		REPORT 주제: 국민건강보험법 과 목 명: 사회복지법제론 학 과: 사회복지학과 학 번: 2007126073 이 름: 손 수 진 제 출 일: 2007.11.19 담당교수: 권 오 득 교수님

국민건강보험법

국민건강보험은 질병이나 부상이라는 불확실한 사회적 위험의 발생과 분만이나 사망 등으로 인한 일시에 과다한 의료비 지출에 따른 가게의 경제적 부담을 종직의 위험에 처해 있는 다수의 위험집단을 결합하여 사회적 사고가 발생한 사람의 어려움을 덜어주기 위해 국가가 법으로 정하여 실시하는 상부상조제도로서 강제 가입 방식에 따라 가입한 보험가입자의 소득과 재산에 따라 보험료를 산출하고 이를 주된 재원으로 하여 보험급여를 제공함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진하기 위한 사회적 의료보장제도 이다.

◎ 기본 원칙

① 보험급여의 포괄성을 보장한다.

② 보험료 부담의 형평성을 보장한다.

③ 제도운영의 효율성과 투명성을 확보한다.

④ 의료자원의 효율적 활용과 의료서비스의 질적 향상을 기한다.

⑤ 보험재정의 건전성을 확보한다. 재정운영시스템을 현행 ‘ 저 부담 저 급여 ’ 구조에서 ‘적정 부담 적정급여 ’ 구조로 전환하도록 한다.

◎ 국민건강보험제도의 특성

① 민간보험이 아닌 사회보험. 정부가 공적인 기금운영으로 관리하는 보험제도

② 법률에 의해 강제 가입하는 보험

③ 회계연도가 1년인 단기보험

④ 적용범위가 전 국민인 보편적 사회보험

⑤ 소득에 따라 보험료를 차등부과 하므로 소득 배분배적 기능을 가진 사회보험

⑥ 보험료 징수의 강제성

◎국민건강보험제도의 역사

① 1963년 처음 제정되었으나 1977년 7월 1일부터 강제가입을 통한 본격적 실시

② 1977년 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험법 제정

③ 1989년부터 전 국민 의료보험시대가 되었고, 2000년 7월부터 건강보험으로 통합되었다.

◎ 수급권자

▶ 수급권자

- 국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 된다.

- 피부양자는 직장가입자의 배우자, 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속 포함), 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속 포함) 및 그 배우자, 직장가입자의 형제․자매 중 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 자로서 보수 쪼는 소득이 없는 자이다.

- 국내에 체류하는 외국인도 가입자 또는 피부양자가 될 수 있다.

▶ 가입자의 종류

① 직장가입자 - 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원

② 지역가입자 - 가입자 중 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 자

③ 외국인 등에 대한 특례 - 국내에 체류하고 있는 재외국민 또는 외국인으로서 대통령령이 정하는 사람

◎보험급여

종 류	종 별	지급대상	비 고
요양급여	현물급여	가입자, 피부양자	법정급여
건강검진	현물급여	가입자, 피부양자	법정급여
요양비	현금급여	가입자, 피부양자	법정급여
장애인보장구급여비	현금급여	장애 등록된 가입자, 피부양자	법정급여
장제비	현금급여	가입자, 피부양자	임의급여
본인부담액보상금	현금급여	가입자, 피부양자	임의급여

▶ 현물급여

① 요양급여 : 가입자 또는 피부양자의 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대한 급여로써 급여의 내용은 진찰, 약제 또는 치료재료의 지급, 처치, 수술, 기타의 치료, 의료시설에의 수용, 간호 및 이송에 대한 요양급여

② 건강검진 : 가입자ㆍ피부양자에 대한 질병의 조기발견과 이에 따른 요양급여

▶ 현금급여

① 요양비 : 가입자 또는 피부양자가 긴급ㆍ기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관과 유사한 기능을 수행하는 기관에서 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대하여 요양을 받은 경우 그 요양급여에 상당하는 금액을 지급한다. 단, 요양기관 외의 장소에서 출산을 하는 경우에는 일정금액을 지급(종전 분만비를 요양비에 포함시킴-첫 번째 자녀 : 76,400원, 두 번째 이후 자녀 : 71,000원)

② 장애인보장구에 대한 보험급여 : 장애인복지법에 의한 등록 장애인이 필수보장구를 구입하는 경우에는 요양급여에 상당하는 금액을 현금으로 지급

③ 본인부담액 보상금 : 가입자 또는 피부양자가 보험급여를 받고 요양기관에 지급한 건강보험 요양급여비용 중 매 30일간의 본인부담액이 120만원을 초과한 경우에 그 초과한 금액의 100분의 50을 현금으로 지급

④ 장제비 : 가입자 또는 피부양자가 사망한 때에는 그 장제를 행한 자에게 25만원씩 지급

⑤ 본인부담액보상금 :  병ㆍ의원에서 진료 받고 납부한 법정 본인부담금이 매30일에  120만원을 초과한 경우, 그 초과금액의 50%를 보상

▶ 급여의 제한 및 정지

① 보험급여 지급제외 대상

․ 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때

․ 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때

․ 고의 또는 중대한 과실로 법 제50조의 규정에 의한 문서 기타 물건의 제출을 거부 하거나 질문 또는 진단을 기피한 때

․ 업무상 또는 공무상 질병․부상․재해로 인해 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 배상 을 받게 된 때에 급여를 하지 않는다.

② 급여정지

공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다른 법령에 의해 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 때에는 그 한도 내에서 보험급여를 실시하지 않는다.(법 제48조제2항)

③ 세대단위의 보험료

공단은 법 제62조제4항의 규정에 의한 세대단위의 보험료를 대통령이 정하는 기간이상 체납한 지역가입자에 대하여 보험료를 완납할 때까지 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만, 체납한 가입자가 보험급여 개시 일부터 10일(그 기간 중에 공휴일이 있는 경우 이를 산입하지 아니한다) 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우 그러하지 아니한다(법 제 48조제3항).

④ 보험료 체납

공단은 법 제68조제1항의 규정에 의한 보험료를 체납한 경우 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 법제 49조 3항의 규정을 적용하여 보험급여를 실시하지 않을 수 있다. 이 경우, 당해 직장가입자의 피부양자에게도 위의 규정을 적용한다.

- 직장가입자의 보험료 체납 후 진료

- 직역변동 건에 대한 체납 후 진료

⑤ 급여의 정지

보험급여를 받을 수 있는 자가 국외에 여행 중인 때, 국외에서 업무에 조사하고 있을 때, 하사․병 및 무관후보생으로 복무중인 때, 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있을 때에 해당하는 기간 중에 보험급여를 하지 않는다.

◎ 보험료의 부담

▶ 수급권자

- 직장가입자의 보험료는 직장가입자와 사용자가 각각 보험료 액의 100분의 50씩 부담한다.

- 지역가입자의 보험료는 그 가입자가 속한 세대의 지역 가입자 전원이 연대하여 부담한다. - 국가는 대통령령이 정하는 바에 의하여 2006년까지 지역가입자 보험료의 40%를 국고에서 부담할 계획이다.

- 지역가입의 경우 2005년부터 4.31%의 소득비례정률제 적용, 지역가입자의 경우 부과표준소득을 기준으로 보험료부과.

- 보험료 경감 : 대통령령이 정하는 지역에 거주하는 자, 65세 이상, 장애인, 국가유공자

- 보험료율 : 직장가입자 중 사립학교 교직원을 제외하면 사용자․가입자 각50%씩 부담

사립학교 교직원은 국가 20%, 사립학교 30%, 가입자 50%, 지역가입자는 전액 가입자 부담

◎ 수급자의 권리보호

① 압류금지, ② 이의신청, ③ 심사청구, ④ 행정소송