의료 급여법에 대하여

서춘분

1. 의료급여법의 주요 내용

이법의 근거법률인 국민기초 생활보장법에서 종전의 의료보호를 의료급여로 변경함에 따라 이법의 제명을 의료급여법으로 변경했다.

1) 중앙의료급여심의위원회 설치

2) 권리강화 - 생활이 어려운 저소득 국민의 의료에 대하 권리를 강화 하였다.

3) 의료급여를 받을 수 있는 기간의 제한을 폐지하였다.

4) 요양비 지급

5) 건강검진 - 수급권자에 대한 건장검진을 할 수 있도록 하였다.

6) 의료급여 제한의 범위 축소 - 수급권자 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄 행위로 인한 사고에만 의료급여를 하지 아니하도록 하여 의료급여 제한의 범위를 축소하였다.

2. 의료급여 기금 및 수급자 권리보호

1) 의료급여 기금의 설치 및 조성

- 시, 도에 의료급여 기금을 설치

- 기금은 국고보조금, 지방자치단체의 출연금, 상환받은 대불금, 징수한 부당이득금, 징수

한 과징금 등

2) 기금의 관리 및 운용

- 일반회계와 구분하여 별도의 계정으로 관리

- 기금은 급여비굥, 금여비용에 대불에 소요된 비용, 위탁비용,

3) 권한의 위임

- 심사평가원에 위탁

- 보험공단에 위탁

3.수급권자의 권리보호 및 구상권

- 의료급여를 받을 권리는 양도 또는 압류할 수 없다.

- 시장, 군수, 구청장은 제3자의 행위로 인하여 수급권자에게 의료급여을 한 때에는

그 급여비용의 범위 안에서 제 3자에 대한 손해배상청구의 권리를 얻음

- 수급권의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의가 있는 자는 이의 신청할 수 있다.

- 의료급여를 받을 권리, 급여비용을 받을권리, 대불금을 상환 받을 권리의 소멸시효는

3년이다

※ 의료급여법

제1조 목적

이 법은 생활이 어려운 자에게 의료급여를 실시함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지함을 목적으로 한다.

제2조 정의

이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.

1. 수급권자라 함은 이 법에 따라 의료급여를 받을 수 있는 자격을 가진 자를 말한다.

2. 의료급여기관이라 함은 수급권자에 대한 진료·조제 또는 투약 등을 담당하는 의료기관 및 약국 등을 말한다.

3. 부양의무자라 함은 수급권자를 부양할 책임이 있는 자로서 수급권자의 1촌의 직계혈족 및 그 배우자를 말한다.

제3조 수급권자

①이 법에 의한 수급권자는 다음 각 호와 같다.

1. 국민기초생활 보장법에 의한 수급자

2. 재해구호법에 의한 이재민

3. 의상자 및 의사자유족

4. 국내에 입양된 18세 미만의 아동

5. 독립유공자 및 국가유공자와 그 가족으로서 의료급여가 필요하다고 인정한 자

6. 중요무형문화재의 보유자(명예보유자 포함) 및 그 가족으로서 의료급여가 필요하다고 인정한 자

7. 북한이탈자와 그 가족으로서 의료급여가 필요하다고 인정한 자

8. 5·18민주화운동 관련자와 그 가족으로서 의료급여가 필요하다고 인정하는 자

9. 그 밖에 생활유지의 능력이 없거나 생활이 어려운 자

▶시행령

제2조 수급권자

다음 각 호에 해당하는 자중 필요하다고 인정하는 자를 말한다.

1. 일정한 거소가 없는 자로서 경찰관서에서 무연고자임이 확인된 자

2. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환자

3. 질환으로 6월 이상 치료를 받고 있거나 6월 이상 치료를 요하는 자

3의2. 소득인정액 이하에 해당하는 세대의 18세 미만의 아동

제3조 수급권자의 구분

①수급권자는 1종 수급권자와 2종 수급권자로 구분한다.

②1종 수급권자는 다음 각 호의 자로 한다.

1. 국민기초생활 보장법에 의한 수급자중

다음 각목의 1에 해당하는 자

가. 다음 각 항목의 1에 해당하는 자

근로능력이 없거나 근로가 곤란한 자만으로 구성된 세대의 구성원

(1) 18세 미만인 자

(2) 65세 이상인 자

(3) 중증장애인

(4) 질병 또는 부상에 해당하지 아니하는 질병·부상 또는 그 후유증으로 인하여 3월 이상의 치료 또는 요양이 필요한 자

(5) 임산부

(6) 병역의무를 이행중인 자

나. 보장시설에서 급여를 받고 있는 자

제6조 의료급여의 개시일

수급권자에 대한 의료급여는 수급권자로 선정된 날부터 개시한다.

다만, 무연고자는 행정기관이 응급진료를 받게 한 날부터, 의상자 또는 의사자의 유족은 의상자 또는 의사자가 다른 사람의 생명·신체 또는 재산을 구하다가 신체의 부상을 입거나 사망한 날부터 개시한다.

▶동법

제3조의2 난민에 대한 특례

난민의 지위를 인정받은 자로서 수급권자의 범위에 해당하는 자는 수급권자로 본다.

제4조 적용배제

수급권자가 다른 법령에 따라 의료급여를 받고 있는 경우에는 이 법에 의한 의료급여를 행하지 아니한다.

제7조 의료급여의 내용 등

①이 법에 의한 수급권자의 질병·부상·출산 등에 대한 의료급여의 내용은 다음 각 호와 같다.

1. 진찰·검사

2. 약제·치료재료의 지급

3. 처치·수술과 그 밖의 치료

4. 예방·재활

5. 입원

6. 간호

7. 이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위한 조치

③ 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 등 사항은 의료급여의 대상에서 제외할 수 있다.

제8조 의료급여증

① 수급권자에게 의료 급여증을 발급하여야 한다. 다만, 부득이한 사유가 있는 경우에는

의료 급여증에 갈음하는 의료급여증명서를 발급할 수 있다.

②의료급여증의 유효기간은 매년 1월 1일부터 12월 31일까지로 한다.

③ 다음 해에 다시 수급권자로 선정된 경우에는 사용중인 의료급여증에 재사용 확인을 받아 계속 사용할 수 있다.

제9조 의료급여기관

①의료급여는 다음 각호의 의료급여기관에서 행한다.

1. 의료기관

2. 보건소·보건의료원 및 보건지소

3. 보건진료소

4. 약국

②의료급여기관은 다음 각 호와 같이 구분하되, 의료급여기관별 진료범위는 보건복지부령으로 정한다.

1. 제1차 의료 급여기관

가. 한 의료기관

나. 보건소·보건의료원 및 보건지소

다. 보건진료소

라. 약국 및 한국희귀의약품센터

2. 제2차 의료급여기관 : 의료기관

3. 제3차 의료급여기관 : 제2차의료급여기관중에서 보건복지부장관이 지정하는 의료기관

③ 의료급여기관은 정당한 이유없이 이 법에 의한 의료급여를 거부하지 못한다.

제10조 급여비용의 부담

그 전부 또는 일부를 의료급여기금에서 부담하되, 의료급여기금에서 일부를 부담하는 경우

그 나머지의 비용은 본인이 부담한다.

▶시행령

제13조 급여비용의 부담

①기금에서 부담하는 급여비용의 범위는 별표와 같다.

③ 의료급여가 제한되는 경우,

기금에 상당한 부담을 초래한다고 인정되는 경우 등에 대하여는 정하는 금액을 수급권자가 부담한다.

⑤의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금이 매 30일간 다음 각 호의 금액을 초과한 경우에는 그 초과한 금액의 100분의 50에 해당하는 금액을 수급권자에게 지급한다. 다만, 지급하여야 할 금액이 2천원 미만인 경우에는 이를 지급하지 아니한다.

1. 1종수급권자 : 2만원

2. 2종수급권자 : 20만원

⑥ 지급받은 금액을 차감한 금액이 다음 각 호의 금액을 초과한 경우 그 초과금액을 기금에서 부담한다. 다만, 초과금액이 2천원 미만인 경우에는 이를 수급권자가 부담한다.

1. 1종수급권자 : 매 30일간 5만원

2. 2종수급권자 : 매 6개월간 120만원

제11조의2 서류의 보존

①의료급여기관은 의료급여가 끝난 날부터 5년간 급여비용의 청구에 관한 서류를 보존하여야 한다.

② 처방전은 급여비용을 청구한 날부터 3년간 보존하여야 한다.

제11조의4 의료급여기관의 비용 청구에 관한 금지행위

의료급여기관은 진료 등의 의료급여를 행하기 전에 수급권자에게 본인부담금을 청구하거나 수급권자가 이 법에 따라 부담하여야 하는 비용과 비급여비용 외에 입원보증금 등 다른 명목의 비용을 청구하여서는 아니 된다.

제12조 요양비

① 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 인하여 의료급여기관과 동일한 기능을 수행하는 기관에서 질병·부상·출산 등에 대하여 의료급여를 받거나 의료급여기관외의 장소에서 출산을 한 때에는 그 의료급여에 상당하는 금액을 정하는 바에 따라 수급권자에게 요양비로 지급한다.

제13조 장애인에 대한 특례

① 장애인인 수급권자에게 보장구(補裝具)에 대하여 급여를 실시할 수 있다.

제18조 수급권의 보호

의료급여를 받을 권리는 양도 또는 압류할 수 없다.

제31조 소멸시효

① 권리는 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다.

1. 의료급여를 받을 권리

2. 급여비용을 받을 권리

3. 대불금을 상환받을 권리

② 시효는 다음의 사유로 인하여 중단된다.

1. 급여비용의 청구

2. 대불금에 대한 납입의 고지 및 독촉

③소멸시효 및 시효중단에 관하여 민법의 규정에 의한다.

제35조 벌칙

①다음 각 호의 1에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.

1. 의료급여를 거부한 자

2. 속임수 그 밖의 부정한 방법으로 의료급여를 받은 자 또는 제3자로 하여금 의료급여를 받게 한 자

② 서류의 제출·보고를 하지 아니하거나 허위로 보고를 하거나 검사를 거부·방해 또는 기피한 자는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.

의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 범위

1. 1종 수급권자에 대하여는 다음 각 목의 구분에 따른 부담액 또는 부담률

가.  의료급여기관 및 의료급여의 내용에 따라 기금에서 부담하는 급여비용의 범위

의료급여기관	의료급여의 내용		기금에서 부담하는 급여비용(부담률)
제 1 차 의료급여기관 제 1 차 보건의료원	외래 진료	의약품을 직접 조제하는 경우. 처방전을 교부하지 아니하고 진료하는 경우	의료 급여기관 1회 방문당 1,500원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
		전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI) 양전자방출단층촬영(PET) 등	급여비용의 100분의 95
		그 밖의 외래진료	의료 급여기관 1회 방문당 1,000원의 본인부담금을 제외한 급여 비용의 전부
	입원 진료		급여비용의 전부
	외래 진료	의약품을 직접 조제하는 경우와 처방전을 교부하지 아니하고 진료하는 경우	의료급여기관 1회 방문당 2,000원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
제 2 차 의료급여기관
		전산화단층촬영(CT) 자기공명영상진단(MRI) 양전자방출단층촬영(PET) 등	급여비용의 100분의 95
		그 밖의 외래진료	의료급여기관 1회 방문당 1,500원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
	입원진료		급여비용의 전부
		의약품을 직접 조제하는 경우와 처방전을 교부하지 아니하고 진료하는 경우	의료급여기관 1회방문당 2,500원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
제 3 차 의료급여기관	외래 진료	전산화단층촬영(CT) 자기공명영상진단(MRI) 양전자방출단층촬영(PET) 등	급여비용의 100분의 95
		그 밖의 외래진료	의료급여기관 1회 방문당 2,000원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
	입원진료		급여비용의 전부
제 1 차 보건소 보건지소 보건진료소	외래·입원진료		급여비용의 전부
제 1 차 약국 한국 희귀 의약품센터	보건소·보건지소 및 보건진료소가 교부한 처방전에 의하여 의약품을 조제하는 경우		급여비용의 전부
	의료기관 및 보건의료원이 교부한 처방전에 의하여 의약품을 조제하는 경우		처방전 1매당 500원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
	약사가 처방전에 의하지 아니하고 직접 조제하는 경우		약국 1회 방문당 900원 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부

나.  가목의 규정을 적용함에 있어서 급여비용의 총액이 해당 규정의 본인부담금보다 적은 경우에는 그 급여비용의 전부를 본인부담금으로 한다.

다. 가목에 불구하고 1종수급권자 중 다음에 해당하는 자에 대하여는 급여비용의 전부를 기금에서 부담한다. 다만, 법 제7조제2항에 따른 의료급여의 상한기준을 초과하여 의료급여를 받은 자 중 보건복지부령으로 정하는 자에 대하여는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 급여비용의 일부를 부담하게 할 수 있다.

(1) 18세 미만인 자

(2) 임산부

(3) 제2조제1호에 따른 무연고자

(4) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환자

(5) 제3조제2항제1호가목(2) 내지 (4)에 해당하는 자로서 보건복지부령으로 정하는 자

2. 2종수급권자에 대하여는 다음 각 목의 구분에 따른 부담액 또는 부담률

가. 의료급여기관 및 의료급여의 내용에 따른 기금에서 부담하는 급여비용의 범위

의료급여기관	의료급여의 내용		기금에서 부담하는 급여비용(부담률)
제 1 차 의료급여기관 제 1 차 보건의료원	외래진료	의약품을 직접 조제하는 경우와 처방전을 교부하지 아니하고 진료하는 경우	의료급여기관 1회 방문 1,500원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
		전산화단층촬영(CT) 자기공명영상진단(MRI) 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진료	급여비용의 100분의 85
		그 밖의 외래진료	의료급여기관 1회 방문 1,000원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
	입원진료		급여비용의 100분의 85
제 2 차 의료 급여기관	만성질환 자에대한 그질환의 외래진료	의약품을 직접 조제하는 경우와 처방전을 교부하지 아니하고 진료하는 경우	의료급여기관 1회 방문 1,500원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
		전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진료	급여비용의 100분의 85
		그 밖의 외래진료	의료급여기관 1회 방문 1,000원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
	그 밖의 외래·입원 진료		급여비용의 100분의 85
제 3 차 의료급여기관	외래 · 입원 진료		급여비용의 100분의 85
제 1 차 보건소 보건지소 보건진료소	외래·입원 진료		급여비용의 전부
제 1 차 약 국	보건소·보건지소 . 보건진료소가 교부한 처방전에 의하여 의약품을 조제하는 경우		급여비용의 전부
	의료기관 및 보건의료원이 교부한 처방전에 의하여 의약품을 조제하는 경우		처방전 1매당 500원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
	약사가 처방전에 의하지 아니하고 직접 조제하는 경우		약국 1회 방문당 900원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부

나. 가목의 규정을 적용함에 있어서 급여비용의 총액이 해당규정의 본인부담금보다 적은 경우에는 그 급여비용의 전부를 본인부담금으로 한다.

3. 제2호 가목의 규정에 불구하고 자연분만에 대한 의료급여와 6세 미만의 아동에 대한 입원진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료급여를 받은 경우에는 본인부담금을 면제한다.

4. 제2호 가목의 규정에 의하여 급여비용의 100분의 85를 기금에서 부담하는 경우 중 암환자 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 중증환자로서 보건복지부장관이 정하는 의료급여를 받은 자에 대하여는 동목의 규정에 불구하고 급여비용의 100분의 90을 기금에서 부담한다.