〔붙임 6〕

관련서식

(별지 제1호 서식)

장기요양인정 신청서
신청인	성 명			주민등록번호			-
	실거주지주소						☎ :
							H.P :
							E-mail:
	자격구분	1.일반노인	2.국민기초생활수급권자
보호자	성 명			신청인과의 관계			전화번호
대리인	성 명			주민등록번호			-
	유 형	1.가족․친족(신청인과의 관계 : )				2.사회복지전담공무원
		3.시장․군수․구청장이 지정한 자				4.기타 이해관계인
	주 소						☎ :
							H.P :
							E-mail:
1. 노인장기요양보험제도 시범사업 장기요양인정을 위와 같이 신청합니다. 2. 노인장기요양보험제도 시범사업 등급판정을 위한 방문조사에 협력하며, 조사내용 및 판정결과 등이 시범사업 목적 내에 활용되는 것에 대해 동의합니다. 200 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(별지 제2호 서식)

의사소견서

※ 담당의사는 소견서 내용에 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다.

신청인	성 명		주민등록번호	( 세)
	주 소	(전화번호 )

1. 상병에 대한 의견

(1) 주요 진단명 및 발병연월일

1.                                발병연월일(       년    월    일경)

2.                                발병연월일(       년    월    일경)

3.                                발병연월일(       년    월    일경)

(2) 일상생활수행능력 저하의 직접 원인이 된 상병의 경과

(3) 향후 증상의 변동성

▢ 호전 가능성  ▢ 안정  ▢ 악화 가능성  ▢ 예측하기 어려움

▪ 판단 이유;

2. 심신상태에 관한 의견

◈ 신체상태

1) 근 력

구 분	우 측	좌 측
상 지	(5 4) (3 2) (1 0)	(5 4) (3 2) (1 0)
하 지	(5 4) (3 2) (1 0)	(5 4) (3 2) (1 0)

2) 관절운동범위

상 지	□ 정상	제한 (어깨관절 □좌□우, 팔꿈치관절 □좌□우, 손목․손가락관절 □좌□우)
하 지	□ 정상	제한 (고관절 □좌□우, 무릎관절 □좌□우, 발목관절 □좌□우)
관절의 통증		부위:
의학적 관절 움직임 제한		이유:
사 지 결 손		부위:

3) 운동상태

보 행	□ 가능	□ 부분적 가능	□ 불가능
실조 또는 운동이상(진전 등)	□ 없음	□ 있음	□ 평가불가능
서동증	□ 없음	□ 있음	□ 평가불가능
의학적 보행 제한 필요성	□ 없음	□ 있음
	필요한 경우 이유:

◈ 정신상태

1) 인지기능

의사소통 능력	□ 가능	□ 구체적 요구로 가능	□ 판정불가능
단기 기억력	□ 정상	□ 문제 있음	□ 판정불가능
장기 기억력	□ 정상	□ 약간 문제	□ 심한 문제	□ 판정불가능
시간 지남력	□ 정상	□ 비정상	□ 판정불가능
장소 지남력	□ 정상	□ 비정상	□ 판정불가능
판단력	□ 정상	□ 비정상	□ 판정불가능

2) 행동변화 유무

□없음
□있음	□망상 □환각 □불규칙한 수면,주야혼돈 □서성거리며 안절부절 함 □길을 잃음
	□공격성, 파괴적 행동 □밖으로 나가려함 □돈/물건 등 감추기 □부적절한 옷 입기 □불결행동 □ 거부증 □우울기분
	□기타 특이 증상:

◈ 일상생활 자립도

장애노인	□정상 □생활자립 □준 와상상태 □완전 와상상태
치매노인	□자립 □불완전자립 □부분의존 □완전의존

3. 의료적 처치 필요항목

기관지절개	□ 없음 □ 있음	도뇨관	□ 없음 □ 있음
욕 창	□ 없음 □ 있음	장 루	□ 없음 □ 있음
경관영양	□ 없음 □ 있음	당뇨발 및 그에 준하는 피부질환	□ 없음 □ 있음
암성통증 및 그에 준하는 통증	□ 없음 □ 있음
비 고	※ 해당항목의 중증도등 상세하게 기록 (예 •통증: 부위, 통증조절방법, 원인•욕창ㆍ피부질환: 부위, 경과 등)

4. 치료 및 장기요양에 관한 의견

(1) 현재 발생위험이 높은 질병상태

□넘어짐․골절    □심폐기능의 악화  □배회       □욕창      □통증

□흡인성 폐렴   □탈수․영양장애     □요실금     □기타(              )

(2) 장기요양서비스 제공에 대한 의견 (특히 필요성이 높은 것에 체크)

□방문요양 (회복이 어려운 만성 안정상태로 장기요양이 주로 필요)

□주야간보호 (혼자두면 악화 및 문제발생 가능하므로 주야간보호 필요)

□단기보호 (1-3개월 가량의 감시간호 및 장기요양이 필요)

□방문간호 (보다 전문적인 간호인력의 정기적인 모니터링과 처치가 필요)

□시설서비스(요양시설 입소가 필요함)

(3) 의학적 치료의 필요성 여부

□ 장기요양서비스 이전에 의학적 치료가 필요함

□ 장기요양서비스와 의학적 치료가 병행되어야 함

□ 의학적 치료가 반드시 필요하지는 않음

(판단이유:                                                               )

5. 기타 특기사항

(장기요양인정과 장기요양서비스이용 계획 작성 시 필요한 의학적 의견 등을 기재하며, 또한 전문의 등에게 별도로 의견을 요청한 경우는 그 내용 및 결과도 기재합니다)

6. 의사소견서 발급비용과 관련된 정보

작 성 일 : 20   년    월   일

의사 성명 :               (서명 또는 인)  의사면허번호 :  제          호

의료기관명(지정기호) :                               전화번호 :

의료기관주소 :

(별지 제2-1호 서식)

확 인 서

제출대상	방문조사 결과 일상생활자립도의 상태가 준와상(장애) 상태인 2등급 독거노인으로서 거동이 불편하여 의료기관 방문이 불가능하다고 인정되는 경우

장기요양 신청인		성명
		주소
확인자	주변관계인	성명	(서명 또는 인)	신청인과의 관계
		주소		전화번호
	방문조사원	직급
		성명	(서명 또는 인)
□ 확인내용(의료기관 방문이 불가능한 구체적 이유) 1. 일상생활자립도(장애)부분(방문조사 결과) : 2. 방문조사 결과 장기요양등급 수준 : 3. 독거여부 : 4. 의료기관 방문이 불가능한 구체적 이유 2007. . . 국민건강보험공단 ○○지사장 귀하

주) 1. 확인자 작성 범위 : 주변관계인과 방문조사원(건보공단 직원) 동시확인

2. 주변관계인의 범위 : 친인척, 통․반장, 거주지 지자체 사회복지직공무원 등

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(별지 제3호 서식)

장기요양등급 변경 신청서
신청인	성 명				주민등록번호			-
	실거주지주소		(☎ )
대리인	성 명				주민등록번호			-
	신청인과의 관계		1.가족․친족	2.기타 이해관계인		3.사회복지전담공무원	4.시장․군수․구청장이 지정한 자
	주 소		(☎ )
변경신청 사유
노인장기요양보험제도 시범사업 장기요양등급 변경을 위와 같이 신청합니다. 200 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류		1. 변경사유를 증빙할 수 있는 서류(의사소견서 등)

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(별지 제4호 서식)

장기요양인정자 자격확인 신청서
장기요양 인정자	성 명			주민등록번호	-
	전입 주소
	전출 주소
	종전의 장기요양 인정	등급
		급여종류
대리인	성명(명칭) * 해당란에 ○ 표		(가족, 시설장, 시군구공무원, 노인장기요양보험 지원센터 직원)
	주 소		(전화번호 : )
노인장기요양보험제도 시범사업 장기요양인정자로서 계속적으로 장기요양급여를 받고자 장기요양인정자 자격확인을 위와 같이 신청합니다. 20 . . . 신청인 (인 또는 서명) 대리인 (인 또는 서명) 국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(별지 제5호서식)
국 민 건 강 보 험 공 단
우편번호 주소 / 전화 ( ) / 전송 ( )
문서번호 : 수 신 : 제 목 : 장기요양등급판정위원회 소집 통지서 노인장기요양보험제도 시범사업 장기요양등급판정위원회를 다음과 같이 소집하오니 참석하여 주시기 바랍니다. 1. 일 시 : 20 . . 2. 장 소 : 3. 심의안건
	의안번호	안 건 명
4. 보고사항 : 5. 참고사항 :
국민건강보험공단 이사장 (직인)

(별지 제6호서식)

제   차  장기요양등급판정위원회 심의안건

의안번호	안건명

관할지사명	지사
심의일자	년 월 일

(별지 제7호서식)

제  차  장기요양등급판정위원회 회의록

1. 일    시 :

2. 장    소 :

3. 참석현황 : 재적    명,   참석    명

가. 출석위원 :

나. 불참석위원 :

다. 기타 참석자 :

4. 심의결과 : 별지9 참조

5. 기 타

위 심의․의결 내용을 명확히 하기 위하여 아래와 같이 서명 또는 날인함.

20   년      월      일

위 원 장 :                   (인)

위    원 :                   (인)

위    원 :                   (인)

위    원 :                   (인)

위    원 :                   (인)

위    원 :                   (인)

위    원 :                   (인)

위    원 :                   (인)

위    원 :                   (인)

(별지 제8호서식)

장기요양인정 판정표(위원회 내부 보고용)

연번	장기요양인정번 호	1차 판정	2차 판정	판정이유	위원회 의견

장기요양등급 변경 판정표(위원회 내부 보고용)

연번	장기요양인정번호	변경전	변경후		판정이유	위원회 의견
			1차	2차

(별지 제9호서식)

장기요양인정 판정표(회의결과 통지용)

연번	장기요양인정번호	성명	주민등록번호	1차 판정	2차 판정	위원회 의견

장기요양등급 변경 판정표(회의결과 통지용)

연번	장기요양 인정번호	성 명	주민등록번호	변경전	변경후		위원회 의견
					1차	2차

(별지 제10호서식)

장 기 요 양 인 정 서

귀하께서    년   월    일 제출하신 노인장기요양보험제도 시범사업                         신청에 대한 결과를 다음과 같이 통보합니다.

장기요양인정관리번호 L000000000

1. 성 명               (          -           )

2. 장기요양등급 및 유효기간

등급 :                   유효기간 :     년  월  일 ~     년  월  일

3. 이용 가능한 급여의 종류 및 내용

4. 등급판정위원회의 의견 등

년    월    일

국민건강보험공단 이사장 (직인)

※ 판정결과에 대해 이의가 있는 경우 통보를 받은 날로부터 90일 이내에 국민건강보험공단에 증빙서류를 첨부하여 이의신청할 수 있습니다.

․주소 :                                     전화번호 :

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(별지 제11호서식)

장기요양불인정 통보서

○ ○ ○ 귀하  (L0000000000)

귀하께서 신청하신 장기요양인정 결과를 알려드립니다.

현재 노인장기요양보험 시범사업은 장기요양 1등급부터 3등급의 중등증 어르신을 대상으로 장기요양급여를 제공하고 있으며,

귀하의 장기요양인정신청에 따라 방문조사를 거쳐 등급판정위원회에서 심의한 결과, 등급외로 판정되어 장기요양급여 대상에 해당되지 않음을 통보합니다.

판정 이후 사건이나 사고 등으로 심신상태에 현저한 변화가 있어 장기요양급여가 필요할 경우 의사소견서 등 증빙서류를 첨부하여 공단에 재신청 하실 수 있습니다.

년     월     일

국민건강보험공단 이사장 (직인)

※ 판정결과에 대해 이의가 있는 경우 통보를 받은 날로부터 90일 이내 국민건강보험공단에 증빙서류를 첨부하여 이의신청할 수 있습니다.

․주소 :                                     전화번호 :

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(별지 제12호서식)

장기요양등급 변경 통지서 귀하의 장기요양등급 변경 신청에 대한 결과를 아래와 같이 통지합니다.
신청인 성명		주민등록번호	- ******
	변 경 전	변 경 후
장기요양등급
등급유효기간
변경결정일
200 . . . 국민건강보험공단 이사장 (직인)

※ 판정결과에 대해 이의가 있는 경우 통지받은 날부터 90일 이내 국민건강보험공단에 의사소견서 등 증빙서류를 제출하여 이의신청할 수 있습니다.

․ 주 소 :                                         ․ 전화번호 :

(별지 제13호 서식)

장기요양인정 자격확인 결과통지서 귀하의 장기요양인정자 자격확인 신청에 대하여 아래와 같이 통지합니다.
신청인 성명		주민등록번호	- *******
결 과	인용 또는 기각
장기요양등급
등급유효기간
기각 사유
200 . . . 국민건강보험공단 이사장 (직인)

(별지 제14호서식)

장기요양인정 ․ 등급변경 지연통지서 문서번호 : (200 . . .) 수 신 : ○ ○ ○ 귀하 귀하의 장기요양 인정신청 또는 변경신청에 대하여 아래와 같은 사유로 심의가 지연됨을 통지하오니 널리 양지하여 주시기 바랍니다.
신청인성명		주민등록번호	- *******
결과통지 지연사유
통지예상일
국민건강보험공단 이사장 (직인) ≪문의사항 연락처≫ ․국민건강보험공단 ○○지사 노인장기요양보험 시범사업 지원센터 ․전화번호 :

(별지 제15호 서식)

각 하 통 지 서 문서번호 : (20 . . .) 수 신 : ○ ○ ○ 귀하 귀하의 장기요양인정신청 또는 변경신청에 대하여 아래와 같이 각하 통지합니다.
신청인성명		주민등록번호	- *******
각하사유
국민건강보험공단 이사장 (직인) ≪판정결과에 대한 이의신청≫ 판정결과에 대해 이의가 있는 경우 통지받은 날부터 90일 이내 국민건강보험공단에 이의신청할 수 있습니다. ․주 소 : ․전화번호 :

(별지 제16호 서식)

이 의 신 청 서
신청인 (처분을 받은 자)		성명			주민등록번호	-
		주소
처분의 요지		(처분을 행한 지사 : ) (여백부족시 별지 사용)
결과통지를 받은 날				년 월 일
이의신청의 취지와 이유		(여백부족시 별지 사용)
공단의 처분에 대하여 위와 같이 이의신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : 주소 : 연락처 : 장기요양심사위원회 위원장 귀하
구비 서류	주장하는 사실을 입증할 수 있는 서류

※ 이의신청은 결과통지를 받은 날로부터 90일 이내에 할 수 있습니다.

(별지 제17호 서식)

이 의 신 청 결 정 서

제    호

신청인 성 명 :         주민등록번호 :

주 소 :

대리인 성 명 :         주민등록번호 :

주 소 :

원 처분요지 :

이의신청 취지 :

결정내용 :

결정이유 :

년     월     일

장기요양심사위원회 위원장

≪장기요양 서비스지원 관련서식≫

(별지제18호서식)

발행횟수 ○○	장기요양인정관리번호 L00000000
	표준장기요양이용계획서
본 계획서는 권장 사항으로 본인(가족)의 희망에 따라 자율적으로 장기요양기관과 협의하여 적절한 장기요양급여를 이용할 수 있도록 돕기 위한 안내서입니다.
성 명		주민등록번호		-
장기요양등급		등급	발 급 일	. .
시설급여	요양 : 원/일	본인일부부담율	시설 : %
전문 : 원/일
재가 : %
재가급여(월한도액)	원/월
장기요양필요영역, 주요 기능상태 및 욕구	장기요양 목표
장기요양필요내용
수급자희망급여
유 의 사 항
표준장기요양 이용계획 및 비용 (조정가능)
급여종류	횟수	장기요양급여비용	본인부담액
	주		회	(	분)		원		원
			원		원
			원		원
합계		원		원
복지용구
□ 000-0000-0000	지사	담 당 자
국민건강보험공단 이사장

(별지 제19호서식)

노인장기요양보험제도 시범시설 안내

시설 구분	명 칭	정원수	주 소(홈페이지)	전화번호

(별지 제20호서식)

장기요양급여 이용지원 상담기록표

< 기본사항 >
장기요양인정 관리번호			성 명			주민등록번호
연락처			주소
장기요양등급		등급	장기요양인정 유효기간			대상자 구분		□일반 □기초 □차상위
경감신청 대상 여부		□경감신청 대상 □비대상				경감신청 유형		□차상위 □경로연금 □의료급여
주수 발자	유형	□없음 □배우자 □ 자녀(며느리, 사위포함) □.부모 □.기타
	동거 여부	□ 동거 □ 비동거				성별		□ 남자 □ 여자
	나이	□40세 이하 □41~64세 □65세 이상
주 증상		□치매 □중풍 □치매+중풍 □고․저혈압 □당뇨 □관절염 □요통 □골다공증 □골절, 탈골 및 사고로 인한 후유증 □기타( )
서비스 종료 사유		□본인 희망 □사망 □자격상실 □시설의 서비스 거부 □기타( )
위기 상황 시 연락 가능자		이름		수급자와의 관계			연락처 및 거주 지역

< 특이사항 >

최근 주거 상황, 주거지역 특성, 가족 사항, 재정상태 등

과거에 치료 받은 경험

이전의 서비스 이용 여부

기타(                                                                )

1. 상담 구분

접수일		접수유형		신청자		수급자와의 관계
상담일		상담유형		담당요양관리요원		상담시간	분
이용안내유형	□ 장기요양기관 안내 □ 급여계약 □ 기관 및 계약 □ 모니터링 □ 기타 ( )

2. 상담 내용

2-1. 주 기능상태

2-2. 주요 내용

2-3. 처리 사항 (종합계획)

2-4. 기타

3. 급여 이용현황

3-1 시설․․현금급여 내용
구 분				기관명	계약기간 （이용기간）	월 본인부담금 （보증금）
시설 □관내 □관외	□	요양시설
	□	전문요양시설
	□	노인요양공동생활가정
현금 급여	요양병원 간병비		□노인전문병원
			□요양병원
	가족 요양비		□도서․벽지 □천재지변
			□개별적 특수 사유	□전염성 질환 □신체변형 및 기형 □정신분열증 및 조울증 □신체․정신․성격

3-2 재가 급여내용						월 이용한도액 : 원
급여종류	제공 기관	계약기간 （이용기간）	횟수		요양급여 제공시간		월 장기요양 급여비용	월 본인부담금
			주	월
			주 회	월 회	분
			주 회	월 회	분
			주 회	월 회	분
			주 회	월 회	분
합계

3-3 복지용구 내용				월 이용한도액 : 원
제공기관	품목명	이용구분	이용일자 (대여기간)	총 금액	본인부담금
합계

복지용구이용카드 발급 신청서
적용구분	□일반 □국민기초생활수급자 □일반(본인부담금 경감자)
①신청사유	□분실 □훼손 □기록 란 부족 □신규(시설입소 등→재가서비스)
수급자	성 명		주민등록번호
	장기요양인정관리번호		연 락 처
	주 소
신청인	성 명		주민등록번호
	수급자와의 관계		연 락 처
	주 소
복지용구 이용내역	구 분	품목명		②이용일자(대여기간)		③금액
	□구입 □대여
	□구입 □대여
	□구입 □대여
	□구입 □대여
	□구입 □대여
	□구입 □대여
위와 같이 복지용구이용카드 발급을 신청합니다. 20 . . . 신청인 : (인 또는 서명) 국민건강보험공단 ○○ 지사장 귀하 (노인장기요양보험 지원센터장)
첨부서류 : 신분증 사본 1부. 주) 복지용구이용내역 : 현재까지의 복지용구 이용내역을 기재 ①신규 : 요양시설, 전문요양시설, 요양병원 등에 입소하여 이용하다 재가서비스를 이용하는 경우 ②이용일자(대여기간) : 구입의 경우 이용일자 기재, 대여의 경우 대여기간을 기재 ③금액 : 복지용구금액(급여액+본인부담액) 기재, 대여의 경우 대여기간의 비용총액을 기재

(별지 제21호서식)

(별지 제22호서식)

복지용구이용카드 발급대장

순번	처리일자	대 상 자			①발급 사유	복지용구 이용 확인내역						결 재
		성명	주민등록번호	연락처		②구분	품목명	이용일자 (대여기간)	비용 총액	청구액	본인 부담액	담당	팀장	반장
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※① 발급 사유 : 분실, 훼손, 기록란 부족, 신규(시설이용 등→재가서비스 이용)

② 구분 : 구입, 대여

(별지 제23호서식)

(앞쪽)

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	복지용구 사업소에서는 아래 사항을 정확하게 기록하고 확인 서명해야합니다.									지켜야 할 사항 1. 복지용구를 이용할 경우 복지용구 사업소에 「복지용구 이용카드」를 반드시 제출하여 구입 또는 대여 내역을 확인 받아야 합니다. 2. 복지용구를 구입 또는 대여한 수급자는 복지용구를 본인이 적절하게 관리 사용하여야 합니다. 3. 수급자가 복지용구를 구입 또는 대여한 후에 타인에게 판매, 기증, 대여할 수 없습니다. 4. 기초생활수급자는 구입･대여 품목은 대여에 한하여 이용할 수 있습니다. 5. 복지용구는 한도액(90만원)내에서 이용하여야 하며, 한도액을 초과하여 사용 시에는 초과 금액에 대하여 본인이 전액 부담하여야 합니다.
																	지켜야 할 사항 6. 건강보험법 및 장애인복지법상 급여대상에 해당되어 보장구(휠체어, 욕창매트리스)를 급여 받은 수급자는 해당 품목에 한해 1년 이내에 이용할 수 없습니다. 7. 복지용구 사업소는 수급자에게 복지용구를 판매 또는 대여 시 수급자의 복지용구 이용카드에 판매 또는 대여 내역을 정확하게 기재하고, 수급자가 이용 한도액을 초과하지 않도록 관리하고 안내 하여야 합니다. 8. 구입 ․ 대여 품목은 한도액 적용기간(수발인정서 도달일로부터 1년간) 중 동일품목을 2회 이상 구입하거나 2개 제품 이상 동시에 대여 이용할 수 없습니다.(예: 휠체어를 2회 구입하거나 2개 이상 동시 대여 불가)			노인장기요양보험시범사업 복지용구 이용카드 국민건강보험공단
	구분		9회			10회
	사업소명
	사업소기호
	이용일자
	품목명
	이용구분
	대여기간
	급여비용	비용 총액
		청구액
		본 인 부담액
		대여의 경우 월간 비용총액, 청구액, 본인부담액을 기재
	사업소 확인

	일 반 사 항				복지용구 사업소에서는 아래 사항을 정확하게 기록하고 확인서명해야합니다.							복지용구 사업소에서는 아래 사항을 정확 하게 기록하고 확인 서명해야 합니다.					복지용구 사업소에서는 아래 사항을 정확 하게 기록하고 확인 서명해야 합니다.
	성 명
					구분		1회	2회			3회		4회	5회				6회	7회	8회
	주민등록번호
					사업소명
	장기요양인정관리번호
					시설기호
	적 용 구 분
					이용일자
	장기요양인정등급
					품목명
	급여개시유효일
					이용구분
	이용 한도액 (본인부담율)	원 ( %)			대여기간
					급여비 용	비용 총액
	발행일자 : 국민건강보험공단 ○○지사장(직인) (노인장기요양보험 지원센터장)
						청구액
						본 인 부담액
						대여의 경우 월간 비용총액, 청구액, 본인부담액을 기재					대여의 경우 월간 비용총액, 청구액, 본인부담액을 기재							대여의 경우 월간 비용총액, 청구액, 본인부담액을 기재
	전화번호 : 주소 : 홈페이지 : www.longtermcare.or.kr
					사업소 확인

(뒷쪽)