이 가능한 장기요양기관 확인

○ 장기요양관리요원이 급여 제공기관과 연락

○ 장기요양기관의 초기 사정을 위한 방문일정 확인

○ 수급자에게 장기요양기관 및 방문일정 통보

다. 계약지원

○ 급여 계약 지원을 받고자 하는 수급자 확인

- 장기요양관리요원은 급여 제공기관과 수급자간 계약내용 및 의사결정 지원

- 필요시 계약 당일에 장기요양관리요원이 배석하여 지원

라. 모니터링

○ 장기요양등급이 변경되어 장기요양등급․급여종류　변경통지서를 발송하거나 급여 연결지원 및 계약을 지원해 준 경우, 그에 합당한 급여를 받고 있는지 확인

○ 수급자 스스로 급여 이용을 하고 있는 경우, 적절한 급여를 받고 있는지 확인하여 지원의 필요성 여부 확인

○ 수급자가 이용하고 있는 급여현황을 파악하여 월 한도액을 초과하는지 여부 확인

마. 표준장기요양이용계획서 재작성

1) 재작성 원칙

○ 장기요양기관 확충 또는 변경이 발생하거나 본인일부부담금의 감경, 감면되어 변동      등의 사유로 표준장기요양이용계획서 재작성이 필요하다고 판단되는 경우, 최소      연 2회 다시 작성하여 송부토록 함.

2) 재작성 대상

○ 급여 이용 과정에서 장기요양기관 상황, 수급자의 기능상태, 본인일부부담율, 욕구 등의 변화로 표준장기요양이용계획서 재작성이 필요하다고 판단되는 경우 대상자의 변화된 욕구를 반영하여 표준장기요양이용계획서를 재작성

※ 사례 : 급여 종류 및 횟수에 대한 변경 욕구가 발생해서 이용자 본인의 욕구와 동일한 표준장기요양이용계획서의 재작성을 희망하는 경우

○ 수급자가 최초 장기요양인정서 및 표준장기요양이용계획서 통보 이후 장기간(1개월 이상) 미이용 상태에서 재가급여 이용을 희망하는 경우 재조사 후 변경이 있는 경우

3) 재작성시 유의할 점

○ 수급자가 이용하고자 하는 급여에 대한 욕구의 변화(횟수 변화 등)가 발생하였을 경우, 제공기관과의 협의를 통해 해결 가능한 것으로 판단되면 표준장기요양이용계획서 재작성을 지양하고 이용지원을 통해 해결토록 함

○ 기능상태의 변화로 재작성 요청을 하는 경우, 단순히 표준장기요양이용계획서 변경 절차가 필요한 경우인지, 기능상태의 변화가 등급 변경을 요하여 이의신청 또는 재신청이 필요한 대상자를 구분하여 절차 수행

바. 복지용구이용카드 재발급

○ 복지용구이용카드 분실, 훼손, 기록　란 부족으로 인하여 수급자가 재발급 신청 시 기존의 이용내역을 확인 후 재발급

○ 발급절차

- 복지용구이용카드 발급 신청서 접수

• 신청인이 신청시점까지의 이용내역 기재

※ 「복지용구이용카드 발급 신청서」 : 별지21 참조

- 장기요양관리요원은 신청서의 내용을 확인하고, 복지용구사업소에서 장기요양보험지원센터로 제출한 복지용구 거래내역을 확인하여 신청인의 기존의 이용내역 및 금액 확인

- 복지용구이용카드 출력 … 일반사항 출력

- 「복지용구이용카드 발급대장」에 대상자 기본사항 및 확인한 이용내역, 금액 등을 기재

※ 「복지용구이용카드 발급대장」 : 별지 22 참조

- 복지용구이용카드에 이용내역 및 금액을 기재 후 발급

※ 「복지용구이용카드」 : 별지23 참조

7. 이용지원 방법

가. 장기요양관리요원의 이용지원 방법

○ 장기요양인정 신청의 조사를 실시한 담당 장기요양관리요원이 이용지원 업무를 일관되게 지속적으로 수행

○ 담당 장기요양관리요원을 담당 권역, 기존 관리대상자 수 등을 고려하여 효율적으로 배정

○ 방문 전 첫 전화 연락부터 장기요양인정대상에서 최종적으로 제외 될 때까지 지원업무 수행

○ 특별한 사유가 없는 한 장기요양관리요원의 담당 수급자를 변경하지 않도록 하고, 전담직원 부재 또는 인사이동 시 인수인계를 철저히 하여 해당 수급자의 장기요양급여 이용에 불편이 없도록 함

○ 수급자에게 담당 장기요양관리요원 이름, 연락처 등을 사전 통지함

○ 이용지원 결과를 장기요양급여 이용지원 상담기록표에 기록

※ 「장기요양급여 이용지원 상담기록표」 : 별지 20 참조

장기요양인정자나 가족의 입장에서 자신을 담당하는 공단 직원이 한 사람씩 배정되어 있어 나를 돌보아 주는 이가 있음을 알고 안심할 수 있도록 함

나. 전산 입력

○ 정보제공․안내․상담 등 모든 이용지원 시 「장기요양급여 이용지원 상담기록표」  작성 및 전산에 입력

※ 「장기요양급여 이용지원 상담기록표」 : 별지20 참조

다. 개인별 파일 관리

○ 상담내용 등 모든 자료를 전산 처리한 후 출력하여 수급자 개인별 파일 관리

○ 각 개인 파일에는 수급자와 가족 등에 대한 모든 정보를 보관․관리

○ 개인별 파일에 신청서, 장기요양인정조사표, 의사소견서, 등급판정위원회 심의자료, 장기요양인정서, 표준장기요양이용계획서, 장기요양급여 이용지원 상담기록표, 기타 메모, 사진 등 모든 자료 보관

※이를 토대로 나중에 담당 직원이 변경되더라도 후임자가 장기요양급여 이용지원에 전혀 차질이 없도록 함

라. 장기요양기관 정보 수시 파악

○ 장기요양기관과 유기적인 협력관계를 구축하여 장기요양기관의 서비스 제공프로그램,   서비스이용가능 여부, 인력현황 등 제반 정보 파악과 변동 사항을 수시로 확인하여   수급자에게 적절한 지원 서비스가 가능하도록 함

IV. 노인장기요양보험 지역협의회 운영

1. 목적

노인장기요양보험의 원활한 운영을 위하여 시범사업지역 시군구 공무원, 지역사회 복지기관, 전문가, 장기요양기관, 건강보험공단 등으로 구성된 「노인장기요양보험 지역협의회」를 시범지역에 설치하여 운영

2. 운영 내용

○ 시범사업의 원활한 운영과 관련된 사항

○ 보건의료․복지사업과　장기요양보험사업과의　연계․협력 사항

○ 서비스 이용지원과 관련하여 특정노인에 대한 사례관리

○ 기타 장기요양보험 운영과 관련하여 시군구, 보건소, 장기요양기관, 공단, 지역사회 복지기관 간 협력이 필요한 사항 등

3. 위원 구성

○ 시범지역소재 지방자치단체 노인(사회)복지담당공무원

○ 보건소 직원

○ 입소 및 재가 장기요양기관 관계자

○ 지역사회　복지기관　관계자

○ 대한노인회 등 이용자 대표

○ 의사․교수 등 관련분야 전문가

○ 국민건강보험공단 직원

※ 별도의 위원 위촉절차는 없으며 분야별로 사전 확보하여 위원 풀(pool)제 운영

※ 장기요양기관은 기관별 각 1명씩 위원으로 선정

4. 협의회 성격

○ 비형식이며 자율적인 정보 및 의견 교환의 모임

○ 공식적 틀에 얽매인 회의가 아니라 자유롭게 의견을 나눌 수 있는 간담회

○ 고정된 주제가 없이 상황에 따라 주제 선정을 하거나 현황에 대한 의견 나눔

5. 협의회 운영

가. 개최시기

○ 분기별 1회 정기적으로 모임을 갖는 것을 원칙으로 함

○ 필요시 수시로 개최할 수 있으며 지원센터에서 탄력적으로 운영토록 함

나. 운영 방법

○ 협의회 개최　시 각 분야별로 위원이 참여할 수 있도록 구성하고 참여인원은 노인장기요양보험 지원센터 자율적으로 결정

○ 최대한 많은 장기요양기관이 참여하여 의견을 나눌 수 있도록 함

※ 노인장기요양보험 지원센터 자율적으로 구성

○ 공단이 회의 주제를 정하거나, 참석 대상자 등으로부터 희망 주제를 받아 회의할 주제 등을 명시하여 참석 위원에게 안내

※ 노인장기요양보험 지원센터 자율적으로 운영