재가노인복지서비스

-한국재가노인복지협회 편-

￭초판인쇄일/1999년 8월10일 ￭초판발행일/1999년 8월16일

￭발행인 / 이완재￭발행처 / 도서출판 동인(등록 제10-749호) 주소․서울시 마포구 아현3동 615-28(3층) 전화․(02)393-9814 팩스․(02)365-6369 통신․하이텔DONGINN, 천리안DOB  ISBN 89-85812-94-7, 93330    <정가 7,000원>

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▣ 머  리  말

우리사회는 급속한 산업화, 도시화를 통해 경제성장, 생활환경 및 가치관의 변화를 경험하였다. 또 이로인한 의료과학 기술의 발전은 인류에게 평균수명 연장이라는 혜택을 주었으며 노인인구의 급속한 증가 현상을 가져왔다. 그결과 1960년도에는 65세이상 노인인구가 전체인구의 2.9%에 불과하였으나 1998년 6.6%로 증가하였으며, 2022년에는 14%를 넘어서 고령사회가 될 전망이다.

그러나 우리나라의 노인문제가 다른 선진국의 경우와 다른점은 노인들 스스로 자기가 생활하고있는 가정이나 지역에서 계속 생활하고자 하는 욕구가 강하게 나타나고 있어서 65세이상 노인의 99.7%가 지역사회에 살고있다는 것이다. 이렇게 노인인구가 증가함에 따라 무엇보다도 중요하게 부각되고 있는 것은 가정이나 지역을 중심으로 서비스가 제공되는 재가노인복지서비스이다.

이 책은 1부와 2부로 구성되어 있으며 우리나라의 재가노인복지서비스의 현황과 개선방안을 제시함과 동시에 서구의 재가노인복지서비스의 현황에 대해서도 함께 다루어 비교해서 분석해볼 수 있도록하였다.

1부는 우리나라의 재가노인복지서비스를 중심으로 재가노인복지사업의 현황과 과제, 재가노인 사례관리 실천모형의 적용연구, 재가노인복지를 위한 방문간호서비스에 대한 내용으로 이루어져 있고, 2부는 주요선진국의 재가노인복지서비스에 대한 소개로 영국과 미국의 가정봉사원서비스와 일본의 재가노인복지사업에 대하여 다루었다.

이책을 펴내기까지 수고를 아끼지않으신 한국재가노인복지연구회 연구위원들에게 진심으로 감사의 뜻을 전하며 이 책이 재가노인복지사업을 연구하며 실천하는 현장에서 양질의 자료로서 활용되기를 희망한다.

1999. 7.

한국재가노인복지협회장  윤  동  성

재 가 노 인 복 지 서 비 스

제1부  우리나라의 재가노인복지서비스

제1장  우리나라 재가노인복지사업의 현황과 과제                이 혜 원

Ⅰ. 서  론	11

Ⅱ. 재가노인복지사업의 발전배경	14

1. 재가노인복지사업의 개념 / 14

2. 우리나라 재가노인복지사업의 발전과정 / 16

3. 재가노인복지사업의 현황 분석틀 / 22

Ⅲ. 재가노인복지사업의 현황	23

1. 가정봉사원 파견사업 / 24

2. 가정봉사원 양성교육사업 / 30

3. 주간보호사업 / 33

4. 단기보호사업 / 37

Ⅳ. 재가노인복지사업의 과제	41

1. 목 표 / 42

2. 대상자 / 42

3. 사업내용 / 46

4. 전달체계 / 48

5. 재 정 / 51

6. 지역사회와의 연계 / 53

Ⅴ. 결론：개선방안	55

제2장  재가노인 사례관리 실천모형의 적용연구                  김 미 혜

1. 들어가는 말 / 61

2. 재가노인복지사업의 현황과 문제점 / 63

3. 사례관리의 개념 및 기능 / 70

4. 재가노인복지에서 사례관리의 필요성 / 87

5. 재가노인복지를 위한 사례관리의 실천모형 / 92

6. 사례관리 실천모형의 적용 / 105

7. 나가는 말 / 114

제3장  재가노인을 위한 간호서비스                            조 유 향

I. 서 론	119

1. 연구의 필요성과 목적 / 119

2. 연구목적과 의의 / 121

3. 용어의 정의 / 122

Ⅱ. 간호서비스	125

1. 방문간호서비스 / 125

2. 가정간호서비스 / 132

Ⅲ. 재가노인을 위한 간호서비스의 모색	144

1. 재가노인복지사업의 간호서비스의 문제점과 과제 / 144

2. 재가노인 간호서비스의 문제점과 과제 / 146

3. 재가노인을 위한 간호서비스의 접근방안 / 148

Ⅳ. 논 의	153

Ⅴ. 결 론	157

제2부  주요 선진국의 재가노인복지서비스

제1장  영국의 커뮤니티케어(재가복지)에서 노인을 위한

가정봉사원 서비스                  임 병 우

I. 서  론	165

Ⅱ. 가정봉사원 서비스의 형성배경과 역사	166

1. 태동기(1950년 이전) / 166

2. 발전기(1950-1970년대) / 168

3. 확장기(1980 - 현재) / 169

Ⅲ. 가정봉사원 서비스의 전달체계 및 현황 / 170

1. 대상인구 / 170

2. 전달체계 / 172

3. 인력과 재정 / 174

4. 가정봉사원의 교육, 훈련 및 직무 / 177

5. 문제점 / 180

Ⅳ. 결론: 한국의 가정봉사원 서비스에 주는

시사점 및 발전방향	181

제2장  미국의 가정봉사원서비스                                김 미 혜

1. 역 사 / 188

2. 대 상 / 191

3. 서비스내용 / 192

4. 인력자원 / 195

5. 재 정 / 197

6. 전달체계/ 198

7. 한국에 주는 시사점 / 200

제3장  일본의 재가노인보건복지사업                           조 유 향

Ⅰ. 서 언	207

Ⅱ. 재가노인서비스의 개요	209

Ⅲ. 주간서비스	211

Ⅳ. 일본의 단기보호사업	215

Ⅴ. 재가노인보건의료서비스	225

Ⅴ. 결 언	227

제4장  일본 가정봉사원파견사업의 현황과 과제                 이 혜 원

Ⅰ. 일본 노인복지의 동향	229

1. 노인복지와 보건․의료와의 연계 / 231

2. 재가복지사업의 중시 / 232

3. 노인복지사업 주체의 다양화 / 233

Ⅱ. 가정봉사원파견사업의 발전과정	234

1. 가정봉사원파견사업의 도입기(1955년～1962년) / 235

2. 가정봉사원파견사업의 확립기(1963년～1981년) / 236

3. 가정봉사원파견사업의 확대기(1982년～1997년) / 237

Ⅲ. 가정봉사원파견사업의 현황(1998년)과 과제	245

1. 실시 주체 / 246

2. 서비스의 내용 / 248

3. 파견대상 노인가구와 비용부담 / 249

4. 가정봉사원의 양성․보수교육 / 251

5. 과 제 / 252

		제 1 부

우리나라의 재가노인복지서비스

제1장￭우리나라 재가노인복지사업의 현황과 과제 / 이 혜 원

제2장￭재가노인 사례관리 실천모형의 적용연구 / 김 미 혜

제3장￭재가노인복지를 위한 방문간호서비스 / 조 유 향

제 1 장

우리나라 재가노인복지사업의 현황과 과제＊

* 이 연구는 사단법인 한국재가노인복지협회의 요청에 의하여 이혜원. 1998. “우리나라 재가노인복지사업의 현황과 과제”. 노인복지정책연구총서. 통권 제10호. pp.7-59.에서 최근 자료를 보완하여 게재하였음.

** 성공회대학교 사회복지학과 교수

이  혜  원＊＊

제1부￭우리나라의 재가노인복지서비스

제1장￭우리나라 재가노인복지사업의 현황과 과제

Ⅰ. 서  론

이 글은 2000년의 고령화 사회(aging society)를 맞이하면서, 지난 11년(1987년-1998년) 동안 전개되어온 우리나라 재가노인복지사업의 현황과 과제를 분석하고, 이를 해결하기 위한 개선 방안을 모색하는 것을 목적으로 한다.

우리나라의 전체 인구에 있어서 65세 이상 노인인구의 비율은 1987년에 4.5%를 넘어, 1993년에 5.0%, 1999년에 6.8%에 이르고 있으며, 2000년에는 7.1%, 2023년에 14.0%로 증가될 것으로 전망된다. 그러나 노인인구의 0.3%만이 시설에서 보호를 받고 있으며, 나머지 99.7%는 일반 가정에서 생활하고 있다(보건복지부, 1999: 3). 이들 가운데 요보호노인(치매노인, 중풍노인, 누워지내는 노인), 장애노인 등의 수발 및 보호는 이제는 더 이상 가족에 의해서 전적으로 충족되기는 점차 어렵게 되어 가고 있다. 특히 핵가족화에 따른 노인단독세대의 증가, 여성의 사회진출에 따른 맞벌이 부부의 증가, 그리고 부양가족의 질병, 출장 등 노인을 보호할 수 없는 사유 발생으로 인하여 재가노인복지(在家老人福祉)의 필요성이 더욱 제기되고 있다.

이러한 관점에서 한국노인복지회는 1987년에 서울시에 거주하고 있는 생활보호법상의 거택보호대상노인 9,269명(전체 재가노인의 약 0.5%)을 대상으로 가정봉사원파견사업을 시범적으로 도입하였으며, 1993년에 노인복지법 개정을 통하여 재가노인복지사업을 법정(法定)사업으로 규정함으로써 제도화하기에 이르렀다. 특히 제7차 5개년 계획(1992년-1996년)에 따라 정부의 노인복지정책의 기본 방향이 기존의 시설복지사업 중심에서 재가복지사업의 확충으로 전환되었으며, 1997년의 노인복지법 개정을 통하여 재가노인복지사업이 가정봉사원파견사업, 가정봉사원양성교육사업, 주간보호사업, 그리고 단기보호사업으로 확대되었다. 실제로 정부의 재가노인복지사업 예산은 1993년 이후 1998년까지 매년 증가 추세를 나타내어, 1998년도에는 354,450만원으로서 전년도 323,450만원에 비하여 9.6% 증가되었다. 그러나 1999년에는 IMF의 영향으로 인하여 351,400만원으로서 전년도에 비하여 0.9% 감소되었다(보건복지부, 1999: 105). 또한 무엇보다도 재가노인복지사업에 관한 개념이 명확하게 정립되어 있지 않으며, 재가노인복지사업의 대상노인과 제공기관에 관한 실태파악이 정확하게 되어 있지 않다. 특히 재가노인 가운데 상당수는 요보호노인으로 추정되나, 우리나라에서는 아직 노인의 치매 유병률, 만성질환유병률 등 재가노인 실태에 관한 구체적인 조사결과가 제시되지 않고 있다.

한편 영국을 비롯한 선진 복지국가에서는 65세 이상 노인인구의 비율이 1930년대에 7%, 1970년대에 이미 14%를 넘었으며, 1990년대 후반에는 16%에 이르고 있다. 노인인구의 약 95%는 일반 가정에서 생활하고 있는 재가노인이며, 이들 가운데 치매, 중풍 등 만성퇴행성 질환 및 장애로 인하여 장기적인 보호를 필요로 하나, 가족의 보호를 충분하게 받을 수 없는 노인의 비율은 15% 이상인 것으로 보고되고 있다(J. Higgins, 1984). 또한 영국 사회보장성의 총가구조사(1988)에 의하면, 65세 이상 노인인구의 36%가 독거노인이며, 75세 이상 노인인구의 21%가 요보호노인으로 나타났다(M.L.Johnson, 1994). 따라서 선진 복지국가에서는 재가노인의 질환 및 장애정도를 구체적으로 파악하고, 이들의 변화하는 욕구에 대응할 수 있는 서비스 내용, 전문인력 수급체계, 전달체계, 재정확보 등 재가노인복지사업 실천체계를 1950년대부터 단계적으로 발전시켜 오고 있다. 이러한 선진 복지국가의 경험은 현행 우리나라 재가노인복지사업의 문제점을 해결하는데 중요한 실천적 함의를 제공할 수 있을 것으로 생각된다.

이 글에서는 재가노인복지사업의 분석틀을 목표, 대상자, 내용, 전달체계, 재정, 지역사회와의 연계 등 여섯 가지로 구성하여, 우리나라 재가노인복지사업의 현황을 일관되게 분석하고자 한다. 이로써 선행연구에서 나타나는 재가노인복지 개념상의 혼동과 비논리성의 문제점을 보완하고자 한다. 또한 구성된 분석틀에 따라 재가노인복지사업의 과제를 고찰함으로써 우리나라 재가노인복지사업의 개선 방안을 모색하고자 한다. 그러나 이 글은 시간적 제약으로 인하여 재가노인복지사업에 관한 실태조사를 직접 수행하지 못하고, 문헌연구에 그치고 있다는 한계를 지니고 있다. 이러한 한계를 보완하기 위해서는, 후속연구로서 이 글에서 구성된 분석틀에 따른 조사연구가 필요하다.

Ⅱ. 재가노인복지사업의 발전배경

1. 재가노인복지사업의 개념

재가노인복지사업의 개념을 규정하기에 앞서, 우선 사업이라는 용어를 서비스(service)라는 용어와 어의상 동일한 의미로 사용하고자 한다. 따라서 이 글에서 사용되는 재가노인복지사업은 재가노인복지서비스와 동일한 개념임을 밝혀 두고자 한다.

우선 노인복지사업은 노인의 일상생활을 지원하고, 노인의 당면문제를 경감하거나 해결함으로써 안정된 노후생활을 보장하기 위하여 제공되는 대인적 사회서비스(personal social service for the elderly)로 정의된다(A.J.Kahn, 1979). 구체적으로는 노인의 사회․심리적 적응을 위한 상담사업, 삶의 보람을 위한 여가지원사업, 당면문제의 경감 또는 해결을 위한 일상생활지원사업 등을 들 수 있다. 특히 일본의 노인복지학자인 小笠原 祐次(1995)는 노인복지사업 제공에 있어서 인간성을 강조하고 있다. 즉 서비스를 제공하는 사회복지사도 인간이며, 노인 자신도 인격과 개성, 그리고 개인력을 갖고 있는 인간이라는 점을 강조하면서, 인간이 인간, 특히 노인에게 제공하는 서비스의 개별성, 예방성, 접근성, 그리고 다양성을 중시하여야 한다고 지적하고 있다. 따라서 노인복지사업은 노인이 인간답게 생활할 수 있는데 필요한 일상생활상의 편의를 제공함은 물론, 한 인간으로서 스스로 발전하고자 하는 욕구와 사회의 여러 다른 사람들과 더불어 생활하면서 소속감을 느끼고 사랑을 주고받으며 인정받기를 원하는 욕구 등 노인의 다양한 욕구에 대응할 수 있어야 한다.

이러한 노인복지사업은 서비스를 제공하는 장소를 기준으로 시설복지사업(out-of-home service)과 재가복지사업(in-home service)으로 분류된다(Lowy, 1980). 전자는 노인이 입소시설(양로시설, 실비양로시설, 유료양로시설, 실비노인복지주택, 유료노인복지주택, 요양시설, 실비요양시설, 유료요양시설, 유료전문요양시설 등)에서 생활하면서 제공받는 서비스를 의미하며, 후자는 노인이 지역사회 일반 가정에서 생활하면서 시설 및 기관을 이용하여 제공받는 서비스, 또는 가정에 파견된 가정봉사원 등에 의하여 제공받는 서비스를 의미한다.

특히 재가노인이란 시설에 입소된 노인을 제외한 지역사회의 모든 노인을 의미하며, 우리 나라의 경우 1999년 현재 65세 이상 전체 노인 3,371,000명 가운데 노인복지시설 입소노인 10,225명(0.3%)을 제외한 3,360,775명(99.7%)이 해당된다. 따라서 재가노인복지사업은 대다수의 노인들이 자신의 익숙한 환경에서 생활하면서 필요한 서비스를 지원․제공받거나 때로는 지역사회 노인복지시설을 이용함으로써 정상적인 가정생활을 유지하도록 원조하는 서비스이다. 이러한 재가노인복지사업의 중요한 기능은 가족의 부담을 경감시킴으로써 현대사회에서 약화된 가족수발 또는 가족보호의 기능을 지지하고 보충하는 것이다(Kadushin, 1980).

한편 재가복지사업의 개념은 흔히 지역사회복지사업의 개념과 혼동되어 사용되기도 한다. 지역사회복지사업(community welfare service)은 지역사회의 욕구를 지역사회 안에서 지역사회 주민에 의하여 해결하고 예방하기 위한 서비스로 정의된다(최일섭, 1987). 즉 재가복지사업의 제공 기반인 가(家)의 개념을 보다 확대하여 지역사회를 단위로 제반 서비스를 제공한다는 의미를 내포하고 있다고 하겠다. 따라서 지역사회에서 생활하고 있는 지역주민에게 필요한 서비스가 제공된다는 점에서 지역사회복지사업은 재가복지사업과 맥을 같이한다고 논의할 수 있다. 환언하면, 지역사회복지사업은 재가복지사업은 물론, 보다 광범위하게 지역사회내의 입소시설, 이용시설, 그리고 자원봉사활동 등을 포괄하는 광의의 상위개념으로 볼 수 있다.

지금까지 고찰한 내용을 바탕으로 재가노인복지사업을 일반 가정에서 생활하고 있는 노인의 일상생활을 지원하고, 당면하는 문제를 경감하거나 해결함으로써 안정된 노후생활을 보장하기 위하여 제공되는 사회복지사업이라고 정의할 수 있다. 이러한 정의는 광의의 개념으로서 재가노인복지사업의 대상노인을 요보호노인 뿐만 아니라 장애노인, 허약노인, 건강노인 등 모든 재가노인을 포괄한다. 한편 1993년에 개정된 노인복지법 제11조에서는 재가노인복지사업을 신체적․정신적 장애가 있는 노인이 가정에서 계속 생활하면서 필요한 각종 보호와 지원을 받을 수 있도록 제공하는 사업으로 정의하면서, 대상노인을 장애노인으로 제한하고 있다. 이러한 협의의 개념을 바탕으로 보건복지부(1998)는 법정 재가노인복지사업으로 가정봉사원 파견사업, 가정봉사원 양성교육사업, 주간보호사업, 그리고 단기보호사업으로 규정하고 있다. 이 글에서는 우리나라 재가노인복지사업의 현황을 분석한다는 목적에 따라 후자의 개념에 제한하고자 한다. 그러나 현행 노인복지법의 재가노인복지사업 개념과 세부사업 내용은 정부의 재정적 현실에 적합한 범위 내에서 소극적으로 규정된 것임을 간과해서는 안 된다.

2. 우리나라 재가노인복지사업의 발전과정

1) 영국과 일본의 재가노인복지사업 발전과정

우선 재가노인복지사업의 발전배경을 고찰하기 위하여 영국과 일본의 재가노인복지사업 발전과정에 관하여 개괄하고자 한다. 영국은 1930년대에 이미 고령화 사회에 진입하여 장기적인 보호를 필요로 하는 노인의 수가 급증함으로써 1950년대에 재가노인복지사업의 필요성을 인식하였다. 특히 1950년대 후반에 시설복지의 비효율성 및 비효과성 문제가 제기되었으며, 이를 해결하기 위한 대안으로서 탈시설화(deinstitutionalization) 정책이 제시되었다. 이는 곧 지역사회보호정책과 맥을 같이 하는 것으로, 노인이 지금까지 익숙한 환경에서 효율적이며 효과적으로 일상생활을 지원하여 자립을 유도할 수 있다는 생각을 전제로 하고 있다. 이러한 정상화(normalization)의 이념을 토대로 재가노인복지사업이 1975년 이후 고령사회(aged society)에의 진입과 함께 확대․전개되었다. 영국은 오늘날 지역사회보호(community care) 차원에서 전문적인 재가노인복지사업을 전개하고 있다. 특히 1990년에 국민의료서비스 및 지역사회보호법(National Health Services and Community Care Act)이 제정됨으로써 사회복지사가 재가노인의 욕구를 사정하고, 필요한 보건의료․복지서비스를 효과적으로 연계하여 통합․조정하는 보호관리(care management)체계가 정비되었다.재가노인복지 담당 사회복지사는 케어매니져(care manager)로서의 역할을 수행한다. 이러한 재가노인복지사업에 관한 일반 지역주민의 인지도 및 이용도가 매우 높은 편이다.

한편 일본에서는 1957년에 65세 이상 노인인구의 비율이 5.0%이었으며, 재가노인을 위한 가정봉사원파견사업이 도입되었다. 노인인구 비율이 6.0%가 넘었던 1963년에 재가노인복지사업이 제도화되었다. 1970년에 고령화 사회에 진입하면서, 재가노인복지사업의 전문화, 이용부담의 이원화, 개호복지사의 자격제도화 등이 확립되었다. 고령사회에 진입한 1995년을 전후하여 재가노인복지사업의 확충을 위한 골드플랜과 신골드플랜을 마련하였으며, 1997년에는 개호보험법을 제정하여 전문인력 수급계획 등 개호보험제도의 실시(2000년)를 준비하고 있다. 1998년 9월에는 제1차 케어매니저(재가노인복지사업 전문인력) 국가자격시험이 있다.

지금까지 고찰한 영국과 일본의 재가노인복지사업 발전과정에 있어서 65세 이상 노인인구의 비율이 중요한 변인으로 작용하였음을 알 수 있다. 특히 인구의 고령화 단계에 따른 일본의 재가노인복지사업 발전과정은 유사한 동양문화권인 우리나라에게 중요한 실천적 함의를 제공하고 있다.

2) 우리나라 재가노인복지사업의 발전과정(1987년-1998년)

우리나라에서는 전체 인구에 있어서 65세 이상 노인인구의 비율이 4.5%이었던 1987년에 재가노인을 위한 가정봉사원파견사업이 도입되었으며, 1993년(5.0%)에 재가노인복지사업이 제도화되었다. 그리고 1996년(5.4%)에 최초의 유급 가정봉사원인 서울시 가정도우미제도가 도입됨으로써 비용부담의 이원화가 시작되었다. 이러한 11년 동안의 재가노인복지사업 발전과정을 도입기(1987년-1992년), 확립기(1993년-1995년), 그리고 확대기(1996년-1998년)로 나누어 고찰하면 다음과 같다.

(1) 재가노인복지사업의 도입기(1987년-1992년)

1980년대 이전까지는 65세 이상 전체 노인인구의 0.3%인 무의무탁 노인을 위한 시설보호사업이 노인복지정책의 중심을 이루어 왔다. 그러나 일반 가정에서도 장기적인 보호를 필요로 하는 노인의 증가, 가족의 보호기능 약화 등 사회적 변화에 따라 1980년대 중반부터 재가노인복지의 필요성이 논의되기 시작하였다.

1987년에 한국노인복지회는 영국 Help Age International의 후원에 의하여 가정봉사원파견사업을 최초로 도입하여, 서울시 거택보호노인을 대상으로 중앙정부의 예산지원을 받아 시범적으로 전개하였다. 특히 모집되어 훈련받은 무급가정봉사원들에 의하여 가사원조와 상담 등의 서비스가 제공되었다(한국노인복지회, 1990). 이러한 시범사업에 대한 결과가 긍정적으로 평가되어, 1987년 11월부터 실시하기 시작하였던 은천노인상담소의 가정봉사원파견사업도 중앙정부에 의하여 1988년부터 지원을 받게 되었다. 1989년에는 서울시 지방정부의 지원으로 중부노인종합복지관과 남부노인종합복지관에서도 가정봉사원파견사업을 실시하게 되었다.

1989년 6월 보건사회부 훈령 제458호로 제정된 사회복지관설치운영규정에 의하여 가정봉사원 파견을 통한 목욕서비스, 식사서비스 등의 재가노인복지사업이 법정(法定)사업으로 규정되었다(보건사회부, 1989). 또한 1989년 12월에 노인복지법의 개정을 통하여 “가정봉사사업”, “재가노인”이라는 용어를 공식적으로 사용하기 시작하였으며, 가정봉사원파견사업을 노인복지사업으로 규정하였다. 이로써 정부가 가정봉사원파견사업을 지원할 수 있는 근거를 마련하였다.

특히 정부는 1991년에 노인, 장애인, 소년소녀가장 등 재가요보호자에게 일상생활 원조서비스를 제공하기 위하여 지역사회복지관 부설 재가복지봉사센타의 설치․운영계획을 마련하여 市급 이상 도시에 재가복지봉사센터를 설치․운영하게 하였다(보건복지부, 1995a). 같은 해에 한국사회복지협의회 시․도 지부는 정부의 지원을 받아 지역사회봉사센터를 설치하고, 자원봉사자를 모집․교육하여 가정봉사원파견시설(8개소, 1991년) 및 지역사회복지관 부설 재가복지봉사센터(102개소, 1991년)에 파견하였다. 1992년에는 3개소의 재가복지봉사센터가 신설되었다. 같은 해에 재가노인복지사업으로서 가정봉사원파견사업 외에 주간보호사업(3개소)과 단기보호사업(4개소)이 시범적으로 도입되었다.

(2) 재가노인복지사업의 확립기(1993년-1995년)

정부는 제7차 5개년 계획(1992년～1996년)에 따라 노인복지정책의 기본 방향을 기존의 시설복지사업 중심에서 재가복지사업의 확충으로 전환하였다. 1993년 이후 보건복지부가 노인복지사업지침에 명시한 노인복지정책 목표를 연도별로 정리하면, 다음 <표2-1>과 같다.

<표2-1> 노인복지정책의 방향(1993년-1995년)

	1993년/1995년＊	1994년
소득보장	노령수당/취업/공동작업장	노령수당/취업/공동작업장 활성화
의료보장	노인건강진단 실시	노인전문의료시설 확충
노인복지 사 업	재가복지사업 확충 시설복지사업 수준 향상	재가복지사업 활성화 노인여가시설/프로그램 확충
기 타	노인의 자조능력 개발 가족부양기능 강화, 지역사회참여 확대	노인의 사회적 역할 제고 가족부양기능 강화, 민간참여 확대

주：＊1993년도와 1995년도의 노인복지정책 방향이 동일함.

자료：보건사회부/보건복지부.(각 연도). 노인복지사업지침.

1993년의 사회복지사업법 개정에 의하여 재가복지사업이 사회복지사업의 한 종류로서 규정되었고, 같은 해 12월에 노인복지법의 개정을 통하여 재가노인복지사업의 개념이 정의되고, 노인복지사업의 한 종류로서 규정됨으로써 제도화되었다. 또한 재가노인복지사업의 세부사업으로서 가정봉사원파견사업, 주간보호사업, 그리고 단기보호사업이 명시되었다. 이 가운데 가정봉사원파견시설은 12개소(1993년)에서 23개소(1995년)로, 주간보호시설은 6개소(1993년)에서 9개소(1995년), 그리고 단기보호시설은 4개소(1993년)에서 6개소(1995년)로 각각 확대되었다.

한편 자원봉사자인 무급가정봉사원이 요보호노인 등 장애정도가 심한 노인을 대상으로 서비스를 제공하기에는 한계가 있다는 평가결과에 따라, 한국노인복지회는 1993년부터 1995년까지 2년 동안 삼성복지재단의 지원을 받아 유급가정봉사원 프로젝트(project)를 시행하였다.

(3) 재가노인복지사업의 확대기(1996년 이후)

1996년～1998년의 노인복지사업 목표는 확립기(1993년-1995년)와 일관된 내용으로서 재가노인복지사업의 확충이다(<표2-2>).

<표2-2> 노인복지정책의 방향(1996년-1998년)

	1996년/1997년＊	1998년
소득보장	저소득노인의 기초생활보장	소득보장 강화 (저소득․독거노인)
의료보장	노인건강관리 강화	의료서비스 확충 치매사업 강화 보건의료․복지 통합
노인복지 사 업	재가복지사업 확충 여가․사회참여 기회 확대 생활의 질 향상	재가복지사업 확충 생산적 여가활동 자원봉사 활성화
기 타	경로우대제도의 확대	경로분위기 조성

주：＊1996년도와 1997년도의 노인복지정책 방향이 동일함.

자료：보건복지부(각 연도). 노인복지사업지침.

1996년에 최초의 유급가정봉사원인 서울시 가정도우미 527명이 서울시로부터 급여(시간급)를 받고 서울시 거주 거택보호노인을 대상으로 서비스를 제공하게 되었다. 같은 해에 전국의 가정봉사원파견시설 33개소에 시설 당 1-2명의 유급가정봉사원 인건비가 정부 예산으로 책정되었다. 그리고 중산층 이상의 노인으로부터 이용요금을 받는 유료가정봉사원도 활동하게 됨으로써 서비스 대상이 점차 확대되었다.

또한 1997년에 노인복지법을 개정하여 기존의 가정봉사원파견사업, 주간보호사업, 단기보호사업 외에 가정봉사원양성교육사업을 재가노인복지사업에 추가하였으며, 세부사업별로 유형화된 재가노인복지시설을 법정 노인복지시설로 규정하였다. 재가노인복지시설 가운데 가정봉사원파견시설은 33개소(1996년)에서 52개소(1998년)로, 주간보호시설은 10개소(1996년)에서 31개소(1998년), 그리고 단기보호시설은 10개소(1996년)에서 15개소(1998년)로 각각 확대되었다. 한편 보건복지부 위탁교육훈련기관인 가정봉사원교육훈련원은 1998년 현재 15개소이다.

지금까지 살펴본 바와 같이 우리 나라의 재가노인복지사업이 단계적으로 확대되고 구체화되어 가고 있음을 알 수 있다. 그러나 아직 재가노인복지사업의 양․질이 매우 제한된 수준이며, 가정봉사원 파견 및 양성교육사업, 주간보호사업, 단기보호사업 등 재가노인복지사업에 관한 개념이 명확하게 정립되어 있지 못하다. 따라서 노인을 포함한 일반 지역주민의 인식도 매우 낮은 편이다.

3. 재가노인복지사업의 현황 분석틀

재가노인복지사업의 현황 분석틀을 작성하기 위해서는 재가노인복지사업을 구성하는 여러 요소들을 검토하여야 한다. 재가노인복지사업의 전체 내용은 그 사회가 추구하는 목표에 의하여 결정되며, 세부사업의 실천체계를 구성하는 요소들은 사회복지정책에 의하여 반영된다.

Gilbert 외의 연구(1993)는 사회복지정책의 구성요소를 급여 대상, 급여 내용, 전달체계, 그리고 재정방법으로 구분하고 있다. Zimmerman의 연구(1983)와 Pecora 외의 연구(1992)는 사회복지사업의 구성요소를 사업 목표, 대상자 선정, 사업 내용, 전달체계, 그리고 재정으로 구분하고 있다. 특히 小笠原祐次 외의 연구(1997)는 재가노인복지사업의 구성요소를 사업 제공양식, 사업 내용, 사업 제공체계, 사업 관리․운영체계, 그리고 전체 지역사회의 사업 제공체계로 구분하고, 각 구성요소별 평가항목을 제시하고 있다. 이들의 연구 결과는 1957년 이후 30년 동안 발전되어온 일본의 재가노인복지사업을 평가하는 기준으로서 널리 활용되고 있다.

이 글에서는 재가노인복지사업의 평가기준을 제시한 小笠原祐次 외의 연구(1997)를 우리 나라의 재가노인복지사업의 발전 정도에 맞추어 재구성하고자 한다. 따라서 우리나라재가노인복지사업의 현황 분석틀을 사업 목표, 대상자, 사업 내용, 전달체계, 재정, 그리고 지역사회와의 연계로 구성하고자 한다.

Ⅲ. 재가노인복지사업의 현황

앞 장에서 구성된 재가노인복지사업의 분석틀(목표, 대상자, 사업내용, 전달체계, 재정, 지역사회와의 연계)에 따라 우리나라재가노인복지사업의 현황을 보건복지부(1999), 한국재가노인복지협회(1999), 서울시 가정복지과(1998), 최성재(1997), 서미경 외(1996), 최은영(1996), 김경혜 외(1995) 등의 자료에 근거하여 살펴보고자 한다.

현행 재가노인복지사업은 가정봉사원파견사업, 가정봉사원 양성교육사업, 주간보호사업, 그리고 단기보호사업으로 나뉘어 전개되고 있으며, <표3-1>에 제시된 바와 같이, 노인복지법 제38조에 규정된 재가노인복지시설 외에 가정봉사원교육훈련원, 노인종합복지관, 서울시 가정도우미 팀운영센터, 재가복지봉사센터 등에서 실시되고 있다.

재가노인복지시설․기관은 노인복지법 규정에 따라 재가노인복지시설과 재가노인복지기관으로 구분할 수 있다. 전자는 사업 내용에 따라 가정봉시원파견시설, 주간보호시설, 단기보호시설로 구분되며, 후자는 사업주체에 따라 가정봉사원교육훈련원, 노인종합복지관, 서울시 가정도우미 팀 운영센터, 재가복지봉사센터로 구분된다.

<표3-1> 재가노인복지시설․기관별 현황 (1999년)

재가노인복지 시설/기관		시설 수 (기관 수)	종사자 수(개소당)3					관련 행정기관	관련 법률 및 지침
			사회복지사	가정봉사원	간호사	물리치료사	기타
재가 노인 복지 시설	가정봉사원 파견시설	74개소	2	82			2	․보건복지부: 노인복지과 ․시․도: 가정복지과 ․시․군․구: 가정복지과	․노인복지법 ․노인복지 국고보조사 업안내서
	주간보호시설	37개소	1			1	2
	단기보호시설	19개소	1		1	1	1
가정봉사원 교육훈련원2		15개소	1
노인종합복지관		9개소	13	100	4	2	16
서울시 가정도우미 팀운영센터		107개소	1	6-7
재가복지봉사센터		268개소	2	39			1	․보건복지부: 복지자원과 ․시․도: 사회과 ․시․군․구: 사회복지과	․사회복지사 업법 ․재가복지봉 사센터국고 보조운영지 침
합 계		529개소

1. ① 가정봉사원파견시설 개소당 유급 2명: 2×74=148명, 무급 80명: 80×     74=5,920명으로 추계됨

② 노인종합복지관 개소당 무급 100명: 9×100=900명으로 추계됨.

③ 서울시 가정도우미 팀운영센터 개소당 유급 6-7명: 6.26×107=670명

④ 재가복지봉사센터 개소당 무급 39명: 39×268=10,452명으로 추계됨.

2. 남부․북부노인종합복지관(서울시 가정도우미 양성교육 실시)은 교육훈련원 수에서 제외됨.

3. 노인복지사업지침의 직원배치기준, 노인종합복지관인 S기관 사례를 제시함.

자료：한국재가노인복지협회(1999). 내부자료.

1. 가정봉사원파견사업

1) 목표

(1) 정신․신체적 이유로 혼자서 일상생활을 수행하기에 불편한 노인이 있는 가정에 노인의 일상생활에 필요한 각종 서비스 제공

(2) 지역사회 안에서 건전하고 안정된 노후생활 도모

(3) 가족의 수발부담 경감

2) 대상자

(1) 대상노인 선정기준

<표3-2> 이용형태별 대상노인 선정기준 및 본인 부담금

대상노인 구 분	선정기준	정부 부담
무료이용	65+ 생활보호대상자	중앙․지방정부
실비이용	도시근로자 가구(4명 가족)당 월 평균소득 2,290,000원 미만인 가구의 65+노인	중앙․지방정부
유료이용	무료․실비이용 대상노인 이외의 60+ 노인	없음

* 기본서비스：식사수발, 세면, 운동보조, 잔심부름, 외출시 부축동행, 세탁, 말벗, 생필품 구매 등.

** 특별서비스：목욕․용변서비스.

자료：보건복지부(1999). 노인복지국고보조사업안내.

(2) 대상노인 수

① 가정봉사원 1명당 평균 대상노인 수：

㉠ 무급가정봉사원 1명당 대상노인 1.6명(서미경 외, 1996)

단, 재가복지봉사센터의 경우 1명당 0.6명(김경혜 외, 1995)

㉡ 유급가정봉사원 1명당 대상노인 9.5명(서미경 외, 1996)

② 총 대상노인 수：약 24,954명(추계)

＊유․무급가정봉사원 1명당 평균 대상노인 수에 따라 추정

㉠ 가정봉사원파견시설：80명(무급)×1.6명×74(개소)=9,472명

2명(유급)×9.5명×74(개소)=1,406명

㉡ 노인종합복지관：100명(무급)×1.6명× 9(개소)=1,440명

㉢ 가정도우미센터：6.26명(유급)×9.5명×107(개소)=6,365명

㉣ 재가복지봉사센터：39명(무급)×0.6명×268(개소)=6,271명

③ 사업단위 1팀당 대상노인 수：80명(보건복지부, 1999)

(3) 이용노인의 특성(김경혜 외, 1995)

① 전체 대상노인의 98.2%가 생활보호대상자

② 전체 대상노인의 75.0%가 70세 이상

③ 전체 대상노인의 83.9%가 노인단독/부부가구

④ 전체 대상노인의 74.0%가 거동불편노인(ADL/IADL 낮음)

3) 내용

(1) 사업내용 범위(보건복지부, 1999)

① 가사지원서비스：취사, 시장보기, 청소․주변정돈, 생필품구매, 의류세탁, 관계기관 연락 등 가사에 관한 서비스

② 개인활동지원서비스：식사시중, 신체청결, 외출동행, 의복갈아입히기, 목욕․용변수발 등 개인신상에 관한 서비스

③ 정서지원서비스：전화 및 방문, 말벗, 편지 써주기, 생활상담 등에 관한 서비스

④ 지역사회내 노인의 자립생활에 관한 상담서비스

⑤ 장애노인 수발자를 위한 상담 및 교육

⑥ 무의탁노인을 위한 결연사업(정부지원사업기관에 한함.)

(2) 제공 현황(서미경 외, 1996)

① 주로 가사지원서비스와 정서지원서비스 제공

② 요보호노인 및 가족은 방문간호, 욕창간호, 기능훈련, 야간간호 등 보건․의료서비스 희망

③ 가정봉사원 1명당 주 1회 평균 3.3시간 제공

요보호노인 및 가족은 주 1회 6.5시간 희망

4) 전달체계

(1) 사업주체：가정봉사원파견사업시설/기관(총 458개소)

① 가정봉사원파견시설：민간(법인)의 위탁운영(74개소)

② 노인종합복지관：서울시(남부․북부․구로), 자치구(송파․양천․서초․약수), 민간(인덕원․성가정) 운영(9개소)

③ 서울시 가정도우미 팀운영센터：서울시 운영(107개소)

④ 지역사회복지관 부설 재가복지봉사센터：민간(사회복지법인/비영리법인)의 위탁운영(268개소)

(2) (1)의 지역별 분포(한국재가노인복지협회, 1999)

서울 204개소(①8+②9+③107+④80), 부산 47개소(①7+④40),

대구 25개소(①5+④20),             인천 14개소(①5+④9),

광주 19개소(①3+④16),             대전 19개소(①4+④15),

울산  2개소(①2),                   경기 28개소(①7+④21),

강원 15개소(①5+④10),             충북  9개소(①2+④7),

충남 11개소(①3+④8),              전북 15개소(①5+④10),

전남 17개소(①6+④11),             경북 12개소(①4+④8),

경남 16개소(①6+④10),             제주  5개소(①2+④3) :

총 458개소의 72.1%가 대도시 편재

(3) 가정봉사원파견시설/기관별 행정체계：다원화

① 가정봉사원파견시설

㉠ 노인복지법․노인복지국고보조사업안내

㉡ 중앙정부(노인복지과)→지방정부(시․도 가정복지과/시․              군․구 가정복지과)

② 노인종합복지관

㉠ 노인복지법․노인복지사업지침

㉡ 서울시 가정복지과→구 가정복지과

③ 서울시 가정도우미 팀운영센터

㉠ 노인복지법․노인복지사업지침

㉡ 서울시 가정복지국/보건사회국→구 가정복지과/사회복지              과→동사무소 사회과 (서울시 3-6개 동사무소당 1개 팀 구성)

㉢ 센터당 도우미(유급가정봉사원) 6-7명(총 670명) 배치

㉣ 65세 이상 저소득 장애노인/생보대상 등록장애인(1-3급)

㉤ 자치구당 사회복지전문요원(1-2명)의 대상노인/도우미관리

④ 재가복지봉사센터：지역사회복지관 부설

㉠ 사회복지사업법․재가복지봉사센터국고보조운영지침

㉡ 중앙정부(복지자원과)→지방정부(시․도 사회과/시․군․             구 사회복지과)：노인․장애인․아동대상

(4) 가정봉사원의 유형：급여유무/근무형태

① 무급가정봉사원：무료이용 대상노인에게 기본서비스(가사지원․개인활동지원․정서지원) 월 2-3일/1일 4-5시간 제공

② 유급가정봉사원：장애정도가 심한 무료․실비이용 대상노인에게 기본서비스/특별서비스 제공, 급여(정부지원) 수급

㉠ 전일제：주 5일, 1일 8시간 근무(월 800,000원)

㉡ 서울시 도우미：1일 8시간 기준 26,400원(시간당 3,300원),             (전일제 유급)특별서비스 1일 5,000원까지 추가

㉡ 시간제：주4-5일, 1일 4-5시간 근무

(시간당 3,000원, 특별서비스 1회당 3,000원 추가)

③ 유료가정봉사원：중산층 이상의 유료이용 대상노인에게 기본서비스/특별서비스 제공, 대상노인으로부터 이용요금 수급

(5) 가정봉사원파견시설의 직원배치기준：1개 팀당 대상노인 80명

① 시설장(사회복지사 2급 이상의 자격을 가진 자)

② 가정봉사원파견사업 담당 사회복지사(노인 80명당 1명)

결연사업 담당 사회복지사(결연노인 500명당 1명)

③ 유급가정봉사원 2명, 무급가정봉사원 80명(노인 8명당 1명)

④ 사무원

⑤ 보조원 또는 운전기사

⑥ 노인복지시설(10명 이상 입소노인)/주간보호시설에 병설시, 시설장/사무원/보조원(운전기사)겸임→대부분 병설되어 있음.

5) 재정

(1) 정부의 지원대상：무료․실비이용 노인대상 시설/기관

① 가정봉사원파견시설：국가/지방정부의 예산지원

② 노인종합복지관：서울시/자치구의 예산지원

③ 서울시 가정도우미 팀운영센터：서울시 전액부담

④ 재가복지봉사센터：국가/지방정부의 예산지원

(2) 정부의 지원내용

① 기본 지원：개소당 차등지원(인건비, 운영비 등)

<표3-3>가정봉사원파견시설/기관별 정부 예산지원(1999년)

구 분	가정봉사원 파견시설	노인종합복지관	재가복지봉사센터
연간 지원예산 (개소 당 평균)	7,500만원	1,890만원	4,080만원
예산지원 비율 (중앙: 지방)	40%: 60%	시립: 서울시(100%) 구립: 자치구(100%)	70%:30% (서울시: 100%)

자료：한국재가노인복지협회. (1999). 내부자료.

② 사업비 부족액：지방정부의 추가 지원

③ 유급가정봉사원(전일/시간제) 채용방식：시설장의 결정

(3) 정부의 지원비율：중앙정부(40%), 지방정부(60%)

6) 지역사회와의 연계

(1) 지역사회 관련 기관과의 연계 현황(김경혜 외, 1995)

① 행정기관(동사무소/구청/시청), ②보건소, ③사회복지시설(노인복지시설)/상담기관,

④ 후원 단체(각종 복지재단), ⑤민간 의료기관 등의 순

(2) 지역사회 관련 기관과의 문제(김경혜 외, 1995)

① 해당 기관의 전문성 부족, ② 해당 기관의 융통성 부족, ③ 빈번한 실적보고로 인한 업무지장, ④ 지나친 업무간섭, ⑤ 비공식적 협조체계 등의 순

(3) 서비스의 중복문제(서울시 가정복지과, 1998)

공․사기관(특히 서울시 가정도우미 팀운영센터와 민간 가정봉사원파견기관)간의 연계 부족

2. 가정봉사원 양성교육사업

1) 목표

(1) 재가노인복지시설/기관에서 가정봉사원으로 활동하고자 하는 자에게 필요한 지식․기술의 교육․훈련

(2) 혼자서 일상생활을 영위하기 어려운 재가노인에게 적정한 서비스 제공

2) 대상자

(1) 양성교육과정 대상자

① 가정봉사원으로 활동하고자 하는 자 또는 활동하고 있는 자로서 보건복지부 위탁교육훈련 기관에서 양성교육과정을 이수하지 아니한 자

② 일시적인 봉사를 원하는 자 제외

(2) 보수교육과정 대상자

① 양성교육과정을 이수하고 가정봉사원으로 계속 활동하는 자

(3) 교육대상자 수：교육프로그램 1회당 50명 기준

3) 내용

(1) 연간 교육훈련계획의 수립/보고(시․도지사→보건복지부장관)

① 교육훈련과정별 일정표․교육내용․평가방법․담당교수진,

② 수요조사 현황, 교육내용․시간표, ③예산집행계획

(2) 교육훈련의 절차

① 신청：교육대상자→재가노인복지사업기관(장)→교육훈련원

(유료가정봉사원 교육희망자→지역소재 교육훈련원)

② 교육실시：교육훈련→평가(필기시험)→수료증 교부

③ 실적․변경사항 보고：시․도지사→보건복지부장관

④ 사후관리：수료증 교부대장, 학적부 비치․관리

(3) 교육훈련의 과정․내용

① 교육훈련과정별 시간/주기

<표3-4> 유․무급가정봉사원 교육훈련과정 구분

교육훈련과정명		교육훈련시간	교육훈련주기
양성교육과정	유급과정	40시간	최초 1회
	자원봉사과정	20시간	최초 1회
보수교육과정	유급과정	20시간	1년
	자원봉사과정	8시간	3년

자료：보건복지부. (1999). 노인복지국고보조사업안내.

② 양성교육과정의교과과정

<표3-5> 유무․급별가정봉사원양셩교육과정내용

유급과정(40시간)	자원봉사과정(20시간)
㉠ 강의：16시간 ․사회복지 관계(8시간) 가정봉사원서비스입문, 노인복지론, 대인원조기술, 장애인복지론 ․노인수발 방법 및 기타(8시간) 가사원조입문, 개호개론, 노인의 심 리, 의학기초지식, 재가개호방법론 ㉡ 실기：16시간 ․노인과 장애인에 대한 가사원조 등 기초기술, 개호 기초원리/기술 습득, 복지윤리 함양 ㉢ 실습：8시간 ․주간보호시설 및 노인요양시설의 실습	㉠ 강의：8시간 ․사회복지 관계(4시간) 가정봉사원서비스입문, 노인복지론, 대인 원조기술 ․노인수발 방법 및 기타(4시간) 가사원조입문, 개호개론, 노인의 심 리, 의학 기초지식 ㉡ 실기：8시간 ․재가노인 가정방문을 통한 기본원 조기술, 노인식사 등 조리방법 습 득, 복지윤리함양 ㉢ 실습：4시간 ․주간보호시설 및 노인요양시설의 실습

자료：보건복지부. (1999). 노인복지국고보조사업안내.

③ 보수교육과정의 교과목：시설장 결정

노인복지와 관련된 새로운 이론, 최근 동향 등

4) 전달체계

(1) 사업주체：가정봉사원교육훈련원(보건복지부 위탁, 총 15개소)재정

(2) 가정봉사원교육훈련원의 지역별 분포：

서울, 부산, 대구, 인천, 광주, 대전, 경기, 강원, 충북, 충남,

전북, 전남, 경북, 경남, 제주지역에 각 1개소씩 분포

(3) 행정체계

① 노인복지법․노인복지사업지침 근거

② 중앙정부(노인복지과)→지방정부(시․도 가정복지과/시․군․구 가정복지과)

③ 시․도지사 및 보건복지부장관의 지도․감독

(4) 직원배치 기준

연간교육계획 20회 이상인 경우 전담직원 1명 배치

5) 재정

(1) 정부의 지원내용：교육훈련원의 교육회수에 따라 차등지원

① 기본지원：교육용 교재제작비 400만원

② 무급가정봉사원 양성교육 270만원(1회 50명 기준)

무급가정봉사원 보수교육 158만원(1회 50명 기준)

③ 유급가정봉사원 양성/보수교육 제외

④ 연간교육계획 20회 이상인 경우 전담직원 1명의 인건비 지원

⑤ 야간교육시, 교수담당자의 특근매식대 및 초과근무수당 지급

(2) 정부의 지원비율

① 기본비율：중앙정부(40%)/지방정부(60%) 부담

② 지역별 교육훈련 수요에 따라 차등지원

3. 주간보호사업

1) 목표

(1) 부득이한 사유로 가족의 보호를 받을 수 없는 심신이 허약한 노       인과 장애노인을 낮 동안 입소시켜 필요한 각종 서비스 제공

(2) 노인의 생활안정과 심신기능의 유지․향상 도모

(3) 부양가족의 신체적․정신적 수발부담 경감

2) 대상자

(1) 대상노인 선정기준

<표3-6> 이용형태별 대상노인 선정기준 및 본인 부담금

구 분	선정기준	본인 부담금＊＊＊ ('98년 기준)	정부 부담
무료이용	65+ 생활보호대상노인	식비 등 최소 실비	중앙․지방정부
실비이용	도시근로자 가구(4명 가족)당 월 평균소득 2,290,000원 미만인 가구의 65+ 노인
유료이용	무료․실비이용 대상노인 이외의 60+ 노인	기본＊：1일 기준 4,000원 특별＊＊:1회당 1,500원 추가	없음

* 기본서비스：중식제공, 간식제공, 물리치료, 프로그램 준비 및 소모품비.

** 특별서비스：목욕․용변서비스.

*** 치매․중풍 노인의 경우 비용의 30% 범위 내에서 상향조정 수납가능.

자료：보건복지부(1999). 노인복지국고보조사업안내..

(2) 대상노인 수：개소당 1일 평균 18명(한국노인복지회, 1998)

(3) 주간보호시설 이용 치매노인의 특성(서미경 외, 1996)

① 여성노인 85.7%, ② 80세 이상 42.9%, ③ 경증 치매 48.6%,

④ 중산층 이상 노인 88.6%

3) 내용

(1) 사업내용 범위(보건복지부, 1999)

① 생활지도․일상동작훈련 등 심신의 기능회복을 위한 서비스

② 급식 및 목욕서비스

③ 취미․오락․운동 등 여가생활서비스

④ 장애노인 부양가족에 대한 교육

(2) 보호기간：주 5일, 1일 평균 6시간(10:00～16:00)

(3) 치매증상 유무별 보호형태

① 분리보호(노인종합복지관 부설의 경우)

② 혼합보호(대부분의 주간보호시설)

(4) 치매노인 전담 주간보호시설 일정표：B기관 사례

<표3-7> 치매 주간보호시설 일정표

시 간	내용
10:00 10:30 11:00 12:00 12:15 12:40 13:30 14:30 15:00 16:00	입소 건강진단, 영양간식 음악요법, 레크리에이션, 인지활동 건강체조 및 율동 중식(영양식) 비디오 시청, 회상요법 미술요법, 공예, 가사, 원예요법 영양간식 작업치료, 물리치료 퇴소

자료：북부노인종합복지관(1997). 내부자료.

(5) 이용방법 및 절차

① 사업기관과 이용자간의 계약

② 이용신청→노인의 신원․건강상태․보호사유 등 검토․결정

③ 전문적 의료서비스가 필요한 노인환자→관내 보건소의 가정방문간호사업과 연계→치료

4) 전달체계

(1) 사업주체：주간보호시설(총 37개소, <표3-1>)

(2) 주간보호시설의 지역별 분포(한국재가노인복지협회, 1999)

서울 8개소, 부산 7개소, 대구 1개소, 인천 2개소, 광주 1개소, 대전 1개소, 울산 1개소,

경기 4개소, 강원 1개소, 충북 1개소, 충남 1개소, 전북 3개소, 전남 1개소, 경북 2개소,

경남 1개소, 제주 2개소：총 37개소의 40.5%가 서울과 부산지역에 편재되어 있음.

(3) 행정체계

① 노인복지법․노인복지국고보조사업안내

② 중앙정부(노인복지과)→지방정부(시․도 가정복지과/시․군․구 가정복지과)

(4) 시설규모：연면적 100㎡ 이상, 5인초과시 1인당 5㎡이상의 거실       확보(사회복지시설 병설시, 완화적용)

(5) 직원 배치기준

① 시설장(사회복지사 2급 이상의 자격을 가진 자)

② 사회복지사 또는 생활보조원

③ 물리치료사 또는 간호조무사

④ 사무원

⑤ 취사부

⑥ 보조원 또는 운전기사

⑦ 노인복지시설(입소노인 10명 이상) 또는 가정봉사원파견시설/기관에 병설시, 완화적용→대부분 병설되어 있음.

5) 재정

(1) 정부의 지원기준：무료․실비 이용노인 대상 시설

(2) 정부의 지원내용：인건비, 운영비 등 사업비 일부 보조

① 기본 지원：시설별차등지원

- 우수시설：년간 5,200만원

- 보통시설：년간 5,000만원

- 미흡시설：년간 4,800만원

② 장비구입비, 사업비 부족액：지방정부의 추가 지원

(3) 정부의 지원비율：중앙정부(40%)와 지방정부(60%)

(4) 비용수납

① 저소득층 노인 무료이용(식비 등 최소 실비 징수 가능)

② 허가권자에게 수납신고 후 비용수납

(5) S시설의 수입 및 지출 현황(서미경 외, 1996)

① 정부부담(84.5%), 자체부담(15.5%)

② 인건비(70.1%), 운영․시설비(17.9%), 사업비(4.2%), 기타(7.8%)

6) 지역사회와의 연계

(1) 적극적 홍보의 필요성

(2) 다른 노인복지시설과의 연계부족

(3) 관련 사회복지시설․기관, 행정기관, 보건소 등과의 연계

4. 단기보호사업

1) 목표

(1) 부득이한 사유로 가족의 보호를 받을 수 없어 일시적으로 보호       가 필요한 장애노인과 허약 노인을 단기간 입소시켜 보호하고,       필요한 각종 서비스 제공

(2) 노인 및 부양가족의 생활안정 도모

2) 대상자

(1) 대상노인 선정기준

<표3-8> 이용형태별 대상노인 선정기준 및 본인 부담금

구 분	선정기준	본인 부담＊＊＊ (‘98년 기준)	정부 부담
무료이용	65+ 생활보호대상노인	식비 등 최소 실비	중앙․지방정부
실비이용	도시근로자 가구(4명 가족)당 월 평균소득 2,290,000원 미만인 가구의 65+ 노인
유료이용	무료․실비이용 대상노인 이외의 60+노인	기본＊: 1일 기준 8,000원 특별＊＊: 1회당 1,500원 추가	없음

* 기본서비스：식사(3식)제공, 간식제공, 물리치료, 프로그램 준비 및 소모품비.

** 특별서비스：목욕․용변서비스.

*** 치매․중풍 노인의 경우 비용의 30% 범위 내에서 상향조정 수납가능.

자료：보건복지부. (1999). 노인복지국고보조사업안내.

(2) 대상노인 수：개소당 1일 평균 6명(한국재가노인복지협회, ‘98)

(3) 단기보호시설 이용노인의 특성(서미경 외, 1996)

① 여성노인 75.0%, ② 70세 이상 77.0%, ③ 뇌졸중(17.0%), 치매

(16.5%→중등증 70%, 경증 20%, 중증 10%), 고혈압(11.3%),           소화기질환(11.3%) 기타,

④ 중산층 이상 노인 69.8%

3) 내용

(1) 사업내용 범위：식․물리치료 기타 일상생활 편의 제공

(2) 보호기간

① 45일 이내(1일 24시간/야간보호)：균 14.5일(서미경 외, 96)

② 이용노인․부양가족의 요구시, 1회 연장 가능

(3) 치매증상 유무별 보호형태：혼합보호(치매전담시설 전무)

S시설을 제외하고는 치매전담인력 부재(서미경 외, 1996)

(4) 단기보호시설 일정표：S시설 사례

<표3-9> 단기보호시설 일정

시 간	내 용
6:00～6:30 6:30～7:00 7:00～7:45 7:45～8:30 8:30～9:00 9:00～10:30 10:30～12:00 12:00～12:30 12:30～13:30 13:30～14:40 14:40～17:00 17:00～17:30 17:30～18:30 18:30～19:30 19:30～21:00 21:00～	기상, 세면, 기초건강진단, 크린교환, 영양제 투약 건강체조 아침식사 산책(화단․텃밭가꾸기) TV 시청, 자유활동 프로그램A：작업치료(종이접기, 고리던지기, 구슬끼우기, 구 연동화 등) 점심식사 휴식 프로그램B：음악/놀이치료(게임, 노래방, 음악퀴즈, 노래율 동, 장구 등) 영양간식, 크린교환, 재활운동(물리치료) 저녁식사 휴식 크린교환, 저녁예배 TV 시청, 자유활동 취침(rounding)

자료：순애원(1998). 내부자료.

(5) 이용방법 및 절차

① 사업기관과 이용자간의 계약

② 이용신청→노인의 신원․건강상태․보호사유 등 검토․결정 →전화․구두․서면으로 결과 통보

③ 시장․군수․구청장의 의뢰 병행

④ 전문적 의료서비스가 필요한 노인환자→관내 보건소의 가정방문간호사업과 연계→치료

4) 전달체계

(1) 사업주체：단기보호시설(총 19개소, <표3-1>)

(2) 단기보호시설의 지역별 분포：

서울 2개소, 부산 2개소, 대구 1개소, 인천 1개소, 광주 1개소, 대전 2개소, 경기 2개소,

강원 1개소, 충북 1개소, 충남 1개소, 전북 1개소, 전남 3개소, 경남 1개소(한국재가노인복지협회, 1999)

(3) 행정체계

① 노인복지법 및 노인복지사업지침 근거

② 중앙정부(노인복지과)→지방정부(시․도 가정복지과/시․군․구 가정복지과)

(4) 사업규모：이용정원 5명 이상

(5) 설비시설 기준：노인요양시설 기준(치료기능)과 동일

(6) 직원 배치기준

① 시설장(사회복지사 2급 이상의 자격을 가진 자)

② 생활보조원(보호노인 5명당 1인)

③ 간호사 또는 간호조무사

④ 물리치료사(보호노인 30명 이상인 경우)

⑤ 취사부

⑥ 노인복지시설(입소노인 10명 이상)에 병설시 완화적용

→ 대부분 병설되어 있음(실제 담당직원은 평균 4명).

5) 재정

(1) 정부의 지원기준：무료 및 실비 이용노인 대상 시설

(2) 정부의 지원내용：인건비, 운영비 등 사업비 일부 보조

① 기본 지원

우수시설：년간 6,200만원

보통시설：년간 6,000만원

미흡시설：년간 5,800만원

② 장비구입비, 사업비 부족액：지방정부의 추가 보조

(3) 정부의 지원비율：중앙정부(40%), 지방정부(60%)

(4) 비용수납

① 저소득층 노인 무료이용(식비 등 최소 실비 징수 가능)

② 허가권자에게 수납신고 후 수납

(5) 수입 및 지출 현황(서미경 외, 1996)

① 정부부담(70.7%), 자체부담(18.0%), 이용노인부담(11.3%)

② 인건비(47.4%),운영․시설비(24.8%), 사업비(19.2%), 기타(8.5%)

6) 지역사회와의 연계

(1) 입소상담 경로

① 직접 상담(자녀 73.3%, 배우자 7.8%, 본인 6.9%, 기타)

② 간접 상담(다른 기관 사회복지사 3.4%)

③적극적 홍보의 필요성

(2) 다른 노인복지시설과의 연계부족

(3) 관련 사회복지시설․기관, 행정기관, 보건소 등과의 연계

Ⅳ. 재가노인복지사업의 과제

지금까지 우리나라 재가노인복지사업의 현황을 검토하였다. 검토된 내용을 바탕으로 우리나라 재가노인복지사업의 과제 및 개선방안을 제2장에서 구성한 분석틀(목표, 대상자, 사업내용, 전달체계, 재정, 지역사회와의 관계)에 따라 고찰하면, 다음과 같다.

1. 목 표

1) 노인복지이념의 전환：가족주의→국가주의

가정봉사원파견사업, 주간보호사업, 그리고 단기보호사업의 현행 목표는 ‘선가족보호, 후국가부양’이라는 잔여적 가족주의 이념을 나타내고 있다. 이러한 정부의 소극적 태도는 사업 대상을 전체 노인이 아닌 생활보호대상노인 중심으로 제한하고 있으며, 서비스의 양과 질도 제한하고 있다. 특히 가족제도의 유지와 발전이라는 명목 하에 경로효친사상을 강조함으로써 중앙정부의 책임을 회피하거나 최소화하고, 이러한 책임을 지방정부 및 민간에게 전가시키고 있다. 궁극적으로 노인 본인 및 부양가족의 책임을 강조하는 정책을 지향하고 있는 것으로 분석된다. 그러나 고령화사회를 맞이하여 전체 노인의 최저생활을 보장하기 위해서는 정부의 태도를 적극적으로 전환하여, 보편적 국가주의 이념을 바탕으로 현행의 재가노인복지사업 목표를 확충하여야 한다.

2) 국가의 사회부양 및 예방기능 강화

노인 본인 및 가족의 부양기능을 지지하거나 보충하는 목표 외에 전체 노인을 위한 국가의 사회부양 및 예방기능을 적극적으로 강화하기 위한 목표가 설정되어야 한다. 이러한 목표 확충과 함께 현행의 노인복지 예산도 대폭 증액하여야 한다. 이로써 저소득층 노인은 물론 일반 노인의 재가복지 욕구에 대응할 수 있게 된다.

2. 대상자

1) 대상노인 선정기준의 개선

현행 재가노인복지사업의 대상노인은 신체적․정신적 이유로 혼자서 일상생활을 영위하기 어려운 노인(주간․단기보호의 경우, 심신이 허약한 노인과 장애노인)으로서 소득수준에 따라 65세 이상의 생활보호대상노인(전체 노인의 10.4%)과 저소득층 노인(전체 노인의 45.9%), 그리고 60세 이상의 중산층 이상 노인(전체 노인의 44.1%)으로 구분하여, 각각 무료, 실비, 유료의 형태로 이용하도록 되어 있다.

그러나 현실적으로 실비이용 대상노인의 선정기준인 도시근로자 월 평균 소득은 대다수 노인가구의 수입이 분명하지 않은 점과 농․어촌 지역 거주 노인가구는 제외되는 점으로 인하여 노인가구의 경제상태를 측정하기에는 부적합한 것으로 분석된다. 그 결과 현행 재가노인복지사업은 호적상의 거택․자활보호대상노인만을 중심으로 전개하고 있으며, 이들의 보건․의료 등 당면문제 해결 욕구에도 충분하게 대응하지 못하고 있다.

특히 현행 노인복지법에 제시된 “신체적․정신적 이유”라는 기준이 기능적 장애를 의미하는 것인지 또는 전문적 질환인지가 모호하며, “일상생활을 영위하기 어려운 정도”라는 기준도 명확하지 않다. 따라서 재가노인복지 세부사업별 및 전문인력별로 대상노인을 선정하기에는 현행 기준이 모호한 것으로 평가된다.

이러한 문제를 해결하기 위한 방안을 모색하기 위하여 현행 서울시 가정도우미 파견대상노인 3,214명을 건강상태별로 분석하면, ①비교적 건강(12.7%), ②보통(6.7%), ③건강하지 않음(35.9%), ④매우 건강하지 않음(44.7%)으로 구분된다(서울시 가정복지과, 1998). 즉 ①건강 노인, ②경도의 장애노인, ③중등도의 장애․질환노인, ④중도의 장애․질환노인(요보호노인 등)으로 분류할 수 있다. 이들 가운데, ①과 ②(전체 노인의 19.4%)에게는 시간제 무급가정봉사원 파견을 통하여 노인의 일상생활 기능수행을 지지하거나 보조하도록 지원하며, ③과 ④(이들 가운데 시설입소를 필요로 하는 5.0%의 요보호노인 제외, 전체 노인의 75.6%)에게는 전일제 유급가정봉사원 또는 유료가정봉사원 파견, 방문간호사와의 연계, 주간보호, 단기보호 등을 통하여 노인 및 부양가족의 기능을 보조․대리하고, 보건․의료욕구에 지속적으로 대응할 수 있도록 지원할 수 있어야 한다.

특히 ④의 5.0%(요보호노인)는 영국과 일본 등의 경험을 바탕으로 시설에 입소하지 않으면 일상생활이 영위될 수 없는 노인의 최소비율을 적용한 것이다. 그러나 1998년 현재 우리나라전체 노인의 0.3%만이 시설에서 보호받고 있으며, 앞으로 전체 노인의 4.7%가 보호받을 수 있도록 노인복지시설이 확충되어야 한다. 이는 곧 현행 노인복지시설의 16배 확대를 의미하며, 많은 시간과 예산을 필요로 한다. 따라서 단계적인 시설의 확충과 함께 요보호노인 등 중도의 장애․질환노인을 위한 재가노인복지사업의 기능이 확충되어야 한다.

이를 위하여 대상노인의 선정기준을 현실적인 노인가구 경제지표(현행 의료보험 납부액 등급 등)와 노인의 건강상태지표(장애 및 질환정도, 일상생활수행능력, 도구적 일상생활수행능력 등)에 따라 개선하고, 노인의 건강상태에 따라 전문인력의 업무도 분담하여야 한다.

2) 대상노인의 확대

앞장에서 제시된 자료에 근거하면, 1998년 현재 우리 나라에서 재가노인복지서비스를 실제로 이용하고 있는 노인은 약 25,000명(65세 이상 전체 노인의 0.8%)에 불과한 것으로 추정된다. 이는 특히 현행 대상노인의 선정기준이 제한된 점에 기인된다. 따라서 현행의 소득수준별 선정기준을 단계적으로 상향조정하여 무료․실비이용노인의 수를 확대하고, 노인의 건강상태별 선정기준을 개발하여 중도의 장애․질환노인, 중등도의 장애․질환노인, 경도의 장애노인 순으로 확대되어야 한다.

실제로 서울시정개발연구원(1997)의 조사결과에 의하면, 서울시의 65세 이상 전체노인의 11.8%가 요보호노인 및 중도의 장애노인으로서 가정봉사원파견사업의 이용 욕구가 높은 것으로 분석되고 있다. 환언하면, 우리나라전체 재가노인 3,041,847명 가운데 적어도 358,937명(11.8%) 이상이 재가노인복지사업의 적용대상이 될 수 있도록 확대되어야 함을 의미한다. 이는 현행 대상노인의 14배 확대를 의미하며, 이를 위해서는 14배 이상의 정부 예산지원, 가정봉사원 등 전문인력, 그리고 관련 시설의 확대를 의미한다.

3) 대상노인의 실태조사

선행 조사연구 결과에 의하면, 현행 재가노인복지사업 대상노인의 75.0% 이상이 70세 이상의 여성노인으로서 거동불편 상태인 것으로 분석된다. 이들 가운데 가정봉사원파견 대상노인의 대다수가 생활보호대상자(98.2%)와 노인단독․부부가구(83.9%)인데 반하여, 주간보호시설 및 단기보호시설 이용노인의 대다수는 중산층 이상 자녀동거가구이다.

이와 같이 지금까지의 선행연구는 대상노인의 일반적 특성을 설명하는 정도이다. 앞으로는 재가노인복지사업에 관한 명확한 개념과 일관된 척도를 토대로 신뢰도를 확보할 수 있는 전국규모의 대상노인  실태조사와 욕구조사를 실시하여야 한다. 이를 바탕으로 재가노인복지사업의 대상노인 수와 필요 인력 및 시설 수, 그리고 예산규모를 책정하여 2003년까지의 재가노인복지사업 5개년 계획을 수립함으로써 단계적으로 확충할 수 있다.

3. 사업 내용

1) 사업내용의 확대：종류․양(이용 및 보호시간)의 확대

현행 재가노인복지사업은 제한된 노인복지사업지침의 범위를 벗어나지 않고 있다. 가정봉사원파견사업의 경우, 주 1회 평균 3.3시간의 방문으로 가사지원서비스(식사시중, 청소, 외출시 동행 등)와 정서지원서비스(말벗) 위주로 제공되고 있다. 특히 자원봉사자인 무급가정봉사원에 의존하고 있기 때문에 응급서비스 및 장시간의 지속적인 서비스를 제공할 수 없다. 현행 주간보호사업(주 5회, 1회 평균 6시간 정도)과 단기보호사업(15일 이내)에 있어서도 담당 인력의 부족으로 인하여 보호노인들이 제한된 보호기간을 단순하게 보내는 경우가 많은 편이다. 따라서 대상노인의 욕구에 현실적으로 대응하지 못하고 있는 것으로 분석된다.

이에 대하여 향후 가정봉사원파견사업은 요보호노인 등 중등도 이상의 장애․질환노인을 위한 보건․의료서비스(방문간호, 욕창간호, 기능훈련, 야간간호 등)와 응급서비스를 보강하고, 서비스의 양도 주 3회 평균 4시간 이상으로 연장함으로써 집중적이며 지속적인 서비스를 제공할 수 있어야 한다. 이를 통하여 24시간 보호체계의 기반을 단계적으로 마련하여야 한다. 또한 주간보호 및 단기보호사업은 대상노인의 욕구수준에 따라 사업내용을 확충하고, 보호기간도 연장함으로써 가족의 신체적․정신적 수발부담을 현실적으로 경감할 수 있어야 한다.

2) 사업내용의 전문화：대상노인의 장애․질환정도별 업무분담

현행 재가노인복지의 사업내용은 대상노인의 건강상태별로 구분되어 있지 않다. 가정봉사원파견사업의 경우, 대상노인의 건강상태별 무급․유급․유료가정봉사원의 업무분담이 되어 있지 않다. 주간보호시설 및 단기보호시설의 경우, 치매질환의 유무에 따른 분리보호가 극히 일부의 시설에서만 제공되고 있으며, 치매 전담인력도 거의 없는 실정이다.

따라서 재가노인복지사업 대상노인의 장애․질환정도, 특히 일상생활수행능력(걷기, 세수하기, 목욕하기, 배변관리, 옷 갈아입기, 식사하기 등)과 수단적 일상생활수행능력(청소하기, 식사준비, 장보기, 차 타고 외출하기 등)에 따라 담당 인력 및 사업내용이 전문적으로 분화되어야 한다. 우선 가정봉사원파견사업에 있어서, 경도의 장애․질환노인은 시간제 무급가정봉사원이 담당하고, 중등도 이상의 장애․질환노인은 전일제 유급․유료가정봉사원이 대상노인의 경제상태에 따라 담당하도록 하여야 한다. 주간보호사업과 단기보호사업에 있어서 노인의 건강상태에 따라 인지기능, 사회적응기능, 여가 등을 개발할 수 있는 프로그램과 가족교육 및 상담프로그램을 다양하게 강화하고, 담당 인력을 확보하여야 한다. 예를 들어, 치매노인을 위한 전문프로그램과 전담인력, 그리고 분리보호체계를 마련하여야 한다.

3) 가정봉사원 교육내용의 강화

재가노인복지사업의 전문화를 위해서는 무엇보다도 현행 가정봉사원 양성․보수교육의 내용을 확충하여야 한다. 특히 현행 유급가정봉사원 양성 및 보수교육과정(서울시 가정도우미 및 유료가정봉사원 교육과정 포함)의 시간과 주기를 2배 이상으로 연장하고, 교육내용에 있어서도 중등도 이상의 장애․질환노인을 수발하고 보호할 수 있도록 간호 관련 실무내용을 강화하여야 한다.

4) 사업내용의 표준화：매뉴얼의 개발

재가노인복지시설의 사회복지사들은 우리나라재가노인복지사업의 실무 기준이 모호한 것으로 지적하고 있다(한국재가노인복지협회, 1998). 이는 현행 재가노인복지사업의 용어와 개념이 정립되어 있지 않음으로 인하여 전국적으로 재가노인복지사업 제공양식, 기록양식, 유급가정봉사원의 관리체계 등이 시설별로 차이가 있음을 의미한다.

이러한 문제를 해결하기 위해서는 한국재가노인복지협회 차원에서 전국적으로 합의된 개념을 도출하고 일관된 실무기준을 정립하여야 한다. 정립된 개념과 기준을 토대로 대상노인의 건강상태(욕구수준)별 사업내용을 표준화하여 매뉴얼을 개발하여야 한다.

4. 전달체계

1) 사업주체별 특성화

현행 재가노인복지사업의 주체는 다양하나, 사업주체별 기능은 특성화되어 있지 않다. 따라서 일정 지역사회에 있어서 경도의 장애․질환을 가진 생활보호대상노인에게 서비스가 중복 제공되는 문제가 발생하고 있다. 이는 대부분의 재가노인복지사업시설 및 담당 인력의 역할이 지역사회 대상노인의 욕구수준별로 분화되지 못함으로 인하여 야기되는 현상이다.

특히 가정봉사원파견사업의 중복 및 시설간 경쟁문제를 해결하고 예방하기 위해서는 사업주체별로 역할을 분담하고, 해당 가정봉사원의 유형별로 업무를 분담하여야 한다. 예를 들어, 가정봉사원파견시설의 무급가정봉사원은 경도의 장애․질환을 가진 저소득층 노인을 담당하고, 유급가정봉사원(서울시 가정도우미 포함)은 중등도 이상의 장애․질환을 가진 저소득층 노인을 담당하며, 노인종합복지관과 재가복지봉사센터의 유급 및 유료가정봉사원은 중산층 이상 노인을 담당하는 방안을 제시할 수 있다.

2) 지역별 균형：농어촌지역 노인의 접근도 향상

1998년 7월 현재 재가노인복지시설․기관(가정봉사원파견시설․기관의 64.7%, 단기보호시설의 58.1%, 주간보호시설의 53.3%)이 광역시 이상의 도시지역에 편재되어 있다.

특히 자녀와의 별거비율이 도시지역보다 상대적으로 높고 소득수준도 낮은 농어촌지역 노인의 재가복지 욕구에 대응하기 위해서는 기초 지방자치단체(시․군․구)를 중심으로 1개소 이상의 재가노인복지시설․기관이 설치되어야 한다.

3) 행정체계의 일원화

현행 재가노인복지사업 행정체계는 사업시설․기관별로 다원화되어, 보건복지부(노인복지과 또는 복지자원과)→시․도(가정복지과 또는 사회과)→시․군․구(가정복지과 또는 사회과)→재가노인복지시설․기관(동사무소 사회과)→노인으로 전달된다. 이와 같이 관할 부처(보건복지부와 내무부), 관할 부서, 일선 행정기관이 상이하여 서비스간의 연계 및 조정이 이루어지지 못하고 있다. 따라서 현행 행정체계의 비효율성이 중요한 문제로 지적되고 있다.

이러한 문제를 해결하기 위해서는 재가노인복지사업의 행정 주체를 지방정부(시․도 가정복지과→시․군․구 가정복지과→시설․기관→재가노인)에 이관하고 지역사회주민의 참여를 바탕으로 사회복지법인, 지방사회복지협의회, 민간 비영리 및 영리단체 등을 연계하는 일원화된 전달체계를 마련하여야 한다. 특히 대상노인의 욕구 충족을 위하여 재가노인복지 담당 사회복지사는 지역사회에서 동원 가능한 모든 자원을 보호관리(care management)하여야 한다. 또한 재가노인복지사업의 대부분은 의료 또는 간호와 밀접하게 연관되어 있으므로 반드시 보건․의료서비스 전달체계(보건소, 의료기관 등)와 연계되어야 한다. 그리고 무엇보다도 노인복지에 대한 전체 국민의 이해와 실천을 도모하기 위하여 지속적인 교육과 홍보가 선행되어야 한다.

4) 직원배치기준의 강화

가정봉사원파견시설의 평균 배치인력은 사회복지사(1명당 대상노인 80명) 1명, 시간제 무급가정봉사원(1명당 대상노인 8명이 원칙이나, 실제로는 1.6명) 100명, 전일제 유급가정봉사원(1명당 대상노인 9.5명) 2명이며, 시설장․사무원․보조원(또는 운전기사)은 대체로 겸임되어 있다. 연간 교육계획 20회 이상의 가정봉사원교육훈련원은 전담 사회복지사 1명이 배치되어 있다. 주간보호시설의 평균 배치인력은 사회복지사(생활보조원) 1명, 물리치료사(간호조무사) 1명, 취사부 1명이며, 시설장․사무원․보조원(또는 운전기사)은 대체로 겸임되어 있다. 대체로 노인복지시설에 병설되어 있는 단기보호시설의 평균 배치인력은 생활보조원(대상노인 5명당 1명) 1명, 간호사(간호조무사) 1명, 취사부 1명이며, 시설장․사회복지사는 겸임되어 있다.

이와 같이 제한된 인력배치는 직원들의 업무과다로 인한 서비스 질의 저하, 즉 전문성의 결여문제로 연결된다. 실제로 재가노인복지시설의 사회복지사들은 재가노인복지사업 전개에 있어서 직원들의 업무겸직으로 인한 업무부담과 무급가정봉사원의 중도탈락이 매우 중요한 문제로 제기하고 있다(한국재가노인복지협회, 1998). 특히 1개 팀(사회복지사 1명)당 대상노인 80명의 기준은 절대적으로 무리이며, 가정봉사원을 포함한 담당 인력의 처우개선이 시급하다.

이러한 문제를 해결하기 위해서는 현행 노인복지사업지침상의 직원배치기준을 강화하여야 한다. 특히 가정봉사원의 봉사실적 인증제도, 자격제도화, 현실적 활동비 지원 등을 통하여  관리체계를 개선함으로써 중도탈락을 방지하고, 주간 및 단기보호시설에서의 생활보조원의 인력배치 기준을 주간보호시설은 대상노인 5명당 1명 이상, 요보호노인의 비율이 높은 단기보호시설은 3명당 1명 이상(3교대 근무)으로 각각 상향조정하여야 한다. 이와 같이 치료기능보다는 보호기능을 담당하는 준전문인력(가정봉사원, 생활보조원, 간호조무사)과 전문인력(사회복지사, 간호사)의 역할분담을 통한 팀웍에 의하여 재가노인복지사업의 효과성과 효율성을 제고할 수 있다.

5) 시설기준의 강화

현행 노인복지사업지침상의 시설기준 및 사업규모는 연면적 또는 이용정원으로만 책정되어 있다. 즉 가정봉사원파견시설은 연면적 33㎡ 이상, 주간보호시설은 연면적 100㎡ 이상, 그리고 단기보호시설은 이용정원 5명 이상으로 되어 있다. 이러한 모호한 시설기준은 이용자인 대상노인의 특성에 따라 명확하고 구체적인 기준(1인당 전용면적, 1회당 이용인원 수, 층별 구조설비기준 등)으로 재규정되고, 내용도 강화되어야 한다. 특히 치매노인을 위한 안전시설(창문의 보호망, 잠금장치 등), 배회용 공간 등이 확보되어야 하며, 재가노인복지시설의차량, 컴퓨터, 기자재 등이 추가 지원되어야 한다.

5. 재 정

1) 정부지원의 확대

1998년 중앙정부의 노인복지예산은 1,691억원으로 전체 국가예산 689,004억원의 0.2%에 불과하다(보건복지부, 1998). 이를 일본의 3.7%, 영국의 15%와 비교하면 매우 미흡한 것으로 평가된다. 이로써 현행 노인복지법에 열거된 노인복지급여의 대부분이 정부 보조금에 의한 임의규정으로 명시됨으로써 정부의 명목상의 생색에 불과한 것임을 알 수 있다.

한편 재가노인복지사업이 제도화된 1993년부터 1999년까지의 정부의 재가노인복지예산 추이를 살펴보면, 다음 <표4-1>에 제시된 바와 같이, 매년 소폭 증가하여 왔음을 알 수 있다. 그러나 1998년의 재가노인복지예산 총액은 전년도에 비하여 9.6% 증가하였으나, 전체 노인복지예산의 비율에 있어서는 1.1% 감소하였다. 더구나 IMF 관리체제 이후 재가노인복지예산이 전년도에 비하여 0.9% 감소하였으며,  대다수의 재가노인복지사업주체인 비영리법인에 대한 후원금 및 후원자가 급격하게 줄어들어 심각한 재정문제를 안고 있다. 따라서 증가하는 대상노인의 욕구에 적절하게 대응하지 못하고 있는 것이다.

<표4-1> 중앙정부의 재가노인복지예산 추이(1993년-1999년)

단위：백만원 (%)

	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999
노인복지 예산 총액	82,654 (100)	46,203 (100)	61,226 (100)	84,665 (100)	129,972 (100)	169,081 (100)	191,714 (100)
재가복지 예산 총액	252(0.3)	352(0.8)	729(1.1)	1,628(1.9)	3,234(2.5)	3,544(2.1)	3,514(1.8)
가정봉사원 파견사업 주간․단기 보호사업 가정봉사원 양성교육	216(0.3) 36(0.0) 0(0.0)	302(0.7) 50(0.1) 0(0.0)	606(0.9) 123(0.2) 0(0.0)	1,448(1.7) 180(0.2) 0(0.0)	2,242(1.7) 860(0.7) 132(0.1)	2,452(1.5) 960(0.6) 132(0.0)	2,250(1.2) 1,132(0.6) 132(0.0)

자료：보건사회(보건복지)부(각 연도). 노인복지사업지침.

현행 재가노인복지사업에 대한 정부의 지원대상은 무료․실비이용 노인대상 시설․기관이며, 서울시(중앙정부：지방정부=50%:50%)를 제외하고, 중앙정부와 지방정부가 70%:30% 또는 40%:60%의 지원비율로 부담하고 있다. 사업시설별 정부의 지원내용은 가정봉사원파견시설 개소당 연간 7,500만원(유급가정봉사원 2명 급여 월 80만원×2×12=1,920만원 포함), 가정봉사원교육훈련원 개소당 연간 400만원(기본지원금 외에 교육회수에 따른 차등지원), 주간보호시설 개소당 연간 5,000만원, 단기보호시설 개소당 연간 6,000만원이다. 이와 같이 정부의 지원내용이 명목상의 수준에 불과하기 때문에 대상노인의 욕구에 제대로 대응할 수 없는 실정이다. 특히 호봉이 높은 직원들의 경우, 인건비조차 충당되지 못하여 자발적 이직문제가 초래하고 있으며, 정부지원이 직원 4명 기준으로 지급되므로 직장의료보험과 고용보험에서 제외되고 있다.

이러한 재정문제를 해결하고, 지금까지 제안된 개선방안들(특히 선정기준 개선에 의한 대상노인의 확대방안)을 실천하기 위해서는 현행 정부지원 내용을 획기적으로 확대하여야 한다. 고령화사회가 도래될 2001년까지는 적어도 14배 이상으로 확대하고, 세부사업별 재가노인복지지설의 규모와 대상노인의 장애․질환정도별 처우기능에 따라 차등적으로 지원하여야 한다. 또한 시설별 사업평가에 따라 사업비 부족액, 장비구입비 등을 추가 지원하여야 한다.

2) 비용수납의 지도․감독

현행 재가노인복지시설에 있어서, 특히 유료이용 대상노인의 비용수납에 관한 지도․감독체계가 구축되어야 한다. 그러나 허가권자인 시장․군수․구청장의 규제가 지나친 업무간섭이나 빈번한 실적보고로 인한 업무지장이 되지 않도록 고려하여야 한다.

6. 지역사회와의 연계

1) 홍보의 활성화

대부분의 재가노인복지시설․기관에 있어서 홍보사업이 매우 소극적인 것으로 평가된다. 따라서 재가노인복지사업에 관한 일반 노인 및 수발가족의 인지도와 이용도가 매우 낮은 편이다. 특히 지역사회 안에서 대상노인 및 가정봉사원의 확보문제가 심각하며, 경우에 따라서는 실적을 위하여 시설․기관간의 불필요한 경쟁이 초래되고 있는 것으로 보고되고 있다(한국재가노인복지협회, 1998). 최근에는 후원자 확보의 어려움도 가중되고 있다.

이러한 문제를 해결하고 지역주민에게 가깝게 접근하기 위해서는 무엇보다도 시설․기관의 사업 정보를 유선방송, 지역신문, 반상회 등 다양한 방법으로 제공하여야 한다. 특히 지역주민의 수준에 맞는 홍보전략을 끊임없이 개발하여야 한다.

2) 지역사회 관련 기관과의 연계

우리나라 가정봉사원파견시설․기관은 지역사회 행정기관(동사무소․구청․시청), 보건소, 사회복지시설․상담기관, 후원 단체(각종 복지재단), 민간 의료기관 등의 순으로 협조 관계를 맺고 있는 것으로 보고되고 있다(김경혜 외, 1995).

그러나 해당 기관의 전문성․융통성 부족, 빈번한 실적보고로 인한 업무지장, 지나친 업무간섭, 비공식적 관계 등의 문제로 인하여 시설․기관간의 협조 관계가 제한되어 있는 것으로 평가된다. 실제로 서울시 가정도우미 팀운영센터와 민간 가정봉사원파견시설․기관간의 연계 부족으로 인하여 서비스 중복문제가 제기되고 있다(서울시 가정복지과, 1998). 또한 단기보호시설의 전체 입소상담 경로의 3.4%만이 지역사회 관련 기관의 의뢰인 것으로 나타났다(서미경 외, 1996).

지역사회 관련 기관과의 연계는 곧 지역사회 자원의 활용을 의미한다. 지역사회 자원을 최대한 활용하기 위해서는 기초 지방자치단체 수준별로 지역사회재가복지협의체를 조직하여 지역사회의 재가노인복지시설․기관들을 통합․관리하고, 보건․의료기관 종사자(특히 가정방문간호사)와 역할분담을 통한 팀웍체계를 형성하여야 한다. 또한 연계 부족의 원인을 정확하게 규명하여 대응하고, 행정기관 담당 공무원, 후원 단체 종사자 등과의 의사소통 방법을 개선하여야 한다.

Ⅴ. 결 론：개선방안

지금까지 재가노인복지사업의 개념과 발전과정을 고찰하고, 구성된 분석틀에 따라 우리나라 재가노인복지사업의 현황과 과제를 파악하여 개선방안을 제시하였다. 이 글을 통하여 1987년 이후 10년 동안 전개하여온 우리나라의 재가노인복지사업은 아직도 해결하여야 할 많은 과제를 지니고 있음을 확인하였다.

특히 현행 재가노인복지사업의 중심 과제는 가족주의 이념에 의한 소극적 목표설정, 적용대상노인의 제한, 다원화된 행정체계와 미분화된 업무체계로 인한 사업내용의 비효율성 및 비효과성, 지방분권화 와 이용자부담에 의한 중앙정부 지원의 축소, 홍보 부족으로 인한 지역사회와의 연계 미흡 등으로 요약된다. 이러한 재가노인복지 과제의 기본 원인은 정부의 소극적이며 잔여적인 노인복지정책에서 기인하고 있는 것으로 분석된다. 결과적으로 우리나라 재가노인복지사업은 극히 일부의 노인에게만 적용되고 있으며, 현재 재가노인복지사업을 이용하고 있는 노인의 욕구도 제대로 충족되지 못하고 있는 실정이다.

그러나 고령화사회를 눈앞에 두고있는 현 시점에서 급속하게 증대하고 있는 전체 노인의 재가복지 욕구를 보편적으로 충족시키기 위해서는 현행 재가노인복지사업을 대폭 개선하고 확대하여야 한다. 우선 국가주의 이념을 바탕으로 재가노인복지예산을 증액하여 저소득층 노인은 물론 일반 노인의 기초적 욕구에 대응할 수 있는 적극적이며 보편적인 사회부양정책으로 전환하여야 한다. 특히 현행 노인복지법에 임의규정으로 명시하여 열거된 사업내용을 강제규정으로 전환하여 정부의 부담금으로 실행하여야 한다.

이를 위하여 정부는 저소득층 노인 대상, 그리고 민간은 중산층 이상 노인 대상의 공사(公私)역할과 책임을 명확하게 규정․분담하고, 조세제도 등을 통한 정부지원의 활성화방안을 중심으로 민간자원의 활용방안을 함께 모색하여야 한다. 재원조달을 통하여 증액된 예산은 현행 재가노인복지사업의 개선 및 확대를 위하여 소요되어야 한다.

끝으로 이 글에서 제시된 재가노인복지사업의 개선방안을 분석틀에 따라 요약하면 다음과 같다.

첫째, 적극적 목표의 설정：고령화사회를 맞이하여 전체 노인의 기초생활을 보장하기 위해서는 가족주의 이념에서 국가주의 이념으로 전환하여, 노인 본인 및 가족의 부양기능을 지지하거나 보충하는 목표 외에 전체 노인을 위한 국가의 사회부양 및 예방기능을 강화할 수 있는 적극적 목표가 설정되어야 한다.

둘째, 대상노인의 확대：현행 대상노인의 선정기준을 현실적인 노인가구 경제지표(현행 의료보험 납부액 등급 등)와 건강상태지표(장애 및 질환정도, 일상생활수행능력, 도구적 일상생활수행능력 등)에 따라 개선하여야 한다. 그리고 소득수준별 선정기준을 단계적으로 상향조정하여 무료․실비이용노인의 수를 확대하고, 일반 노인의 건강상태별 선정기준에 따라 중도의 장애․질환노인, 중등도의 장애․질환노인, 경도의 장애노인 순으로 확대하여야 한다. 이를 위하여 전국규모의 대상노인 실태 및 욕구조사를 실시하고, 적정 규모의 대상노인 수와 전담 인력 및 시설 수, 그리고 예산규모를 파악․책정하여 재가노인복지사업 5개년 계획을 수립하여야 한다.

셋째, 욕구수준별 사업내용의 확충：장애․질환노인을 위한 보건․의료서비스와 야간 및 응급서비스를 보강하고, 시간도 연장함으로써 집중적이며 지속적인 서비스를 제공할 수 있어야 한다. 나아가 24시간 보호체계의 기반을 마련함으로써 수발가족의 신체적․정신적 부담을 현실적으로 경감할 수 있어야 한다. 특히 대상노인의 장애․질환정도에 따라 담당 인력 및 사업내용이 전문적으로 분화되어야 한다. 예를 들어, 저소득층으로서 경도의 장애․질환노인은 시간제 무급가정봉사원이 담당하고, 중등도 이상의 장애․질환노인은 전일제 유급․유료가정봉사원이 대상노인의 경제상태에 따라 담당한다. 무엇보다도 현행 가정봉사원 양성․보수교육의 내용을 시간․주기의 연장, 간호 관련 실무내용의 강화 등에 의하여 확충하여야 한다. 또한 전국적으로 통일된 재가노인복지 실무기준을 정립하여 대상노인의 욕구수준별 사업내용을 표준화함으로써 재가노인복지사업 매뉴얼을 개발한다.

넷째, 행정체계의 일원화 및 업무체계의 전문분화：재가노인복지사업의 행정주체를 지방정부(시․도 가정복지과→시․군․구 가정복지과)로 이관하고 지역사회주민의 참여를 기반으로 중앙정부, 민간 사회복지시설․기관․단체, 보건․의료기관 등을 연계함으로써 일원화된 전달체계를 구축하여야 한다. 대상노인의 욕구 충족을 위하여 사업주체별로 역할을 분담하고, 담당 인력별로 업무를 분담하여야 한다. 특히 담당 사회복지사는 지역사회에서 동원 가능한 모든 자원을 보호관리 한다. 또한 농어촌지역 노인을 위하여 시설․기관을 지역별로 균형있게 배치하며, 현행의 직원배치 및 시설기준을 강화하여야 한다.

다섯째, 정부지원의 확대：고령화사회가 도래될 2001년까지는 적어도 14배 이상으로 정부예산을 확대하여, 재가노인복지지설․기관의 규모와 대상노인의 장애․질환정도별 처우기능에 따라 차등적으로 지원하여야 한다. 그리고 시설별 재정평가에 따라 사업비 부족액, 장비구입비 등을 추가 지원하여야 한다. 또한 유료이용 대상노인의 비용수납에 관한 지도․감독체계가 구축되어야 한다.

여섯째, 지역사회와의 연계 강화：지역사회 주민의 수준에 맞는 홍보전략을 끊임없이 개발하여 다양한 방법으로 시설․기관의 정보를 제공한다. 지역사회 자원을 최대한 활용하기 위하여 시․군․구별로 가칭 지역사회재가복지협의회를 조직하여 해당 지역의 재가노인복지시설․기관을 통합․관리하고, 보건․의료기관 등 관련 기관과의 의사소통 방법을 개선하여 역할분담을 통한 협조체계를 형성하여야 한다.

【 참  고  문  헌 】

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제 2 장

재가노인 사례관리 실천모형의 적용연구＊

* 본 논문은 노인복지정책연구총서(한국노인문제연구소 통권 10호, 1998)에 실린 “재가노인복지를 위한 사례관리 실천모형”에서 제시된 사례관리 실천모형의 적용가능성을 연구 하였다.

＊＊ 이화여자대학교 사회복지학과 부교수

제2장￭재가노인 사례관리 실천모형의 적용연구

김  미  혜＊＊

1. 들어가는 말

전통적으로 대가족구조를 가졌던 우리나라는 노인의 부양과 보호를 전적으로 가족 내에서 해결해 왔다. 또한 유교적 사상과 이에 기반한 생활규범은 노인부양에 대한 개인적 및 사회적 가치를 중시했기 때문에, 부양이 필요한 가족구성원 중에서 아동보다는 노인부양을 위해 더 많은 자원을 사용하였다. 그러나 해방이후 서구에서 유입된 자유주의 사상과 개인주의는 유교사상의 쇠퇴를 가져왔고 이로인한 노인부양에 대한 사회적 가치가 희석되었다. 60년대 근대화의 과정에서 이루어진 산업화와 도시화는 가족구조의 변화를 초래하게 되어 가족의 노인부양에 대한 능력은 실질적으로 저하된 것에 비해 노인인구는 급격히 증가하여 노인부양에 대한 요구는 오히려 증가하게 되었다.

노인이 겪고 있는 문제와 해결에 대한 논의가 70년대에 들어서 꾸준히 진행되다가 1981년에 와서야 노인복지법이 제정되어 노인도 복지의 혜택을 받을 수 있는 자격을 부여받게 되었다. 최초로 제정된 노인복지법은 생활보호법에 의해서 받을 수 있었던 복지수준과 보호대상이라는 측면에서 더 향상된 것이 없었다. 요보호 대상노인을 위한 시설중심의 보호수준에 머물던 복지혜택이 80년대 이후 복지 전반에 걸친 국민의 욕구증대와 다양성에 힘입어 복지대상의 확대와 보호수준의 변화를 가져올 수 있었다. 노인복지가 시설중심이었지만 노인복지시설의 다양성이 부족하고 시설에 대한 부정적 이미지로 인해 노인복지시설의 수용 정원의 68.98%(1996년말 현재)만이 수용되어있는 형편이다(보건복지부, 1997). 노인복지시설의 숫적인 측면을 보면 1998년 12월말 무료, 실비, 유료시설을 모두 합하여 총 193개소이며 시설수용노인은 10,225명으로(보건복지부, 1999) 현재 65세 이상 총인구 320만명의 0.3%가 노인복지시설에서 보호를 받고 있는 것으로 나타나고 있다(보건복지부, 1998). 따라서 거의 모든 노인들이 가족이나 지역에 거주하는 재가노인이라 할 수 있어 우리나라의 노인복지는 바로 재가노인의 복지라고 해도 과언이 아니다. 지역사회에 살고 있는 노인들은 신체적, 심리적, 사회적 노화의 정도에서 차이가 심하고, 질병에 대한 민감성이나 의존성에 있어서도 차이가 많이 있다. 이와 더불어 이런 노인의 능력저하를 보완해 줄 수 있는 개인적 및 가족적 부양능력의 차이로, 노인복지에 대한 다양한 욕구들이 표출되고 있다. 재가노인 및 가족의 욕구충족과 더불어 노인이 가족과 함께 혹은 독립해서 지역사회 내에서 살 수 있고 더 나아가 삶의 질을 유지할 수 있도록 적절한 서비스의 제공이 매우 시급하다.

재가노인에게 필요한 서비스를 시의 적절하게 제공하기 위해서 사회복지분야에서 발전하고 있는 실천방법이 사례관리이다. 사례관리는 사회복지서비스 체계의 복잡화와 다양한 서비스 욕구를 가진 대상의 증가로 인해 사회사업실천분야에서 활용되던 개별사회사업 실천방법이 재조명된 것이다. 이미 여러 타 분야에서 활용되어 왔고 대상도 노인뿐만 아니라 장애, 아동 등과 같이 복합적 욕구를 가진 모든 대상에게 확대되어 있다. 사례관리가 사회사업실천방법으로 부상했음에도 불구하고 아직 사례관리의 개념으로 합의된 것이 없고, 그로 인해 사례관리의 기능과 역할에 대한 논란도 많이 있는 실정이다. 본 논문에서는 재가노인의 복지향상을 위해 사례관리가 적용될 수 있는가에 초점을 두고, 사례관리의 개념 및 필요성을 검토한 후, 현 재가노인복지의 현황을 분석하여 현 상황에 충실하면서 미래지향적 관점을 가지고 재가노인복지에 적용할 수 있는 사례관리실천모형을 개발하여 적용가능한 가를 분석해 보았다.

2. 재가노인복지사업의 현황과 문제점

사례관리가 다양한 상황에 있는 다양한 대상에게 제공될 수 있지만, 대상의 특성과 상황에 따라 서로 다른 형태의 실천모형으로 활용될 수 있기 때문에, 재가노인을 위한 사례관리모형을 개발하기 위해 우선 우리나라 재가노인복지에 대한 현황을 파악해야 할 것이다. 재가노인복지사업을 따로 재가복지와 분리하여 살펴보기는 어렵지만, 현실적으로 재가복지 대상자의 과반수 이상이 노인인 것을 감안하면 재가복지 자체가 재가노인복지사업이라고도 할 수 있다.

우리나라에서 재가복지사업은 노인복지분야에서 먼저 시작되었는데, 한국노인복지회가 노인결연사업, 상담사업, 전화말벗사업 등을 추진해 오다가 1987년도에 시범사업으로 가정봉사원 파견사업을 시작으로 확대 발전되었다. 1991년에는 한국사회복지협의회의 전국 15개 시․도 지부에 지역사회복지봉사센터가 설치되었고, 1992년에는 정부가 재가복지봉사센터를 사회복지관 부설로 설치하는데 예산을 지원함으로서 우리나라의 재가복지사업이 본격화되었으며, 1996년도에는 정부가 주관하는 유급가정봉사원 파견사업도 일부지역에 한정되어있기는 하나 실시 중에 있다. 이러한 발전과정을 거쳐 현재 우리나라의 재가복지기관은 재가복지봉사센터(사회복지관 부설), 가정봉사원파견사업, 장애인재가복지봉사센터(장애인종합복지관 부설), 자원봉사정보안내센터(한국사회복지협의회), 주간보호소, 단기보호소, 서울가정도우미센터 등의 형태로 추진되고 있다. 우리나라의 재가복지사업은 민간기관에서의 시범적 사업 실시에서 정부의 통일된 사업 추진, 무급 자원봉사자의 활용에서 유급자원봉사제도의 도입 등에 이르기까지 짧은 기간에 많은 변화를 겪으면서 발전해 왔다. 그러나 재가복지사업이 그동안 다양한 변화와 여러 성과를 축적했음에도 불구하고 아직까지 그 체계의 방대함에 비추어 내실 있는 사업추진은 미흡한 실정이다.

다양한 재가복지기관 중에서 재가노인복지기관은 가정봉사원파견사업소 74개, 주간보호소 37개소, 단기보호소 19개로 총 130개소이고(보건복지부, 1999), 노인만을 대상으로 하고 있지 않지만 노인이 재가대상자의 50%이상을 차지하고 있는 사회복지관 부설 재가복지봉사센터가 263개소가 있다(한국사회복지관협회a, 1997). 재가복지봉사센터 현황조사보고서(한국사회복지관협회a, 1997)를 보면, 각 개소별 가정방문서비스를 제공받는 평균 재가대상자 225.0명중 노인이 114.3명으로 전체대상자의 50.8%를 차지하고 있다. 또한 연평균 2,133회 가정방문 중 1,306회(61.2%)가 노인가정을 방문한 것으로 재가복지사업의 대상이 주로 노인이라는 점을 알 수 있다. 재가복지대상자에 대한 자세한 조사가 없어 대상자 특성을 제시하기 어렵지만, 우선 재가복지봉사센터의 대상자가 생활보호대상자 노인과 저소득가족의 노인으로 이들이 가지고 있는 특성을 감안하여 요구되는 서비스 및 주어지는 서비스의 종류(의료, 간병, 결연의 순으로 많이 제공됨)와 횟수(연평균 26.1회, 1회당 2.3개의 서비스)를 살펴보면 대상노인은 다양한 욕구를 가지고 있으며 만성질환으로 인한 의료 및 간병서비스가 요구된다고 하겠다.

현재 재가노인복지사업을 파악해 보기 위해서 재가노인복지의 개념, 목적, 기능과 역할, 인력구조, 서비스내용 등을 정부관련자료 및 조사연구 자료를 통해 살펴보겠다.

1) 재가노인복지의 개념

재가노인복지의 가장 넓은 의미는 시설이 아닌 가정에서 생활하는 노인을 위한 제반복지 서비스로 소득보장, 주거보장, 의료보장 및 사회서비스보장까지 다 포함하는 것이나, 범위를 좁혀서 4가지 서비스 가운데 비물질적 서비스에 속하는 것으로, 가정에 있는 노인에게 제공되는 건강보호, 사회적 보호 및 사회참여증진 서비스를 의미하기도 한다(최성재, 1997:77). 이가옥(1997:114-116)은 재가노인복지를 사회보장의 한 축인 사회적 서비스개념을 기반으로 하여, 재가노인복지를 지역사회에서 생활하는 노인들이 자신의 집에서 또는 이용시설에서 통원하면서 제공받는 서비스로 정의하였다.

일본의 재가복지개념은 크게 광의와 협의의 재가로 나누고 있다(전광현, 1997:249). 협의의 재가복지개념은 전문적 케어서비스(일정수준의 의료, 간호, 재활, 교육, 상담, 어려운 신변처리 등과 같은 가족구성원이 제공하기 어려운 욕구충족)와 재가케어서비스(가정봉사, 급식, 목욕, 세탁, 장보기 등 가족기능의 보완 및 대체하는 욕구충족)로 구성되고 광의의 개념은 협의의 개념에 예방적 서비스(건강교육, 조기검진 등의 보건활동이나 식생활과 주생활개선활동)와 복지증진서비스(노인클럽, 고령자 학급 등 노인의 능력이나 취미를 사회적으로 활용하기 위한 서비스)가 추가된다. 우리나라 재가노인복지의 실천개념은 일본의 협의의 개념수준이나 실제로 실천되는 범위는 재가케어서비스 수준에서 이루어지고 있는 형편이다.

2) 재가노인복지사업의 목적

재가노인복지사업은 정신적, 신체적 이유로 혼자서 일상생활을 수행하기에 불편이 있는 노인가정에 대하여 필요한 각종 서비스를 제공함으로써 지역사회 내에서 가족 및 친지와 더불어 건전하고 안정된 생활을 영위할 수 있도록 하고 가족의 수발부담을 덜어주는 것을 목적으로 한다(보건복지부, 1998:67).

3) 재가복지봉사센터의 기능과 역할

재가노인복지사업을 실시하는 기관으로서 재가복지봉사센터의 기능과 역할(보건복지부, 1997:83-84)을 살펴보면 다음과 같다.

① 조사진단：재가복지서비스 대상자 및 가정의 욕구조사와 문제의 진단 등을 통해 필요한 서비스의 종류를 선정한다.

② 서비스제공：재가복지서비스 대상별로 측정된 욕구와 문제의 진단내용에 따라 직․간접적 서비스를 제공한다.

③ 지역사회 자원동원 및 활용：재가복지서비스의 내실화와 대상자 및 가정의 욕구와 문제해결을 위해 지역사회의 인적․물적 자원을 동원, 활용한다.

④ 사업평가：재가복지서비스사업을 평가하기 위하여 서비스기능, 분야별 효과, 자원동원 및 활용효과 등에 관하여 자체평가하고 그 결과가 사업에 활용되도록 한다.

⑤ 교육기관：자원봉사자 및 지역사회주민들에게 재가복지서비스사업, 사회복지사업 및 취미․교양 등에 관한 교육을 제공한다.

⑥ 지역사회 연대의식고취：지역사회 내 인적, 물적 자원의 연계를 통한 계층간의 연대감을 고취시킨다.

4) 재가노인복지사업의 수행인력

재가노인복지사업을 수행하는 담당인력 현황을 파악하기 위해 먼저, 재가복지봉사센터의 인력구조를 살펴보면, 재가복지봉사센터에 관한 조사(한국사회복지관협회b, 1997)결과를 볼 때 직급별로, 과장급이 평균 0.6명, 사회복지사가 1.5명, 운전기사가 0.5명으로 기관별 평균 2.6명의 직원으로 조사되어 법적 최저인원인 3명에도 미치지 못하는 문제를 안고 있다. 다행히 총 직원의 76.7%가 사회복지사 자격증을 가지고 있고, 전체 71.5%가 대졸학력을 갖추고 있어 전문적 발전을 기대할 수 있는 여건이 된다고 하겠다. 다만 직원의 총근무년수가 평균 2.9년인데 사회복지사는 이보다 낮은 2.2년으로 실질적인 경험이 짧아 장기적인 사례를 다루는데는 다소 어려움이 있을 것으로 생각된다.

재가노인복지 현황에 대한 조사연구가 된 것이 없어 구체적 자료는 없지만 기관들을 통해 알아보면, 가정봉사원파견센터의 인력은 4인 직원이 1팀인데, 이 중 시설장을 포함한 직원 1명은 사회복지사 자격증이 있어야 한다. 사업단위 1팀 당 80명의 노인을 담당하게 되어 있어, 사회복지사는 결국 80명의 노인과 자원봉사자를 담당해야할 형편이다. 이가옥(1997)이 1995년도 이전에 개설한 14개 가정봉사원파견센터를 조사한 결과 가정봉사원 1인이 노인 1인을 담당한다는 것을 기준으로 보면, 각 기관의 사회복지사 1인이 평균적으로 43명의 대상노인과 가정봉사원을 담당하고, 이외 행정적 업무와 가정봉사원 확보와  교육 및 월례회주관, 가정봉사활동의 점검과 평가 등의 업무가 과다하여 사례관리와 자원개발이 어려운 형편이다.

5) 재가노인복지사업의 서비스내용

재가복지는 가정봉사원파견사업과 주간보호 및 단기보호사업으로 구성되어 있고, 각 사업별로 중점적으로 제공되는 서비스내용이 다른데, 여기에서는 다양한 서비스를 제공하는 가정봉사원파견사업의 서비스내용을 중심으로 살펴보려고 한다.

① 가정봉사서비스

⒜ 개인활동서비스는 건강지원을 위한 수발서비스로 신체청결(용변보조, 옷갈아입히기, 개인위생관리, 목욕, 머리 감기기, 식사보조, 운동보조, 등)과 외출시 부축동행(병원동행, 산책동행, 등) 서비스가 있다.

⒝ 가사지원서비스에는 식사시중, 시장보기, 주변정돈, 생필품의 구매 및 잔심부름이 포함된다.

⒞ 우애서비스에는 말벗 등 정서적 지원, 생활 및 신상에 관한 상담 및 조언, 대행활동(책읽어주기, 편지써주기 등)이 포함된다.

② 상담 및 교육서비스：장애노인 및 보호자 교육, 노인생활 및 신       상에 관한 서비스

③ 노인결연 서비스：무의무탁한 노인후원을 위한 결연사업

나동석 연구(1995)에서 보면, 재가복지센터에서 제공되는 서비스로는 정서서비스가 많았고 결연서비스, 가사서비스 순으로 많이 제공되고 있었다. 의료서비스, 주민교육서비스, 간병서비스, 자립지원서비스는 미비한 수준으로 제공되고 있었다. 재가복지센터의 현황관련 보고서(사회복지관협회a, 1997)에서는 가사서비스, 정서서비스 순으로 많이 제공되었으나, 의료서비스, 간병서비스, 결연서비스 등은 매우 적게 제공되고 있었다.

6) 재가노인복지사업의 문제점

첫째, 재가노인복지사업의 인력부족이 심각하다.

대상노인의 수와 그들의 욕구에 비해 이를 처리해야 할 사회복지사의 수가 법적 최저수준에도 미달하고 있어 서비스의 양적 측면에서 뿐만 아니라 질적인 측면에서 저하가 예상된다.

둘째, 재가서비스내용이 매우 제한적이다.

현행 노인복지법상 규정되어 있는 재가노인복지사업은 가정봉사원 파견 서비스, 주간보호 서비스, 단기보호 서비스로 제한되어 있다. 선진국에서 주로 제공되고 있는 방문의료, 안부전화, 목욕, 교통편의 제공, 식사배달 서비스 등은 매우 제한적으로 실시하고 있다. 기관에 따라 이러한 서비스를 일부 도입하고 있으나 아직까지 노인들의 욕구를 충족하기에는 미흡한 실정이다. 또한 서비스의 질에 있어서도 대부분 무급자원봉사자를 활용하고 있어 단순한 가사보조 서비스 이외의 서비스는 제공되지 못하고 있다.

셋째, 재가노인복지사업의 인력보강 등과 같은 업무환경 개선과 사회복지사의 전문성 강화가 요구된다.

현 재가노인복지사업의 추진에 있어서 단순히 재가노인과 자원봉사자의 연결이 아니라 사례관리로서 재가노인복지사업을 추진하기 위해서는 먼저 이를 담당할 사례관리자의 업무환경이 개선되어야 할 것이다. 사회복지사가 사례관리자로서의 역할을 제대로 할 수 있도록 담당 케이스의 수를 적절히 조정하고, 이들의 교육을 담당할 슈퍼비젼의 체계를 각 기관에서 갖는 것은 매우 중요하고 시급한 일이며, 이를 개별 기관에서 담보할 수 없다면 지역별 기관연합이나 상급단체에서 교육내용을 마련하고 재교육과 훈련을 전담하기 위한 노력이 필요하다.

3. 사례관리의 개념 및 기능

1) 사례관리의 개념

사례관리는 현재 사회사업실천의 주류(mainstream)로서 전문적 실천분야에서 중요한 위치를 차지하고 있음에도 불구하고 그 정의가 명료하게 개념화되지 못하였다(Johnson & Rubin, 1983). 이것은 사례관리가 케이스관리(case management), 보호조정(care coordination), 서비스조정(service coordination), 서비스관리(service management), 서비스 모니터링(service monitoring) 등의 다양한 명칭으로 언급되고 있고 또 학자에 따라 다양하게 정의되고 있음을 보아도 알 수 있다(장인협, 1995). Johnson & Rubin(1983)은 사례관리 접근방법의 기본원리를 “사례관리자가 클라이언트를 복잡한 서비스 전달체계와 연계시켜 적절한 서비스를 받을 수 있게 하는 책임을 지는 것”이라고 정의를 내리고, 사례관리가 만성질환자나 장애를 가진 사람들의 보호를 향상시켰다는 증거가 없이는 서비스와 의사소통의 장애만을 가져오는 관료적 대안으로 보일 수 있다고 하였다. Barker(1991, 장인협, 1995:19 재인용)는 사례관리를 클라이언트의 이익을 위해 다양한 기관과 직원들로부터 제공받을 수 있는 서비스를 계획하고 수행하며 점검하는 일련의 절차로 정의하였다. Moxley(1989; 김만두, 1993:17-18 재인용)는 사례관리를 복합적 욕구를 가진 사람들의 기능화와 복지를 위해 공식적․비공식적 지원과 활동의 망을 조직하고 조정하고 유지하는 것이라 정의하였다. 마에다(前田大作, 1990)는 사례관리를 허약하고 장애가 있는 노인 등 중복 욕구를 가진 사람들, 그리고 정신적이고 신체적인 장애 때문에 현대사회의 고도로 전문화된 각종 서비스나 민간단체, 친구, 이웃사람들의 지원을 스스로 적절하게 활용할 수 없는 사람들에게 욕구에 맞는 서비스를 받게 하고, 민간단체, 친구, 이웃으로부터 가능한 범위의 지원을 받을 수 있게 하는 목적으로 한 일련의 원조조치 또는 서비스망 내에서 행하는 상호협력활동으로 정의하였다(류상열, 1997:123 재인용). 이상의 개념들을 살펴보면 사례관리는 복합적이고 다중적인 문제를 가진 개별 클라이언트의 욕구에 초점을 두고 개별화된 서비스계획을 수립하여, 이에 따라 서비스를 연계하고 조정하며 재사정하여 적절한 서비스를 전달하려는 클라이언트 중심의 실천임을 강조하고 있다. 그러나 이는 사례관리를 전달체계에 있어 요구되는 연계나 조정의 행정적인 기능만을 강조하는 것으로, 사례관리를 사회사업적 실천방법으로 끌어내기에는 부족한 개념정리라고 할 수 있다. 이러한 개념정의하에서는 자칫하면 사례관리가 임상적․지역사회 조직기술이 요구되는 전문적인 것이기보다는 준전문가 혹은 비전문가가 할 수 있는 것으로 보여질 수도 있다.

O'Conor(1988)는 사례관리의 정의와 규정에 혼란을 해소하기 위한 일환으로 이전부터 구분되지 않고 사용되어왔던 사례관리 실천(case management practice)과 사례관리 체계(case management system)를 명료하게 구분 지었다. 그에 의하면 사례관리실천은 사례계획을 수행하는  직접적인 실천활동을 의미하며 주로 일선 워커가 담당한다. 사례관리체계는 실무분야의 행정적 구조, 기관간의 관계망, 그리고 공식적․비공식적 지역사회 자원을 의미하는데, 주로 슈퍼바이저나 행정가가 담당한다. 결과적으로, O'Conor는 사례관리의 정의를 클라이언트의 욕구에 맞는 서비스제공을 위하여 지역자원을 효과적으로 조직하고 조정하는 행정적․관리적 특성과 개별사회사업에서 진보된 실천방법으로 전문적 관계 속에서 지속적 보호와 상담 및 치료를 제공하는 직접적 개입의 특성을 지닌 것으로 보는 것이 바람직하다고 하였다. Rothman(1991)은 사례관리를 노인이나 아동, 장애자들을 포함한 다양한 클라이언트에게 효과적 서비스를 제공하려는 하나의 전략이며 방법이라고 정의하였다. 즉 사례관리란 지역사회 내의 클라이언트에게 개별화된 조언, 상담, 치료를 수행하고, 클라이언트를 지역사회 기관 및 비공식적인 체계망을 통해 필요한 서비스와 지지에 연계시켜 주는 것을 통합한 실천방법을 의미한다고 볼 수 있다. 그러므로, 사례관리는 임상적 개입을 제공하는 미시적인 실천방법인 동시에 자원을 개발하고 자원을 연계하는 거시적인 사회사업실천방법인 것이다. Moore(1992)는 사례관리가 가능케 하는(enabling) 차원과 촉진케 하는(facilitating) 차원으로 구성되어 있는 실천개념으로 정의하고 있다. 가능케 하는 역할이란 개인이나 일차적 집단(가족)이 독립적으로 기능할 수 있도록 그들의 잠재력을 최대화하는 것이며, 촉진케 하는 역할은 도움이 필요한 클라이언트와 사회적 제도․조직․기관들 사이를 교섭하고 연계를 제공하는 것이다.

이들 학자들이 제시한 사례관리개념의 공통점은 사회사업의 기본적 실천목표와 마찬가지로 클라이언트가 처해 있는 상황 속에서 클라이언트의 인간적 욕구를 충족하기 위해 클라이언트와 환경적 자원간의 최적결합을 가져온다는 것이다. 사례관리는 환경과 클라이언트간의 조화에 중점을 준다는 점에서 전통적인 사회사업실천방법과 큰 차이가 없다고 할 수 있다. 그러나 사례관리는 실천방법에 있어 문제해결 중심적 접근이라기 보다는 클라이언트 중심의 실천방법으로, 클라이언트의 문제보다는 클라이언트의 장점과 능력에 초점을 둔다는 점에서 전통적인 사회사업실천방법과는 차이를 가진다. 또한 전통적 사회사업실천이 환경의 중요성을 강조해 왔지만 실질적으로 환경 속에서 클라이언트의 문제를 해결하는데는 한계를 보여왔기 때문에 사례관리가 새로운 적극적인 대안으로 떠오르게 되었다. 결과적으로 사례관리는 단순히 서비스전달을 위한 전달체계의 기술이나 행정적 방법이라기 보다는 클라이언트의 강점을 강화하여 필요한 서비스와 자원의 최적의 연계를 도모하는 전문적 사회사업실천방법인 것이다.

본 논문에서는 사례관리가 사회사업실천방법이라는 시각을 가지고 재가노인복지를 향상시킬 수 있는 사례관리개념을 제시하고자 한다. 노인클라이언트는 다양한 서비스에 대한 욕구를 가지고 있으며, 특성상 공적인 서비스보다는 가까운 사람들로부터 받는 서비스를 선호하는 경향이 많기 때문에 노인을 둘러싼 비공식체계의 발견과 대상노인의 현존 및 잔재능력의 제고는 절실한 과제이다. 이와 더불어 노인클라이언트에게는 스스로 자신의 비공식적 체계를 잘 활용할 수 있도록 지속적인 지도와 지원이 제공되어야 한다. 아직까지도 노인에 대한 편견이 널리 퍼져있기 때문에 노인클라이언트에 대한 상담이나 치료의 필요성에 대해 매우 회의적인 시각이 많은 것이 사실이다. 그러나 최근에 들어 노인상담과 노인치료에 대한 제안들이 많이 나오고 그 효과 또한 증명되고 있으므로(Burlingame, 1995; Kim, 1991) 노인클라이언트에 대한 직접적 개입도 매우 요구된다고 하겠다. 그러므로 재가노인복지에서 적용하는 사례관리의 개념은 기본적으로 일반적 사례관리개념인 행정적 측면과 직접적 개입을 포함하는 것이 되어야 할 것이다. 본 논문의 사례관리의 개념은 “사례관리자와 노인클라이언트간의 전문적 관계 속에서 만들어진 장기적 보호계획에 따라 노인클라이언트에게 개별화된 조언, 상담, 치료를 실행하고, 동시에 지역사회 기관 등의 공식적 체계망 및 가족과 친인척 등의 비공식적인 체계망을 개발하고 연계해서 필요한 서비스와 지지를 노인클라이언트에게 효과적이고 효율적으로 제공하려는 통합적 실천방법”이다.

2) 사례관리의 목적

재가노인복지에서 사례관리의 목적을 크게 2가지 측면에서 살펴볼 수 있다. 첫째는 노인들의 삶의 질을 향상시키는 실천방법으로, 사례관리의 근본적 목적은 재가노인이 원하고 최소한의 생활기능이 있는 한 지역사회에서 독립적 생활을 할 수 있도록 지원하는 것이다. 둘째는 사회적 비용을 절감하기 위해 사례관리는 노인들에게 효율적이고 효과적으로 서비스를 제공하는 것이다. 지역사회에 사는 클라이언트의 개별적인 욕구에 적합한 서비스를 계획하고 계획을 수행하기 위해서 지역사회의 자원을 보다 효과적이고 적절하게 조정하여 공급하는 것이다. 사례관리는 서비스의 누락과 중복을 예방하여 모든 클라이언트가 서비스를 제공받을 수 있도록 해야 하며 한편으로는 쓸데없는 자원의 낭비를 방지하여야 한다.

사례관리의 기본적 목적 달성을 위한 실행목적을 살펴보면, ① 외부환경에 적응할 수 있는 클라이언트의 잠재력을 최대화하고, ② 그들과 가족이 여러 서비스와 지원체계에 접근하여 이를 활용할 수 있는 방법을 습득하게 하며, ③ 가족, 이웃, 친구 등 비공식적 자원체계가 클라이언트를 보호할 수 있는 능력을 최대화시키고, ④ 클라이언트와 가족의 욕구를 충족시키는데 있어 공식적 도움체계의 능력을 최대화하는 역할들을 수행한다(Moore, 1990). 이를 위해 비공식적 체계(가족, 친족, 친구 등)와 공식적 자원체계(국가 및 공공기관)가 보유하는 각종 자원을 통합하는 기능을 해야 할 것이다. Rothman(1991) 역시 사례관리의 목적을 다음과 같이 제시하였다: ① 대인서비스와 지지들을 이용하고 접근하는데 필요한 클라이언트의 능력과 기술을 증진시키고; ② 클라이언트의 복지와 기능화를 증진시키기 위해서 사회적 망과 관련 대인적 서비스 제공자의 능력을 발전시키며; ③ 가장 효율적인 방법으로 서비스가 전달되며 동시에 서비스의 효과성이 증진되도록 하는 것이다.

서비스 전달의 측면에서의 사례관리의 목적을 살펴보면 첫째, 특정시점에서 포괄적인 서비스를 조정하여 개인에게 제공하고, 시간의 경과에 따라 변화하는 개인의 욕구를 충족시킬 수 있도록 즉각적이고 포괄적인 서비스를 지속적으로 제공해 주는 보호의 연속성(continuity)을 보장하는 것이다. 둘째, 클라이언트가 다양한 서비스 체계와 협상하는 것을 원조해 줌으로써 서비스에 대한 접근가능성(accessibility)을 증대시켜주고, 서비스의 단편화로 인한 서비스 접근의 장애들을 극복하고 클라이언트에 대한 전반적인 책임을 지도록 함으로서 책임성(accountability)을 증대시킨다. 셋째, 서비스가 클라이언트의 욕구에 적합하고, 적절한 방법으로 제공될 수 있도록 보장함으로써 서비스계획의 효율성을 향상시킨다(Intagliata, 1992, 장인협, 1995:21-22 재인용).

사례관리는 서비스전달이라는 측면에서 효율성과 효과성의 목적이 달성되어야 하며, 사회사업실천이라는 측면에서는 노인클라이언트의 부양․보호가 개선되는 변화를 가져와야 한다.

3) 사례관리의 구성요소

일반적으로 사례관리를 형성하는 구성요소로는 첫 번째, 사례관리를 필요로 하는 클라이언트, 두 번째 클라이언트의 욕구를 충족하는 사회자원, 세 번째 이들을 종합적으로 관리하는 사례관리자 등을 언급할 수 있겠다(김만두, 1993).

첫 번째, 사례관리를 필요로 하는 클라이언트는 대부분 복합적인 욕구를 가지고 있어, 하나 이상의 사회자원을 필요로 하지만 자원의 소재와 이용방법에 대해 잘 모르는 사람을 말한다. 예를 들면 복합적인 신체적, 정신적 장애를 가진 클라이언트나, 서비스가 충분히 제공되고 있지 않거나, 복합적인 서비스를 필요로 하는 클라이언트, 행정 서비스이외에 비공식적인 지원을 필요로 하는 클라이언트, 가족원의 도움이 충분히 제공되고 있지 못한 클라이언트 등을 말한다. 재가노인 중에 사례관리가 필요한 노인들은 생활보호대상이 되는 노인을 포함해서 만성질환을 앓고 있는 노인들이 될 것이다. 일상생활활동(ADL)이나 도구적 일상생활 활동(IADL)이 어렵고 가족으로부터 부양을 받지 못하는 노인들이 우선적으로 대상이 되어야 할 것이다. 특히 ADL에 어려움이 있으면서 부양을 받지 못하거나, 모든 ADL에서 지장을 받는 경우 부양가족의 부담증가로 인한 노인학대의 가능성도 배제할 수 없기 때문에 재가노인 중에 ADL에 지장을 받는 노인이 사례관리의 최우선적 대상자가 되어야 할 것이다. 1998년 한국보건사회연구원 조사에 따르면 ADL에 지장을 받는 65세 이상 노인은 조사대상자의 31.9%이고 거의 모든 ADL(5-6개 활동)에서 지장을 받는 노인은 3.5%에 달하고 있었다.

두 번째, 클라이언트의 욕구를 충족시키는 사회자원은 인적․물적 서비스를 제공하고 지원하는 다양한 차원의 공급주체를 말한다. 가족, 친척, 동료, 이웃, 자원봉사자라고 하는 비공식적인 부분과 행정, 법인 등 공식적인 부분이 있다. 위에서 논한 사례관리의 대상자를 다루어야 할 공식적 체계에는 공적시설로 재가복지봉사센터나 노인재가복지시설(가정봉사원파견센터, 주간보호시설, 단기보호시설)이 있고, 사적시설은 유료재가복지시설이 있다. 비공식적 체계로는 가족, 친척, 동료, 이웃이 있다.

세 번째, 사례관리자는 사례관리의 가장 중요한 구성요소로서 앞에서 언급한 두 가지의 구성요소를 효과적이고 체계적인 방법으로 연계하는 역할을 수행한다. 여러 가지 서비스 공급주체에 의한 사회자원을 클라이언트가 활용하여 욕구를 충족해 갈 수 있도록 촉진하고, 조정하고, 연결시켜 나감으로써 클라이언트 자신의 능력을 향상시키고 서비스 공급주체들의 능력 또한 발전시키는 것이 사례관리자의 역할이다. 재가노인복지 대상자를 위해 사례관리를 실시할 수 있는 인력은 재가복지봉사센터나 가정봉사원파견센터에 있는 사회복지사일 것이다. 이미 이러한 기관은 사회복지사를 전문인력으로 갖추고 있고, 실질적인 서비스를 제공하는 인력으로 자원봉사자들을 확보하고 있다. 인력측면에서 보면 앞서 제시한 사례관리의 개념에 따라 사례관리자가 필요한 임상적 개입을 할 수 있고 동시에 자원봉사자들을 이용한 서비스를 제공할 수 있다. 하지만 사례관리의 또 다른 역할인 서비스간의 연계와 조정이 효과적으로 이루어지고 있는지는 매우 회의적이다. 황성철(1995)의 연구결과를 보면 재가복지봉사센터에 있는 사회복지사들이 사례관리의 일반적 역할인 행정적 활동이 오히려 둔화되어 있고 직접적 개입과 같은 상담을 주로 제공하는 것으로 나타났다. 결국 사례관리의 임상적이고 행정적 역할 모두를 잘 하지 못하고 있다고 할 수 있다.

4) 사례관리의 과정

사례관리 실천을 위해 제시되는 기능과 기능이 적용되는 과정은 학자마다 다르지만 사례관리의 핵심적 내용에 대해서는 대체적으로 합의하고있는 편이다. 사례관리과정은 일직선상에서 일어나기보다는 순환적인 연속과정이며 다양한 기능이 단계적으로 혹은 중첩적으로 활용된다. White는 전형적인 케이스 관리과정을 사례발견, 사정, 보호 및 서비스 계획, 모니터링, 사후추적, 재사정의 6단계로 기술했으며, Challis & Davis는 케어의 핵심기능을 중심으로 사례발견, 사정, 사례계획 및 서비스 배정, 모니터링 및 재평가, 종료의 5단계로 구분하고 있다(장인협, 1995:109-110 재인용). Rothman(1991)은 경험적 연구결과로 사례관리에 사용되는 15개의 기능을 제시하고, 10개의 기능을 중첩시키면서 6개의 연속적 실천과정을 제시하고 있다: ① 기관에의 접근(의뢰 및 발굴:outreach), ② 인테이크, 사정 및 목표설정, ③ 개입계획 또는 자원확인 및 명세서작성, ④ 클라이언트 연결(기관과 같은 공식적 체계, 가족 등과 같은 비공식체계), ⑤ 모니터링 및 재사정, ⑥ 결과 평가. 또한 사례관리가 제대로 실시되기 위해 사례관리의 6단계를 지원하는 외부적 지원기능인 ① 기관간의 조정(공식적 정책이나 비공식적 합의), ② 상담 ③ 치료, ④ 옹호를 첨가하고 있다.

본 글에서는 [그림 1]에서 제시된  Rothman(1991)의 사례관례실천의 체계적 모형을 기본으로 다양한 선행연구를 참조하여 사례관리과정을 ① 초입단계(발굴과 의뢰), ② 보호진입단계(인테이크, 사정 및 목표설정), ③ 보호계획단계(개입계획, 자원확인 및 명세서작성), ④ 보호계획 실행단계(클라이언트 연결), ⑤ 보호계획 수정단계(모니터링 및 재사정), ⑥ 평가단계(결과 평가) 등 6단계로 설명하고자 한다. 사례관리 실천은 체계이론과 문제해결과정을 적용하여 문제를 지닌 노인클라이언트의 문제를 파악하고 그를 둘러싸고 있는 체계들을 파악하여 보호계획에 활용하도록 하는 것이다.

(1) 초입단계

사례관리의 첫 단계는 사례관리를 할 대상을 확인하고 등록하는 것이다. 클라이언트들은 기관, 가족, 지역사회, 경찰, 목사, 학교, 그리고 자기 자신의 의뢰를 통해 발견된다. 다양한 경로를 통해 발견되는 사례들 이외 지역사회에서 소외되어 발견되지 않는 클라이언트의 발견을 위해 기관은 서비스 홍보와 대외추적프로그램(outreach)을 통해 잠재적 클라이언트를 발견하는 적극성이 요구된다. 사례관리의 대상이 되는 대부분의 재가노인의 경우 몸이 불편하고 교통수단의 이용이 불가능하기 때문에 사례관리자가 클라이언트를 직접 찾아가서 적절한 클라이언트를 발견하고 도움을 제공하는 발굴 프로그램이 확대되어야 한다. 이러한 방법은 현재 욕구가 드러난 노인클라이언트 뿐만 아니라 잠재적 욕구상태에 있는 노인들을 확인하는 방법으로 활용될 수 있는 장점을 지닌다.

(2) 보호진입단계

인테이크, 사정, 목적설정 등 세 가지 기능이 서로 상호작용하며 동시에 중첩되기도 한다. 종종 이들은 같은 시기에 실행되기도 하고 각기 독립적으로 기능하기도 한다.

① 인테이크：클라이언트의 문제와 상황을 확인한다. 이 때 사례관리자는 기관에서 제시하는 클라이언트의 자격기준이나 재정적 평가기준을 통해서 기관이 클라이언트에게 적합한 서비스를 제공할 수 있는지를 결정해야 한다.

② 사정：사례관리실천이 직접적으로 시작되는 시기로 사례관리의 성패가 달려있을 만큼의 중요한 기능이다. 이 시기에 클라이언트의 문제를 더욱 명확히 하고, 클라이언트의 사회․심리․신체적 능력을 알아내며 동시에 클라이언트를 보호할 수 있는 잠재력측면에서 가족을 사정한다. 이때 여러 전문적 분야에서 다학제적 사정이 요구된다. 사례관리에서의 사정은 의료적 모델의 진단과는 달리 클라이언트의 장점과 남아있는 능력을 평가하여 발전과 성장을 가져올 수 있는 상황과 클라이언트의 제한점을 인식해야 한다.

Kirst-Ashman와 Hull(1993, 장인협, 1995 재인용)은 클라이언트의 욕구를 사정할 때 다음의 네 가지 영역을 포함해야 한다고 했는데 이를 재가노인 사례관리에 적용하면 매우 유용할 것 같다.

첫째, 클라이언트의 욕구 내용과 그 정도를 명확히 한다.

노인클라이언트들은 고령에 만성질환을 가지고 있는 경우가 대부분이므로 이들의 욕구내용과 정도를 파악하는데 있어 현재뿐만 아니라 장기적 욕구의 파악을 위해 미래에 대한 욕구도 함께 파악되어야 한다. 대상노인의 욕구는 의료, 간호, 사회, 심리, 대인적 서비스, 여가 등 다양한 영역에 걸쳐 있으나 동시에 스스로 욕구를 표현하는데는 많은 제한을 가지고 있다. 대상노인의 포괄적인 욕구를 확인하기 위해서는 대상노인의 진술, 대상노인의 환경에 대한 직접적 관찰, 가족 및 친지, 노인을 직접 부양하고 있는 사람, 서비스를 받았었다면 이전의 서비스제공자 및 기관의 기록 등을 활용해야 할 것이다. 독거노인인 경우 노인의 주변사람들 즉 이웃이나 도움을 주어왔던 사람들을 활용해야 할 것이다.

둘째, 욕구에 대응하는 클라이언트의 능력을 평가한다.

클라이언트의 문제보다는 클라이언트가 가지고 있는 강점과 능력에 초점을 둔다. 대상노인이 가지고 있는 신체적, 심리적, 사회적, 재정적 측면에서 개인적 능력을 파악하고, 이런 능력을 가지고 해결할 수 있는 욕구와 해결할 수 없는 욕구를 알아야 한다. 특히 대상노인으로 하여금 현재 도움을 요청하게 한 변화를 개인적 차원 및 가족 및 주변적 상황을 통해 파악하여 지원자격여부를 결정해야 한다.

셋째, 가족, 친구, 친지 등을 포함하는 클라이언트의 비공식적 지원의 보호제공 능력을 평가한다.

스스로 독립된 생활을 하기 어려운 노인에게 있어 가족, 친척 및 친구 등의 비공식적 지원체계는 매우 중요하므로 노인을 둘러싼 비공식 체계에 대한 정보와 평가가 이루어져야 한다. 비공식체계의 정보는 사회적 관계망을 파악하는 사정도구를 사용하여 가족을 포함한 대상노인의 비공식 지원망을 파악할 수 있다. 비공식 지원망의 사정은 관계망의 자원의 수, 관계망이 제공하고 있는 서비스 종류, 부양자의 보호개입정도, 대처전략, 부양자의 능력(성, 수입, 취업여부, 다른 가족에 대한 의무 등), 부양자의 부담감 등에 대해서 일차집단인 가족의 보호능력을 파악해야 한다. 동시에 가족이외 친지나 친구 및 이웃들로 구성된 사회적 관계망의 구조와 지원의 양과 질을 파악한다.

넷째, 공식적 지역사회자원 체계의 역량에 대한 평가를 사정에 포함한다.

대상노인의 욕구를 충족시킬 수 있는 공식적인 자원이 존재하는가를 평가해 보아야 한다. 대상노인들은 공식적 자원이 있는 경우에도 정보의 부족이나 서비스 접근성이 떨어져서 이용할 수 없는 경우도 많기 때문에 지역사회에 있는 자원조차 이용하지 못하는 경우가 많다. 사례관리자는 대상노인이 지역사회의 자원을 이용하지 못한 이유를 파악하여 대상노인이 지역사회의 자원을 이용할 수 있도록 해 주어야 한다. 그래서 지역사회의 공식적 자원에 대한 사례관리자의 폭넓은 정보가 있어야 하며 노인이기 때문에 어떤 이유(부정적 낙인, 비접근성 등)에서 이용되지 못했는가에 대한 검토가 이루어져야 한다. 사례관리자는 이런 평가를 통해 지역사회의 자원들이 대상노인의 욕구충족을 위해 서비스의 이용가능성(availability), 서비스 양의 적당성(adequacy), 욕구에 대한 서비스의 적절성(appropriateness), 클라이언트에 의한 서비스의 수용가능성(acceptability), 서비스에 대한 접근가능성(accessibility)을 종합적으로 다루어야 한다.

사정과정은 사례관리자의 정보수집활동을 통해서 이루어지므로 클라이언트의 적극적인 참여가 매우 필요하다. 노인의 경우는 스스로 자신을 의뢰하는 경우가 드물기 때문에 흔히 노인이 사정과정에서 소외되는 경우가 있어 실제로 노인의 욕구가 확인되지 않는 경우도 발생하게 된다. 사례관리자는 대상노인과 직접 의사소통할 수 있는 기회를 만들고 자신의 문제해결을 위한 결정에 참여할 수 있도록 배려해야 한다. 사례관리자는 사정의 과정을 통해 대상노인에게 비현실적인 희망을 주는 것이 아니라 가능한 최대한의 사실에 관한 정보를 정확히 주어 현실적 기대와 스스로의 해결능력을 가질 수 있도록 격려해야 한다.

③ 목적설정：철저한 사정과정을 통해 즉각적으로 해결이 요구되는 증상에 대한 대처와 장기적으로 대처해야 할 것을 구분하여 목적을 세워야 한다. 단기적 목적과 장기적 목적을 세우는데 있어 가장 중요한 것은 현실성이다. 현실적으로 기대할 수 있는 목적을 세워야 사례관리자가 쓸데없는 소모를 줄일 수 있다. 목적이란 결과목적으로 개입으로 인해 기대되는 결과가 되고, 이 목적달성을 위한 목표와 하위목표들이 변화를 가져오는데 필요한 서비스나 지지의 확인으로 서비스목표로 표현된다. 목적에 대한 서술이 정확할수록 실제 개입과 평가에서 혼돈이 생기지 않는다.

(3) 보호계획수립

이 단계에서는 개입계획의 기능과 자원확인 혹은 자원목록화 기능이 동시에 활용되어야 한다. 욕구사정에 따라 설정해 놓은 목적을 달성하기 위해 지역사회에서 이용 가능한 자원을 연결해야 하는데 지역사회에 필요한 자원이 항시 존재하고 있지 않기 때문에 사례관리자는 이용 가능한 자원을 결정하고 그것을 바탕으로 개입계획을 세워야 한다.

① 개입계획：개입계획에는 상담과 치료 등의 직접적 개입을 제공하는 치료계획과 실질적 지원을 위해 외부기관과의 연계를 하는 서비스계획이 포함된다. 개입계획은 대상노인의 문제, 목적 달성을 위한 서비스, 달성할 결과 등에 관해서 대상노인, 비공식적 체계, 전문가, 사례관리자간의 합의를 발전시켜 나가는 과정이다. 개입계획은 결정된 목적에 따라 순차적으로 이루어져야 하며 동시에 융통성을 갖고 변화하는 욕구에 대처할 수 있도록 해야 한다. 개입계획은 설정된 목적달성을 위해 어떻게 자원을 동원하느냐 하는 과정으로 비공식체계의 자원과 공식적 체계의 자원들을 잘 배정하여 노인의 욕구를 충족시켜나가는 것이다. 이를 위해서 비공식체계의 지원망에 대한 평가와 그에 따른 개발 및 지역사회의 자원에 대한 확인과 목록화가 요구된다.

② 자원의 확인 및 목록화：지역사회에 산재해 있는 자원에 대한 정보와 자원에 대한 접근성을 높이기 위해 지역사회에 있는 자원들을 확인하고 목록화하는 것이 필요하다. 자원의 목록은 대상노인이 필요로 하는 자원을 어디에서 어떻게 얻을 수 있는지를 쉽게 확인시켜준다. 이런 자원목록은 전화나 기관방문 혹은 비공식적 망에 의해서 작성된다. 자원목록은 자원의 특성, 접근방법, 제공기준, 접촉대상자 등 사례관리자의 경험과 창의에 의해서 목록사항을 개발해야 하며, 더욱 중요한 것은 지역사회자원의 부족으로 인해 자신이 가진 자원목록이 시기적으로 뒤떨어질 수 있기 때문에 지속적으로 확인되고 수정 보완되어야 한다. 사례관리자는 자신이 가지고 있는 자원목록에만 의존해서는 안되며 계속적으로 새로운 지역사회의 자원을 개발해야 한다.

(4) 보호계획의 실행단계

이 단계에서는 대상노인에게 제공되는 직접적 서비스와 다른 자원체계에 의해서 제공되는 간접적 서비스로 구성된다. 임상적 측면인 직접적 개입은 교육, 상담, 지지, 격려, 위기개입, 동기화 등의 기법에 대한 임상적 지식과 기술을 활용하여 대상노인의 서비스접근과 활용기술 및 능력을 증진시키는 것이다. 간접적 서비스는 대상노인을 대신하여 체계의 변화를 유도하는 것으로 대상노인에게 필요한 자원체계와 서비스를 연계하는 것이다. 또한 대상노인의 욕구충족을 위해 옹호활동을 벌리는 것이다. 사례관리자는 공식적 자원체계와는 공식적 연계활동을 하는데 이때에 하는 활동들을 보면 우선 서비스욕구를 명확히 하고, 대상노인을 중개하고, 초기전화접촉을 해주고, 대상노인에게 사전교육을 시키며, 필요한 서류준비나 기관방문 등을 한다. 사례관리자는 대상노인이 공식적 체계에서 서비스를 받을 수 있도록 하는데 필요한 일을 같이 해나가는 친구 같은 역할을 하며, 동시에 조직과 일을 해나가기 위해 조직을 다룰 수 있는 기술을 습득하고 있어야 한다. 비공식 체계와의 연계는 우선 가족이 되는데 이를 위해서는 가족의 부양능력이 면밀히 사정되어야 하며 비공식지원이 제대로 이루어지도록 가족체계에게 교육, 훈련, 자문 등이 주어져야 한다. 사례관리자는 비공식체계가 불안정한 부양능력을 가질 수밖에 없음을 인정하고 부양능력의 변화에 민감하게 반응하여 대처해 나가야 한다.

(5) 보호계획의 수정단계

이 단계는 모니터링과 재사정이라는 두 기능이 중첩되어지는데, 이들 기능의 목적은 현재 진행되고 있는 개입계획의 실행이 만족스러운지 혹은 변화가 필요한지를 평가하여 필요시 보호계획을 수정하는 단계이다.

① 모니터링：대상노인이 지역사회에서 생활할 수 있도록 서비스가 적절한지를 살펴보는 것이 목적으로 모니터링 방법으로는 직원과의 전화나 대상노인 방문을 통해 이루어진다. 모니터링은 서비스가 실제로 제공되는 동안 기존의 계획대로 대상노인에게 서비스가 제공되었는지 여부와 만족스러웠는지를 점검해 어떤 변화가 필요한 가를 지속적으로 알아보는 것이다.

② 재사정：장기요양보호체제 아래에서는 대상노인의 상황이 급작스럽게 혹은 지속적으로 변화할 수 있기 때문에 대상노인 상황에 대한 재사정이 정규적으로 실행될 필요가 있다. 또한 이런 정규적이고 정기적 재사정 이외에도 대상노인의 변화가 예상될 때면 재사정을 하여 새로운 서비스의 제공 및 새로운 개입계획들을 세울 필요가 있다. 재사정은 기존의 개입계획이 소기의 목적을 달성하고 있는지를 평가하여 충족되지 않는 욕구의 대처방안이나 새로운 욕구수용문제를 다루어 나간다. 대상노인과 같이 장기적 보호계획하에서 사례관리를 받는 경우 문제해결 후 종결이라는 단계에 이르기는 어렵기 때문에 마지막 단계인 평가보다는 재사정이 더욱 중요한 기능을 하게 된다. 이 단계에서 개입계획이 어느 정도 적절히 실시되고 있는지를 확인하며, 계획에 담고 있는 사례 목표가 달성되고 있는지, 개개의 서비스나 지지의 내용이 적절한지, 계획의 변경을 요하는 대상노인의 새로운 요구가 생겨나고 있는지 등을 평가하는데 있다.

(6) 평가

평가는 재사정과 같은 활동을 하게 되지만 목적에 있어 사례의 종결을 전제로 하기 때문에 재사정과는 다르다. 사례관리에서도 노인이 아닌 아동이나 장애인의 경우처럼 독립적 생활을 목적으로 한 경우 사례의 종결을 가져올 수 있지만, 재가노인복지에서 다루고 있는 사례관리 대상노인들은 특성상 사례의 종결이란 것이 별 의미가 없다고 하겠다. 대상노인들은 장기적 보호계획하에 있기 때문에 문제가 해결되어 서비스제공이 중단된다거나 사례가 종결되는 경우는 거의 없다. 따라서 재가노인의 사례관리는 평가단계보다는 재사정단계가 더욱 중요하게 기능해야 할 것이다.

기관간 조정

(정책/

동의)

기관에의 접근

(아우트리치)     (접근)

인테이크

설정목표

(단기)             (장기)

사정

* 심리적

* 사회적

* 의료적

상 담

치 료

자원확인, 목록작성

개입계획

옹  호

클라이언트의 연결

(공식적:기관에)   (비공식적:가족 등에)

점  검

재 사 정

결과 평가

[그림 1] Rothman의 사례관리실천의 체계적 모형

출처：Rothman, "Empirically Based Model of Case Management", Social Work, 36(6), 1991.      p.523.

4. 재가노인복지에서 사례관리의 필요성

재가노인복지에 있어서 사례관리의 필요성이 규명되어야 사례관리의 어떤 개념을 활용하여 어떤 유형의 실천모형이 요구되는가를 알 수 있을 것이다. 사례관리는 서구, 특히 미국에서 발전해 온 것으로 탈시설화로 인한 지역사회내의 서비스의 조정의 필요성과 복지비용의 절감요구에 대한 대응방법으로 발전하게 되었다. 복지서비스의 방향이 시설중심에서 지역사회중심으로 전환하면서 지역에 흩어져 있는 클라이언트와 대인적 서비스간의 연계와 조정이 절실히 필요하게 된 것이다. 또한 비용절감을 위해서는 복지대상들이 가능한 독립적 생활을 유지하도록 적절한 서비스를 제때에 제공할 필요성이 증대되었다.  Moxley(1989, 김만두, 1993:30-37 재인용)는 미국에서 사례관리가 필요하게 된 이유를 다음과 같이 서술하고 있다.

첫째, 탈시설화의 영향：탈시설화란 클라이언트들이 시설에서 벗어나 지역사회에 기반을 둔 프로그램으로 이동하거나 자신의 가족에게 되돌아가는 현상으로 서비스 전달상의 문제를 야기하였다. 시설 서비스들은 지리적으로나 행정적으로 집중화되어 있었지만, 지역사회 내의 대인적 서비스의 경우는 그렇지 않기 때문에 클라이언트의 욕구를 알아내고 이에 대응할 수 있는 포괄적인 체계의 구축이 필요하게 된 것이다.

둘째, 서비스의 지방분권화：서비스전달이 지방자치단체간의 책임으로 분담되면서 서비스가 단편화되고 분산화 되는 등의 지방분권화에 따른 부정적 영향을 완하시키도록 각 기관들의 서비스를 조직화하고, 통합할 수 있는 전문가(혹은 팀)의 활동이 요구되었다.

셋째, 복합적 욕구를 지닌 인구의 증가：각종 질환과 장애를 가진 사람의 욕구를 충족시키기 위해서는 다양한 영역의 서비스들이 상호관련성을 가질 수 있도록 체계망을 구축하여 지원 서비스를 제공함으로써 문제해결뿐만 아니라 예방적 기능을 수행할 수 있게 된다.

넷째, 기존 서비스의 단편성：기존의 서비스는 다양한 영역에 걸쳐서 단편적으로 분산되어 있기 때문에 조정하고 통합할 수 있는 역할이 요구되었다.

다섯째, 사회적 지원체계와 사회적 망의 영향력에 대한 인식증가：대인서비스 실천 전문가들 사이에서 클라이언트의 삶의 질의 향상을 위해서 사회적 지원체계와 사회적 망의 영향력을 충분히 활용해야 한다는 인식이 지속적으로 증가하였다.

여섯째, 비용억제의 필요성：부족한 자원의 한도 내에서 서비스 전달의 효과를 최대화하고 동시에 대인적 서비스 전달의 비용을 억제해야 할 상황이기 때문에 대인서비스의 비용효과성에 대한 인식이 증대되었다.

마에다(前田大作)는 일본의 노인복지현실에 비추어 사례관리의 필요성을 3가지 측면에서 아래와 같이 제시하고 있다(1992, 류상열, 1997 재인용).

1) 대상노인이나 가족측면

⑴ 재가노인이나 가족이 정보획득의 채널이 없다.

⑵ 요보호노인이 공적서비스 신청을 거부하거나 꺼리는 현상이 있다.

⑶ 가정에 있는 노인에게도 시설과 똑같은 서비스를 제공해야 한다.

2) 공적서비스 체계측면

⑴ 사회복지서비스가 신청주의에 의해서 실시되고 있어 거동이 불편한 대부분의 고령노인들은 직접 도움을 신청하기 어렵다.

⑵ 서비스공급주체의 다원화와 각종서비스간의 상호연락체계가 없다

⑶ 클라이언트의 발견, 서비스 진행내용, 적절한 조치 등이 시설노인보다 늦고 정보의 공유가 곤란하여 원만한 서비스를 할 수 없는 체제상의 문제점이 있다.

3) 복지사상을 포함한 사회전체의 생각의 변화측면

복지사상, 인권사상의 고취와 모든 사람에게 서비스의 최적의 배분이 중요시되었다. 즉 서비스가 필요한 사람은 누구에게나 최적의 서비스가 제공되어야 한다는 사상은 노인이 어디에 있던 공평하게 필요한 서비스가 제공되어야 한다는 실천을 이끌어 내고 있다.

Moxley(1989)나 마에다(1992)가 제시한 사례관리의 필요성 중 단편성이나 서비스의 중복 등을 방지하기 위한 사례관리의 도입은, 서비스 자체가 다양하지 못한 우리나라의 실정에서 볼 때 사례관리의 적용이 아직은 성급한 것으로 생각되어왔다. 물론 서비스의 다양화와 양적․질적인 측면의 확대가 무엇보다도 시급한 실정이지만 그나마 현재 제공되는 서비스가 여러 가지 문제점으로 인해 일부 대상자에게 한정되고 있는 것 또한 염두에 두어야 할 것이다. 따라서 사례관리의 도입을 위한 전제조건을 갖추지 못하고 있는 우리나라의 현 상황에서 사례관리의 도입을 논하는 것은 시기상조라기 보다는 다양한 측면에서의 문제제기로서, 적극적으로 사례관리의 필요성에 대해 논하는 것이 타당하다고 생각된다. 우리나라의 복지환경, 특히 재가노인복지에 있어서 사례관리의 필요성은 다음과 같이 논의될 수 있다.

(1) 고령노인인구의증가：전체 인구에 대한 65세 이상 노인인구의 비율이 1966년에서 1995년(30년기간)동안 3.3%에서 6.0%로 증가하였고 노인부양비는 6.2에서 8.3으로, 노령화지수는 7.6에서 25.2로 증가하였다. 이에 비해 자녀와 별거하는 비율은 1988년 22.9%에서 1997년 조사에서 42.3%로 거의 두 배의 증가율(조애저, 1998)을 보여 앞으로 노인부양의 문제를 가져올 것이다. 또한 노인복지시설이 열악한 실정에서 의존성이 높은 고령노인의 증가는 가족의 부양의 부담을 가중시키기 때문에 노인과 가족을 지원하기 위한 다양한 재가서비스가 체계적으로 제공되어야할 필요성이 증가하고 있다.

(2) 서비스욕구의 복합성：다양하고 복합적인 문제에 처해 있는 재가노인들은 경제적, 의료적, 간호적 및 대인적 서비스의 욕구를 지니고 있기 때문에 보건, 의료, 복지에 대한 욕구를 충족하기 위해 복지체계의 통합이 요구되고 있다. 그러나 현재 각 분야별로 노인에게 단편적 서비스가 제공되어서는 노인의 문제를 해결하는데 효과적이지 않다는 지적이 나오고 있고, 특히 노인의 의료적 처치는 대인적 사회서비스의 지원 없이는 제대로 효과를 가져올 수 없다는 자성이 소리도 있어 노인의 삶을 증진하기 위해서는 의료, 보건, 복지가 통합된 체계로 지원되어야 할 것이다.

(3) 서비스 비접근성：노인의 특성상 재가노인복지서비스에 접근성이 떨어진다. 1996년 65세 이상 노인인구의 8.5%가 생활보호대상자이며(정경희, 1997), 1998년 노인조사(보건사회연구원, 1998)에 의하면 65세 이상노인의 86.7%가 만성질환을 가지고 있고 건강에 대한 주관적 인지도 건강상태가 나쁘다고 생각하는 율이 58.9%에 달하고 있다. 치매이거나 치매의심노인은 65세 이상 전체노인의 22.3%(조애저, 1998)에 달하고 있다. 전체노인 중 일상생활활동 중 1개 이상 어려움을 겪고 있는 노인이 31.9%에 달하고 있으나 이들 중 69.6%정도만 부양을 받고, 16.3%는 도움이 필요한데 전혀 도움을 못 받고 있는 형편이다. 이와 같이 신체적․정신적으로 열악한 상황에 있는 노인들의 경우 지역사회에 여러 가지 서비스가 존재하고 있다고 해도 이를 이용할 수 있는 능력이 제한되어 있기 때문에 서비스에의 접근성이 낮다. 이런 노인의 비접근성은 이미 발견된 대상자, 즉 생활보호대상자에게만 서비스 제공이 중복되는 경향이 있기 때문에 대외추적과 같은 적극적인 방법을 통해 사례발굴이 요구된다.

(4) 비용의 효율성요구：사회복지발전방향이 생산적 복지개념의 도입으로 비용절감을 위한 가족과 기업 등의 민간분야의 자원동원을 요구하고 있다. 노인부양의 사회적 부담문제를 해결하기 위해서는 가족의 자원을 개발하고 활용하는 것과 더불어 지역중심의 사회복지 서비스의 개발과 서비스의 효율적 전달이 중요하게 되었다. IMF이후 노인시설의 확대라든가 복지서비스의 양적인 증가만을 요구할 수 없는 상황에서 기존 서비스에 대한 효율적이고 효과적인 이용에 대한 요구가 증가할 수밖에 없기 때문에 사례관리 실천되어야 한다. 하지만 외국의 연구들에서 볼 수 있는 것처럼 모든 사례들이 사례관리를 통해서 비용절감이 되는 것은 아니므로 무조건적인 비용절감을 위한 사례관리는 노인의 복지뿐만 아니라 가족 혹은 지역사회에 더 많은 비용을 부과할 수 있다는 사실을 주지해야 할 것이다.

(5) 다양한 서비스개발과 확대요구：재가노인복지 서비스의 다양한 개발과 확대가 요구된다. 우리나라 재가노인복지는 의료 및 대인적 서비스제공으로 규정되어 있는데 그나마 가정봉사를 중심으로 실시되고 있다. 서비스가 다양하기 때문에 사례관리를 하는 것이 아니고 역으로 서비스와 자원개발을 하는 사례관리를 통해 재가노인복지의 서비스 내용이 확대되도록 해야 하겠다. 이미 개별 기관별로 추가적 서비스(이동서비스, 식사배달서비스 등)가 정규적으로 제공되고 있어 재가복지서비스가 공식적으로 확대될 수 있는 여건이 된다고 하겠다. 앞으로 재가복지사업의 발전을 위해서는 사례관리의 도입을 통해 다변화되는 대인적 서비스를 조정하고 연계하기 위한 노력이 필요하게 될 것이다.

5. 재가노인복지를 위한 사례관리의 실천모형

1) 선행연구

사례관리에 대한 관심은 재가복지가 실시되면서 시작되었고 사례관리에 대한 최초의 논문(이윤로․성규탁)도 1993년에서야 나왔으며, 이후 최근까지 사례관리 관련논문은 몇 개 되지 않는 형편이다. 재가복지영역에서 사례관리에 관한 논문으로 이준상(1994)의 사례관리의 사정에 관한 연구, 류상열(1997)의 사례관리의 과정에 관한 연구, 그리고 나동석(1995)의 사회사업실천모형으로 사례관리연구 등이 있다. 사회사업실천 모형으로서 사례관리연구를 한 황성철(1995) 논문은 나동석의 논문과 달리 이념적 모형제시를 하였다. 김정우 외(1998)는 보건복지서비스 전달체계를 효율적으로 운영하기 위해 사례관리의 행정적 기능을 활용한 연구를 하였고, 허남순(1998)은 과제중심모델을 사례관리노인에게 적용한 연구를 하였다. 사례관리에 관한 연구가 타영역보다 재가복지영역에서 이루어지는 이유는 재가복지대상자들이 사례관리를 받아야 할 상황에 있는 경우가 대부분이기 때문이다. 특히 재가복지 대상자 중 노인이 전체 대상자의 약 50.8%를 차지하고 있어(사회복지관협회a, 1997) 재가복지는 재가노인복지라고 할 수 있다. 재가복지대상 노인은 노인은 경제적, 심리적, 신체적인 측면에서 다양하고 복합적인 욕구를 가지고 있을 뿐만 아니라 그 취약성으로 인해 서비스에 대한 접근성이 다른 대상자들에 비해 낮아, 사례관리의 필요성이 그만큼 크다고 할 수 있다.

류상열(1997)과 나동석(1995)의 선행연구에서 보면, 사례관리를 사회사업실천과정으로 대상자확보, 인테이크 및 사정, 서비스계획 및 자원파악, 직접적 상담과 자원의 연결, 평가라는 틀을 가지고 실제로 사회복지사들이 하고 있는 사례관리 활동을 조사하였다. 대상자 확보는 전문요원이나 행정기관 및 주위사람들을 통해서 이루어지고 있었다. 인테이크에서 가장 중점을 두는 것은 신체적 욕구이며, 다음이 사회적 욕구, 심리적 욕구 순이었다. 서비스계획을 보면 복지관서비스파악이 가장 우선되고, 지역사회자원파악과 사회적 지지망파악 순으로 활용되고 있었다. 직접적 상담은 케이스워크를 제공하고 있고, 자원연결로는 자원봉사자연결이 가장 많고, 공식기관연결, 자조집단구성 순으로 이루어지고 있다. 평가는 매우 낮은 활동으로 서비스결과평가와 대변적 역할제공 순으로 이루어지고 있었다. 류상열(1997)의 연구에서 보면 사례의 종결이 서비스가 제대로 충족되지 못하고 끝나고 있음을 알 수 있고, 사례종결후 사후보호(follow-up)를 하는 경우가 79%에 이르고 있고 이 과정에서 다루어지는 내용은 클라이언트의 심리적 이완 및 물질적 단절의 문제, 종결에 대한 불안의 순으로 지적되고 있다. 사후보호 과정에서 나타나는 문제는 사후보호여건 미비, 종결의 적절성(시기, 이유 등), 클라이언트의 의존심 등으로 나타나고 있다. 위의 두 연구에 따르면 재가복지의 사회복지사들은 사회사업실천으로서 사례관리기법들을 이미 활용하고 있으나, 연구결과로 추측을 하면 사회복지사의 제한적 활동으로 인해 사례관리실천이 달성해야 할 소기의 목적 즉 지역사회의 자원과의 연계를 통한 적절한 서비스의 제공은 요원해 보였다. 이는 사회복지사의 전문적 한계도 있겠지만 오히려 재가복지환경의 한계로 인해서 사례관리가 이루어질 수 있는 여건이 성숙되지 못해서 오는 것이라고 할 수 있다.

황성철(1995)의 연구는 사례관리의 모형을 한국에 적용하는데 초점을 두고 이념적 사례관리의 모형을 제시하고 있다. 사례관리의 목적과 기능, 사례관리자의 역할, 사례관리자의 교육 및 전문성 정도, 조직내 사례관리자의 위치와 슈퍼비젼, 사례관리자의 담당 사례 수, 접근방법, 사례관리자의 업무에 관한 자율성 및 권위의 정도에 따라 사례관리의 실천적 모형을 단순형, 기본형, 종합형, 전문관리형으로 나누고 있다. 이러한 기본모형에 따라 생활보호사업과 사회복지관 및 재가복지사업, 의료 및 정신의료사회사업의 현황을 살펴보고, 각각 적용하는데 적절한 모형을 제시하고 있다. 재가복지봉사센터에서 활용될 수 있는 사례관리모형을 두 가지로 제시하였다. 하나는, 종합형 사례관리로 사회복지사의 직접적 서비스제공 기능을 강화하여 실행할 수 있고, 다른 하나는 단순형 사례관리로 자원봉사자들을 보다 적극적으로 활용하는 것이다. 사례관리 기법의 적용에는 어떤 정형이 있는 것이 아니라 대상으로 하는 클라이언트와 적용하는 기관의 특수성 또는 사회사업가의 전문성의 정도에 따라 어떠한 형태의 사례관리 기법도 가능하다는 것이다. 따라서 사례관리의 기법을 도입하고 실천하고자 하는 경우에 이러한 점들에 대한 면밀한 조사와 평가가 필요하다고 덧붙이고 있다. 그러나 아직까지 우리나라는 사례관리의 전제조건이라 할 수 있는 탈시설화와 서비스 이용의 중복성을 충족시킬만한 조건이 충분히 성숙되지 않았고, 효과적인 업무수행을 위해 지역사회의 자원을 동원할 수 있는 여건이 마련되어 있지 않기 때문에 사례관리 도입의 한계를 지닌다고 지적하고 있다. 따라서 사회복지의 전문성이 인정되지 않은 시점에서 사례관리 도입은 자칫 사회복지사를 대체하는 준전문가, 또는 비전문가의 활용이나 지역사회의 서비스와 자원연계만을 강조하는 편향된 발전을 가져올 수 있다는 것이다. 그러나 사회복지계에 제시되는 새로운 도전으로서 사례관리의 도입을 적극적이고 능동적으로 대응해야 한다는 측면에서 각 분야의 특성에 맞게 특정 모형을 단계적 또는 시범적으로 적용시키는 것은 의미 있는 일이라고 결론짓고 있다. 황성철의 연구에서 지적된 것과 같이 선진국에서 먼저 발달된 사례관리의 기법들이 우리나라의 사회복지 현장에서 적용되는데는 객관적인 많은 제한점이 있다. 또한 앞에서 언급한 것처럼 외국의 사례를 도식적으로 적용하여 자칫 비용효과의 기능만을 강조한 사례관리의 오용에 대한 지적도 매우 타당한 것으로 생각된다.

필자는 사례관리에 대한 여러 선행연구들이 우리나라의 사회복지 현장에 사례관리를 적용하는데 갖는 여러 한계점에 대한 논의를 활발히 하고, 이를 극복하기 위한 하나의 촉진제로서 역할 할 수 있다는 점을 강조하고자 한다. 즉 사례관리를 하는데 있어서 존재하는 다양한 한계점과 과제들, 즉 다양한 서비스의 개발과 대상자에 대한 체계적인 개입, 지역사회자원의 정보망 구축, 그리고 사회사업가들의 전문성 향상 등은 사례관리를 도입하는데 있어서 필수 불가결한 요소들이며 이런한 요소들의 불충분함은 현 시점에서 사례관리를 도입하는데 장애가 됨을 충분히 인지하여 재가노인복지에서 활용될 수 있는 사례관리모형을 모색해보고자 한다. 제시된 모형이 재가복지분야에서 적용가능한지를 여부를 현재 운영되고 있는 재가복지시설(가정봉사원파견센터)을 분석하여 그 결과를 토대로 사례관리실천이 재가복지분야에서 활성화되기 위한 방안을 제시해 보고자 한다.

2) 모형개발

우리나라는 아직까지 서구와 같이 탈시설화나 서비스전달상의 중복과 누락의 문제가 심각하게 제기되지는 않고 있지만, 앞에서 논의 한 바와 같이 재가노인복지에서 사례관리를 도입해야할 여건이 발생하고 있다. 자원이 부족한 재가노인복지는 욕구해결이 가장 절실한 대상노인에게 가장 적절한 서비스를 효과적으로 배분을 해야 할 상황이고, 또한 정부가 주도하고 있는 생산적 복지이념에 따라 효율적 서비스제공도 요구되고 있다. IMF로 인한 국가경제의 어려움은 복지확장을 위한 복지비용의 증가를 억제하게 될 것이므로 노인복지분야도 시설의 확충이 불가능해 질 전망이다. 오히려 고령노인들은 선택의 여지없이 지역사회 내에 머물어야 하기 때문에 이들을 위한 다양한 재가서비스가 제공되어야 할 것이다. 노인부양의 사회적 부담을 덜면서 노인에게 적합한 질적 서비스를 효과적이고 효율적으로 제공하기 위해서 재가노인복지분야에서 사례관리가 실천방법으로 부각되어 확대가 요구될 것이다. 재가노인복지에서 활용가능한 사례관리 실천모형을 제시하기 위해 앞서 살펴본 사례관리의 개념, 사례관리의 목적을 다시 한 번 짚어보고, 사례관리적 기능, 직접적 개입정도, 전문성, 사례관리의 대상, 사례관리의 실천기능 및 과정, 사례관리자의 역할, 사례관리 대상노인의 수, 사례관리 조직, 사례관리의 실천전략 등의 구성요소를 가지고 제시해 보겠다.

⑴ 사례관리의 개념

사례관리는 복지비용절감을 위해 단순히 자원을 개발하고 연결하는 것이 아니라 관리대상이 되는 노인을 개별화하여 필요한 전문적 관계를 제공하고, 대상노인의 능력을 찾아내어 스스로를 보호할 수 있도록 할뿐 아니라 공식적 및 비공식적 체계망에서 필요한 서비스를 수용할 수 있도록 지원하는 것이다. 재가노인복지에 있어 사례관리 실천모형을 위한 사례관리의 개념을 “사례관리자와 노인클라이언트간의 전문적 관계 속에서 만들어진 장기적 보호계획에 따라 노인클라이언트에게 개별화된 조언, 상담, 치료를 실행하고, 동시에 지역사회 기관 등의 공식적 체계망 및 가족과 친인척 등의 비공식적인 체계망을 개발하고 연계해서 필요한 서비스와 지원을 노인클라이언트에게 효과적이고 효율적으로 제공하려는 통합적 실천방법”으로 정의하겠다.

⑵ 사례관리의 목적

사례관리가 대상노인을 관리해서 비용을 절감해 보고자 하는 것이 최종목적이 아니고, 오히려 대상노인의 욕구를 제한된 자원을 가지고 효과적으로 전달하여 이들이 제대로 보호되고 부양받을 수 있도록 하는 것이다. 사례관리가 달성해야할 목적은 사회사업실천적 측면에서는 대상노인의 부양․보호의 개선을 가져오는 것이고, 서비스전달 측면에서는 서비스전달의 효과성과 효율성을 가져오는 것이다.

⑶ 사례관리적 기능

많은 학자들이 사례관리가 요구되는 복지환경이 있다고 지적하지만, Moore(1992)는 사례관리가 실천될 수 있는 특정상황이 있기보다는 서비스환경에 따라 사례관리를 가능케하는 사례관리의 기능을 활용하면 된다고 제시하고 있다. [그림 2]를 보면 지역사회의 자원정도와 지역사회내의 서비스통합에 따라 사례관리 기능을 마케팅(Marketing), 중재(Brokering), 배분(Rationing), 개발(Developing)로 나누고 있다. 자원이 많고 서비스통합도 높으면 마케팅 기능이 강조되는데 이는 시장 경제적인 기능이 아닌 욕구에 맞는 서비스를 골라서 제공한다는 것이다. 자원은 많으나 서비스통합이 낮은 경우 중재기능을 하게 되는데 다양한 서비스제공자로부터 서비스를 노인클라이언트에게 중재하는 것이다. 자원은 적으나 사회적 통합이 높은 경우에는 배분기능이 강조되는데 클라이언트에게 효율적으로 서비스의 배분한다는 것이고, 자원도 적고 서비스통합도 낮은 경우 개발기능이 강조되는데 이는 자원을 찾아내어 조정해야 한다는 것이다. 우리나라에서는 재가노인을 위해 다양한 서비스가 갑자기 증가하기는 어려울 것이기 때문에 존재하는 서비스간의 통합화가 진행될 것이며, 특히 사회복지와 의료 및 간호 등 노인복지의 기본적 서비스들간의 통합화는 노인의 욕구충족 및 비용절감을 위해서도 진행될 것이다. 또한 비공식체계의 다양한 자원들의 동원 및 공식적 체계와의 상호협력과 조정을 이끌어내야 할 것이다. 현재 이런 서비스환경에서는 사례관리의 개발기능이 절실히 요구되지만 동시에 배분기능도 함께 요구될 것이다.

배 분(Rationing)	마케팅(Marketing)
개발(Developing)	중 개(Brokering)

높음

서비스 통합의

정도

낮음                                                     높음

자원의 정도

[그림 2] 서비스 전달 특성에 따른 사례관리의 기능

출처：Moore, "Case Management and the Integration of Services: How Service               Delivery Systems Shape Case Management", 37(5), 1992, p.419.

⑷ 직접적 개입정도

서비스의 전달 즉 사례의 관리적 측면만을 강조하면, 마케팅, 중재, 배분, 개발의 순으로 전문적인 직접개입의 여지가 적어진다. 자원이 풍부할 때 자원을 찾기보다는 클라이언트에게 적절한 서비스를 제공하기 위해 대상노인에게 더 많은 시간을 할애할 수 있게 되어 직접적 개입을 용이하게 한다. 한편으로는 자원이 없는 상황에서는 개발기능이 강조되지만 Moore(1992)가 지적한 것과 같이 현실적으로 어렵기 때문에 연계할 서비스가 없는 사례관리자는 직접적 개입을 더 많이 할 수밖에 없을 것이다. 우리나라는 자원도 부족하고 서비스통합도 낮기 때문에 개발기능이 활성화되어야 하겠지만 나동석(1995) 연구에서 나타난 바에 따르면 지역사회의 자원개발보다는 직접적 개입에 더 많은 시간을 할애하고 있는 형편이고 직접개입도 상담수준에 머물고 있어 결국 자원개발도 직접개입도 잘 못하고 있음을 알 수 있다. 대상노인에게 연계할 필요한 자원이 없는 상황에서 서비스부족을 메꾸어 줄 수 있는 것은 사례관리자의 직접적 개입일 것이다. 현재 사례관리자가 하고 있는 상담수준이 아닌 전문적이고 치료적 개입이 요구될 것이다.

⑸ 사례관리의 실천기능 및 과정

사례관리의 과정은 Rothman(1991)이 제시한 15개의 실천기능이 초입단계, 보호진입단계, 보호계획수립단계, 보호 실행단계, 보호계획 수정단계, 보호 평가단계로 이루어지는 6단계 속에서 적절히 활용될 것이다. 우리나라 대상노인계층의 특성상 기관의 접근이 용이하지 않으므로 대외추적(outreach)기능이 적극적으로 요구된다. 적은 서비스를 가지고 효과적이고 효율적으로 적절한 대상노인에게 제공하기 위해서는 철저한 사정과정이 있어야 하며, 사정기능은 사례관리에서 매우 중요한 기능이다. 사례를 관리하기 위해서는 기관의 서비스이외 지역사회에 있는 자원들을 활용해야 하므로 지역사회에 있는 자원에 대한 확인과 목록화가 중요한 기능이 된다. 종결을 전제로 한 평가는 대부분의 대상노인이 장기보호가 필요한 상황하에서는 절실히 요구되는 기능은 아니며 오히려 대상노인의 변화에 민감히 대처할 수 있도록 점검과 재사정 기능이 더욱 요구되고 있다. 그러나 앞으로 재가노인대상이 확대되면 다양한 측면에서의 다양한 수준의 노인들을 관리하게 되므로 종결을 위한 평가도 중요한 기능이 될 것이며 동시에 사례관리의 마지막 단계도 밟게 될 것이다.

⑹ 사례관리자의 역할

사례관리자의 역할은 학자들에 의해서 다양한 측면에서 다양한 용어로 제시되고 있는데, 이윤로․성규탁(1993)은 옹호자, 상담가, 조정자 역할을, 김만두(1993)는 이행자, 교육자․훈시자, 안내자․협조자, 진행자, 정보전문가, 지원자로 각기 역할을 제시하고 있다. 김만두의 역할제시는 세분화되어 있지만 역할간에 중복되는 부분이 많은 편이다. 사례관리의 목적을 달성하기 위해 여러활동을 하는데 이런 활동에 따라 역할을 규정해 볼 수 있다. 우선 대상노인을 위해서는 상담을 통해 상황을 파악하고 동시에 노인에게 정서적 지지와 정보를 제공해야 하고, 서비스제공을 위해 지역사회의 자원 정보를 파악하고 공식적 및 비공식적 체계가 대상노인을 위해 자원을 동원할 수 있도록 체계를 가동시켜야 하며, 필요하면 대상노인과 가족에게 치료적 개입을 해야 한다. 사례관리자는 상담, 지지, 정보, 조정, 이행, 치료 등의 역할을 하며, 이밖의 여러 역할은 사례에 따라 적절히 적용되어야 할 것이다.

⑺ 사례관리자의 전문성

사례관리자가 어떤 역할을 하느냐에 따라 사례관리자에게 요구되는 교육과 전문성의 정도가 달라질 것이다. 사례관리자는 서비스를 동원하기 위해 다양한 사회체계와 관계를 맺고 체계간의 연결을 하는 등의 역할을 해야 하기 때문에 기본적으로 조직에 관련된 지식과 기술을 가지고 있어야 한다. 노인의 특성상 가족이외 다른 타인과의 관계형성이 즉각적으로 이루어지지 않으므로 노인과의 깊은 관계가 요구되는 치료적 개입은 사례관리자가 제공하는 것이 효과적이기 때문에 사례관리자는 사회사업의 전문성을 바탕으로 한 다양한 개입방법과 기법을 습득하고 있어야 한다. 사례관리자는 사회복지를 전공하고 노인복지에 대한 이해와 사례관리에 대한 기본적 지식과 기법을 지니고 있는 사회복지전문가이거나 이에 상응하는 수준의 교육과 배경을 지닌 전문가이어야 할 것이며, 이들에 대한 교육훈련 프로그램이 뒤따라야 할 것이다.

⑻ 개별/팀 접근

재가복지 대상노인은 장기적 보호를 요하고 있고 다양한 서비스가 제공되어야 하기 때문에 전문적 개입을 위한 팀접근보다는 개별 사례관리자가 책임지고 대상노인의 장기보호를 위한 계획수립과 실행을 하며, 대상노인의 욕구와 상황에 대한 재사정을 통해 변화에 민감하게 대응하는 것이 노인을 보호하는데 더 효과적일 것이다. 현실적으로 재가노인복지기관이 독립된 조직으로 다양한 인력으로 구성되어 있지 않기 때문에 한 사례를 위해서 사회복지사를 포함한 팀이 접근하는 것보다는 개별 사회복지사의 단독 책임 하에 다른 분야의 전문인력으로부터 자문이나 협조를 끌어내는 것이 현실적일 것이다.

⑼ 사례관리 대상노인

우리나라 재가노인복지의 목적을 보면 건강 및 일상생활서비스를 제공하여 가족수발의 부담도 덜도록 하고 있고, 게다가 현실적으로 제공하고 있는 서비스는 가사지원서비스가 주를 이루고 있기 때문에 매우 협소한 재가노인복지가 실행되고 있다. 사례관리는 건강과 일상생활서비스를 제공받아야 하는 노인을 대상으로 해야 할 것이다. 현재는 재가노인복지가 생활보호 대상노인을 우선으로 하고 있어 사례관리도 이들에게 제공되어야 하겠지만, 사례관리는 재가노인 중에서 일상생활의 의존도 높은 노인을 최우선 대상으로 해야 할 것이다. 재가노인복지의 목적이 확대되어 다양한 서비스내용이 개발되면 사례관리의 대상도 확대해 나가야 할 것이다.

⑽ 사례관리 대상의 수

사례관리에 있어 몇 명의 사례가 적정할 것인가는 사례관리자가 무엇을 하느냐에 달려 있을 것이다. 황성철(1995)의 사례관리모형을 보면 4개의 단계에서 단순형을 제외하고는 30사례 이하의 사례 수를 제시하고 있다. 그러나 재가복지봉사센터에서 담당하고 있는 사례수나 재가노인복지기관에서 담당하고 있는 사례수(이가옥은 43명 정도로 추측)만을 감안하면 단순형이상의 실천모형을 활용할 수 없게 된다. 또한 재가노인복지기관의 법적 기준은 기관장을 포함한 사회복지사 1인 담당이 80명으로 되어 있고 실제로 사례관리이외에 가정봉사원의 관리도 맡고 있어 업무가 과다한 편이다. 사례관리에 있어 관리해야 할 사람은 대상노인뿐만 아니라 이들을 돕고 있는 가정봉사원을 포함하기 때문에 대상노인이 30명이면 가정봉사원은 10～30명이 될 것이다. 현실을 감안하여 모든 재가노인대상자에게 사례관리를 제공하는 것보다는 장기적 보호가 요구되는 노인을 선정하여 사례관리를 시작해야 할 것이다. 장기보호를 요구하는 대상노인의 집중적 관리를 위해서 적어도 2주일에 1회는 면담 혹은 치료개입을 위해 2시간을 할애해야 할 것이다. 하루에 2명씩 주 5일에 2주를 단위로 하면 20명을 시범적으로 사례관리할 수 있을 것이다. 대상노인의 상황에 따라 정기적 만남의 간격을 조정하고 할애시간을 조정하면서 사례관리의 수를 점차 증가시켜나가야 하지만 사례관리자 1인이 40사례이상을 다루기는 어려울 것이다.

⑾ 사례관리의 실천전략

Applebaum & Mayberry(1996)는 대상노인에의 개입방법에 따른 사례관리의 3가지 실천전략이 매우 긍정적인 것으로 보고 있다. 기본적 사례관리는 비교적 짧은 기간(6주정도)의 서비스가 필요하고, 단순한 욕구나 정보제공 수준의 개입이 요구되는 경우로 전화개입만을 활용하고 있다. 일반적 사례관리는 대부분의 사례관리가 속하는 경우로 전화사정을 한 후 개별적이고 대면적 사정이 이루어진다. 낮은강도의 사례관리가 요구되어 전화로 사례가 관리되며, 6개월마다 가정방문을 하고 매년 정기적으로 재사정을 한다. 집중적 사례관리는 광범위한 서비스가 요구되고 집중적 점검이 요구되는 사례를 취급한다. 일반적 사례관리활동에 더해서 6개월마다 재사정을 하고 정기적으로 가정방문을 하며, 가족과 대상노인과 함께 포괄적인 보호계획을 수립하고 진행한다.  우리나라 재가노인복지의 대상노인의 대부분은 전화를 통한 상담과 개입으로 사례관리가 가능할 것같지 않고, 직접 면담을 통한 사정과 가정방문을 통해 서비스가 제공되어야 할 것이다. 앞으로 다양한 수준의 노인을 사례 관리하기 위해서는 사례관리의 요구정도에 따라 기본적, 일반적, 집중적 사례관리의 실천전략을 활용할 수 있을 것이다.

⑿ 사례관리 조직

현재 사례관리가 실시되는 조직은 사례관리만을 위해 조직된 독립된 조직이 아니고 기존의 조직 내에서 독립된 부서로 존재하고 있다. 재가복지봉사센터가 사회복지관의 부설로 설립되어 사회복지관에 종속되어 있고, 재가노인복지기관은 기존의 노인복지조직에서 운영할 수 있고 기존의 인력이 겸임할 수 있도록 되어 있어 재가복지봉사센터보다 기존조직에 종속적이라 할 수 있다. 재가노인복지기관은 기존조직 내에 편입되어 있는 경우 슈퍼비젼을 받거나 기관내 자원동원은 쉽게 할 수 있으나 단점으로는 지역사회의 자원동원을 위한 활동은 오히려 위축되는 형편이다. 재가노인의 사례관리를 위해서는 적어도 독립된 부서로서 자체 슈퍼비전체계를 갖추고, 조직내․외적 자원활용을 위한 절차과정을 가질 수 있어야 할 것이다.

<표1-1> 재가노인복지를 위한 사례관리 실천모형

구 분	내 용
1. 사례관리의 개념	․사례관리자와 노인클라이언트간의 전문적 관계 속에서 만들어진 장기적 보호계획에 따라 노인클라이언트에게 개별화된 조언, 상담, 치료를 실행 ․동시에 지역사회 기관 등의 공식적 체계망 및 가족과 친인척 등의 비공식적인 체계망을 개발하고 연계해서 필요한 서비스와 지지를 노인클라이언트에게 효과적이고 효율적으로 제공하려는 통합적 실천방법
2. 사례관리의 목적	․사회사업실천적 측면: 대상노인의 부양․보호의 개선 ․서비스전달 측면: 서비스전달의 효과성과 효율성증진
3. 사례관리적 기능	․개발기능 및 배분기능
4. 직접적 개입 정도	․개별상담 및 임상적 개입
5. 사례관리의 실천기능 및 과정	․Rothman의 15개 실천기능을 활용 ․강조되는 실천기능: 발굴, 사정, 목표설정, 보호계획, 자원의 확인 및 목록화, 점검과 재사정 ․실천과정은 6단계로 나뉘어 진행되나 마지막 단계인 평가단계는 꼭 적용되는 것은 아님
6. 사례관리자 의 역할	․일반적 사례에서는 상담가, 이행자, 정보전문가, 지원자, 조정자, 옹호자의 순으로 역할이 강조됨
7. 전문성	․사회복지사나 이에 상응하는 교육과 훈련을 갖춘 자. 노인복지이해와 사회복지의 전문적 실천개입 지식과 기법을 갖추어야 한다
8. 사례관리의 대상	․ADL과 IADL에 지장을 받아 일상생활에 의존도가 높은 노인
9. 사례관리 대상노인의수	․20명의 시범 사례관리 ․사례관리체제이후 40명 미만
10. 접근방법	․개별적 접근(사회복지사 단독 혹은 개별사회복지사와 타 분야 전문인력의 자문과 협조)
11. 사례관리 의 실천 전략	․기본적 사례관리: 전화사정 및 전화개입 ․일반적 사례관리: 전화사정 및 개별적 사정, 전화개입과 정규적 면담, 매년 재사정, 직접적 개입 ․집중적 사례관리: 전화사정 및 개별적 사정, 포괄적 보호계획수립 및 실행, 6개월 마다 재사정, 정규적 방문 및 직접적 개입
12. 사례관리 조직	기존 조직의 독립된 부서

6. 사례관리 실천모형의 적용

이상의 사례관리 실천모형에 비추어 실제 서울시 S구에서 재가노인복지사업을 실시하고 있는 한 기관을 선정하여 그 적용가능성을 살펴 보았다.

1) 기관소개

(1) 연혁과 조직구조

Y기관은 서울시 S구에 위치한 가정봉사원파견사업소로서 1995년부터 재가노인복지사업을 실시하여 오늘에 이르고 있다.

기관조직은 〔그림3〕과 같이 법인사무국 아래 5개부서가 있고 사회복지부 아래 재가노인복지사업이 다른 사업과 함께 운영되고 있다. 하지만 실제적인 재가노인복지사업은 독립적인 운영체제로 되어 있고, 노인무료병원과 경로식당이 법인사무국 아래에서 운영되고 있다.

		이사회					대표이사							고문
		연수원					법인사무국							노인문제연구소
총무부				사회복지부				의료지원본부			홍보부				편집부
				-양로원 사업 -재가노인복지 -사회복지관 -경로식당 -기타복지관련				노인무료병원 관리 및 지원사업							-신문 -도서출판

[그림 3] Y기관의 조직표

(2) 기관의 목적

정신적 신체적 이유로 혼자서 일상생활을 영위해 나가는데 불편함이 있는 노인가정에 대하여 필요한 각종 서비스를 제공함으로서 노인의 생활안정과 고립감의 해소, 심신기능의 유지향상을 도모하고 또한 가족들의 정신적 신체적인 부담을 경감시키고 지역사회내에서 건전하고 안정된 생활을 영위할 수 있도록 도와주는데 있다.

(3) 인력구조

재가노인복지사업은 시설장(사회복지사 1급)을 포함하여 사회복지사(1급), 사무원, 보조원 등 4명으로 구성되어 있다. 사무원과 보조원도 사회복지사 2급자격증을 가지고 있어 인력면에서는 매우 전문성을 가지고 있다고 하겠다.

(4) 관리대상노인의 특성

기관의 1996년 자체조사에 의하면, 여성노인이 압도적으로 많고 70-79세가 60%를 차지하고 있으며 80%이상이 사별 등의 이유로 인한 독거노인들이었다. 자녀와의 관계는 그럭저럭 보내는 경우가 가장 많고 자녀와 사이가 좋지 않은 경우는 5%미만이었다. 자녀로부터 도움은 대상자의 1/4정도만이 받고 있으며 주로 50%이상이 주식과 방세에 도움을 받고 있어 기본적 의식주해결이 어려운 노인들임을 알수 있다. 자녀로부터 도움을 받지 못하는 이유로는 자녀가 가난한 경우가 가장 많았다.

건강상태는 1/4의 대상노인이 일하거나 거동하는데 불편을 겪고 있었고, 주관적 건강은 40%정도가 나쁘다고 생각하고 있다. 아플 때 간호해 줄 사람이 있는 경우가 60%로 대상노인의 1/3이상은 간호해줄 사람이 없었다. 실제로 더 많은 노인들이 혼자 앓고 있다고 한다.

생활보호 대상노인과 저소득층 노인을 대상으로 하는 기관의 특성상 관리대상노인의 특성이 다른 저소득층 노인조사 결과와 다르지 않았다.

(5) 사회복지사의 업무

총 167명의 대상노인을 관리(S구를 3지역으로 나누어 3명의 사회복지사가 각기 담당)

<표1-2> 사회복지사의 업무 종류 및 내용

업무의 종류	업무의 내용
노인대상 업무	․가정봉사원 파견 ․주 2회 의료서비스 동행 ․월 2회 밑반찬배달서비스 동행 ․월 1회 생신잔치 서비스 준비 및 실행 ․주 1회 독거노인전화말벗서비스 실시 ․문제가 있을시 수시로 가정방문 ․후원결연사업-월 1회 후원자 신문 및 지로용지 발송 ․후원금지급-월 1회 후원자에게 만원씩 지급 ․기타 프로그램 준비 및 실시 ․공공근로사회복지사와 간호사 관리
가정봉사원대상 업무	․월 1회 가정봉사원 월례모임 준비 및 실행 ․가정봉사원 월 1회 교육기관에 위탁 및 관리 ․가정봉사원 관리 ․사회복지도우미관리
법인관계 업무	․법인일 보조(시설장)-사업계획서작성 ․무료경로식당운영관리 및 경로식당봉사자 관리 ․전시설 자원봉사자 전산관리시스템담당
지역사회자원관계 업무	․월 2회 이미용서비스 실시 및 준비 ․자원봉사자 연결 및 자원봉사센터의뢰 ․타복지관과의 상호교류 및 연계

(6) 노인관리업무

노인이 직접 기관에 신청하는 경우는 매우 드물고 노인의 이웃이나 친구 등이 대리신청을 하는 경우가 대부분이고 보건소에서 의뢰되는 경우도 있다. 노인신청이 들어오면 내방할 수 없는 경우 가정방문을 1회이상 하여 노인의 상황 및 주위상황을 평가한다. 가정방문의 결과에 따라 대상노인을 선정하여, 서비스제공을 위한 계획을 세워 가정봉사원을 파견하며, 필요시 의료서비스, 후원자 연결 등 자원연결을 한다. 본 기관에서 제공할 수 없는 목욕서비스 등과 같은 서비스는 타기관 의뢰를 통해 해결한다.

대상노인의 현황을 보면 5～10사례가 집중적 관리가 요구되는 노인으로 거동이 불편하고 복합적 문제를 지닌 노인들이다. 나머지는 1주일에 한 번씩 전화해서 상태를 확인하고 6개월에 한번씩 재사정을 하는 대상노인이 대부분이다. 전화확인만 하는 대상노인은 매우 적은 형편이다.

2) 사례관리 실천모형의 적용 가능성

(1) 사례관리의 개념과 목적

Y기관의 목적은 노인복사업지침서에 제시되어 있는 재가노인복지사업 중 가정봉사원파견의 목적을 그대로 따르고 있다. Y기관에서 사례관리실천을 하고 있다고 명시하지 않기 때문에 사례관리실천모형에서 제시하고 있는 개념과 목적을 기관의 것과 비교해 볼수는 없지만, 사례관리실천이 도입된다면 개념과 목적에 동의하는 것을 전제로 하기 때문에 현재 사례관리에 대한 개념과 목적을 기관이 명확히 갖지 않았다고 해서 사례관리가 실천될 수 없는 것은 아니라고 본다. Y기관의 목적을 보면 현 사례관리실천모형이 제시하고 있는 목적(대상노인의 부양과 보호)과 일치하고 있으나, 나아가 서비스전달의 효과성과 효율성을 높이기 위해 오히려 기관에서 사례관리가 명시화될 필요가 있다.

(2) 사례관리적 기능

지역사회의 자원정도와 서비스통합정도에 따라 사례관리 기능을 마케팅, 중재, 배분, 개발의 4가지로 구분한 Moore(1992)의 기준에 따라 그 적용점을 찾아보면, 우리나라의 경우 자원이 적고 서비스통합이 낮은 상황이므로 개발기능이 우선적으로 요구된다고 앞서 밝힌 바 있다. 그러나 Y기관의 경우 노인무료병원 및 경로식당을 법인 내에서 운영하고 있어 의료와 식사 등 일차적인 욕구에 대응하는 자원의 이용이 용이하며, 의료와 복지서비스의 통합이 이루어진 상태라고 볼 수 있다. 따라서 이러한 서비스에 대해서는 배분기능에 주력해야 하는 반면, 그외의 필요한 서비스에 대해 개발기능의 강화를 통해 다양한 욕구에 부응할 수 있도록 해야 할 것이다.

(3) 직접적 개입정도

Y기관의 사회복지사는 1명당 58명 정도의 대상노인을 담당하고 있으며, 사회복지사의 업무는 노인에 대한 서비스뿐만 아니라 가정봉사원 관리라는 업무까지도 포괄하고 있어 대상노인에 대해 개별적인 임상개입을 실천하기에는 업무량이 많은 상황이다. 현재 대상노인에 대해서는 직접 전화하거나 가정봉사원의 보고를 통해 상태를 확인하며, 문제가 있는 경우 가정방문을 행하고 있다. 개별화된 상담, 치료 등 임상적 개입을 통해 대상노인의 강점을 강화시켜 나가고 비공식 자원체계를 강화하는 노력이 요구된다.

(4) 사례관리의 실천기능

사례관리에서 강조되는 실천기능으로 발굴, 사정, 목표설정, 보호계획, 자원의 확인 및 목록화, 점검과 재사정인데 현재 Y기관의 사회복지사의 기능을 보면, 대상을 발굴하고, 사정하고, 보호계획을 세우며, 개입하고, 점검과 재사정을 하고 있다. 사례관리를 하고 있다고 명시하지는 않았지만 사회복지사들은 사례관리에서 강조되는 실천기능을 거의 다 수행하고 있었다. 다만 자원의 확인 및 목록화의 기능을 하고 있는지는 확실하지 않았다.

(5) 사례관리자의 역할

일반적 사례관리에서는 상담가, 이행자, 정보전문가, 지원자, 조정자, 옹호자의 순으로 역할이 강조되는데 Y기관의 사회복지사들의 역할을 보면, 상담가로서의 역할이 가장 우선되고, 문제해결을 위한 개입을 하는 이행자이며, 필요한 자원을 제공하고 연계하는 정보전문가나 지원자로서의 역할을 하고 있다고 할 수 있다. 지역사회자원 연계시 조정자나 옹호자로서의 역할을 하고 있으나 적극적으로는 이루어지지 않고 있다.

(6) 전문성

재가노인복지사업에 관한 지침에 따르면, 가정봉사원파견사업소의 인력구성으로 시설장을 포함하여 사회복지사와 사무원, 보조원 혹은 운전기사 등 4명이 한 팀으로 80명의 재가노인을 담당하도록 되어 있다. Y기관에서는 4명의 직원이 모두 사회복지사 자격증을 소지하고 있고, 시설장과 사회복지사는 사회복지사 1급을, 사무원과 보조원은 사회복지사 2급자격증을 가지고 있어 다른 기관에 비해 비교적 전문인력으로 배치되어 있음을 알 수 있다. 그러나 이들 인력이 사례관리 실천을 수행하기 위해서는 앞으로 교육훈련 프로그램을 통해 전문성을 키워나가는 노력이 요구된다.

(7) 사례관리의 대상

현재 Y기관에서 담당하고 있는 재가노인은 167명이며, 이 중 치매노인 2명과 와상노인 2명, 일상생활활동(ADL) 중에서 2개 이상이 불가능한 경우의 노인 17명 등 의존성이 높은 노인은 21명으로 전체 대상노인의 12.6%를 차지한다. 이는 중증노인의 전국 평균인 19.8%(정경희, 1998)보다 낮은 편이나, 나머지 146명의 노인이 일상생활활동 중 1개 이하에서 제한을 갖고 있으며 대부분 관절염과 신경통을 고생하고 있어 활동을 전혀 못 하는 경우는 없다 하더라도 타인의 도움이 필요한 경우라 하겠다. 대상노인의 의존성에 따라 대상노인의 관리를 위한 전략을 달리 할 수 있는 여지가 있다고 하겠다.

(8) 사례관리 대상노인 수

Y기관에서는 전체 4명의 직원 중 3명의 직원이 재가노인을 담당하고 있어 사회복지사 1인당 재가노인담당이 58명 정도로 타기관에 비해 부담이 적은 편이었다. 이는 앞서 제시된 사례관리 모형에 적합한 인원으로 사회복지사 1명당 대상노인 40명의 기준에는 많은 편이나, 전국평균으로 볼 때 보통 2명의 사회복지사가 129명의 노인(정경희, 1998)을 담당하고 있는 현실과 비교해 볼 때 비교적 적은 편이라 볼 수 있다. 먼저, 집중관리를 요하는 기관내 중증노인을 대상으로 시범적인 사례관리 실천을 시작하는 것이 바람직하다.

(9) 접근방법

Y기관은 대상노인들에 대해 개별적 접근방법을 활용하고 있다. 전문가들이 한 팀으로 구성되어 대상노인을 선정하고 서비스 개입계획을 세우고 개입실천을 하는 것은 아니다. 다만 특별한 전문적 개입이 필요한 노인의 경우 개별사회복지사들이 전문가에게 의뢰하거나 연계하여 문제해결을 하고 있다. 대상노인들의 다양한 욕구를 적절히 사정하고 개입하기 위해 전문가팀의 운영도 좋겠지만, 크게 변화가 없는 노인을 장기적으로 관리해야 한다는 점에서 전문가팀보다는 개별적인 관리를 단위로 필요시 전문가팀을 구성하여 하는 것이 더욱 현실적인 것일 것이다. 현 조직구조상 개별단위로 한 관리는 가능한 것으로 판단된다.

(10) 사례관리 실천전략

Y기관에서는 대상노인의 상태에 따라 집중적으로 관리하는 경우가 있고, 의존성이 낮은 대상노인의 경우는 전화로만 상황을 점검하고, 대부분의 대상노인은 정규적으로 관리하고 있었다. 대상노인을 관리하기 위한 명확한 기준이 있지는 않지만 사회복지사들이 각기 전화방법과 상담을 통해 대상노인을 일반적 혹은 집중적 관리 대상으로 분리해서 사례관리를 하고 있다.

(11) 사례관리 조직

Y기관의 조직을 보면 노인복지사업을 수행하는 기존 법인체 내에 위치하고 있지만 법인체와는 독립적으로 운영되고 있다. 동시에 경로식당이나 무료병원 등이 법인 내에서 같이 운영되고 있어 재가노인복지사업에서 필요한 서비스를 내부적 연계를 통해 쉽게 할 수 있게 되어 있다. 재가노인들이 필요로 하는 의료서비스가 연계될 수 있고 경로식당을 통해 반찬배달서비스 등이 제공될 수 있는 여건이 갖추어져 있다. Y기관의 경우 조직의 독립적 성격이 유지되고 있는 한, 사례관리를 실천하기 위한 슈퍼비젼 체계 등을 갖추기에 용이한 조건이라고 보여진다. 다만, 내부적인 자원동원이 용이한 장점을 살리면서 지역사회의 외부자원 동원에 주력해야 할 것이다.

(12) 적용가능성

Y기관을 분석한 결과 재가복지사업에서 사례관리의 적용이 가능함을 보이고 있다는 것을 [표1-3]의 요약에서 알 수 있다. 인력면에서 이미 전문성을 갖추고 있고, 사례관리에서 기본적으로 요구되는 기능과 역할의 대부분 실천하고 있었다. 또한 기관이 독립적으로 운영되고 있어 개별 사회복지사들이 담당 노인들을 관리하고 필요하면 전문가를 팀으로 구성하여 자문을 받는 것은 가능한 것으로 판단된다. 기관에서 담당하는 재가노인들은 장기적으로 보호가 필요한 노인들로서 체계적 관리가 요구되어 사례관리도입의 필요성을 보여주고 있다.

실천전략에서 보면 ADL 중 1개 이하 어려움을 겪고 있는 노인이 대부분이기 때문에 일반적 관리전략을 활용할 수 있겠다. 복합적 문제나 ADL 중 2개 이상 어려움을 겪고 있는 노인은 집중적 관리가 요구된다고 하겠다.

<표1-3> 사례관리 실천모형 적용여건 및 개선사항

구성요소	적용여건＊	개선사항
개념	○	실천모형 개념수용
목적	○	서비스전달의 효과성과 효율성증진을 포함
관리적 기능	○	개발기능을 증진
개입정도	○	임상적 기법을 향상
실천기능	◎	자원의 확인 및 목록화 기능 증진
관리자 역할	○	조정자, 옹호자역할 필요
전문성	○	사례관리 실천위한 교육훈련프로그램 마련
대상	○	중증노인 우선적용
대상노인 수	△	집중적 관리 대상노인의 수 증가시 현재의 대상 노인 수보다 감소필요
접근방법	○	개별관리 지속, 필요시 팀접근
실천전략	◎	이미 대상노인의 기능적 수준과 문제복합성에 따라 구분하여 접근 중
조직	○	독립적 슈퍼비젼 체계 구축

＊◎이미 적용중, ○적용가능, △적용어려움, ×적용불가능

7. 나가는 말

사례관리에 대한 연구가 매우 제한적이지만 조사연구에 의하면, 사회복지사 자신들이 사례관리라고 규정하지는 않지만 실제적으로 사례관리실천모형에서 요구하는 여러 기능을 하고 있음을 알 수 있었다. 본 연구에서는 재가노인복지에서 활용될 수 있는 사례관리모형을 개발하기 위해 사례관리의 필요성을 점검하고 재가노인복지의 환경과 상황을 고려하여, 사례관리의 개념 및 목적을 정의하였다. 또한 사례관리적 기능, 직접적 개입정도, 실천기능과 과정, 역할, 대상노인수, 조직, 실천전략 등의 기준을 가지고 사례관리 실천모형을 개발하였다. 개발된 사례관리 실천모형이 실제로 재가노인복지시설에서 활용될 수 있는 지 여부를  알아보기 위해 서울에 소재한 Y기관을 선정하여 사례관리 실천모형의 구성요인에 비추어 적용가능성을 평가해 보았다. Y기관은 대상노인의 상황이 대부분 ADL에 1가지 이상 장애를 가지고 있는 노인으로 사례관리를 필요로 하는 상황이었으며, 조직면과 인력면에서 사례관리가 가능한 여건을 갖추고 있었다. 또한 사회복지사들도 사례관리를 실천방법으로 규정하지는 않았지만 이미 사례관리 실천모형에서 제시하고 있는 기능과 역할들을 수행하고 있었다.

Y기관에 사례관리 실천모형을 적용함에 있어 다음과 같은 개선점들이 발견되었으며, 이러한 개선점들은 기존의 여건에서 보완이 가능한 상황이라 여겨진다. 먼저, 재가노인의 사례관리를 위해서는 사례관리의 개발기능을 우선적으로 강화하고 서비스통합이 이루어진 부분에 있어서는 배분기능을 잘 활용해야 할 것이다. 실천기능에 있어서는 이미 사례관리의 실천과정에 따라 대상자발굴, 사정, 목표설정, 보호계획수립, 자원의 확인 및 목록화, 점검과 재사정의 기능을 수행하고 있는 상황이지만 이 중에서 자원의 확인 및 목록화기능을 강화해야 할 필요성이 대두된다. 개입방법에 있어서는 현재 재가노인복지 분야에 서비스자원이 부족한 이유도 있지만 앞으로도 사례관리가 사회사업 실천방법으로 강화되기 위해서 전문적인 직접개입이 요구된다. 이를 위해서는 사회복지사에 대한 사례관리 실천에 관한 교육훈련 프로그램이 지속적으로 제공되어 인력의 전문성을 높여나가야 하겠다. 조직면에서는 기존조직과 독립적인 운영체계를 가지고 있는 만큼, 독립적 슈퍼비젼 체계를 구축하기에 용이하리라 여겨진다. 다만, 현재 Y기관에서 재가노인복지사업으로 포괄하고 있는 대상노인의 수는 사례관리를 실천하기에는 사회복지사 1인당 부담이 많은 수준이며, 따라서 중증노인에 대해서만 우선적으로 사례관리를 실천해나가는 전략이 필요하겠다.

이 논문의 제한점은 사례관리 실천모형을 특정 한 기관에 적용하여 가능성을 모색해 보았기 때문에 연구결과를 모든 재가노인복지기관으로 확대하기에는 무리가 있다는 점이다. 또한 분석에 있어도 기관에서 제시된 자료와 사회복지사의 설명에 의존했기 때문에 자료의 신뢰성이 떨어져 분석내용이 과학적이지 못 한 점이 있다. 하지만 이런 제한속에서도 본 연구자가 발견한 것은 앞에서 언급한 바와 같이 사례관리의 실천과정에 이미 재가노인복지기관에서 실시하고 있기 때문에 사례관리 실천모형이 활용되기 위해서 재가노인복지기관에서 사회복지사의 재교육과 훈련이 요구되며, 다양한 기관에서의 적용가능성에 대한 실증적 연구를 통해 사례관리 실천모형의 실효성과 지속적인 모형개발이 요구된다는 것이다.

사례관리의 장점을 살려 재가노인복지의 발전을 가져오기 위해서는 재가노인복지에 종사하는 사회복지사들이 사례관리 실천에 대한 인식을 하고, 요구되는 기능과 역할을 할 수 있는 능력을 배양하고 실천해야 할 것이다.

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제 3 장

재가노인을 위한 간호서비스

제3장￭재가노인복지를 위한 간호서비스

조  유  향＊

＊초당대학교 간호학과 교수

I. 서 론

1. 연구의 필요성과 목적

우리 사회는 전통적으로 노인을 가정에서 모시는 것을 원칙으로 생각하는 것은 물론 간병과 수발을 필수적으로 수행하고 있다. 선진제국의 경우, 시설에서 생활하는 노인의 비율이 미국은 5%, 일본은 2%, 유럽은 7%인데 비해 현재 우리 나라 65세 이상의 재가노인의 비율은 99.7%로 시설에서 보호받고 있는 노인이 0.3%에 불과하여 많은 노인들이 시설보다는 자신들이 익숙해진 가정에서 살고 있음을 알 수 있다(고양곤, 1997).

그러나 현대 산업사회의 발달로 전통적인 대가족이 핵가족화 되고 산업화와 도시화의 사회변화 과정에서 여성고용의 수가 증가되어 대부분의 노인가족이 그들의 노부모 보호능력을 잃어가고 있으며, 노인은 심신기능의 약화로 인하여 일상생활동작능력의 수행이 어려워짐과 동시에 만성퇴행성질환으로 인한 건강문제가 증가하게 되어, 능력장애가 생기는 75세 이상의 노인과 질환을 가지고 있는 재가노인에 대한 간호서비스의 요구가 절실히 요구되어지고 있다(이선자, 1996).

앞으로 재가노인을 위한 가정간호서비스는 병원간호의 연속성이라는 의미에서 보다 확대되어 인구구조와 건강문제의 변화 및 사회환경과 보건의료 환경의 변화에 따른 필요성에 의한 것으로 볼 수 있다.

최근의 조사결과(이가옥 외, 1994)에 의하면, 우리 나라 65세 이상의 노인이 86.8%가 고혈압과 당뇨 및 관절통 등 만성퇴행성 질환을 가지고 있으며, 이 중에서 치매와 중풍 등으로 항상 간호를 요하는 노인이 26.8%에 이르고 있다. 즉 만성질환 및 누워지내는 노인 등 보호되어야 할 노인의 증가와 더불어 가구규모의 축소, 여성의 사회진출, 부양의식의 변화에 따라 가정의 수발능력이 저하되므로 재가노인복지서비스의 확충은 긴요한 사업이라고 할 수 있다(김수춘 외, 1995). 그리고 재가노인복지사업에서도 간호서비스의 제공은 더욱 절실히 요구되는 형편이라 하겠다.

1993년의 노인복지법 개정은 유료노인복지시설을 확충하고 재가노인사업을 장려하기 위한 목적으로 민간기업체나 개인도 유료노인복지시설을 설치․운영할 수 있도록 허락하고, 재가노인을 위해서는 가정봉사원 파견사업, 주간보호사업, 단기보호사업 등을 실시할 수 있는 법적 근거를 마련하였다(고양곤, 1997). 하지만 재가노인복지사업 중 가정봉사원이 파견되어 제공하는 방문서비스는 의료나 간호에 대한 부분이 제공되지 못하는 실정이다(은천노인복지회, 1997).

한편 노인보건사업은 보건소에서 제공되는 보건사업 내에서 재가노인을 위한 방문간호서비스가 주를 이루어 제공되기 시작하였다. 또한 재가노인을 위한 의료사업으로는 가정간호서비스로 최근에 마련된 가정간호사제도에 의한 가정간호서비스도 들 수 있다(조유향, 1997). 그러나 이러한 모든 서비스가 정착되지 못한 상태이며, 노인복지와 노인보건 및 의료가 연계되지 않아서 효율적이고 충분한 상태가 되지 못한 실정이다. 노인은 나이가 많아지면서 심신기능이 점점 약화되는데, 가정에서 노인을 돌보아 줄 부양자가 없다거나 재가노인을 위한 지역사회 서비스 프로그램이 제공되지 못한다면, 허약한 노인들은 결국 시설보호를 받지 않으면 안 된다(조기동, 1996, 1997).

그러나 시설보호보다는 재가노인들을 위한 가정보호서비스와 지역사회 이용 프로그램을 개발하여 노인들의 시설입소를 예방하고, 노인들이 가족, 친지, 이웃들과 더불어 친숙한 주거환경에서 계속 살아갈 수 있도록 지원하는 것이 사회, 심리적인 안정을 유지하며 만족스러운 노후생활을 영위할 수 있을 것이다.

그러기 위해서는 지역사회에 거주하는 재가노인을 위한 포괄적인 복지 및 보건의료․간호서비스의 제공을 목표로 하는 재가노인복지사업이 요구된다. 그리고 병원에서 퇴원한 노인 환자들의 재가치료와 재활을 돕는 지역사회간호사업이 연계되는 것도 중요하다.

포괄적인 보건, 의료, 간호서비스란 질병의 예방과 치료 및 재활뿐만 아니라 건강증진 사업도 포함되는 것을 의미한다.

노인이 건강한 상태에서 자기가 살던 지역사회에 거주하면서 노인복지서비스를 받으면서 노인보건서비스와 더불어 특수한 간호가 계속적으로 필요한 경우에는 가정에서 간호서비스를 받을 수 있도록 하는 것이 재가노인을 위한 간호서비스의 바람직한 방향이라고 생각한다.

2. 연구목적과 의의

본 연구는 문헌고찰을 통해 재가노인을 위한 간호서비스의 효율적인 제공을 기할 수 있는 방안을 모색하는 측면에서 가정간호에 관해 전반적인 내용을 검토해 보고자 한다.

본 연구의 구체적인 목적은 현재 재가노인을 중심으로 제공되고 있는 보건소 중심의 노인간호 방문사업과 전문분야 간호사제도인 가정간호사제도에 의해 제공되는 가정간호서비스에 대해서 검토한 후, 앞으로 전개되어야 할 재가노인을 위한 복지사업의 정책방향과 연계하여 간호서비스가 제공될 수 있도록 하는 재가노인을 위한 간호서비스의 전망에 대하여 논하고 접근방안을 강구해 보고자 한다.

본 연구는 재가노인복지사업과 연계하여 재가노인을 위한 서비스구축에 이바지하며, 효율적이고 다양한 재가노인 서비스가 제공될 수 있는 방안을 제시하여 재가노인복지사업의 정착화와 가정간호서비스의 정착화에 도움이 되어 실제에 적용할 수 있도록 하는데 있다.

3. 용어의 정의

1) 재가노인과 서비스

재가노인이란 시설에 입소한 노인을 제외한 지역사회의 모든 노인을 의미한다. 따라서 재가노인복지는 “재가노인을 위한 사회적 서비스”로 정의하는데(고양곤, 1997), 사회적 서비스는 Alfred J. Kahn에 의하면, “가정생활을 보호 또는 회복시키며, 개인의 외적 문제를 대처해 나갈 수 있도록 돕고, 개인의 발전을 촉진하고 정보, 안내, 대변 및 구체적인 도움을 통하여 서비스에 잘 접근할 수 있도록 하는 프로그램”이라고 정의되고 있다. 그러므로 재가노인복지란 지역사회에서 생활하는 노인을 대상으로, 이들이 계속 자신의 가정에 머물면서 생활할 수 있도록 지원하는 제반 사회적 서비스를 의미한다.

넓은 의미로는 시설이 아닌 가정에서의 생활하는 노인을 재가노인이라고 하며, 이들 노인을 위한 제반 복지서비스라고 할 수 있으며, 소득보장, 주거보장, 의료보장(의료비 지급과 진료와 간호 및 보호) 및 사회서비스 보장까지 포함하는 것으로 볼 수 있다.

또한 범위를 좁혀서 보면, 재가노인복지는 가정에서 생활하는 노인에게 건강보호와 사회적 보호를 제공하는 것을 의미하는 경우와 외부 사람에 의하여 건강보호서비스만을 제공하는 것을 의미하는 것으로 볼 수 있다. 재가노인복지는 건강상에 문제가 있는 노인에 대한 제반 건강보호 서비스와 사회적 보호서비스를 제공하는 것으로 정의할 수 있다.

2) 간호서비스

간호서비스는 대상자에게 간호제공과 보건교육 및 환경위생관리로 크게 나누어지고 있다. 간호제공은 직접간호와 반직접 간호 및 간접간호로 나누어, 직접간호는 직접 주민봉사와 간호제공, 보건교육 및 상담과 추후간호가 포함되며, 반직접 간호는 직접주민 봉사준비, 마을단체의 조직활동과 설치, 지역사회를 간호하는 간호사를 감독하는 일이 포함되며, 간접간호는 간접주민봉사, 관리나 지역사회건강을 위한 연구, 공적기관과의 협력적 관계에서 정책을 만드는 준비 및 주민과의 업무처리 등이 포함된다(대한간호협회, 1992).

현재 재가노인을 위한 간호서비스는 보건소에서 제공되는 방문간호서비스와 병원 중심의 가정간호서비스로 구분할 수 있다.

먼저 방문간호서비스는 보건소의 간호사가 방문하여 서비스를 제공하는 것으로 학교 및 산업체 등의 기관방문서비스와 가정을 방문하는 가정방문서비스로 나누어 볼 수 있는데, 이 중에서 가정을 방문하여 제공되는 가정간호서비스는 직접간호를 비롯하여 상담과 교육을 제공하는 서비스라고 할 수 있으며, 영어로 home visiting health service 라고 하며, 공공 보건의료인력인 보건간호사 또는 간호사가 지역사회 담당지역의 재가 노인을 대상으로 가정을 방문하여 포괄적인 간호활동을 제공하는 서비스라고 할 수 있다.

또한 재가노인을 대상으로 하여 가정을 방문하여 포괄적인 간호활동을 제공하는 서비스로 가정간호사제도에 의한 가정간호서비스도 들 수 있는데, 가정간호서비스는 주로 병원의 입원치료의 연장으로 가정에서 환자에게 필요한 의료, 간호, 사회사업 서비스를 제공하는 것(home health service)을 말한다.

우리 나라의 가정간호는 정부의 가정간호사제도에 의한 가정간호(home health care)로 질병의 예방, 건강의 유지증진 및 회복과 함께 질병의 후유증이나 장애를 최소한으로 줄이고 재활을 돕기 위하여 개인과 가족을 대상으로 그들이 친숙한 환경인 가정에서 제공되는 건강서비스를 말한다(대한간호협회, 1991).

또한 조(조유향, 1995)는 가정간호의 정의를 개인 또는 가족에게 건강상의 문제가 발생했을 때, 병원의 의뢰나 개인, 또는 가족의 자발적인 요구에 따라 가정간호사가 가정을 방문하여 직접적인 도움을 줌으로써 질병과 장애로부터 회복을 도모하고 개인과 가족의 건강관리 능력을 향상시켜 그들의 건강을 유지 증진하기 위해 제공되는 간호활동이라고 하였다.

우리 나라의 가정간호서비스는 병원 중심의 가정간호서비스와 지역사회 중심의 가정간호서비스로 나뉘어지고 있는데, 병원중심의 가정간호서비스는 입원하여 주어지는 서비스를 병원이 아닌 가정에서 제공하는 것으로 치료 중심적인 서비스를 중심으로 하고 있다. 의사의 지시에 의해 가정에서 간호를 제공하는 것으로 가정간호를 정의할 때, 이는 의사의 진료를 전제로 하여야 하며, 의사의 처치 명령이나 감독 없이 가정간호서비스는 수행하기 어려운 면들이 있다.

그러나 방문보건서비스는 의사의 참여를 필수적인 것으로 하고 있으나 보건사업 내에서 보건요원들의 적극적인 지역사회활동이 중요한 측면을 차지하고 있다. 그 중에서도 방문 가정간호서비스는 지역사회 중심의 방문간호서비스로 간호사들의 보건사업 활동 중에서 가정을 방문하여 서비스를 제공하는 것이다. 방문간호와 가정간호는 서비스를 제공하는 장소가 가정이라는 면에서는 일치한다고 할 수 있다.

본 연구에서는 우리 나라의 공공 보건기관에서 제공되는 방문간호 활동인 가정간호서비스와 가정간호사제도에 의한 병원 중심의 가정간호서비스를 살펴보고 재가노인사업과 연계가 되어 서비스가 제공될 수 있는 방안을 강구하고자 한다.

Ⅱ. 간호서비스

1. 방문간호서비스

1) 방문간호서비스의 개요

방문간호서비스는 방문보건사업 내에서 이루어지는 간호활동으로 볼 수 있는데, 방문보건사업은 공공보건조직, 즉 보건소, 보건지소, 보건진료소 인력이 팀을 이루어 가정방문이라는 접근수단을 강조한 서비스 제공으로 기존 보건사업과 가정간호서비스의 영역을 포괄하는 사업체계를 의미한다(연천군, 1995).

기존의 보건사업은 공공보건의료기관의 간호사 또는 간호조무사에 의해 정부가 지정한 보건사업을 제공하는 것으로 지역사회 방문이 중요한 수단이 된다(한경자 외, 1995). 가정간호서비스는 재가환자의 질병의 회복, 재활 및 건강보호를 목적으로 제공되는 전문적인 간호사업으로 보건사업 내 만성병과 성인병관리, 정신보건, 재활보건 등의 치료사업 중심의 사업을 담당하여 관리하는 것으로 방문간호서비스이라고도 한다.

방문간호서비스는 방문보건사업의 수행을 통해 방문이 필요한 대상자를 선별하여, 이들에게 적합한 방문서비스를 제공하고 있다. 다시 말하면 지역사회의 공공보건조직 인력이 팀을 이루어 대상자 발견 및 상태파악, 예방, 검진, 치료, 추구관리, 간호, 의뢰를 실시하여 지역주민의 건강을 회복, 유지, 증진한다.

보건사업은 주민의 요구를 보다 정확히 파악하고 지역과 가정에 의한 포괄적인 보건서비스를 제공하는 것을 목적으로 하고 있다. 기존의 보건사업과 관련하여 방문보건사업의 목적은 사업의 대상자를 적극적으로 찾아 나서는 것이다.

방문보건사업 내에서 이루어지는 노인건강관리는 다음과 같다(<표2-1>).

<표2-1> 노인건강관리사업의 내용

1) 대상자 사정 및 등록을 한다(최소 1년에 한 번씩 방문하여 사정한다).

가. 인구학적 자료

나. 생활환경, 경제적 상태, 역할/직업, 교육배경, 종교

다. 가족과 주위 사람에 대한 정보

라. 건강력: 건강상태, 건강과 관련된 습관, 건강증진을 위한 습관(건강검진,       활동양상, 환경상태), 영양상태, 배변, 배뇨, 신체보호, 감각기관, 정신상태

마. 신체사정

바. 기능사정

2) 대상자 및 가족을 교육한다.

가. 요통의 예방적 관리

나. 금연

다. 영양관리

라. 운동: 걷기, 달리기, 자전거, 맨손체조

마. 스트레스관리

바. 투약관리

사. 사고, 상해예방

아. 유방암 자가검진 방법

자. 정기검진의 중요성

3) 독거노인은 응급시 연락할 수 있는 체계망을 만든다.

4) 정기검진 결과를 관리하여 방문대상자를 파악하고 추구관리를 한다.

5) 대상자의 상태에 따라 다른 사업에 연결하여 관리한다(당뇨관리, 고혈압     관리 등).

6) 환자진단 및 치료를 실시한다.

7) 대상자 사정 시 문제가 있는 자로 발견되면 적절한 치료와 검진을 받도록     의사에게 의뢰한다.

8) 1년에 한 번씩은 정기검진을 받도록 의뢰한다.

9) 대상자 관리 및 실적을 기록하고 보고한다.

지역적 범위는 전체를 대상으로 하여 보건요원과 보건진료원이 해당 지역(면, 리)의 방문보건을 담당한다. 사업의 전체적인 관장은 보건사업과 보건사업계가 담당한다. 가정간호사의 인력이 있으면 보건사업계에 소속되어 진료부의 건강관리실에 파견되어 활동한다. 가정간호사는 기술적 간호, 의뢰된 방문보건 등 의학적, 기술적으로 보다 높은 단계의 방문간호를 담당하고, 보건진료원 및 보건요원은 각 지역에서의 일반적인 방문보건사업을 담당한다.

방문의 지시, 방문간호 내용의 결정, 방문간호의 의뢰 등과 관련된 의사결정은 보건진료소의 보건진료원, 보건지소의 공중보건의, 보건담당자, 진료부의 전문의들이 담당한다. 그러나 의학적 이유가 아닌 대상자에 대한 방문의 결정은 보건사업계가 관장한다.

사업의 범주는 기존 보건사업과 추가 보건사업으로 나눈다. 기존 보건사업은 결핵관리, 가족계획사업, 모자보건사업, 예방접종사업, 학교보건, 보건교육이 포함되며, 추가 보건사업은 고혈압관리, 당뇨관리, 노인건강관리, 재활보건사업을 들 수 있다. 여기서 기술하는 범위는 사업의 시작 시점의 사업내용으로 한정하며, 각 내용은 사정, 계획 및 수행, 의뢰, 기록 및 보고의 과정을 따른다.

즉 방문보건사업은 포괄적인 보건의료서비스 제공을 목표로 한다. 포괄적인 보건의료는 건강증진, 질병예방, 질병치료, 재활, 사회적 지원 등을 포함한다.

보건소장 및 주무부서장은 월 1회 현지 지도감독과 자체평가를 실시하여 문제점을 도출하고 이에 대한 해결방안을 제시하는 등으로 사업을 이끌어 나간다. 현지 지도감독과 자체평가 시에는 ‘보건지소, 보건진료소 평가기준’에 근거한 내용을 점검하고 평가한다.

2) 방문간호서비스 중 가정간호의 현황과 과제

방문간호에서 가정간호서비스는 오래 전부터 보건소 등의 공공보건기관을 통해서 보건간호사가 가정방문을 통하여 환자의 간호 및 관리, 가족의 교육과 상담을 제공하여 왔다. 이러한 공공보건기관을 통한 가정간호서비스는 만성 퇴행성질환의 급격한 증가와 노인인구의 증가에 따라서 의료비의 절감과 지속적이고 포괄적인 건강관리의 보장이라는 측면에서, 그리고 종래의 질병예방 중심에서 포괄적인 보건의료사업의 강화라는 점에서 중요성과 필요성이 강조되고 있다.

우리나라 공공보건기관인 보건소는 각 시의 구 그리고 각 시와 각 군에 263개소가 있고(15개의 보건의료원 포함) 읍․면 단위에는 1,324개소의 보건지소가 설치되어 있다. 그리고 그 밖의 농어촌 지역에는 2,038개의 보건진료소가 운영되고 있다.

1995년 현재 서울시를 비롯한 32개 지역의 보건소에서는 지역보건계 또는 방문보건계를 설치하고 가정간호서비스를 실시하고 있다. 보건소와 보건지소, 보건진료소를 포함한 공공보건기관은 ’90년대에 진입하여 주민의 통합적 건강관리에 초점을 두는 가족단위의 건강관리로 전환하고 있으며, 이의 실천을 위해 서울시 22개 보건소 중 조직과 제도를 일부 수정한 8개 시범보건소에 지역보건과를 설치하여 저소득층 중심의 방문간호서비스를 실시하고 있다(임은선, 1996; 이미애, 1992).

’96시정운영 3개년 계획에 의거하여 방문간호서비스대상을 영세민에서 확대하여 지역특성에 따라 우선 순위를 두어 접근하도록 하였으나, 아직까지는 저소득층 대상으로 환자의 질병관리위주의 사업에서 벗어나지 못하고 있으며, 사업평가도 중앙 정부에서 제시한 목표량에 얼마나 달성하였는가의 수준에 그치고 있다고 지적되고 있다(윤순녕외, 1995).

보건소 중심의 방문간호 서비스의 구체적인 내용은 사정 및 진단(신체사정, 검사, 기록, 질병관리, 건강증진행위, 가족문제사정), 질병관리(근, 관절운동, 피부간호, 통증간호, 산전관리, 산후관리, 피부질환간호, 드레싱교환, 욕창간호, 물리치료), 주거환경관리, 홍보 및 안내(보건소, 병원, 구청, 의료기기), 정서적지지, 상담 및 권유(질병, 의료기관, 보조기, 가족관계문제, 가족계획, 양육, 자녀교육, 스트레스관리, 취업/진로, 생활의 변화, 사회적 교류), 결과보고(의뢰결과, 건강검진결과), 물품제공(약품, 교육자료, 개인질병관리, 기구, 의뢰자료, 기타 정보제공을 위한 자료), 교육(질병관리, 건강증진, 환경위생, 지지자원 이용), 지지자원활용, 도움/지원, 추후관리, 대상자접촉 등이다(임은선, 1996).

그러나 보건소에서의 노인을 위한 관련사업의 추진사항은 초기 시범단계 수준에 머무르고 있다. 방문간호서비스는 1991년부터 일부 보건소에서 생활보호 대상자를 대상으로 처음 실시된 방문간호서비스는 현재 생활보호대상자와 저소득층 주민을 대상으로 이루어지고 있으며, 보건소의 지역전담 간호사가 관할 지역 내 전체 생활보호 대상가정을 방문하여 기초조사를 실시하여, 시민건강관리기록부를 작성하게 된다.

가구원 중에 만성질환자, 조기퇴원환자 등 의료서비스가 필요한 주민에 대하여는 방문간호를 통하여 환자관리 서비스를 제공하고 있는데, 서울시의 경우 60세 이상 노인이 방문간호 중 가정간호 대상자의 41.9%를 차지하고 있다(서울시정개발연구원, 1995).

방문간호사는 가정이나 노인시설 (이용시설 및 수용시설)을 방문하여 건강관리, 보건교육, 가정간호, 방문진료, 순회진료, 애로사항 등의 보건/의료/복지 서비스를 제공하고 있다. 또한 치매 및 중풍 노인을 위한 방문 목욕 서비스 사업은 경기도 연천군 등 일부지역에서 시범사업으로 추진하고 있으며, 군산시의 경우는 도심 취약 7개 동에 거주하는 독거노인 및 거동불편자에 대해서는 치매예방 및 만성퇴행성 질환에 대한 보건교육과 방문보건팀에 의한 순회진료실시와 투약 및 욕창관리, 물리치료기구를 활용한 운동요법 등을 지도하고 있다(조영애, 1998).

이와 더불어 전국 보건소가 치매상담센터로 되어 활동을 추진하고 있어, 이에 따른 가정방문서비스가 제공되고 있다.

공공 보건의료서비스를 강화하기 위해서는 보건소를 포괄적인 만성질환 관리체계, 즉 만성질환의 예방․치료․보호 기능을 갖는 지역 중심의 재가노인보건의료센터로 육성하도록 해야 한다는 의견이 지배적인데, 이는 노인건강관리사업의 일환으로 중요한 의미를 가진다고 할 수 있다.

본격적인 지방화 시대를 맞이하여 보건소는 지역단위의 건강관리를 책임지는 중심적인 역할을 하여야 하고, 민간의료 부문에서 취약한 부분에 대한 보완적 수행을 하여야 할 것이다.

3) 방문간호서비스의 전망

정부에서는 보건소를 중심으로 가정간호서비스를 활성화 할 목적으로 방문간호서비스를 실시하고 있다. 그러나 방문간호사업은 보건간호사가 특별한 훈련 없이 사업에 투여되었을 뿐만 아니라, 가정간호사가 관여되거나, 의료팀과의 구체적인 연계에 대한 준비가 없이 진행되어, 과거 가정방문을 통하여 보건간호사업을 수행하는 보건간호사의 기본 활동과 크게 다를 것이 없어 지역사회 중심 가정간호서비스이라고 명명하기 어렵게 되어 있다(김조자 외, 1998).

최근 일부 보건소에서는 방문간호서비스를 미국의 방문간호서비스단이 하는 것과 같이 정부의 보건관리사업의 일환으로 관리 지역의 환자들에게 집중적인 가정간호서비스를 제공할 수 있도록 보건간호사들에게 가정간호사 자격을 가질 수 있도록 준비시켜 조직의 변화를 시도하고 있다.

또한 간호사회와 연계하여 시범사업의 운영에 함께 참여함으로써 기틀을 마련하고자 노력하고 있다. 이는 앞으로 보건소를 중심으로 하는 지역사회 중심 가정간호서비스를 추진하는데 좋은 시도가 될 것이다.

지역사회 중심 가정간호서비스를 개발, 정착시키기 위한 노력의 일환으로 서울특별시 간호사회가 중심으로 시범사업으로 진행하는 가정간호서비스를 들 수 있다. 간호계에서는 지역사회 중심의 가정간호서비스가 사립기관으로 난립하여 영리를 추구하는 기관으로 질적 저하를 가져올 수 있는 가능성을 우려하여, 지역사회 중심 가정간호서비스의 설립 주체를 공공기관, 또는 법인체로서 지역사회에 기반을 두고 비영리적으로 운영되는 기관에 국한하도록 제안하고 있다. 따라서 서울시 간호사회에서는 1993년 7월부터 간호협회 산하에 지역사회 중심 가정간호 시범사업센타를 운영하여 전화상담 및 가정간호상담을 운영하고 있다. 즉 병원과 보건소에서 의뢰되는 환자들에게 가정간호서비스를 제공하고 있다. 1995년부터는 대구시 간호사회에서도 가정간호 시범사업센타를 운영하고 있어, 앞으로 보건소외의 민간기관으로의 확대가 예상된다.

앞으로 병원 중심의 가정간호사업보다 접근성이 높은 지역사회 가정간호사업단체의 유형과 자선단체에 속한 노인복지기관 등에서의 가정간호사업의 개발이 가능하다. 이러한 측면에서 재가노인복지와 연결하여 운영된다면 재가노인을 위한 질 좋은 방문간호가 될 것으로 본다.

2. 가정간호서비스

1) 가정간호사제도의 개요

가정간호의 역사는 1800년대 후반에 시작된 방문간호가 가정간호의 시초라고 할 수 있으며, 가정에서 간호를 제공하는 현대적 개념은 1859년 영국의 리버풀에서 윌리업 라쓰본에 의해 결정되었다. 1880년대에 미국도 영국과 같이 빈곤자의 건강을 증진시키기 위해 방문간호협회를 설립하고 빈곤한 환자뿐만 아니라 중류층의 환자를 돌보는데 초점을 두었다(김조자 외, 1998).

제2차 세계대전 동안 의사가 가정을 방문하기보다는 사무실이나 병원을 운영함에 따라 가정간호서비스가 성장하여 간호사가 가정에서 대부분의 건강과 질병에 대한 간호를 제공하였다.

그리고 1946년 뉴욕시의 몬테휘오레 병원에서는 퇴원 후에 중증간호 프로그램이 개발되어 회복기 가정간호가 시작되었다. 초창기부터 1960년대까지 방문간호사협회는 주요 도시와 소도시를 포함하여 전국에서 발달하였다.

한편 1965년 사회보장헌장을 통하여 메디케어 등록과 함께 방문간호협회에 의해 단독으로 제공되었던 가정간호가 프로그램에 참여하고 있는 노인환자에게 이득을 주었기 때문에 노인들이 빈번히 사용되기에 이르렀다.

우리 나라의 재가노인에 대한 방문간호서비스는 20여 년 전부터 관심을 가지고 그 필요성이 간호계에서 논의되기 시작하였고, 1974년 원주기독병원에서는 지역사회 보건간호과를 개선하여 보건간호사를 가정에 파견하여 환자의 간호 및 관리, 가족의 교육과 상담 등의 방문간호서비스를 제공하여 조기퇴원을 통해 병상 회전율을 높였을 뿐만 아니라 인근 지역주민을 대상으로 주민의 건강관리 능력을 향상시켰다.

1989년 전국민의료보험이 실시되면서 의료수요가 급격히 증대되고, 그에 따라 종합병원에 대한 환자집중현상이 가속화되었고, 생활환경의 변화로 감염성질환은 현저히 감소되고 있는 반면에 각종 암․당뇨병․뇌혈관․간질환 등 만성퇴행성질환은 계속 증가하고 있고, 평균수명이 연장되면서 노인인구가 증가함에 따라 만성질환자, 노인환자 등의 병원이용률이 늘어남과 동시에 입원기간이 길어짐으로 인해 병상부족 현상이 초래되었다.

이런 사회적인 변화에 따라 각 병원에서는 병상회전율이 떨어지고 실제로 입원이 필요한 환자가 적시에 입원치료를 받지 못하고, 그로 인해 응급실이 입원 대기장소로 변해 제 기능을 발휘하지 못하는 등의 입원환자 관리문제가 의료계의 주요 문제로 대두되어 여러 가지 대안들이 논의되어 왔다.

1980년대 후반에 대한간호협회 정책사업의 일환으로 보건복지부에 가정간호사제도의 설치를 건의해 오던 중 1990년 1월 9일 의료법 시행규칙 제54조의 업무분야별 간호사 자격기준 제4항에 분야별 간호사에 가정간호사를 포함시켜 가정간호사에 관한 법제를 마련하였다.

가정간호사의 자격기준은 첫째, 보건복지부 장관이 인정하는 기관에서 1년 이상의 가정간호 과정을 이수한 자, 둘째, 보건복지부 장관이 인정하는 외국의 가정간호사 자격을 가진 자로 규정하고 있다. 1990년 9월 서울대학교 보건대학원에서 처음으로 가정간호 과정이 실시된 이래, 연세대학교․충남대학교․부산의대․전남의대․경북의대․경상의대․전북대학교 등에서 지속적인 교육이 이루어지고 있으며, 교육과정은 1년으로 한 학기에 18주 강의(주당 10시간 강의)와 248시간의 실습을 하고 있다.

그리고 1990년 6월 5일 보건복지부 고시 제90-44호로 전문간호사 과정 등에 관한 고시가 발표되었고, 여기에 가정간호과정 수습과목 및 이수시간이 제시되었다.

이에 따라 보건의료계 및 학계 전문가들은 수차에 걸쳐 가정간호서비스 도입방안에 대한 합의점을 모색한 결과, 종합병원에 입원한 환자를 대상으로 조기퇴원을 유도하여 의사의 처방에 의해 가정에서 서비스가 수행되는 이른바, 병원중심 가정간호서비스를 도입하자는 데 의견이 수립되었다.

그리하여 가정간호사 배출을 위한 최초의 교육과정이 1990년 7월 서울대 보건대학원에서 시작하였으며 1997년 현재 전국에 11개의 교육기관이 있으며 1997년 말까지 1,506명의 가정간호사가 배출되었다.

1993년 7월 정부에서는 가정간호 시범사업을 시행할 의지를 표명하고 대한간호협회 서울시 지부에서는 가정간호 시범센터 및 간호상담전화를 개설하여 가정간호서비스를 실시하였다. 시범사업을 실시하여 기존 의료체계 내에서의 도입가능성을 검토하고자 한 것이다.

1993년 9월 보건복지부에서는 가정간호 시범사업 추진을 위한 중앙운영위원회를 보건복지부 지원으로 한국보건사회연구원에서 구성하여 시범사업기관을 3차 진료기관의 자율적인 참여의사에 따라 연세대 세브란스병원, 강동성심병원, 원주기독병원, 영남대의료원에서 수행하게 되었으며 시범사업기관은 1994년 9월부터 1996년 6월까지 1년 9개월 동안 실시하게 되었다(황나미, 1996).

이것은 간호사가 종합병원에서 조기 퇴원한 환자의 가정을 방문하여 의사의 지시에 의한 간호 서비스를 제공하고 있고(<표2-2>), 교통비를 제외한 비용은 의료보험에서 급여되고 있다. 정부에서는 시범사업이 끝나는 1996년 이후에는 가정간호서비스의 실시 주체를 보건소로 확대하기에 이르렀다(가정방문간호 비용은 병원 입원치료 비용의 10～50%에 불과한 것으로 나타남).

<표2-2> 가정간호서비스의 목적과 대상

가정 간호사업의 목적	1) 가정과 지역사회 안에서 고도의 전문기술과 경제적으로 저렴한 가정간호를 제공하므로써 개인과 가족의 안녕과 건강증진을 돕는다. 2) 지역사회에서 개인의 최적의 상태와 최대의 독립적인 상태로의 기능을 할 수 있도록 새로운 영역의 서비스의 개혁과 이의 도입 및 발전에 있어 지도자적 역할을 수행한다. 3) 가정과 지역사회에의 이익에 기반을 둔 새로운 의료정책의 설정에 도움이 되기 위함이다. 4) 유휴인력 확보 및 이의 이용과 동시에 선진국형 복지제도의 확립에 이바지한다.
가정간호서비스의 기대효과	1) 의료수요증가에 따른 병상부족현상 완화 및 의료자원의 효율적인 활용을 도모한다. 2) 노인, 장애자 및 성인병환자 등 만성질환자에 대한 가정간호 서비스 제공으로 시민의 의료비 절감을 도모한다. 3) 장기입원 환자의 조기퇴원으로 병상 회전율 제고 및 병원경영 개선을 도모한다. 4) 저소득 주민의 의료접근을 용이하게 한다. 5) 가정에서 전문간호사의 간호를 제공받음으로서 심리적 만족감 및 빠른 회복을 기대한다. 6) 가족 전체에 대한 보건교육 및 보건상담을 통한 가정과 지역사회의 건강증진을 도모한다. 7) 장기입원으로 인한 병원에서의 감염 위험을 예방한다. 8) 환자 자신의 생활 근거지인 가정에서 잠재적인 기능을 최대한 활용하도록 도와서 독립적인 건강관리를 향상시키므로서 환자의 가족의 삶의 질을 향상시킨다.
사업대상	1) 만성퇴행성 질환이나 사고로 인한 불구 불능의 기동성 장애자 2) 내장기 만성질환으로 영양배설 기능 장애자 3) 심폐기 만성질환이나 통상증상으로 인한 순환 및 호흡 장애자 4) 암 및 말기환자의 임종간호 대상자 5) 특수 의료기기(L-tube, T-cannula, F-cath, Colostomy 등)장치 관리 장애자 6) 정신질환자, 약물 및 알코올 중독자, 행동이탈 등의 정신기능 장애자 7) 임산부, 영유아, 노인 등의 건강관리 유지 장애자 8) 건강위협에 대한 대처 적응 장애자 9) 그외 주치의가 요청하는 전문간호기술이 필요한 환자

가정간호서비스를 협의의 가정간호서비스로 정의하면 병원 중심 가정간호서비스와 지역사회 중심 가정간호서비스로 나누어 볼 수 있으며, 이는 가정방문을 통한 의료서비스를 제공하는 사업을 의미한다.

즉 병원을 중심으로 하는 가정간호서비스인 병원 중심 가정간호서비스와, 병원이 아닌 지역사회의 다른 기관이 중심이 되어 시행하는 지역사회 중심 가정간호서비스로 나눌 수 있다.

현재 우리 나라에서 정부가 주관하여 추진하고 있는 사업은 병원 중심 가정간호서비스이며, 보건소를 중심으로 추진되고 있는 방문간호서비스이나 사회복지관, 노인종합복지관 및 간호협회 등 비영리기관을 중심으로 시도되고 있는 사업은 지역사회 중심 가정간호서비스의 일환이라고 할 수 있다.

대한간호협회 서울시 지부에서는 1993년부터 주로 조기퇴원환자 및 만성병 환자를 대상으로 전문교육을 받은 가정간호사를 활용하여 유료 가정간호서비스를 제공하기 시작하였다. 보건소 중심의 방문간호서비스가 생활보호대상자를 주 대상으로 만성질환 관리 및 예방차원에 치중하는 무료사업인데 반하여, 대한간호협회의 가정간호서비스는 전문간호사를 투입하여 고도의 간호기술을 필요로 하는 환자에게(예: 만성질환자, 임종환자, 암환자, 특수기구 사용환자 등)간호서비스를 제공하는 유료사업으로 볼 수 있다.

대한간호협회에서 제공하는 무료 가정간호서비스는 보건소의 방문간호서비스로는 해결하기 어려운 고도의 간호기술을 필요로 생활보호대상자에 대한 서비스로 보건소의 방문간호서비스와 보완적 관계를 갖고 있다.

1997년 9월말 병원중심 가정간호서비스를 수행하고 있는 기관은 45개 지정기관 가운데 40개 기관이 있으며, 이 가운데 병상회전율을 제고시켜 병원경영상 도움이 된 곳은 31개 기관이라고 하였다. 또 이들 시범사업기관들은 대부분 1～2명의 가정간호사가 투입되어 있고, 기관당 월 평균 등록 환자수는 11.3명이었으며 가정간호사 1인당 월평균 가정간호 제공횟수는 25.1회라고 했다(간협신보, 1998).

가정간호서비스의 기대효과는 비용의 절감효과를 기대할 수 있고, 서비스의 질이 향상되며, 보건의료인의 전문성을 향상시키게 된다. 병원의 입장에서도 환자가 조기 퇴원하므로 수입이 감소되는 것이 아니라 가정으로 병원의 병상을 옮겨서 서비스를 제공하므로 병상의 가동률을 높일 수 있으며, 병원 입원으로 인한 감염을 막을 수 있을 뿐만 아니라 병원 내 감염을 환자가 예방할 수 있다.

또 정부는 보건의료전달체계 운영을 활성화 할 수 있고(김모임, 1990), 의료수요의 증가에 따른 국민의료비 부담을 최대한으로 억제하고 환자의 병원집중화 현상을 해소할 수 있게 된다(대한간호협회, 1991).

또한 가정간호가 병원 재원기간에 미치는 영향에서 가정간호의 병원 재원기간에 대한 효과가 크지는 않았지만, 가정간호로 병원 재원기간이 감소되어 비용에 유의한 영향을 미친다는 연구결과(장혜정, 1998)를 제시하였다.

2) 가정간호서비스의 현황과 과제

가정간호 서비스의 대상은 전체인구의 9.9%로 보고 있으며, 서비스대상 인구의 43.8%는 60세 이상의 노인이며, 구체적으로 조기에 퇴원한 환자, 수술 후 회복기 환자, 만성질환 및 기동성장애환자, 암환자, 기능장애의 노인, 정신장애자, 장기적인 건강문제를 가진 노인들과 그 가족들을 포함한다(대한간호협회, 1991).

대상인구 당 방문수는 2.0～3.6회의 범위이고, 서비스의 내용은 건강간호(59,6%), 환자간호(24.0%), 일상 보호적 치료(15.3%)로 구성되어 있다(김진순, 1996).

가정간호 업무추진방법을 보면, 먼저 병원에서 가정간호가 필요한 환자는 퇴원 예정일 2～3일 전에 센터로 연락하면 퇴원 당일 가정간호사가 병원을 방문하여 담당주치의를 만나 가정간호의뢰서를 받고 환자에 대한 정보를 수집한다(병록지 검토, 특수처치 시 주치의와의 상담, 환자의 퇴원준비 사정, 가정내 환경과 기구준비의 사정, 연락처와 주소 확인, 병동 간호사로부터 정보수집 등).

그리고 환자 또는 보호자로부터 환자동의서를 받고 첫 방문일을 결정한다. 의뢰기관의 간호부서와 긴밀한 의사소통 방법을 마련하고 구체적인 사항은 그 기관의 해당 부서와의 협의를 통해 정한다. 환자의 상태, 요구변화에 따른 간호내용 변경이나 검사의뢰 등이 필요할 때에는 주치의에게 보고한다.

치료내용이 변경될 경우, 전화처방을 받고 전화처방지에 기록하며 추후 사인을 받는다. 직접 만나기 어려운 경우 처방전을 반송 봉투까지 포함해서 우편으로 발송한다. 가정간호목표가 달성되거나 환자의 재입원, 사망, 이사, 그밖에 가정간호에 적합하지 않는 상황이 발생하였을 때는 가정간호를 종결한다.

기본방문료는 교통비 포함하여 1회 25,000원으로 하며, 기본간호에 소모되는 소모품은 가정간호사가 준비한다. 단, 일반기구나 약품은 환자 또는 보호자가 직접 준비하며 구입이 어려운 경우 본 센타에서 일괄 구입하여 구입가로 환자에게 제공할 수 있다. 가정간호 대상자가 자가구입한 의료기구중 소독이 필요한 것은 가정간호사가 직접 소독하여 주거나 병원 공급실에 의뢰하여 소독한 후 가정간호사가 전달한다.

가정간호서비스가 포괄할 수 있는 범위를 보면, ① 가정간호는 필요한 치료 중심의 서비스를 통해 안녕과 자가간호 능력을 잘할 수 있도록 조력해 준다. 치료중심의 가정간호서비스는 의사의 처방에 기초하며 고도의 기술을 요하는 설비와 서비스가 필요하다. ② 안녕과 자가간호능력, 건강증진을 가져오기 위해 건강교육을 포함한 대상자의 생산성을 높이기 위한 사업에 초점을 두는 서비스이다.

가정간호서비스의 내용은 다음과 같이 결정되었다(＜표2-3＞). 가정간호서비스의 내용은 치료중심의 서비스가 주로 행하여지며 여러 전문인력이 관여하여 증상완화를 위한 간호와 임종시 간호가 주로 이루어진다. 일반적으로 가정방문시 가정간호사에 의하여 제공되는 서비스의 내용은 ① 질병에 대한 일차적 치료, 의뢰 및 계속관리, ② 환자의 기본욕구에 대하여 직접 간호제공과 가족을 교육시키는 직접간호 제공, ③ 환자에 대한 정기적 사정, ④ 투약과 식이요법에 관한 지도 및 재활을 위한 교육, ⑤ 예방 및 질환관리를 위한 교육, ⑥ 죽음을 앞둔 환자에 대한 영적인 간호 및 가족의 정신적인 부담을 지지해 주는 일 등으로  크게 나누어 볼 수 있다.

이러한 가정간호서비스의 내용은 실제 가정방문이 주어질 때 구체적인 간호행위들로 다양하게 나뉘어진다.

＜표2-3＞ 가정간호서비스의 내용

가정간호서비스의 내용	1) 의사의 처방에 따른 처치와 투약 2) 상처소독 및 치료 3) 재활간호 및 운동요법 4) 인공영양, 방광세척, 인공항문관리 및 카테타 교환 5) 욕창의 예방과 처치 6) 만성질환관리 7) 환자의 심리안정 및 정신건강: 가정에서 죽음을 맞이하기 위한 도움 -삶의 의미를 재발견하기 위한 도움 8) 환자관리와 가족의 건강관리 9) 식사지도 10) 목욕 및 배설시의 도움 11) 일반 상태의 관찰 12) 환자의뢰 13) 의료기구의 취급과 이의 지도 14) 기타 필요한 간호 및 사회적 서비스 제공

실제 제공된 가정간호 서비스의 구체적인 내용은 1) 환자상태 변화에 대한 사정 및 평가, 점검, 2) 주사시행 및 투약관리, 3) 기관지 절개 간호 및 비위관, 위관간호, 4) 피부 및 욕창, 상처 간호 및 치료, 5) 방광루 및 유치도뇨관 간호, 6) 배액관 간호, 7) 체위변경 및 운동요법, 재활요법, 8) 동통이완요법 및 산소요법 관리, 9) 혈액, 소변 등의 검사물 채취 및 검사의뢰, 10) 가족간호, 11) 식이요법, 자가건강관리 등에 대한 교육, 12) 소독물품 공급 및 자가소독에 관한 교육 및 관리, 13) 전화상담을 통한 건강상담(서울특별시 간호사회 가정간호 시범사업 보고서, 1997) 등이었다.

이 중에서 1997년도 서울시 가정간호 시범사업센타에서 시행한 내용은 가족간호(11.7%), 욕창간호 및 치료(9.9%), 피부간호(7.8%)의 순이었고, 시의뢰는 욕창간호 및 치료(14.2%), 가족간호(12.3%), 피부간호(7.5%)의 순으로 나타났다.

가정간호 요구도는 재가노인의 건강습관으로 음주율, 흡연율, 운동상태를, 만성질병, 재가노인의 거동상태, 노인의 일상생활능력, 재가노인의 인지상태, 가정간호사에 대한 인식, 기본적인 가정간호 활동에서는 신체검진, 혈압, 체온 및 맥박측정, 투약, 근육주사, 혈관주사 등으로 보았다(조선화, 1994).

또한 한국 도시노인의 가정간호 요구도 조사연구에서 보면(이소우 외, 1997), 60세 이상 노인의 가정간호요구에서 가장 많이 호소하는 건강문제는 수면장애(63.8%)이었고, 저작문제, 피로, 발장애 및 시력장애의 순이었으며, 일상활동장애에서는 돈관리, 전화사용, 음식준비, 쇼핑, 외출 등에서 심한 장애가 있었으며, 사회적 활동에서는 가족의 결혼이나 돌잔치에 주로 참석하며 다른 활동은 상당히 저조하였고, 인지기능과 정신상태에서는 73.0%가 좋은 것으로 응답하였고, 인지기능은 시간에 대한 지남력(년도, 날짜), 즉각적인 기억능력이고, 정신상태는 근심, 걱정, 수면장애, 외로움, 기억력장애 등을 호소하였다.

이러한 결과는 노인들의 상당수가 건강문제를 호소하고 있으며  특히 신체적 건강이 매우 나쁘다고 인지하고 있었고, 신체적 노화로 인한 정신적인 무능력과 경제적 어려움 등으로 슬픔 외로움, 근심 걱정 등의 호소가 많은 것으로 나타나, 이에 대한 구체적인 내용들을 노인가정간호에서 대처해야 할 것이라고 하였다.

대구광역시 간호사회가 가정건강기록부와 간호기록지를 이용하여 대구광역시 총 6개 구에서 9개 지역의 65세 이상 노인이 기거하는 5,505가구(6,374명)을 대상으로 조사한 결과에서는 10명중 4명은 단독세대이거나 독거노인이었으며, 고혈압, 당뇨병, 위장관계 질환 등의 만성질환을 앓고 있는 것으로 밝혀졌고, 10명중 9명(89.4%)은 무직이었으며, 문밖 출입은 가능하나 일을 못할 정도의 장애를 가진 노인은 10명중 3명(26.8%)나 되는 것으로 조사되었다

이와 같이 1차와 2차에 걸친 병원중심 가정간호시범사업의 결과, 입원대체서비스를 제공함으로써 의료비 절감 효과와 병상회전율 및 이용환자의 편의를 제공시키는 효과는 있었으나, 사업시행기관 및 실시기간이 불충분하고 가정간호서비스에 대한 홍보 및 인식부족 등으로 인해 가정간호 사업전반에 관한 효과적인 분석은 이루어지지 않았다.

한편 2차 병원중심 가정간호시범사업은 각 시․도지사를 통해 전국 병원급 이상의 의료기관을 대상으로 신청서를 제출 받아 사업실시에 필요한 요건(기관자의 관심도 및 가정간호사 확보 등)을 갖춘 45개 병원을 최종 선정하여 1997년 5월 1일부터 1999년 4월 31일까지 시범사업을 확대 실시하고 있는데, 재가치료가 가능한 환자를 조기에 퇴원토록 한 후, 가정에서 간호를 받게 함으로써 입원기간 단축을 통한 국민의료비 절감과 병상이용을 제공, 그리고 재가치료를 통한 환자의 심리적 안정과 의료이용의 편이제공, 가정간호 이용환자에 대한 전국 의료기관간 연계관리를 통한 진료의료체계의 구축방안 모색 등 우리 실정에 적합한 가정간호서비스 모형을 개발․제도화하는 것으로 의료기관간 상호 연계관리 및 지역보건기관과의 연계 실시망을 구축토록 사업을 추진해 나가고 있다(대한간호협회, 1997).

제 2차 병원중심 가정간호시범사업의 가정간호수가 개선책에서는 치료중심의 지불보상 가정간호 행위별 상대가치 수가체계 개발이 바람직하다고 하였다(간협신보, 1998.4.21).

가정간호수가는 현행 입원진료비의 수가구조와 연계하여 입원대체서비스로의 기능을 수행할 수 있도록 가정간호수가체계를 개발 적용하고(황나미, 1998), 우리 나라 가정간호수가체계개발 연구에서 선정된 적정 가정간호 수가체계안은 현행 의료보험 진료수가 기준상 별도로 인정되는 약재료와 특정재료대는 실 구입가로, 차비는 실 소요비용으로 산정토록 하여 가정간호 비용은 소요시간 및 소요거리에 차등을 둔 방문 1회당 수가 체계안을 중심으로 하되 소요시간, 난이도, 소요비용이 높고 충분한 시간의 지도관리를 요하는 특정진료행위비용은 지도관리료로서 별도 보상함으로써 방문 당 수가체계의 한계를 극복하자는 안(김화중, 1992)이다.

3) 가정간호서비스의 전망

가정간호서비스는 가정간호사라는 전문간호사를 투입하여 고도의 간호기술을 필요로 하는 환자에게(만성질환자, 임종환자, 암환자, 특수기구 사용환자 등) 간호서비스를 제공하는 유료사업으로 볼 수 있다(김의숙, 1996).

현재는 의료보험적용 환자를 대상으로 가정간호서비스를 하고 있으나, 점차적으로 자동차보험․산재보험․의료보호 환자영역으로 확대 적용되어야 하며, 가정간호대상도 가정간호서비스가 필요한 모든 대상자에게로 확대하여 병원에서 조기 퇴원하는 환자를 전국 가정간호서비스기관과 지역보건기관을 통해 상호 연계관리체계가 이루어지도록 가정간호서비스를 효율적으로 추진하여 우리 실정에 맞는 가정간호서비스모형을 개발․정착시켜야 한다.

인구의 고령화와 부모 자녀 세대간의 동거의식의 변화로 인한 핵가족화는 노인단독가구의 증가가 예상되고, 따라서 부양가족이 없는 노인들은 신체적 경제적 심리적으로 많은 어려움을 겪게 되며 노인의 보호와 수발 문제는 사회적 부양부담을 가져오게 된다. 그러므로 이들 취약계층의 노인들과 단독가구 노인들을 우선적으로 배려하는 정책으로 방향이 전개되어야 할 것이다.

재가노인에 대한 복지서비스가 실제적으로 발전하기 위해서는 관련 정책이 정비되지 않으면 안 된다. 이에 덧붙여 보건의료, 교육, 취업 등에 관한 일반적인 제정책의 정비가 중요함(신섭중, 1996)을 제기한다.

노인가구의 유형별 특성에 따라 복지대책을 5가지(조애저, 1998)로 제기하였는데, 첫째 노인성질환의 특성 및 지역별 노인구성률을 감안한 보건의료대책을 강구하고, 둘째 자녀비동거 노인들의 보호 수발과 노인부양가구의 부양부담 완화를 위한 재가복지서비스를 확대하며, 셋째 의료보험제도 개선을 통한 장기요양의 급여화 및 노인부양가구에 대한 소득공제를 확대하며, 넷째 기초소득 보장을 위한 경로연금제도의 적용대상 확대 및 급여수준의 제고와 고령자에 적합한 직종을 지속적으로 개발하고, 다섯째 노인용 전용주택 및 3세대 동거주택 개발을 활성화하여야 한다고 제기한 바 있고, 앞으로의 사회복지 정책을 6가지 방향(박용현, 1996)으로써, 첫째 시설수용구호에서 재가복지사업으로, 둘째 치료적 복지정책에서 예방적 복지정책으로, 셋째 국가주도에서 민간참여로, 중앙정부중심에서 지방정부 역할을 강화하고, 넷째 차별보호에서 보편적 공급체계로, 공급자 위주에서 수요자중심으로 복지정책이 이루어져야 할 것이라고 한 내용으로 볼 때, 재가노인을 위한 건강관리서비스는 필수 불가결한 조건임을 시사하여 이에 대한 강구가 요구된다.

앞으로 가정간호사업은 사회적 요구가 증대함에 따라 다양한 기관에서 전개될 것으로 보여 바람직한 가정간호서비스 전달체계가 확립되어야 할 것이다.

Ⅲ. 재가노인을 위한 간호서비스의 모색

1. 재가노인복지사업의 간호서비스의 문제점과 과제

현재 재가노인복지사업에서는 가정봉사원의 파견사업과 주간 및 단기보호사업이 제공되는 데, 재가노인을 위한 복지서비스가 대부분으로 보건의료 및 간호서비스는 충분치 못한 실정이다. 즉, 가정봉사원 파견사업에서는 재가노인의 일반적 서비스 외에 보건의료 및 간호에 대한 서비스가 제외되었다는 점이 문제점이라고 할 수 있고(그림 1), 주간 및 단기보호사업에서도 간호서비스가 충분히 제공되는 실정이 아니므로 간호서비스의 부재를 문제점으로 지적할 수 있겠다. 가정봉사원 파견사업에서도 이들에게 간호서비스를 기대하기는 어려운 실정으로 집중적인 간호서비스의 훈련, 양성이 요구되는 형편이거나 다른 전문인력, 즉 간호직의 도움을 받는 방안도 강구할 수 있겠다.

보건소         병원, 간호협회       재가노인복지협회

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보건간호사         가정간호사         가정봉사원, 도우미

재가노인

[그림 1] 재가노인의 가정간호서비스의 실태

재가노인의 간호서비스는 지금의 재가노인복지사업만으론 보건의료 및 간호서비스의 부족과 노인들의 다양한 요구에 대한 충족이 곤란할 것이다. 다시 말하면, 질병이 있는 노인의 경우에는 치료와 간호 및 재활서비스를 제공하고, 일상생활에 제한이 있는 노인에게는 재활과 예방보건서비스, 가사지원서비스 및 수발서비스가 제공되어야 하는데, 단지 가사지원서비스와 수발서비스가 제공되고 있는 실정이라고 해도 과언이 아니다.

그러기 위해서는 재가노인복지사업 내에 방문간호서비스와 가정간호서비스가 병행될 수 있도록 하는 재가노인복지보건의료전달체계의 확립으로 제공체계가 요구된다. 그러나 현재에는 이러한 재가노인을 위한 복지 및 보건의료의 전달체계가 없다는 것이 문제점으로 지적할 수 있으며, 이와 같은 맥락에서 볼 때 각각의 영역별 서비스의 구분이 없다는 것도 문제점으로 지적할 수 있겠다.

앞으로 재가노인을 위한 방문간호서비스를 제공하기 위해서는 이들  서비스의 상호 연계가 무엇보다 중요하다 하겠다.

이와 같이 문제점을 요약하면 첫째 재가노인복지사업의 간호서비스의 미흡과 인력문제를 들 수 있으며, 둘째는 재가노인의 간호서비스의 연계가 안 되는 재가노인복지보건의료전달체계의 미확립과 더불어 복지와 보건의료의 영역별 전문화가 이루어지지 못한 점을 들 수 있다.

2. 재가노인 간호서비스의 문제점과 과제

재가노인을 위한 간호서비스에 대하여 살펴본 결과, 재가노인을 위한 간호서비스는 현재 보건소의 방문간호사업에서 제공되고 있으며, 병원과 민간기관의 가정간호사에 의해서도 제공되고 있으나, 재가노인복지협회와는 거의 무관하게 실행되고 있다는 점을 문제점으로 볼 수 있다. 그러므로 재가노인복지 측에서 간호가 필요한 재가노인에게도 서비스가 제공될 수 있도록 하기 위해서는 복지기관에서도 가정간호사를 활용하는 방안을 생각해 볼 수 있으며, 복지와 보건의료가 통합되어 보건기관에서도 노인이 원하는 서비스를 받을 수 있도록 해야 할 것이다.

실제 일부의 보건소에서는 방문간호사업과 가정도우미를 연계하여 의료적 지원뿐만 아니라 복합적인 복지차원으로 편의를 제공하게 되어 효율적인 사업효과를 배가시키고 있다(박영숙, 1997).

그러나 보건소 등의 공공 보건기관의 방문간호서비스도 아직은 미흡한 실정으로 보건기관도 적극적으로 노인보건사업을 전개하여 노인간호서비스가 제공되도록 하는 것이 필요하다. 그리고 가정간호서비스도 확대, 전개되는 실정으로 홍보의 부족 등을 문제로 지적할 수 있다.

그러므로 노인복지서비스와 연계하여 지역사회 방문간호사업과 및 병원 중심의 가정간호사업을 통하여 건강증진 및 예방 사업을 포함한 재가노인 건강관리서비스가 수립되어야 하겠다.

노인건강관리의 궁극적인 목표는 다소간의 부자유가 있어도 노인들이 다른 사람의 도움 없이, 또는 되도록 도움을 적게 받으면서 편안한 상태에서 생활할 수 있도록 노력하는 것이다. 그러기 위해서는 노인의 건강을 위한 여러 가지 수준의 건강관리 서비스가 필요하다. 즉 노인의 건강문제를 해결하고, 건강을 유지․증진하기 위한 단계적이고 연속적인 건강관리의 필요성이 대두된다.

노인의 특징적이고 다양한 의료요구를 충족시키기 위해 노인건강사업은 개인에게 초점을 맞추는 현재의 보건의료전달체계로는 충족시킬 수가 없으므로, 가족단위의 재가노인보호로 방향이 맞추어져서 지역사회 단위에서 방문간호서비스가 제공되어야 할 것이다. 이를 위해서는 보건기관 중심의 방문간호서비스가 확충되도록 노력을 기울여야 할 것이다.

노인성 질환을 가진 노인의 경우도 가정에서의 요양이 시설요양보다 노인에게 더 바람직하면서 비용이 절감되는 방안일 뿐 아니라 노인간호에 있어서 가정간호제도의 유용성은 가정에서 간호를 받게 되면 노인이 살아온 친근한 환경이므로 육체적인 고통 중에 있으면서도 정신적으로 안정감과 정서적인 행복감을 가질 수 있기 때문이다(서미경 외, 1996).

가정간호는 노인환자 뿐만 아니라 만성질환을 가지고 가정에서 치료를 요하는 경우와 병원에서 치료한 후에 가정으로 조기 퇴원하여 빠른 회복과 재활을 위해 치료 중심의 서비스가 필요한 경우에 제공되는 서비스이다.

재가노인의 건강관리에서 간과할 수 없는 것은 노인환자를 돌보는 가족구성원의 건강문제이다. 노인환자를 돌보는 가족 구성원은 노인을 돌보느라 심신이 피곤해지는 취약점을 갖고 있다. 가정간호사는 노인환자를 돌보는 가족원에게도 서비스를 제공할 수 있는 제도여야만 한다.

노인의 질병을 예방하기 위한 사업으로 보건 교육 및 상담, 예방 접종, 환경 관리가 필요하며 전문적인 의료 기관에 입원시켜야 하는 급성 질환의 치료와 함께 질병을 조기 발견하여 적절한 치료를 제공함으로써 악화되는 것을 방지하기 위하여 질병 조기발견 체계인 집단 건강검진사업이 요청되며, 이에 따른 건강관리와 추후지도가 이루어져야 된다.

건강증진 사업으로는 노화로 인하여 건강문제의 불리한 입장에 당면한 노인들을 대상으로 건강한 삶을 유지하기 위한 사회적 프로그램이 마련되어야 한다.

그러나 우리 나라의 보건복지의료전달체계는 아직 확립되지 못한 실정으로 노인들에게 포괄적인 서비스를 제공하고 있지 못하고 있다. 노인 상병의 특징인 만성 질환이나 퇴행성 질환으로 인한 장기 진료에 의하여 노인 진료비는 다른 연령보다 높다. 그리고 노인들의 경우, 경제적인 취약점을 갖고 있으므로 전국민 의료보험의 실시에도 불구하고 실질적인 본인 부담금의 비중이 크기 때문에 필요한 의료 혜택을 못 받는 불균형을 초래하고 있다.

현 보건의료체제의 가장 큰 문제점은 의료비용의 대부분이 민간 주도의 대형 의료기관에서 사용되고 진단적, 치료적 서비스는 방대하게 증가되고, 보건교육, 상담, 재활, 가정방문 서비스 등 질병을 예방하고 건강을 증진하기 위한 서비스는 중요함에도 불구하고 제대로 수행되지 못하고 있다는 점이다.

3. 재가노인을 위한 간호서비스의 접근방안

지금까지 제시한 여러 가지 문제점을 가지고 있는 재가노인의 간호서비스가 정착, 발전되기 위해서는 재가노인복지사업의 간호서비스의 미흡이라는 문제점과 보건의료 측면에서의 재가노인의 간호서비스 만이라는 문제점을 개선되어야 한다는 점에서 발전방향을 위한 접근방안을 제언하고자 한다.

재가노인을 위한 보건의료 서비스의 목적은 노인건강 전반에 걸쳐 예방과 치료차원의 대책을 수립하는 것이다. 노인에 대한 사회복지서비스의 목적은 노인이 적절한 수입과 건강을 유지하면서 변화하는 사회에 잘 적응할 수 있도록 지원하는 것이다.

따라서 복잡하고 다양한 노인의 보건의료 및 사회적 욕구를 다룸에 있어 가족과 지역사회의 관계를 고려하면서 노인의 신체적 및 정신적 독립성을 최대한 확보하는 통합적 접근방법을 채택하는 것이 필요하다.

그 동안 노인의 보건, 의료, 복지의 각종 서비스는 개별적으로 공급되는 것이 아니라 전체로 통합되어 상호 연계성을 갖고 공급되어야 한다는 주장이 계속 제기되어 왔으나, 현 실정에서는 통합이 되지 못하고 있다. 통합을 위한 방향으로 노인복지․보건․의료서비스는 사회복지서비스와 연결될 때 만족할 만한 효과를 거둘 수 있으므로 모든 서비스 전달의 주체는 끊임없이 효과적인 통합방안을 모색하고, 서비스 실시기관은 변화하는 노인의 욕구와 실태를 잘 파악하여 지역노인의 특성에 맞고 지역의 여건에 부합하는 서비스를 계획하며, 보호연속체에서 제시한 서비스를 적절히 혼합하여 합리적인 서비스 조직망을 구축해야 하겠다.

공적 및 사적 보호체계가 서로 유기적으로 연결되어 가족의 노인부양 기능을 강화하고, 재가복지 서비스를 통해 노인이 가정과 지역사회에서 가급적 최대한으로 독립적인 삶을 유지할 수 있도록 서비스 제공의 전략적 요소를 매치하며, 효율적이고 일관적인 서비스 제공을 통해 노인이 자립성과 자기개발을 극대화시킬 수 있도록 제도의 정비가 필요하겠다.

이런 계획을 토대로 발전해 나간다면 자원의 낭비나 중복이 없는 효율적인 관리로서 재가노인의 복지를 포함한 삶의 질이 향상될 수 있을 것이라고 기대된다.

1) 재가노인 가정간호서비스의 전달체계확립

재가노인서비스를 지역노인들이 요구하는 보건․의료․복지서비스를 서로 연계․통합하여 재가노인을 위한 간호서비스 전달체계를 확립하여야 한다.

재가노인의 간호서비스가 적절히 제공되기 위해서는 시, 군 단위 보건소에 가정간호계가 설치되어 본격적인 가정간호 서비스가 펼쳐지면서 구체적인 혜택이 노인들에게 주어질 수 있는 것이 바람직하다.

그리고 지역사회에는 복지기관이 중심이 되어 노인들의 건강관리에서 만성퇴행성 질환의 예방, 건강증진을 위한 각종 프로그램을 개발․운영하여 노인들의 건강을 돌보는 것이 필수적이다.

우리 나라 재가노인복지를 위한 방문간호서비스의 형태는 병원중심의 가정간호서비스, 공공보건기관 중심의 방문간호서비스, 지역사회 복지기관 중심의 방문간호서비스로 크게 3가지 유형으로 실시되고 있는데, 많은 연구와 검토가 이루어져 유형별 긴밀한 네트웍으로 발전되어야 하겠다.

재가노인

가정간호제공자

지역사회 가정간호기관  병원 가정간호사업소     개인

재가노인복지협회       공공 및 민간의료기관    종교단체

보건소                                         자원단체

대한간호협회                                   복지기관

[그림 2] 재가노인의 가정간호서비스체계의 개발

현재 우리 나라의 가정간호서비스가 의료팀 서비스로 제공된다면 가정간호 서비스의 내용은 더욱 다양해질 것이다. 그리고 재가노인을 위하여 한시적인 유료 가정정봉사원이나 무료 가정봉사원이 파견되도록 연결하여 가정간호팀을 형성한다면 보다 효과적일 것으로 1차적인 일상적인 서비스와 간호전문가에 의한 간호서비스 및 건강증진까지 제공될 수 있기 때문이다.

일반노인에게도 적용될 수 있는 인식의 전환과 함께 제도적 장치가 이루어져야 할 것이다.

사회복지분야는 생활보호대상자나 저소득층 노인 등의 소외된 노인 중심으로 서비스가 제공되고 있는데, 가정간호요구가 필요한 일반 모든 노인에게도 적용될 수 있는 인식의 전환과 함께 제도적 장치가 이루어져야 한다. 그리고 이에 대한 정부와 기업의 사회복지 부문에 대한 인적 물적 자원을 투입하는 사회적 풍토조성이 요구된다.

2) 가정간호 서비스 내용의 충실

재가노인을 위한 간호서비스는 치료중심에서 예방간호 및 재활중심으로 방향이 전환되어야 한다.

노인의 치료서비스는 점차 노인환자를 전문으로 치료하는 노인전문병원과 요양시설을 선호하는 것으로 사회의 관심이 높아지고 있으므로 이와 같은 전문시설에서 치료를 받도록 하는 것이 바람직하겠고, 재가노인한자의 경우는 이곳의 가정간호사에 의해 전달되는 의료 및 간호서비스를 받으면 될 것이다.

재가노인은 자기가 살던 집에서 건강한 노후를 보낼 수 있도록 도와주는 제도가 요구되므로 재가노인의 건강관리에 도움이 되는 예방 및 간호가 중심적으로 제공되어야 할 것이다.

가정간호서비스의 내용은 가정을 방문하는 전문직으로 나누어 영역별 활동을 구분하는 것이 바람직 할 것이다. 가정봉사원은 지금과 같은 가사 및 우애활동 등의 일상생활 원조활동을 중심으로 전개하고, 가정간호사는 병원의 조기 퇴원환자와 의료서비스의 일부분을 의료기관과 연계하여 충족시키는 활동을 주로 하며, 보건간호사는 예방에 중점을 두는 건강증진활동을 위주로 하면 바람직 할 것이다.

3) 재원조달의 강구

가정봉사원의 가정방문 서비스에 대한 지불보수체계는 무급 가정봉사원과 유급 가정봉사원에 준해 실시되고 있어 무급과 유급으로 구분되어 지고 있으나, 앞으로 재가노인 모두를 대상으로 한다면 일부분의 간호서비스를 제공한다고 하더라도 재원조달 방안이 강구되어야 할 것이다.

보건소에서 제공되는 가정간호서비스는 물론 정부가 부담하는 것이나, 서비스의 제공 시에 소요되는 물품 및 기타 비용에 대한 대책도 마련되어야 할 것이다.

가정간호사에 의해 간호서비스가 제공되더라도 지금의 가정간호수가가 다소 무리가 있다는 점에서는 가정간호수가의 합리적 산정 방안 마련과 보험의 적용방법을 마련하여야 할 것이다.

이와 같이 가정간호서비스에서 소용되는 비용의 대안은 보험의 적용방법의 보완으로 가정간호에서 사용되는 기구의 보험적용, 가정간호사의 주요 활동인 교육과 상담의 보험적용, 의료보호, 자동차 산재보험환자의 가정간호수가 적용 등이 요구되어진다.

4) 인력의 확보 및 관리체계의 정비

재가노인의 간호서비스에 필요한 간호, 재활, 간병 등을 담당할 인력의 확보 및 관리체계의 정비가 필요하다고 하겠다.

노인복지서비스를 제공하는 가정봉사원과 가정도우미, 유급 가정봉사원이 양성, 훈련되고 있으나, 가정봉사원 숫자가 절대 부족한 실정이며, 간호수발까지 어느 정도 가능하게 하려면 지금보다 많은 교육과 훈련이 되어야 하므로 지금의 교육제도로는 미흡한 실정이다. 따라서 이들의 간호수발에 대한 내용을 충실키 위한 양성, 훈련제도의 개선이 요청된다.

한편 방문간호서비스의 경우에도 방문간호계 또는 지역보건계에서 사업을 진행 중이나 현재 배치된 간호사수는 매우 부족하다고 할 수 있다. 방문간호서비스를 생활보호대상 가구만을 한정하더라도 방문간호사 1인이 담당해야 할 생활보호대상인구 및 가구수는 서울시 평균 599명으로, 239가구가 된다(박용억 외, 1997). 그리고 방문간호사 1인이 담당해야 할 가구수가 절대적으로 많아 효과적인 서비스 공급이 어려운 실정이므로 가정간호사의 적정인원 확보와 훈련 및 양성이 절실히 요구된다.

가정간호사는 현재 확보되어 있다고 할 수 있으나, 대도시에 편중되어 있다는 문제점으로 지역적 편중을 감안하여 지역별 필요한 가정간호사 인력의 수요예측에 따라 양성, 훈련토록 하는 방안을 마련하는 것이 바람직 할 것이다.

앞으로 낮 동안의 가정간호서비스 이외에 야간의 서비스요구가 증대될 가능성도 예상되어 인력의 확충은 절대적으로 요청된다 하겠다.

Ⅳ. 논 의

1. 재가보건의료제도의 정착화를 위해서는 가정간호서비스 이외에 개호 및 가사지원을 담당할 수 있는 가정봉사원의 효율적인 운영이 필수적이다. 민간 차원의 노인 대상 ‘유료봉사원제’가 처음 도입된 것은 지난 1993년 한국노인복지회에서 시도한 ‘홈헬퍼제’부터였다(보건복지부, 1997).

이 제도는 가정 도우미처럼 정부에서 활동비를 지급하는 것이 아니라, 실제 서비스를 받는 가정에서 비용을 내는 형태이므로 일반 중산층 가정을 중심으로 확산되고 있다. 국내에서는 아직 초기단계에 있으며, 노인들에 대한 식사수발과 방청소, 말벗, 세탁 등은 물론 용변과 목욕 돌보기 등의 궂은 일가지도 포함된다.

주로 와상 노인의 신체 수발 및 병간호를 담당할 건강관리 가정봉사원은 교육과정을 강화하고 자격증을 수여하도록 하며, 간호조무사를 건강관리가정봉사원으로 취업시키는 방안에 대한 연구도 필요하다고 제언된 연구도 있었다. 왜냐하면 현행 가정봉사원의 역할은 가사활동의 지원, 개인활동의 지원, 정서적인 지원으로 규정되어 있으나, 노인들은 가사활동, 개인활동, 정서적인 지원보다는 간호 및 수발 서비스에 대한 욕구가 높다(이가옥, 1991)는 것이다.

가정봉사원 파견사업에서는 간호서비스 이외에 의료에 대한 서비스가 제외되었다는 점과 가정간호서비스에서는 의료서비스 외에 간호를 포함한 수발과 돌봄이 필요하다는 문제점을 보완하기 위해서는 복지와 의료가 통합되어 노인이 원하는 서비스를 받도록 해야 할 것이다. 즉, 질병이 있는 경우는 치료, 간호 재활서비스를, 일상생활에 제한이 있는 노인에게는 재활과 가사지원서비스 및 수발서비스가 제공되어야 한다는 것이다.

가정봉사원 파견사업소에 대해서는 현행대로 국고, 지방비, 사회복지기금에서 비용을 지원함으로써 저소득 노인은 무료 가정봉사원 서비스를 받도록 해야 한다. 또한 중산층 이상의 노인을 위한 유료 가정봉사원 파견사업을 활성화하여야 하며, 비용은 소득에 따라 차등하여 부담시키도록 한다.

그러나 기금 마련에 앞서 부족한 가정봉사원 인력의 확보 및 비용 절감을 위하여 자원봉사제도의 활성화와 공익 근무요원제도의 도입을 실시하여야 한다.

2. 우리 나라는 노인의 건강관리가 보건사업에 있어서 중요한 과제이며, 노인인구의 증가로 서비스 대상자가 많아짐에 따라 더욱 강조되어 노인보건의료사업이 확대․전개되어야 할 것이며(조유향, 1994), 노인들이 가장 원하는 서비스가 보건의료로 나타남에 따라 가정간호사의 역할이 절실한 것으로 나타나고 있어(전시자, 1994), 앞으로 노인보건의료의 문제는 ‘삶의 질 세계화’를 추구하는 보건의료정책의 쟁점으로 대두되고 있다(박용억 외, 1997)해도 과언이 아니다.

이렇듯 노인의 건강문제는 중요하며 대부분의 노인들은 병원이나 요양원보다 가정을 더욱 선호하고 치료 또한 익숙한 가정에서 경제적인 서비스를 받기를 원하는 실정이다.

따라서 바람직한 재가노인 보건복지의료정책은 가족의 기능을 최대한 활용하고, 개인이나 가정에서 해결되지 않는 부분은 보건의료체계에 의뢰하는 우리 나라 현실에 맞는 한국형 재가노인복지보건의료정책이 되어야겠다.

3. 미국 병원협회에서 제시한 가정간호 서비스내용은 의료치료와 감독, 언어치료, 간호와 감독, 흡입요법, 사회사업서비스, 기구사용서비스, 물리치료, 무균물품, 장비의 보급, 작업요법, 투약서비스, 병원입원서비스, 환자와 장비의 이동, 영양상담, 가정관리서비스, 임상검사와 방사선 검사서비스이다.

그러나 미국 간호협회에서 추천한 가정간호서비스에는 청각간호, 이발이나 미용, 치과간호, 가정관리, 정보와 의뢰, 임상검사, 법관계, 의료기구공급, 간호, 영양과 식이요법, 직업치료, 안과간호, 개인방문(친절한 방문, 전화), 교육이나 작업훈련, 식사배달, 물리치료, 의사서비스, 발치료, 약처방, 보조기구, 보호, 레크레이션, 호흡치료, 사회사업, 언어훈련, 이동서비스, 이동이나 이동시 보호, 방사선검사가 포함되어 있다.

현재 우리 나라 가정간호 시범사업소에서 제공하고 있는 가정간호서비스의 내용은 사정, 직접간호, 건강상담 및 교육, 가족간호, 시설 및 환경, 의뢰 등의 내용으로 분류될 수 있음을 볼 수 있다.

그러나 각 사업소에서는 이런 간호활동영역이 서비스의 내용에서 적게 나타났다. 또한 미국 간호협회에서 제시한 서비스 내용과 비교해 볼 때, 언어치료, 물리치료, 작업치료, 사회사업서비스, 환자이송서비스, 식사, 가정관리서비스가 제공되지 않고 있었다.

앞으로 재가노인의 간호서비스가 보건, 의료, 복지와 연계되어 실시된다면 서비스의 내용은 노인의 요구에 맞는 다양한 서비스가 개발되어 접근 가능해야 될 것이다. 최근 덴마아크와 일본에서는 24시간 재가노인케어가 제공되고 있는 것을 볼 때, 재가노인의 간호요구는 시간의 제한성을 벗어나고 있는 점을 감안해 볼 수 있다(村鳥幸代, 1997).

4. 가정간호는 가정간호사가 대상자의 가정을 혼자서 방문하여 간호서비스를 제공하게 되므로 가정간호사는 사례관리자에서부터 직접간호 제공자에 이르기까지의 다양한 역할을 하며, 가정에서 대상자에게 간호를 제공하므로 대상자의 가족과 환경에 부딪히게 된다. 따라서 가정간호사는 대상자를 관리하는 동안에 혼자서 결정을 내려야 하는 많은 상황에 접하게 된다.

가정간호사는 단독으로 의사 결정하여 행동하므로 모든 절차 하나 하나에 간호사의 윤리가 매우 중요하다. 주로 가정에서 부딪히는 윤리적 문제는 환자와의 관계, 환자 가족과의 관계, 환자관리와 보험체계와의 관계, 환자관리와 기관의 정책과의 관계에서 발생될 수 있다.

그러므로 가정간호사는 윤리적 결정과정에서 윤리원리에 대한 지식과 내재적인 사고를 포함해야 할 것이다.

Ⅴ. 결 론

재가노인을 위한 간호서비스에 대한 실태를 파악하고 문제점을 고찰하여 재가노인의 가정간호서비스의 보다 나은 접근방안을 강구해 보고자 하였다.

우리 나라는 노인복지법에 근거하여 재가노인을 위하여 가정봉사원 파견사업과 주간 및 단기보호소가 마련되어 있으나, 보건의료서비스의 미충족과 많은 과제가 대두되어 있는 실정이다. 한편 보건소에서도 방문간호사업 중에 노인인구의 증가에 따라 가정간호서비스가 확대, 실시되고 있는 실정이며, 가정간호사제도에 의해 가정간호사들이 노인의 가정을 방문하여 가정간호서비스를 제공하고 있으나 정착되지는 못한 실정으로 많은 과제를 안고 있다.

이와 같이 아직까지 우리 나라의 재가노인을 위한 간호서비스는 초기단계에 있으며 많은 문제를 가지고 있으나, 정착된다면 재가노인의 가정을 방문하여 간호서비스를 제공하여 문제를 해결하는 데에는 바람직한 역할을 할 것이라고 본다. 그러므로 재가노인을 위한 보건․의료․복지서비스의 전달체계의 확립이 조속히 이루어져 협조체계가 잘 형성되는 것이 기본적인 과제일 것이다.

특히 노인서비스의 기본원칙을 노인의 요구에 맞추고, 그 요구를 충족시키기 위한 많은 노력과 연구를 기울인다면 미래 노인의 삶의 질은 보다 향상되리라 본다. 노인의 삶의 질 향상을 위해서는 하루 빨리 보건․의료․복지서비스가 통합되어야 하겠고, 재가 노인을 위한 간호서비스를 위한 구체적인 방안이 모색되어 안락한 노후생활을 만끽할 수 있어야 하겠다.

따라서 재가노인에 대한 정확한 파악과 그들의 건강상태에 대한 정보는 적절한 서비스 제공에 필수적이므로 재가노인의 건강관리제도의 개발이 시급하다. 그러기 위해서는 가정봉사원과 방문간호사 및 가정간호사들의 교육과 평가, 재계획 작업이 이루어져야 하며, 노인대상자들에 대한 방문간호를 수행하고 질적 보장을 위한 평가기준도 필요하다.

앞으로 체계적인 재가노인을 위한 가정간호서비스의 수행을 위해 복지기관은 물론 민간보건조직 및 민간 병․의원과 보건소, 보건진료소가 서로 연계되어 의뢰할 수 있는 간호사업이 요구되며, 가정간호사 인력계획이 수립되어야 하고, 가정간호서비스의 효과를 측정하기 위한 평가방침과 가정간호수가에 대한 연구도 필요하다.

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		제 2 부

주요 선진국의 재가노인복지서비스

제1장￭영국의 커뮤니티케어(재가복지)에서 노인을 위한

가정봉사원 서비스 / 임 병 우

제2장￭미국의 가정봉사원서비스 / 김 미 혜

제3장￭일본의 재가노인보건복지사업 / 조 유 향

제4장￭일본의 가정봉사원파견사업의 현황과 과제 / 이 혜 원

제 1 장

영국의 커뮤니티케어(재가복지)에서

노인을 위한 가정봉사원 서비스

제2부￭주요 선진국의 재가노인복지서비스

제1장￭영국의 커뮤니티케어(재가복지)에서 노인을 위한 가정봉사원서비스

임  병  우*

* 현 건국대, 한세대 강사

I. 서  론

서구의 다른 여러 국가와 같이, 영국에서 노인들은 주로 커뮤니티케어서비스(community care service)의 형태로 커뮤니티(community) 안에서 보호되고 있다. 이러한 커뮤니티케어에서 가족은 노인들의 기본적인 복지욕구 충족을 위한 비공식부문(informal sector)의 기초단위로 역할을 수행하고 있고, 보건과 사회적 보호 서비스(health and social service)는 공식부문(formal sector)에서 주로 제공되어지고 있다(Tinker, et al., 1994).

커뮤니티케어(community care)에서 가정봉사원서비스(home help service)는 주요한 사회적 보호 서비스의 하나로 인식되어 왔고, 노인을 위한 가정봉사원서비스는 주로 집에서 보호가 필요한 노인에게 자원봉사에 의해서 공급되어왔다. 그러나 최근 들어 정부의 혼합경제케어(a mixed economy of care) 서비스개발정책의 영향으로 공공 및 민간기관(public & private agencies)의 참여가 증가되면서 가정봉사원서비스의 본질이 변화되어지고 있다.

가정봉사원서비스는 명확하게 정의 내려져 있지 않고, 재가보호(home care)와 혼용하여 사용하고 있다. 허틴(Hutten,1996)은 가정봉사원서비스를 ‘사회화를 포함한 대인가사원조활동(housework activities for personal care)’으로 정의하고 있다.

영국의 가정봉사원서비스는 70년대 이후 커뮤니티케어에 포함되어 발전되었기 때문에 가정봉사원서비스 자체만의 연구나 자료의 부족에서 오는 한계는 면접조사를 통해 극복한다.

이 연구의 주요한 목적은 영국에서 노인을 위한 가정봉사원서비스의 특성과 현황을 살펴보고, 한국가정봉사원서비스에 주는 함의와 발전방향을 모색하는 것에 있다.

첫째 장에서는 가정봉사원서비스의 형성배경과 역사를 고찰한 후, 둘째 장에서는 가정봉사원서비스의 조직체계, 현황, 그리고 문제점을 살펴보고, 결론에서 한국에서 가정봉사원서비스 발전을 위한 시사점 및 발전방향을 논의하고자 한다.

Ⅱ. 가정봉사원 서비스의 형성배경과 역사

1. 태동기(1950년 이전)

덱스터 와 할버트(Dexter & Harbert, 1983)에 따르면 영국에서의 가정봉사원서비스의 형성과 발달은 산업혁명 이후 경제변화에 따른 사회문제의 해결을 위한 사회적 한 반응으로 인식되어져 왔다. 산업혁명의 결과는 지역간 또는 사회계층간에 부와 권력의 차이를 야기시킴으로써, 1850년대 접어들어 도시에 빈민지역이 형성되고 확대되었다. 이 지역에서 빈민을 위한 기독교 신념을 기반으로 한 중상류층 여성들이 중심이 된 자선단체의 활동이 점차 확대되어져 갔다. 이와 같은 자선단체중, 1849년 리버풀(liverpool)의 유태인 여성자선단체(Jewish Ladies Benevolent Institution)가 대표적인 것으로 알려져 있다. 그러나, 이 당시의 가정봉사원서비스는 자선활동과 함께 여성운동의 하나로 인식되어지고 있다(Munday, 1998). 크리스틴(Christine, 1993)은 그녀의 저서 ‘여성운동사’에서, 이 시기에는 일부 계층(중상류)의 여성에 한정되었기는 하지만, 자원봉사의 형태로 사회활동의 확대와 여성의 사회적 지위 향상을 도모했던 것으로 주장하고 있다.

빅토리아시대 말기에 접어들면서(1880s), 가정봉사원서비스는 가정간호, 가정방문, 사회사업과 함께 자원봉사를 기반으로 한 재가복지서비스(domicialiary service)의 한 네트웍(network)으로 발전했다. 그 당시 가정봉사원서비스는 개인문제나 소집단의 욕구해결을 위한 방편으로 인식되어 졌고, 이것은 일부 부유층들의 가정봉사원(home helper) 고용으로 이어졌다(Dexter & Harbert, 1983).

일반적으로 근대화된 가정봉사원서비스는 1894년 스텐퍼니(Stenpeny)에서 유태인 구제위원회(Jewish Board of Guardians)가 환자원조(sick room help)를 제공했던 것에서 그 기원을 찾을 수 있다.  이 위원회에서는 산후의 부인이나 병상의 부인을 대신하여 식사준비, 세탁, 아동 돌보기 등 2주 동안의 한정된 시간에 드는 비용을 보조해 주었다.

20세기에 접어들면서 가정봉사원서비스는 정부의 책임으로 점점 인식되어져 왔다(Dexter & Harbert, 1983). 가정봉사원서비스를 정부에서 제공할 수 있게 된 처음의 법적인 근거는 1918년 모자아동복지법(Maternity & Child Welfare Act)이다. 이 법에서 가정봉사원들은 최소한 1개월에서 3개월의 훈련을 받도록 권고 하였다(Lawson, et al., 1991). 뒤이은 공공보건법(Public Health Act, 1936), 2차대전 전시규정(Defence regulations) 그리고, 국민보건서비스법(NHS, 1946)들을 통해서 정부가 가정봉사원서비스 제공을 위한 소극적 권한(임의 규정)을 위임받았다.

2. 발전기(1950-1970년대)

1960년대 중반까지 가정봉사원서비스는 지방정부에 위임되어지지 않았으나, 1968년 보건 서비스 및 공공보건법(Health service and Public health Act)(13조)이 제정됨에 따라 중앙정부는 각 지방정부에 클라이언트의 욕구 충족을 위한 적격한 가정봉사원 서비스를 연결하거나, 제공해 주도록 권고하였다. 1971년 4월, 가정봉사원 서비스의 제공에 대한 책임은 새로 재편된 지방정부의 사회복지서비스국(Social Service Department)으로 이관되어졌고(DHSS, 1972), 1972년부터 지방정부에서 의무적으로 제공되어지는 서비스 중의 하나가 되었다. 가정봉사원서비스는 1974년 지방정부 규정(local government regulation)에 의해서 큰 전환점을 맞게 된다. 이 규정은 가정봉사원서비스를 클라이언트의 견해를 고려한 통합적 접근(coodinated approach)을 권고하였고(Kay, 1974), 가정봉사원서비스를 받는 클라이언트는 70년대 중반을 전후해서 크게 증가되었다(Lawson, 1991). 이 당시에 가정봉사원서비스에 대한 중요성의 증가는 사회적, 경제적, 그리고 인구학적 요인의 변화에서 찾아볼 수 있다.  의학과 과학의 발달로 인해 노인들의 평균 수명이 연장됨과 함께 산아 제한의 영향으로 잠재적 비공식 케어러(carer)의 감소, 1950년대 형성된 복지서비스의 시설화(institutionalisation)에 대한 저항이 거세지기 시작되었고, 1970년대 중반 석유파동 이후 정부지출을 우려한 정부정책의 일환으로 커뮤니티케어를 활성화시켰다. 그 결과 가정봉사원서비스는 커뮤니티케어의 주요한 사회적 서비스의 하나로 발전하게 되었다(Lim, 1995).

3. 확장기(1980-현재)

1980년대 들어 커뮤니티케어의 역할과 중요성이 강조되면서 가정봉사원서비스의 역할과 중요성도 재인식되었다. 증가하는 복지욕구의 수요와 만족을 위해 다양한 복지자원의 필요와 함께 복지자원의 효율적 이용의 필요성이 제기되어졌다. 그 결과 1980년대에 커뮤니티케어에 대한 정부보고서가 시리즈로 발간되어졌다. 노인을 위한 보다 효과적인 서비스의 운영(managing services for the elderly more effectively, Audit Commission, 1986)에 대한 정부 보고서는 많은 서비스 공급기관에 의한 서비스의 제공은 서비스의 조정(coodination)과 대상자(targeting) 선정의 문제가 있음을 제기하게 되었고, 1986년 다른 보고서 - 커뮤니티케어의 현실화(Making a reality of Community Care, Audit Commission)-에서 노인들에게 제공되어지는 서비스는 공식/비공식부문의 파트너쉽과 팀웍을 통한 통합화, 지방분권화를 주장하게 되었다. 특히, 이 보고서들은 커뮤니티케어에서 자원이용의 비효율성을 지적하였고, 노인들에게 제공되어지는 서비스는 보다 복잡한 욕구와 보다 연약한 노인을 대상으로 제공되어져야 한다고 주장했다.

이들 보고서의 영향으로 커뮤니티케어의 결정적인 전환을 예시한 보고서(Community Care: an agenda for action)가 그리피스(Griffiths)경에 의하여 1988년에 발간되어졌다. 이 보고서는 지방정부가 커뮤니티케어의 모든 영역을 관장하여야 하고, 지방정부의 사회복지서비스국은 클라이언트의 선택 폭을 넓힐 수 있는 클라이언트 중심의 서비스와 서비스 공급자들의 경쟁을 통한 효과적인 서비스를 제공하기 위하여 다양한 서비스 부문 즉, 혼합경제 서비스로부터 서비스 구매자의 역할 강화를 주장하였다. 그는 이러한 전달체계의 변화를 위해 케어 매니지먼트(care management)의 도입과 개발을 권고하게 되었다.

그 결과로 1990년 국민보건서비스 및 커뮤니티케어법(The NHS & Community Care Act)이 제정되었고, 이 법이 발효된 1993년 4월 이후 지방정부의 사회복지서비스국은 서비스의 공급자에서 구매자의 역할로 변화되어졌다(Hutten, 1996). 이것은 노인들을 위한 가정봉사원서비스를 포함한 커뮤니티케어 서비스들의 전달체계가 근본적으로 변화되었음을 의미한다.

Ⅲ. 가정봉사원 서비스의 전달체계 및 현황

1. 대상인구

영국의 가정봉사원서비스 대상인구는 1980년대 중반까지 노인인구의 급격한 증가에 따라 계속해서 증가 추세를 보여왔다. 표 3-1에서 볼 수 있듯이 1970년부터 1980년까지 10여년 동안 약 30만이 넘게 급격한 증가를 하였다. 이 수치는 지방정부 제공의 가정봉사원 서비스를 중심으로 한 통계이므로 실제 대상자는 상당히 더 많았을 것으로 추정된다. 1985년 일반가구조사(General Household Service)는 커뮤니티 내에서 거주하는 65세이상 노인의 약 9% 와 75세이상의 25%가 공공부분에서 가정봉사원 서비스를 받았다고 보고하고 있다. 가정봉사원 서비스를 받는 클라이언트는 대부분 독거노인이며 1/4정도는 배우자 또는 자녀들하고 동거하는 노인 이였다. 이들중 약10%는 65세 미만인 것으로 알려져있다(Hutten & Kerkstra,1996).

<표3-1> 가정봉사원 서비스의 사례수(잉글랜드, 1970-1994)

구분/연도	1970	1977	1980	1992	1994
전체 사례	443,200	665,100	743,500	528,600	537,600
지방정부				517,700	478,400
자원봉사				2,300	12,900
민 간				8,600	46,300

출처：DHSS(1978, 1982, 1995,), Health and Personal Social Service Statistics, London,        HMSO.

1991년 일반가구조사(GHS)에 의하면 영국에서 노인인구의 10%가 지방정부에서 제공하는 가정봉사원서비스를 이용하고 있던 것으로 나타났다. 이들 노인의 2/3 의 경우는 겨우 일주일에 한 두시간의 서비스를 받고 있었고, 노인의 5%는 일주일에 7시간 이상의 도움이 필요한 것으로 나타났다.  게다가, 65세 이상 노인의 4%는 유료 가정봉사원서비스를 이용했던 것으로 나타났다. 가족과 동거하는 노인들보다 독거 노인들이 훨씬 많았고, 75세 이상 독거 노인들의 1/4이 지방정부로부터 가정봉사원서비스를 받았다(OPCS, 1991).

1990년대 초반에 접어들면서 가정봉사원서비스를 받는 클라이언트는 급격하게 감소현상을 보여왔으나, 국민보건서비스와 커뮤니티케어법(NHS & Community Care Act)이 발효된 1993년 이후 약간의 증가 추세를 보이고 있다. 1994년 잉글랜드에서는 65세 이상 총 노인 인구의 약 7%에 달하는 537,600명이 가정봉사원서비스를 이용하였다. 지방정부 제공의 가정봉사원 서비스는 급격히 감소 추세를 보인 반면 자원봉사와 민간부문이 급격히 증가하는 추세를 보여주고 있다(표 3-1 참조). 이것은 1980년대 중반 개인의 선택권을 강조하는 신보수주의(New Right)를 표방한 제 2기 보수당정권의 창출과 함께 복지정책의 전반적인 수정으로, 가정봉사원서비스도 급격한 전환기를 맞이했기 때문이다. 특히, 정부지출을 줄이기 위한 혼합경제서비스 개발정책의 결과로 볼 수 있다.

2. 전달체계

영국의 각종 복지서비스는 지방정부 소속의 사회복지서비스국에 의해 제공되어지며, 중앙정부에서는 전국적인 서비스의 계획, 예산, 지원, 점검 및 지도를 실시하고 있다.

가정봉사원서비스는 커뮤니티케어 전달체계에 포함되어 제공되어지고 있으며, 지방정부에 의해 제공되어지는 가정봉사원서비스는 사회적 서비스의 주요한 서비스중의 하나지만, 부유촌을 중심으로 민간(private)가정봉사원서비스가 잘 발달되어 왔다. 국민보건서비스와 커뮤니티 케어법(1990)에 따르면 지방정부는 사회복지서비스국을 통하여 노인들의 욕구 사정과 서비스를 계획하고, 공공과 민간 서비스 공급자와 서비스 공급계약을 행하는 케어 매니지먼트에 의하여 가정봉사원서비스를 제공하도록 규정하고 있다. 이에 따라 민간부문의 서비스 공급참여의 확대를 꾀하고 있으며, 지방정부는 관련 예산의 85%를 민간 가정봉사원 서비스 공급자에게 할당하도록 권고 받고 있다(Hutten, 1996).

영국의 116개 각각의 지방정부의 서비스 전달체계는 지역의 상황(인구, 자원)에 따라 다르게 구성되어 있다. 켄트(Kent)주 사회복지서비스국의 경우, 6단계의 서비스 전달체계로 구성되어져 있다. 사회복지서비스국의 국장아래 5개 광역지역 디렉터(area directors)와 선거구를 중심으로 한 18개 소지역 매니저(division manager), 그리고 그 아래 여러 개의 케어 매니지먼트 팀으로 구성되어 있다.  인구 3만에서 14만(지역에 따라 다름)단위의 소지역 매니저를 중심으로 케어 매니지먼트 팀에 소속된 케어 매니저에 의하여 가정봉사원 서비스가 매니지먼트(management)되어진다고 볼 수 있다.

국 장(Dir.)

5개지부 Area

Directors..

- Assit. dir         Associ. dir              Associ. dir

인사/훈련담당      아동/가족담당            지역보호담당

18개 소지역 매니저

(Division Manager)

- 일반매니저, 서비스국, 재정보조, 지역인사/훈련, 정신지체

케어 매니지먼트팀

매니저

아동과 가족 서비스 매니저

노인서비스팀

매니저

장애팀 매니저

케어 매니저

서비스팀 (홈헬프서비스)

출처 : KCC(1996), Community Care Charter for Kent, KCC Social Services.

[그림 1] 켄트주의 사회복지서비스국의 행정조직 및 전달체계

가정봉사원서비스를 위한 의뢰(referral)의 양태에 관한 포괄적인 지침 및 연구자료는 없으나, 전통적으로 공공부문 가정봉사원서비스의 70%정도는 일차 보건서비스팀(primary health care team)이나 병원에 의하여 이루어지며, 약 30% 정도는 자가의뢰(self-referral)에 의한 것으로 나타나고 있다(Hutten, 1996).

클라이언트의 가정봉사원서비스에 대한 욕구사정은 지방정부에 의해 고용된 케어 매니저(care manager)에 의하여 이루어지며 사정과 가정봉사원서비스의 공급은 분리되어 있다. 가정봉사원서비스의 시간은 구매자, 즉, 케어 매니저와 클라이언트에 의하여 결정되어 진다. 주로 공공서비스만 공급되어지는 저소득층은 대부분 케어 매니저에 의한 반면, 기타의 경우 클라이언트의 서비스 비용 지불능력에 의하여 시간이 결정된다. 이것은 지방정부에 따라 큰 차이가 있으며 켄트(Kent)주의 경우 일차사정과 정보제공에 관한 비용은 받지 않으며, 케어 매니저에 의한 클라이언트의 재정과 욕구사정에 의하여 가정봉사원서비스가 노인들에게 공급되어 진다. 비용의 징수는 서비스의 종류에 따라, 클라이언트의 부담능력에 따라 달라진다(KCC, 1996).

가정봉사원서비스를 위한 기본 사정 기준은 신체적 질병, 병원 퇴원후의 도움 필요 여부, 가족스트레스, 사회적 고립과 주거문제 등이 고려된다.

만약 서비스에 대한 불만이 있을 경우 3단계의 절차를 거치게 된다: 문제해결단계(problem solving) - 공식화 단계(formal stage) - 클라이언트 불만 공청단계(complaint review panel). 클라이언트가 불만을 호소할 수 있도록 각 지역단위의 불만해소를 담당하는 케어 매니저가 배치되어 있다(ibid).

3. 인력과 재정

가정봉사원(home helper)은 중년의 결혼한 가정주부가 주로 많으며, 90%이상의 가정봉사원은 시간제로 일을 하고 있다. 이들은 주로 간단한 교육과 훈련을 이수하게 된다.

가정봉사원은 기본적인 가사업무를 실행하여 왔지만, 이들은 커뮤니티 케어 팀의 일원으로서 보다 광범위한 역할이 점차 요구되어지고 있다. 잉글랜드의 가정봉사원은 1975년 42,000에서 1992년 54,000으로 증가하였으나, 1995년에 49,000으로 감소추세를 보이고 있다. 클라이언트의 증가에도 불구하고 지방정부에 고용된 가정봉사원이 감소추세를 보이는 것은 민간과 자원봉사 부분에서 가정봉사원의 증가를 의미한다.

가정봉사원 1명당 10명의 노인을 수발하고 있고, 지방정부 사회서비스국 관리담당(케어 매니저) 1명당 가정봉사원의 비율은 12명 정도가 된다(표 3-1, 3-2 참조).

<표3-2> 지방정부 고용된 가정봉사원 및 케어 매니저, England(전일고용기준)

구분/연도	1975	1985	1992	1995
가정봉사원	42,494	51,959	54,254	49,811
케어 매니저	1,681	2,746	3,751	4,088
총	44,175	54,750	58,005	53,899

출처：DHSS(1987, 1993 & 1996) Health and Personal Social Statistics, London, HMSO.

이러한 통계는 단지 지방정부에 고용된 인력에 불과하며, 민간부문의 가정봉사원은 상당수가 더 되는 것으로 추정된다. 총인구 3만의 켄터베리시티(Canterbury City)의 경우 민간 가정봉사원 서비스 기관(private home help agency)이 12개 있으며, 1기관에 30-50명의 가정봉사원을 고용한 것으로 알려져 있다(Lee, 1998). 기관이 아닌 민간 가정봉사원서비스는 가정봉사원과 클라이언트의 계약으로 이루어지는 경우, 가정봉사원은 클라이언트에게 직접 서비스 제공의 비용을 받는다.  게다가, 이윤에 관계없는 비영리단체의 가정봉사원 서비스 기관이 증가하고 있는 추세이다. 가정봉사원서비스는 대상자수, 직원, 지출비용 등을 고려해 볼 때, 노인을 위한 커뮤니티 케어 서비스 중 가장 큰 비중을 차지하고 있다. 잉글랜드의 지방정부들에서 가정봉사원 서비스에 대한 지출은 과거 20년 동안 급격히 증가하고 있음을 표 3-3은 보여주고 있다. 특히, 1990년대 이후 수혜자부담 비율이 크게 증가하고 있음을 보여준다. 1993/1994의 클라이언트 자체 부담률은 전체지방정부의 가정봉사원 서비스 총지출의 7.9%를 차지하고 있다.

<표3-3> 지방정부의 가정봉사원 서비스 지출 비용, England(백만 파운드)

구분/연도	1974	1984/85	1991/92	1993/94
지방정부 총지출	73.2	289.0	650.6	729.2
이용자 부담				424(6.5)

출처：DHSS(1987, 1995), Health and Personal Social Service Statistics, London,             HMSO.

Note：(  )：fees & charges as a percentage of growth current expenditure

가정봉사원서비스의 비용부담에 관한 정부지침서가 없기 때문에 지방정부들마다 비용부담 형태가 다양하다. 다음은 비용부담의 네가지 형태이다.

① 무료서비스

② 일정률(flat-rate)의 비용부담：(각각의 사용자는 소득에 관계없이 동일한 비용을 부담한다)

③ 이중비용구조：보충급여를 받는 저소득층은 무료 또는 저렴한 비용을 부담한다.

④ 자산에 의한 비용부담：자산조사에 의한 소득 정도에 비례하여 비용을 부담한다(Hutten, 1996)

공식적 가정봉사원서비스 기관의 재정은 80%가 일반 조세로 충당되며, 최근 사용자 부담이 20%까지 증가하고 있다. 지방정부가 민간기관으로부터 서비스를 구매하는 재정비율이 증가하고 있으며, 이중 50%는 영리목적의 민간기관이다.

각 지방정부마다 가정봉사원의 보수지급은 다르지만 일반적으로 시간당 지급하고 있으며, 주당 최소 시간의 책임이 주어지고 있다. 가정봉사원의 보수에 관한 기준은 없으나, 지방정부에서는 1993년에 가정봉사원을 육체노동자에 대한 보수에 준하여 주당 159.99 파운드를 지급하였다(ibid).

4. 가정봉사원의 교육, 훈련 및 직무

일반적으로 가정봉사원 교육과 훈련은 가사원조에 대한 최소한의 과정이 포함되어 있으며, 특수한 보호나 안전에 대한 교육을 지속적으로 받게 된다. 가정봉사원 교육과 훈련에 관한 공식적인 정부지침은 없으며, 지방정부에 따라 교육과 훈련에 큰 차이가 있다. 달링톤(Darlington)의 입문과정(initial training)과 보수실무교육(secondary training)의 예를 통하여 개괄적인 영국에서 가정봉사원 교육과 훈련내용에 대하여 살펴보기로 하겠다.

<표3-4> 입문과정교육(Darlington)

1일차 : 1. 오리엔테이션(케어 매니저)

2. 다른 전문가와의 관계와 마음가짐, 클라이언트 가정 방문시 자연스러운 관계형성에 신경씀, 올바른 클라이언트의 자기결정; 위험부담정도의 수용(케어매니저)

2일차 : 1. 케어러의 욕구와 체험담 경청. 가족 케어러들이 경험한 문제들을            담은 2개의 짧은 비디오를 시청 후 토론(케어 매니저)

2. 죽음, 임종과 사별：비디오상영과 토론

3일차 : 1. 신체구조에 대한 교육：신체의 각 부분과 기능-플라스틱모형 이            용 (간호사)

2. 팀 미팅：다른 가정봉사원들과의 그룹 미팅

4일차 : 1. 노인 무기력：노인들의 무기력 증세와 영향(간호사)

2. 작업 요법：휠체어 사용법, 일상생활의 보조법, 도움 제공 정도에 관한 교육

5일차 : 1. 체중조절, 영양과 노인：식욕증진 및 체중조절 요법(영양사)

2. 발 치료에 관한 교육：노인들을 위한 기본적 발 관리, 건강섭생법에 관한 정보(위생학), 발톱 깎기와 간단한 발 치료법(약물)-(발 치료 전문의)

6일차 : 1. 지역사회 내 간호업무：지역간호사의 역할, 체온저하예방(지역간            호사)

2. 가정에서의 안전과 기본적 원조：비디오상영과 실습(지역간호사)

7일차 : 가정방문-하루종일

8일차 : 1. 용변관리：용변관리 지원

2. 간담회(팀미팅)

9일차 : 물리치료법：척추의 특성, 리프팅 기술(lifting skill)의 시범과 실습

(물리치료사)-하루종일

10일차 : 비디오 상영과 토론, 교육 및 훈련 평가 -하루종일

출 처：Challis et al.,(1995), Care management and health care of older people, PSSRU.

Notes：1=아침, 2=오후.( )강사

<표3-5> 보수 실무교육(Darington)

1주차 :  교육 및 훈련의 범위와 목적 소개

2주차 :  가정봉사원의 역할

3주차 :  노인의 가족 케어의 효과

4주차 :  가정에서 케어를 위한 문제해결 접근법

5주차 :  케어의 신체적, 심리적 측면

6주차 :  스트레스와 케어러

7주차 :  노화의 사회적 측면

8주차 :  대화법(인간관계)

9주차 :  임종과 사별

10주차 : 교육 훈련에 대한 평가 및 토론

출처：ibid.

의학, 간호, 사회사업과 같이 전문성은 요구되어지지 않으나, 가정봉사원은 고유의 직무를 수행하고, 이것은 사회안녕에 공헌하는 한 분야로 인식되어져 왔다(Dexter & Harbert, 1983).

가정봉사원의 직무는 지방정부에 따라 큰 차이를 보이고 있다. 최근의 공공부문에서 가정봉사원서비스는 많은 지방정부에 의해 재가보호(home care)로 재인식되어지고 있고, 이것은 단순 가사 원조에서 보건 케어(health care)로 가정봉사원 직무 영역이 넓혀져가고 있음을 의미한다. 이것은 지방정부에서 인력의 효율적 관리와 경비 절감의 노력의 결과이다. 그러나, 민간부문 가정봉사원서비스의 경우, 보건 케어는 금지되어 있다. 가정봉사원의 직무의 내용은 다양하며, 지방정부와 가정봉사원의 계약에 의하여 결정되어져 왔다(Hutten, 1996).

일반적으로 가정봉사원의 직무는 다음과 같은 활동을 하고 있다: 가사일(home making)식사준비, 설거지, 세탁과 다림질, 청소; 위생과  대인 보호(personal care); 일상생활보조; 가족지원(family support)쇼핑, 행정지원; 간단한 간호 조치; 윤리적 지지. 아래의 표 3-6은 달링톤(Darlington) 커뮤니티 케어에서 가정봉사원의 직무 내용을 보여주고 있다.

<표3-6> 가정봉사원의 직무 (Darlington)

대 인 보 호	약수발 야간보호 옷입기(벗기) 발 관리(간호) 목욕 산책하기 잠자리 돌보기 의자에서 옮기기 용변 관리
가 사 원 조	집안일 식사준비 음료 준비 장보기 세탁
사 회 활 동	교제 케어러의 스트레스 조치 클라이언트의 근심 조치 정서적 지지 - 케어러 정서적 지지 클라이언트를 위한(사회적) 산책 정기적인 케어러 위안 제공
네 트 워 킹	심리치료사 작업치료사 지역간호사 언어치료사 발관리사

출처：Challis et al. (1995), Care management and health care of older people, PSSRU,        U. of Kent.

5. 문제점

지금까지 영국의 커뮤니티 케어에서 노인을 위한 가정봉사원서비스와 관련된 전달 체계와 현황에 대하여 살펴보았다.

전달 체계에서의 문제점은 지방정부의 새로운 역할측면에서 찾아볼 수 있다. 가정봉사원서비스가 서비스의 제공자 중심에서 클라이언트 중심으로 전환의 영향으로 지방정부 사회서비스국의 역할이 서비스 제공자에서 구매자로 전환되면서 기존의 권력구조의 변화와 그들의 역할에 대한 저항을 지적할 수 있다. 또한 가정봉사원 서비스와 관련된 기관, 즉 사회적 서비스/보건 서비스간와 공식적/비공식적 케어러간의 조정과 협조의 어려움은 주요한 문제점의 하나로 인식된다(Hutten,1996).

가정봉사원서비스의 현황측면에서의 문제점은 다음과 같다. 첫째, 노동조합과 같은 형태의 큰 조직으로 발전하게 되어 물리적 힘의 행사로 인한 서비스 중단의 폐해가 예상된다. 둘째, 저소득 클라이언트에게는 적절한 민간서비스(private service)를 이용할 수 없는 문제점. 셋째, 낮은임금 과 과도한 시간제 운용은 높은 이직율로 인한 양질의 가정봉사 서비스의 유지가 어렵고, 훈련 과 교육에 드는 많은 재정의 낭비를 초래하고 있다. 네째, 절대다수의 가정봉사원이 여성이기 때문에 대상노인의 다양한 욕구에 따른 가정봉사 서비스의 다양화에 한계가 있다(Gostic,et al.,1997).

Ⅳ. 결론: 한국의 가정봉사원 서비스에 주는 시사점 및 발전방향

영국에서 가정봉사원서비스의 기원은 자선사업과 여성운동에서 찾아볼 수 있었고, 1950년대에서 1980년대까지 주로 반시설화 운동과 노인인구의 급격한 증가의 영향을 받았으며, 1990년대 복지서비스의 효율적 이용 정책에 의해서 영향을 받게 되었다. 지금까지 가정봉사원서비스는 대인가사원조직무를 중심으로 발달하여 왔으나, 일차 보건케어를 포함한 재가보호(home care)로 서비스 영역이 확장되어지고 있다.

영국 가정봉사원서비스의 중요한 특징은 혼합경제서비스(mixed economy of service)와 서비스의 구매자(purchaser)와 공급자(provider)의 분리를 통해 클라이언트중심의 가정봉사원서비스가 제공되어 진다는 점이다. 영국의 경험이 한국의 가정봉사원서비스에 주는 함의는 효과적으로 가정봉사원서비스를 제공하기 위한 대상자 선정(target)과 한계생산효율성(marginal productivity)에 영향을 주는 가정봉사원서비스의 신축적인 매니지먼트에 있다. 체계 수준(system level)에서는 공식과 비공식 서비스 기관의 연계가 필수불가결하며, 클라이언트 수준(client level)에서는 클라이언트의 서비스 수용 정도와 욕구만족도 증진을 위한 클라이언트 중심의 서비스 전달체계의 확립이 관건이다. 이것들은 가정봉사원서비스 자체만으로 효율과 효과성 제고는 한계가 있음을 의미한다. 이러한 한계는 혼합경제 가정봉사원서비스의 개발과 서비스의 통합관리를 통해 극복할 수 있으며, 클라이언트의 욕구만족 증진을 위해 서비스중심(service-led)에서 클라이언트중심(client-led) 서비스 전달로의 변화는 가정봉사원 서비스의 구매자와 공급자의 분리에 있다고 본다.

이러한 맥락에서 한국 가정봉사원서비스 개발에 적용이 가능한 전달체계를 제시해 보면 아래와 같다(참조, 그림 2). 클라이언트나 그들의 보호자가 직접 또는 병/의원, 보건소, 공공기관을 통하여 복지사무소(가칭)에 서비스를 의뢰한다. 의뢰를 받은 복지사무소 소속의 케어 매니저는 클라이언트의 욕구를 사정하고 그 결과를 토대로 케어계획을 세운 후에 혼합경제케어의 자원과 계약을 통하여 서비스 제공을 위한 팀이 구성되고 그 팀에 의하여 클라이언트에게 서비스가 공급되어진다. 서비스가 제공되어진 시점에서 6개월이내에 케어 매니저에 의하여 클라이언트에게 제공되어지는 서비스는 점검되어지고 필요시에 클라이언트의 욕구는 재사정이 되어진다.

또한 서비스 개발 과 체계적 가정봉사원 교육과 훈련은 효과적이고 효율적인 가정봉사원 서비스의 개발에 큰 영향을 줄 것이다. 이에 가정봉사원의 훌련과 교육을 위해 특수 목적 고등학교, 가칭 ‘복지고등학교’ 또는 실업고등학교내에 복지학과의 설립을 생각할 수 있다.

혼합경제 자원    서비스

국가 자원                 복지사무소

민간 자원      구매계약

자원봉사                  케어 매니저

가족/친족

사정

의 뢰                 케어계획

점검/재사정

서비스조정/패킹

보건(지)소

서비스팀 가   연계     병(의)원

공공/복지기관

서비스팀 나

접 수

서비스 공급

클라이언트

[그림 2] 케어 매니지먼트(혼합경제 케어와 공급자/구매자의 분리)통한

가정봉사원 서비스 전달체계

【 참  고  문  헌 】

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제 2 장

미국의 가정봉사원서비스

김  미  혜＊

제2장￭미국의 가정봉사원서비스

미국의 노인복지 서비스는 크게 지역사회보호와 요양원 중심의 시설보호로 구분할 수 있다. 가정봉사원서비스는 지역사회보호 중 가정 보호(home care)에 해당하는 것으로, 이는 다시 재가보건의료서비스(home health care)와 가정봉사서비스(home maker)로 나누어 진다. 용어상으로는 Homemaker-home health aide란 용어가 영국의 Home helper와 유사한 의미로 사용되고 있다. 미국의 가정봉사원에 대한 호칭은 역사적으로 ‘visiting cleaner', 'housekeeper', 'homemaker' 등을 거쳐 현재의 ’homemaker-home health aide'까지 이르고 있다. 1960년대에 미국에서 개인적 건강보호(personal and health care)가 homemaker의 의무로 부가됨에 따라, 이때부터 home health aide service를 모두 포함하고 있다. 현재는 가정봉사원의 개념으로 homemaker, home health aide, homemaker-home health aide란 용어가 모두 사용되고 있다. 용어가 다양한 만큼 가정봉사원의 서비스내용, 전달체계, 운영 등은 다양하게 이루어져 왔다(이가옥 외 3명, 1991). 가정봉사원이 제공하는 서비스내용을 보더라도 의료서비스, 간병서비스와 가사서비스 등으로 다양하며 가정봉사원의 훈련수준에 따라 활동내용과 범위가 달라진다.

＊이화여자대학교 사회복지학과 부교수

지역사회보호 서비스 내에는 가정보호와 교통 및 이동서비스, 식사배달 서비스, 노인주간보호, 전화확인 서비스 등이 포함된다(황성철, 1997, pp78～79).

다른 선진국과 마찬가지로 미국의 노인복지 서비스도 노령인구의 증가와 노인복지비에 대한 과중한 부담으로 인해 기존의 시설형 보호에서 재가형 복지로 전환되고 있다. 최근에는 가정봉사원서비스에 사례관리(Case Management)가 활용되고 있는 추세이며, 사례관리는 가정봉사원서비스 전달체계를 확대시키고 통합하는 또 다른 주요요소가 되고 있다. 가정봉사원서비스와 결합된 사례관리의 제공은 (1) 대상노인이 보호에 쉽게 접근 (2)서비스 전반의 배치 및 점검 (3) 다양한 기관에 의해 제공된 서비스의 조정 (4) 가정보호가 효율적이고 공평하게 할당되도록 보장 하는 것을 목적으로 하고 있다.

1. 역 사

미국에서 최초로 조직적이고 전문화된 가정봉사서비스는 1900년대 초부터 나타나기 시작했으며, 1903년 뉴욕시에서 소규모로 처음 시작되었다는 기록이 있다(황성철, 1997). 대개는 또다른 아이의 분만으로 어머니가 해산준비에 들어간 가정의 자녀를 돌보기 위한 것이었다. 이 후 1930년대의 대공황기에 정부가 취업추진정책의 일환으로 빈곤여성들을 가정봉사원으로 채용하여 아동, 노인 및 질병자를 가정에서 도와주도록 함으로써 크게 확산되었다. 그러나 이들 프로그램의 대부분은 대공황이 진정되고 제2차 세계대전이 발발하자 중단되었으며, 이때까지의 가정봉사원서비스의 일차적인 대상은 주로 아동이었다(이석미, 1993).

1950년대 후반에서 1960년대 초반에 이르러서 가정봉사원서비스와 관련해 노인들에 대한 욕구가 표출되기 시작했으며, 1959년에 시카고에서 가정봉사원서비스에 대한 전국회의가 개최되면서 가족과 아동뿐만 아니라 만성질환자, 노인들에게까지 서비스를 공급하도록 확대되었다. 1960년에 다시 열린 전국회의에서 가정봉사원서비스에 건강보호 측면의 활동을 추가시켰는데 이것이 바로 재가보건의료서비스이다(조기동, 1997). 이 당시의 가정봉사원서비스에 대한 전국조사를 보면 1958년 현재 미국내 143개의 기관에서 1,715명의 가정봉사원을 정규직과 비정규직으로 고용하여 서비스를 제공하고 있는 것으로 나타났다(Hadley Dale Hall, 1981; 이석미, 1993, 재인용).

1962년에 전국 가정봉사원서비스 협회가 설립되었고 같은 해에 가정봉사원서비스는 정부의 재정원조를 받는 서비스가 되었다. 1965년에는 공공복지청 및 미국 공중보건서비스의 만성질환부서의 협조하에 전국 가정봉사원서비스 심의회가 ‘가정봉사원서비스를 위한 기준(Standard for Homemaker-Home Health Aide Services)’을 작성하였다. 이 기준에 근거하여 가정봉사원은 노인을 방문하기 위해 건강보조와 관련된 훈련을 받고 병원을 포함한 지역사회기관에서 기관전문직원의 지도감독아래에서 혈압을 재고 연고를 바르며 처방된 약을 복용하도록 돕도록 하고, 또한 목욕, 침대시트갈기, 세탁 등 가사업무도 할 수 있도록 하고 있다. 가정봉사원이 건강보조와 관련된 훈련을 받지 않은 경우에는 쇼핑, 음식준비, 세탁, 목욕, 식사시중 등 가사보조 서비스만을 제공하게 된다(이진용, 1996).

복지기관에서 먼저 시작된 가정봉사원서비스가 1965년부터는 노인의료보험인 Medicare와 공적부조인 Medicaid가 도입되면서 이를 통해서도 노인들이 가정봉사원서비스를 제공받게 되었다. 이에 따라 가정건강기관에서도 재원확보가 가능해지자 기존의 서비스에 가정건강원조서비스를 추가함으로써 복지기관에 뒤이어 이 사업에 참여하게 되었다. 따라서 복지기관에서는 가정봉사원(homemaker)이, 가정건강기관에서는 가정건강보조원(home health aide)이 동일한 내용의 서비스를 제공하게 되었다. 이러한 가정봉사서비스의 중복으로 보건, 교육 및 복지성(Department of HEalth, Education, and Welfare, HEW)은 1965년에 한명의 가정봉사원이 두가지 서비스를 모두 제공하게 하는 기준을 만들고 호칭도 'homemaker-home health aides'라 명명하게 된 것이다(이석미, 1993). 결국 Medicare와 medicaid의 도입은 가정봉사원서비스 대상을 가족이나 아동으로부터 노인으로 전환시켰고, 또한 보호형태에도 변화를 가져와 서비스의 목적을 가정유지로부터 대인보호서비스로 전환시키는데 크게 기여하였다. 그리하여 1970년대 중반까지 6만명의 가정봉사원들이 활동하기에 이르렀으며, 서비스 대상자들 가운데에는 노인들이 가장 큰 비중을 차지하게 되었다.

1970년대에 미국이 고령화 사회에 진입하게 되면서 노인문제를 해결하기 위한 다양한 정책들이 광범위하게 실시되었다. 그 결과 노인을 위한 의료부조(Medical Assistance for the Aged: 1960년도의 사회보장법개정)에는 ‘가정건강보조원(Home Health Aide)이라는 자격과 개념이 도입되었고, 노인, 맹인, 장애인과 같은 공적부조 수혜자에게 그러한 서비스를 제공하는 사람에게는 직접적인 비용지불이 허용되었다. 사회보장법의 Title Ⅰ, Title Ⅹ, Title ⅩⅣ는 가정봉사원서비스를 위해 공공기금을 증가시켰으며, 1971년의 Title ⅩⅩ는 기존의 많은 Title들을 다양한 재정지원을 받을 수 있는 하나의 법으로 연결시켰다.

노인프로그램의 설정에 가장 큰 영향을 미친 미국노인법(Older Americans Act; OAA)은 1965년 제정된 이래 9차례의 개정을 거치면서 노인에게 제공해야 할 우선적 서비스로서 가정봉사원서비스를 강조하고 있다. 그러나 1970년대에 들어와서 두 번에 걸친 석유위기와 이에 따른 세계경제의 불황으로 재정압박을 받게됨으로써 복지서비스의 효율성에 많은 관심이 집중되게 되었다. 이와 같은 효율성 제고의 정책지향은 기존 공적단체를 통한 서비스 보다는 민간단체를 통한 서비스와 민간단체에서 개발하여 공급하는 서비스를 정부에서 구입하는 방법을 많이 채택하게 되었다. 게다가 1980년대의 보수주의적 공화당 정권의 국가재정 부채 삭감정책과 연계하여 복지재정이 크게 압박을 받게 된 것도 민간단체를 통한 서비스 확대의 요인이 되었다(최성재, 1997:211). 최근에는 새로운 서비스실천 방식으로 각광받고 있는 사례관리가 가정봉사원서비스에 도입되어 서비스전달이라는 측면에서는 효율성과 효과성을 추구하며, 사회사업실천이라는 측면에서 재가노인의 부양․보호의 개선을 위한 변화를 도모하고 있다.

2. 대 상

미국에서는 평균수명이 크게 연장되어 1993년 현재 남자의 평균수명은 73세, 여자의 평균수명은 80세로 증가하였다(Hooyman & Kiyak, 1996 ; 최성재, 1997, 재인용). 특히 85세 이상 고령노인의 급격한 증가에 따라 보호를 요하는 허약노인, 거동불능노인, 치매노인, 독거노인 등이 급증하고 있다(최성재, 1997). 이렇듯 보호를 필요로 하는 노인의 수가 증가하고 있는 반면, 최근 요양원이나 병원 등의 시설보호 보다는 지역사회보호에 대한 선호가 증가하면서 가정봉사원서비스를 필요로 하는 대상 노인의 수가 크게 늘어나고 있다. Kemper, Applebaum, & Harrigan(1987)에 의하면, 가정봉사원서비스를 받고 있는 미국의 노인들을 기능적인 손상의 측면에서 중간수준의 요양시설을 보호를 받는 노인과 아주 유사한 특성을 보이고 있다.

노인들이 가정봉사원서비스를 의뢰하게 되는 동기를 살펴보면 1) 사회적 이유: 독거 혹은 배우자나 친척이 대처할 능력이 더 이상 없는 경우, 2) 신체적 이유: 심장병, 관절염 등의 장애인, 노인, 혹은 80세 이상 고령자인 경우, 3) 정신적 혹은 위험적 이유: 기억력상실, 사고, 부엌일에서의 위험 등이 우려되는 경우, 4) 갑작스런 사고: 사고, 수술로 노인이 움직이지 못하는 경우로 나타나고 있다(David & Neil, 1988).

미국의 가정봉사원서비스는 무료 및 유료로 이분화되어있어 서비스를 원하는 노인은 누구나 이용가능하다. 하지만 실제적 의미에서는 유료로 가정봉사원서비스를 이용할 수 없는 노인의 경우에는 무료서비스를 제공받는데는 어려움이 많은 선별적 요소가 강하다. 대상노인을 살펴보면 아래와 같이 나누어질 수 있다.

1) 의료보장제도인 Medicare, Medicaid의 수혜노인

2) 사회보장법의 사회복지서비스 포괄지원프로그램(SSBG) 적용대상이 되는 65세이상의 보충소득 보장(SSI)수혜노인들

3) 미국노인법하에서 제공되는 서비스의 경우에는 60세 이상 저소득층 노인으로 서비스가 필요하 다고 인정되는 노인들

4) 유료서비스를 이용하고자 하는 일반노인

가정봉사원서비스를 받는 노인들은 이전보다 더욱 다양하고 복합적인 장단기보호를 요구하고 있으며, 이는 서비스를 제공하는 기관들에게 많은 압력으로 작용되고 있다.

3. 서비스내용

미국의 사회사업백과사전에서의 가정봉사원서비스란 ‘책임있는 지역사회기관에 의해 고용, 훈련, 지도, 감독을 받은 전문가가 환자, 노인, 장애인, 아동등을 대상으로 그들이 용기를 잃거나 또는 자기자신을 스스로 유지하기 힘든 경우를 당했을 때 혹은 자기 가정에서 일상생활을 영위할 수 없을 때 그들의 가정에 파견되어 도와주는 것’이라고 정의하고 있으며 가정의 기능을 유지, 회복시키기 위한 것으로 언제, 어떤 이유로든지 개인이나 가정의 기능이 약화되는 것을 예방, 회복시키는 서비스라 하고 있다(National Association of Social Worker,  1977). 노인측면에서 보면, 가정봉사원서비스(Home making Service)는 60세 이상 저소득층 노인에게 노인의 가정관리 및 음식준비 등을 도와줌으로써 노인이 자신이 살던 집에서 계속 생활할 수 있도록 돕는 가정보호의 기능을 수행한다(김정미, 1999).

미국에서의 가정봉사원서비스는 재가보건의료서비스(home health care)와 가정봉사서비스(home maker)로 구분되어 지나, 그 내용에는 큰 차이가 없다. 현재 사용되고 있는 이 용어들의 의미는 재가보건의료서비스에는 숙련된 간호, 치료, 재활치료, 주사, 약물치료 등이 포함되어 있으나 제한된 범위 내에서 제공되고 있으며, 가정봉사서비스로는 가계를 관리하고 집을 지켜주고 빨래, 시장보기, 음식준비를 도와주는 등의 가사원조가 주를 이루고 있다. 그러나 이 서비스들을 제공하는 사람들이 명확히 구분되는 것은 아니다. 즉, 간호 및 건강보호를 해주는 사람이 집안일을 돌봐주는 것도 함께 하기도 하며 가정봉사원이 간호를 해주기도 한다. 물론 간호사와 치료사는 자격증이 있어야 하며 가정건강보호는 반드시 자격이 있는 의료전문가의 감독을 받아야 한다. 그리고 가정봉사원은 대개 사회사업가나 간호사의 지시에 따라 일을 한다(최성재, 1989).

가정봉사원의 역할을 단순한 가사원조에서 간병, 수발까지 포함시킨 이유는, 1) 환자가 병원이나 요양원에 입소되었을 때 소요되는 경비가 너무 비싸고, 2) 환자들에게 필요한 서비스를 개발하여 직접 환자가정에 배달할 수 있는 가정보호기관들이 많이 생겨났으며, 3) 환자들은 병원이나 요양원 등의 낯설은 시설보다는 가족, 친구, 친척이 있는 가정에서 간병, 수발을 받기 원하고, 4) 평균수명의 연장과 고령인구의 증가에 따른 퇴행성 만성질환자의 장기보호 욕구가 증대되었기 때문이다(조기동, 1997).  미국에서는 노인들이 고령화함에 따라 복합적이고 다양한 서비스에 대한 욕구들이 증가하고 있기 때문에 가정봉사원의 서비스를 통해 노인이 가정내에서 안정하고 적절한 건강보호를 받을 수 있게 하기 위해 가정봉사원서비스의 내용에 있어서도 지속적인 확장을 해오고 있다.

가정봉사원서비스의 내용을 구체적으로 살펴보면 다음과 같다.

1) 개인적 보호(personal care)：일상생활의 기본적인 활동을 원조한다. 예로 탈의, 목욕, 화장실이용, 안전점검, 약물복용주지 등과 같은 지지적 서비스가 제공된다.

2) 환경적 보호(Environmental care)：쇼핑, 요리, 세탁 및 청소, 심부름 등 도구적인 일상생활 활동을 원조한다.

3) 건강관련 보호：투약, 요도관처리, 피부손질 등과 같은 다양한 간병 및 의료서비스를 포함한다. 건강점검 및 자기보호훈련 등도 포함한다.

노인개인의 욕구에 따라 가정봉사원서비스의 종류들이 제공되는데 주로 위의 세가지 영역에서 필요에 따라 제공된다. 하지만 가정봉사원서비스의 내용은 개별노인이 필요로 하는 간호 및 개인보호의 수준에 따라 달라진다. 가정봉사원 서비스를 간호 및 개인보호의 정도에 따라 구분하면 아래와 같이 세가지로 분류할 수 있다.

1) 숙련된 서비스：급성의 질환을 가진 노인을 대상에게 제공되는 서비스로, 의료적 처치가 요구되는 노인에게 간호사의 지도감독하에 서비스가 제공된다. 의료보조 및 간호보조와 같은 서비스가 의사왕진, 간호사방문, 물리치료 및 작업치료와 병행하여 제공되며, 급식, 약배달 및 건 강장비제공 등의 비교적 기술을 요하지 않은 서비스도 제공된다.

2) 개인간호 서비스：이 수준에 해당하는 노인의 신체상태는 일시의 혹은 장기적인 보호상태에 있을수 있지만 안정적이다. 목욕 등 일상활동원조, 약물복용지도, 혈압검사, 물리치료보조 등을 제공받는다.

3) 단순가정봉사서비스：노인이 자신을 돌볼 수 있지만 주변의 환경을 돌볼 수 있는 능력은 없을 떄 가사, 음식준비, 세탁 등과 같은 기초적 서비스를 제공한다.

노인의 건강과 의존성의 정도에 따라 이 세영역의 서비스는 단독으로 또는 복합적으로 제공될 수 있다.

4. 인력자원

미국에서의 가정봉사원서비스는 가정봉사원에 의해서만 운영되는 것이 아니며, 가정보호(home care)라는 이름아래 노인의 다양한 욕구를 충족시키기 위해 다수의 전문가 및 준전문가가 한팀을 이루어 기능하고 있다. 따라서 서비스의 인력은 간호사, 사례관리자(case manager), 치료사, 사회사업가, 영양사, 정신의료 사회사업가의 전문직원과 가정봉사원, 가정건강보조원, 가사보조원 등 훈련정도에 따라 분류된 준전문직으로 구성되어져 있으며, 장기재가서비스의 약 70-80%는 준전문직원들이 책임지고 있다. 그러므로 가정봉사원서비스는 준전문직인 가정봉사원의 활동에 의해 크게 좌우된다(서경성, 1990).

가정봉사원은 전국가정봉사원 및 가정건강보조원 서비스심의회(The national Council for Home Maker-Home Health Aide Services)가 정한 기준에 따라 건강 및 관련문제들에 대한 훈련을 받고 전문가의 지도하에 업무를 수행한다(원영희, 1996). 이 심의회에서는 가정봉사원의 역할을 ‘병원을 포함한 지역사회의 기관에서 일하는 훈련받은 가정봉사원은 가족 및 개개인의 거주지에서 활당된 업무를 수행한다. 그리고 서비스에 대한 욕구를 평가하고 간호계획을 수립하는 전문직원의 지도감독하에서 일한다’라고 정의하고 있다. 이 중 지도감독자는 간호사, 사회사업가 또는 기타 전문직원으로서 대상노인의 욕구를 평가하고 서비스를 조정하는 업무를 맡는다. 가정봉사원이 건강보조와 관련한 훈련을 받지 않은 경우에는 가사보조서비스만을 제공하게 된다.

재가보건의료서비스(home health care)의 경우 대도시에 있는 병원부설 재가복지기관이나 방문간호협회와 같은 대규모 재가보건의료기관에서는 1～3명 정도의 사회사업가를 전임제 또는 시간제로 고용하여 재가노인복지서비스를 제공하고 있다. 영리추구 재가보건의료기관은 Madicare의 보험수가를 청구하기 위해서 사회사업가를 고용하지만 대개 최소한의 인원고용에 그치고 그 역할범위에 있어서도 충분한 정도의 사회사업적 서비스제공보다는 단순히 자문가로 활용하고 있는 실정이다(Garner, 1995; 황성철, 1997, 재인용). 그밖에 사회복지기관에서 부설프로그램의 형태로 운영되는 재가보건의료서비스 기관은 1명의 사회사업가를 두거나 간호사가 업무를 맡아 처리하고 있다(황성철, 1997).

미국의 가정봉사원서비스의 인력구성은 전문가로 구성된다기 보다는 전문가를 중심으로 훈련과 교육을 받은 가정봉사원인 준전문가로 구성된다고 하겠다. 이런 인력구조는 가정봉사원에 의한 가사나 간호보조적인 서비스만이 제공되고 정서적․심리적 사회사업적 개입이 배제될 수 있다. 적은 수의 전문가와 대다수의 가정봉사원으로 구성된 재가노인복지서비스의 인력구조는 적은 수의 전문가가 사례관리방법을 통해 많은 대상노인에 재가노인복지서비스를 제공할 수 장점도 있지만, 전문가의 직접적 개입이 요구되는 재가노인에게 적절한 전문적 개입을 어렵게 할 수 있으며 또한 준전문가를 통한 관리적 서비스만을 제공할 확률이 높아져 이로인해 재가보호의 질이 낮아질 수 있다.

5. 재 정

가정봉사원서비스의 재원은 다양한 방법으로 마련된다. 정부차원에서는 연방정부, 주정부, 지방정부의 세금에 의한 보조금형태로 재원을 마련하고, 민간차원에서는 회비, 수혜자의 이용료, 보조금과 회비, 재단이나 개인에 의한 기부금 등에 의해서 마련되어지고 있다(윤명길, 1995). 연방정부의 재원은 대부분 사회보장법하의 Medicare와 Medicaid, 사회복지서비스 포괄지원프로그램(SSBG), 미국노인법의 Title Ⅲ 등으로부터 나온다.

<표-1>을 보면, 재정지원에 있어서 재가의료보건서비스와 가정봉사서비스가 이분화 되어있읍을 알 수 있고, 이는 또 주에 따라 적용차이가 있다. 즉, 의료중심의 재가보건의료서비스는 미국 사회보장법 18장인 Medicare와 19장인 Medicaid에 근거해서 재정지원이 되고 있으며, 가정봉사서비스는 사회보장법 20장인 사회복지서비스 포괄지원(Social Service Block Grant; SSBG)프로그램과 미국노인법(Old Americans Act)에 의해서 지원되고 있다. 그밖에 원호 청프로그램(Veterans Administration Program)이 재가의료 및 가정봉사서비스를 동시에 지원하고 있다(황성철, 1997).

<표-1> 가정봉사원서비스의 재원

재가보건의료서비스	가정봉사서비스
․Medicare ․Medicaid ․원호청 프로그램	․사회복지서비스 포괄지원프로그램(SSBG) ․미국노인법 ․원호청 프로그램

이 중 Medicare는 65세 이상의 노인만을 대상으로 하며 가정봉사원서비스의 가정건강보조와 가사원조 부문 중 가사원조부문(home maker service)은 지원하지 않으며 제한된 시간 내에서의 가정건강간호, 그것도 숙련된 간호나 물리적, 작업적, 언어적 치료를 요하는 단기간의 건강문제를 가진 노인 대상의 간호만을 재정지원하고 있다. 따라서 만성질환자에게는 적용되지 않으며, 오로지 단기간호와 가정건강서비스 요소에만 적용된다. 또한 Medicaid는 오로지 빈곤한 노인이어야만 하는 더 심한 제한을 가지고 있다. 이와 같이 Medicare와 Medicaid에서 수혜자격요건과 일치하는 상황에 있는 노인만이 서비스를 제공받을 수 있기에 한계가 있으므로, 대상확대를 위해 SSBG 및 미국노인법의 TitleⅢ와 같은 공공재원이 가정보호를 위한 재정을 크게 늘려 저소득 빈곤노인들에게 재공되었다(이석미, 1993).

최근 가정봉사원서비스에 대해서 노인들의 욕구는 증가하고 있으나 정부의 재정축소에 따라 정부가 지원하는 가정봉사원서비스는 축소되는 추세이다(박영란, 1997). 또한 가정봉사원서비스를 제공하는 주체로서 영세 영리업체가 참여하는 경우가 허다하여 정부의 예산통제압박을 견디지 못하는 영세한 기관들은 기관을 폐쇄하거나 다른 업종으로 전환하는 경우도 허다하다(황성철, 1997).

6. 전달체계

가정봉사원 서비스의 실시주체는 지역병원의 가정간호부(Home Care Units of Community Hospitals), 복지부(Departments of Social Services), 비영리사립지역사회기관(Private Nonprofit Community Agencies), 지역사회건강센터(Community Health Centers), 사립기관(Proprietary Agencies)등 다양하다.

가정봉사원서비스는 주로 Medicare프로그램에의 참여가 인정된 복합서비스기관에 의해 제공된다. 이 기관들은 가정건강기관이며 숙련된 간호서비스와 최소한 한 개의 부수적인 치료서비스를 가져야 한다는 Medicare의 필요조건을 충족시키고 있다(이성미, 1993). 한편 가정봉사원서비스는 비영리기관이나 민간조직에서도 제공하는데 이는 단일 기능만을 수행하는 기관인 경우가 많다. 서비스비용을 낼수 있는 노인인구가 증가함에 따라 현재 영리조직이 숫적으로 크게 증가하고 있다.

전달체계에 있어 미국의 행정체계가 지방분권제이므로 서비스전달체계를 통합적으로 관리, 운영하는 단일 상위행정체계는 없고 연방법에 의해 제공되는 프로그램이어도 실제운영은 주정부나 지방정부의 자율에 맡기기 때문에 주 또는 지방마다 서비스 전달체계는 상이하다(이석미, 1993). 가정봉사서비스의 전달체계를 <그림 1>에서 간단히 살펴보면, 보건후생성(Department of Health & Human Services ; DHHS)  하의 노인복지청(Administration on Aging; AoA)에서 노인프로그램을 관장하는 연방기관들을 조정하고 노인복지법이 담당하는 프로그램에 대해 재원을 조달한다. 노인복지법의 프로그램을 주(州) 수준에서 실천하기 위한 조직으로는 주단위 노인복지사무소(State Units on Aging; SUAs)가 있고 그 아래 지역단위 노인복지사무소(local Area Agencies on Aging; AAAs)가 있다. 주단위 노인복지사무소는 지역단위 노인복지사무소를 위해 서비스의 우선순위를 개발하며, 행정, 통합, 평가의 책임을 진다. 지역단위노인사무소는 욕구평가, 서비스 계획 및 조정, 개발을 하는 책임을 진다. 사회보장법의 사회복지서비스 포괄지원프로그램(SSBG)은 역시 보건후생성에서 관장하며, 주정부에서는 사회서비스국(Department of Social Services)이 주정부의 서비스계획안에서 서비스제공자들과 구매계약을 하여 노인들에게 서비스를 제공하고 있다(이석미, 1993).

연

대통령

----- 미국노인법,

사회보장법 내의 SSBG

↓

방

보건후생성(DHHS)

↓

정

인간개발서비스사무소(Office of Human Development Services)

↓

부

노인복지청(AoA)

↓

주정부

복지국/주단위노인복지사무소(SUSs)

↓

지방정부

복지부/지역단위노인복지사무소(AAAs)

↓

시․군 공사립서비스기관

↓

수혜노인

[그림 1] 미국 가정봉사원서비스의 전달체계

현재의 가정봉사원서비스와 관련하여 미국의 과제는 서비스전달체계를 일원화하고 대상노인들이 서비스에 쉽게 그리고 공평하게 도달할 수 있도록 하는 방안을 찾는 것이다. 그 대안으로 사례관리를 확대하여 보다 통합적이고 효율적으로 서비스를 받도록 하고 있다.

7. 한국에 주는 시사점

미국에서의 가정봉사원서비스는 의료서비스 중심의 재가보건의료서비스와 가사서비스 중심의 가정봉사서비스로 구분되어 있다. 이는 우리나라의 가정봉사원서비스에 있어 의료적 연계가 미흡한 상황과 비교하여 볼 때 재가보건의료서비스라는 형태의 모델이 갖는 장․단점을 생각해 볼 수 있다.

첫째, 미국의 재가보건의료서비스 모델에 입각한 가정봉사원서비스는 대상노인, 인력구조, 재정지원에 있어서 의료중심적 결정에 기반하고 있다. 대상노인은 보건의료적 욕구가 있어야 선정되며, 사회사업가의 서비스를 제공받기 위해서도 의사와 간호사에 의한 서비스필요성이 인정되어야 한다. 가정봉사원서비스의 인력은 의료 및 간호인력이 위주를 이루고 있으며 사회사업가가 상대적으로 배제되고 있다. 재정지원은 재가보건의료서비스에 치중되고 있고 사회사업적 서비스는 의사나 간호사의 필요성 제시되어야 Medicare나 Medicaid, 민간보험에서 재정지원하고 있다.

이에 비할 때 우리나라의 재가복지사업은 사회사업가가 주된 인력으로 자리매김하고 있으며 이들의 주도 하에 서비스가 계획되고 진행된다고 볼 수 있다. 현재 우리나라에서도 재가노인에 대해 방문간호서비스 등을 통해 가정봉사서비스와 의료서비스와의 연계를 추진하고 있는 상황에서 Medicare와 Medicaid를 통한 의료서비스 중심의 미국 모델은 노인에 대한 의료서비스의 확대라는 측면에서는 바람직하지만, 서비스가 통합적으로 이루어지지 못하고 있는 상황은 신중히 검토해 보아야 할 것이다.

둘째, 미국은 가정봉사원서비스는 소수의 전문가와 다수의 준전문가로 구성된 인력구조를 가지고 있다. 전문가가 준전문가의 도움으로 많은 대상노인에게 접근할 수 있는 장점은 있지만 직접적 개입에 있어 접근성이 떨어지기 때문에 재가보호의 질이 낮아질 수 있다. 현재 우리나라의 경우 가정봉사원이 순수한 자원봉사 수준에 머물고 있기 때문에 전문가의 역할이 중심을 이루고 있다. 하지만, 앞으로 재가노인복지가 확장되면서 가정봉사원의 위치가 자원봉사 수준에서 점차 현재 제한적으로 실시되고 있는 유료봉사로 옮겨갈 수밖에 없으며 또한 준전문가 수준으로 발전해 나가게 될 것이다. 재가노인복지영역의 확장은 많은 인력을 요구하게 될 것이기 때문에, 인력구조의 구성이 전문가, 준전문가, 자원봉사자간의 적절한 비율을 되도록 노력해야 한다.

셋째, 재가대상노인의 발굴과 지속적인 보호를 위해 사례관리기법을 도입하여 활용하고 있다. 미국의 사례관리기법은 대상노인의 사례를 관리하는 측면이 강하여 유럽이나 일본의 경우 사례보다는 대상노인에게 요구되는 보호(care)를 중심으로 관리를 하는 것으로 전환하고 하고 있다.

우리나라의 가정봉사원파견사업에서 사례관리가 적용되지는 않지만, 본 연구자(1999)나 나동석(1995)조사에 의하면 가정봉사원파견사업에서 사회복지사들이 이미 사례관리자의 역할과 기능을 하고 있음이 밝혀졌기 때문에 앞으로 사례관리실천모형의 적극적 도입이 가능하다고 하겠다.

넷째, 미국은 재정적 압박을 감소하기 위해 가정봉사원서비스 기관을 민영화하고 많은 민간업체들이 가정봉사원서비스 제공에 참여하고 있다. 가정봉사원서비스의 운영주체로 다양한 기관의 참여를 허용하고 있지만 정부가 낮은 서비스 숫자와 서비스 횟수와 시간적 한계를 부여하여 통제함으로써 서비스 제공기관측의 재정기반이 취약성을 면치못하고 있는 상황이다. 따라서 많은 영세민간업체들이 매우 열악한 환경에서비스를 제공하게 됨으로써 서비스의 효과성에도 많은 의문이 제기되며, 기관이 폐쇄되거나 다른 업종으로 전환하는 사례도 속출하고 있는 상황이다.

우리나라의 경우 가정봉사원서비스에 있어서는 유급자원봉사자를 통한 서비스 제공이 시작단계에 있고 실버산업 분야에서도 민간의 참여를 허용하는 등 민영화를 추진하고 있는 초기 상황에 있다. 우리나라에서도 복지서비스 분야에 민영화가 계속 진행된다면, 이러한 미국의 상황은 민간업체의 참여를 유도하기에 앞서 양질의 서비스를 보장하는 어떠한 장치가 선행되어야 할 필요성을 절실히 보여준다고 하겠다.

미국 가정봉사원서비스의 제도적 특성에서 우리나라의 가정봉사원파견사업에 주는 함의를 몇 가지 생각해 보면 아래와 같다.

1) 재가보건의료서비스와 개별적 서비스와의 통합적 제공을 위한 재가노인복지모형의 개발이 시급하다. 우선 사회적 서비스인 개별서비스와 보건의료서비스와의 연계에서 시작하여 통합적 전달의 방법이 모색되어야 할 것이다.

2) 재가노인복지서비스의 인력구조는 전문가와 준전문가 및 자원봉사자들간의 적절한 구성비율을 유지해 나가야 할 것이다. 현재 전문가가 중심이 되어 자원봉사자를 통해 서비스를 전달하고 있지만 앞으로 다양한 재가서비스의 욕구는 준전문가의 육성이 요구되고 무료․유료자원봉사 등 인력구조가 복잡해지기 시작하면, 각 인력구조별 업무담당이 명확해져야 할 것이다.

3) 재가노인복지사업에 사례관리실천이 적극적으로 도입되어야 하며 이는 단순한 사례관리가 아닌 재가노인의 보호의 질을 향상할 수 있는 수준의 사례관리가 되어야 할 것이다.

4) 재정확보에 있어 미국과는 달리 의료보건서비스와 분리하여 사회복지서비스가 독립적으로 재정지원되는 현 상황을 더욱 발전시켜야 할 것이다.

5) 노인복지서비스의 영역의 많은 부분이 민영화하게 될 전망이며, 특히 부양과 관련하여 재가노인복지서비스는 민간단체에 의한 제공이 불가피해 질 것이다. 이를 대비하여 양질의 재가노인서비스가 제공될 수 있도록 제도적 장치가 마련되어야 할 것이다.

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제 3 장

일본의 재가노인보건복지사업

제3장￭일본의 재가노인보건복지사업

조  유  향＊

＊초당대학교 간호학과 교수

Ⅰ. 서 언

세계 제 2차 대전 이후 일본은 경제성장과 더불어 국민의 생활수준이 향상되고, 위생수준의 향상과 의학, 의료기술의 진보로 평균수명이 현저하게 신장되었다. 평균수명이 1947년도에는 남자가 50.06년, 여자가 53.96년이었던 것이 1994년에는 각각 남자가 76.57년, 여자가 82.98년까지 신장되어 50년 동안에 남자에서 26.51년, 여자에서 29.02년 정도의 수명이 늘어나게 되었다. 따라서 일본의 평균수명은 현재 세계 제일의 수준으로 말 그대로 세계의 최장수국이 된다고 할 수 있다.

일본의 노인인구는 1970년에 전인구의 7.1%를 기록하였고, 1985년에는 10.3%에 달하였으며, 2000년에는 17.0%에 달할 것으로 예측되고 있다. 노인인구의 수도 1985년에는 1,247만 명이었으나, 2000년에는 2,170만 명, 2025년에는 3,244만 명이 될 것으로 예측되고 있다. 일본의 인구문제연구소에 의한 중위추계에 의하면 일본의 고령화율은 2018년에 25%를 넘은 후에 2025년의 25.8%를 최초의 절정으로 상승한 후, 2045년경에는 28.4%에 이를 것으로 보고되고 있다. 그래서 국민의 4명중에 1명이 고령자라는 상태가 1세기 가깝게 계속되어 21세기는 고령자의 세기가 된다고 말하고 있다.

노인인구가 증가하는 가운데에서도 특히 노년후기 노인의 증가가 큰 것이 특징의 하나가 된다 하겠다. 80세까지의 노인은 겨우 2배 정도로 늘어나는데 비해 80세 이상의 노인은 4-8배로 늘어날 것으로 예측되고 있다. 즉 평균수명 이상으로 장수하는 노인이 늘어나는 것을 의미하고 있다.

이와 같이 일본이 장수국가인 반면에 심각한 노인문제를 발생시키게 되어, 제일선에서 은퇴하여 심신으로 허약화가 진전되는 노년기를 어떻게 건강하게, 풍요롭게, 쾌적하게 보낼 것인가가 국민적 과제가 되었다. 그러기 위해서 노후의 경제생활을 안정시키기 위한 정년제의 연장이나 일의 확보, 연금제도의 확립, 삶의 의미를 가질 수 있는 일이나 취미, 사회활동의 기회를 가져다주는 것이나, 건강의 유지, 노인병의 예방, 또한 허약한 노인에 대한 의료나 간호의 제공 등의 대책이 필요로 되고 있다.

고령자를 대상으로 하는 시책은 여러 분야에서 강구되고 있는데, 이러한 노인을 위한 시책의 기본적 이념을 나타내고 있는 것이 노인복지법 이다. 1963년도에 제정된 노인복지법은 노인의 복지에 관한 원리를 분명히 함과 더불어, 심신의 건강을 보호, 유지하고 생활의 안정을 위해서 필요한 조치를 강구하여 더욱 노인의 복지를 기하는 것을 목적으로 하고 있다.

한편 노인의 건강을 유지, 증진하는 목적으로 1983년에 노인보건법이 제정되어, 노인보건사업이 추진되고 있다. 이와 같이 노인복지법과 노인보건법에 의해 제공되는 서비스는 시설서비스와 더불어 재가노인을 위한 서비스로 구분되어 다양하게 제공되고 있다. 이 중에서 재가노인복지 서비스를 중심적으로 하여 구체적으로 살펴보고자 한다.

Ⅱ. 재가노인서비스의 개요

지역사회에서 생활하는 와상노인과 치매성 노인 및 허약한 노인 등 원조를 필요로 하는 노인에 대한 재택복지  책은 재택 3가지 축으로 불리우는 홈헬퍼서비스, 데이서비스, 쇼트스데이(short stay)서비스가 종래부터 충실하게 실시되어 왔으나, 신골드플랜에서는 1999년까지의 목표수를 설정하여 과거에 비해 대폭적인 확충책을 강구하고 있다.

홈헬퍼서비스는 시정촌이 실시주체가 되어 노쇠와 심신의 장애 및 상병 등을 위해 일상생활에 지장이 있다고 생각되는 65세 이상의 노인이 있는 가정에 홈헬퍼를 파견해서 신체의 수발, 가사, 상담, 조언을 수행하는 것이다(후생통계협회, 1998). 또한 1995년도에는 심야에도 대응되는 24시간 헬퍼(순회형)을 창설하였다. 홈헬퍼의 인원은 1989년도에 31,405명으로 대폭 증원되었고, 국고보조율도 1/3에서1/2로 높아졌다. 1998도에는 167,908명으로 늘어났다.

보건, 의료, 복지서비스의 충실에 관해서는 2000년도를 향해 단기보호시설은 5만병상정도, 가정봉사원은 5만명 정도, 주간보호센타는 소규모시설을 포함해 1만개소 정도, 특별양호노인홈 및 노인보건시설은 모두 50만명 정도를 정비한다는 구체적인 정비목표량이 제시되고 있다. 이 시기는 골드플랜의 책정을 계기로 해서 금세기 중에 고령자의 보건, 복지서비스의 정비목표가 정해짐과 함께, 매년 법률개정이 행해져, 이를 실시하기 위한 기반정비가 추진되고 있다. 고령자의 보건, 복지서비스는 市町村을 중심으로 하고, 노인방문간호나 요양형 병상군이 새롭게 제도화되었다. 또한 복지, 간호인력을 확보하기 위한 조치도 강구되고 있다. 동시에 앞으로 증가될 것으로 예상되는 개호요구에 충분히 대응하기 위해서는 현행의 고령자개호 시스템에서는 한계가 있어 새로운 고령자 개호시스템의 확립이 필요한 것으로 인식되기 시작한 시기다. 1993년도에 작성된 지방노인보건복지계획의 집계결과는 장래의 골드플랜에 비해 가정봉사원이 6.8만명으로 늘어나는 것 이외에 데이서비스나 단기보호시설, 특별양호노인홈 등의 시설이 목표량을 넘어서는 것이었다. 이와 같이 지방노인보건복지계획이 장래의 골드플랜을 넘는 수준임을 감안하여 이를 정비할 필요성이 생김으로써 1994년 12월 고령자보건복지추진10개년 전략의 전면적인 개선(신골드플랜의 책정)이 이루어졌다.

특히 최근에는 고령화 사회의 도래에 의해 시설복지 서비스에 맞추어 재택복지 서비스의 충실을 기하고 있어 더욱 다양화되는 복지요구에 대응할 수 있는 체제가 취해지고 있는 실정이라 하겠다.

요보호 노인대상을 중심으로 하는 재택복지 대책은, 1) 가정봉사원 서비스(home-helper service), 2) 주간서비스(day service), 3) 단기입소 운영사업(short stay service), 4) 일상생활용구의 급여 등이 주요 활동이며, 사회활동 촉진대책으로는 고령자의 삶의 의미와 건강가꾸기 추진사업, 노인크럽 조성비지급, 전국노인크럽 연합회조성비, 고령자 능력개발 정보센타, 고령자 종합상담센타 운영사업(실비110번)이 있다.

노인복지법에서는 노인거택 개호사업(노인가정봉사원 서비스사업), 노인 데이서비스 및 노인단기입소 사업의 3가지 사업을 노인거택생활지원사업으로 하고 있으며, 노인데이서비스센타, 노인단기입소시설, 특별양호노인홈, 양호노인홈, 경비노인홈 및 노인복지센타의 6개 시설을 노인복지시설로써 설치수속 등의 규정을 세우고 있다.

일본의 재택복지 서비스의 체계에 대해서 간단히 살펴보면, 전문적 케어서비스와 재택케어 서비스의 2가지를 협의의 재택복지 서비스라고 하며, 여기에 예방적 서비스와 복지증진 서비스를 포함시킨 것을 광의의 재택복지 서비스라고 말하고 있다. 예방적 서비스로는 건강교육, 조기검진 등의 보건활동과 식생활 및 주생활의 개선 등 예방적 활동을 들 수 있다. 전문적 케어 서비스는 일정한 수준 이상의 의료, 간호, 재활, 교육, 상담, 철저한 신변 개호적 서비스 등의 전문적 활동을 들 수 있다. 이 경우의 전문적 케어 서비스로는 가족구성원 상호 원조로는 충족될 수 없는 요구에 대응하는 것으로 하고 있다.

재택케어서비스는 가사원조서비스로 가정봉사원, 급식, 목욕, 세탁, 모포의 건조, 물건구입, 보행원조, 잡일 등의 서비스를 들 수 있다. 또한 재택케어서비스는 가족의 요구충족 기능이 건전하게 기능하고 있는 경우에는 사회복지요구로 현재화 되지 않은 요구에 대응하는 것으로, 가족의 요구충족 기능을 보완, 대체하는 것으로 취해지고 있다.

복지증진 서비스에는 노인크럽활동, 고령자학급 등외에 고령자의 능력이나 취미를 사회적으로 활용하거나, 고령자를 위한 여가, 여행 등 고령자의 사회참가를 촉진시키거나, 교양을 높히는 서비스를 하고 있다.

이상과 같이 요약되었듯이 재택복지서비스의 전략에는 많은 논점을 안고 있다. 일정 수준 이상의 의료, 간호, 재활, 교육 등이 재택노인에게도 풍부하게 제공되는 것은 앞으로 특히 중요하다. 또한 종래 보호적 서비스에 멈추어 있던 복지서비스에 예방적 서비스를 포함하고 있는 점은 높이 평가되어야 할 정도로 의미가 있다.

Ⅲ. 주간서비스

1979년부터 주간서비스(day service) 사업이 시작되어, 통소서비스 사업이 시작되다가 1981년도부터는 방문서비스 사업으로 나뉘어 실시되고 있었다.

주간서비스는 주로 통소서비스 사업이 실시되어 자기 집에서 살고 있는 허약한 노인을 대상으로, 주 1-2회 정도 노인홈 이나 노인복지센터에서 병설로, 또는 단독으로 설치된 데이서비스 시설에서의 목욕서비스, 일상생활동작훈련, 생활지도 등의 서비스를 제공하는 것으로 입소시설과 재택개호의 중간적인 시책으로 실시되어 왔다.

그러나 1986년부터 통소서비스 사업과 방문서비스 사업을 통합해서 재택노인 데이서비스사업으로 되었다. 그리고 1989년도의 제도개정에 의해, 이용대상자의 상황 등에 의해, 중개호형(A형), 현행형(B형), 경개호형(C형)으로 분리되었으나, 이어 D형, E형을 더 추가하여 다섯가지 유형으로 되었다. 1989년도부터는 종래의 유형을 B형(기본형)으로 하고, 와상노인의 이용률이 높은 유형을 A형(중개호형), 또한 이용자의 중심이 허약한 노인인 유형을 C형(경개호형)으로 각각 구분하여 운영을 다양화함은 물론 생활지도나 일상동작훈련, 요양, 가족개호자교실, 건강체크, 송영서비스의 기본사업 이외에 목욕서비스와 급식서비스가 되는 통소사업과 여기에 목욕서비스나 급식서비스, 세탁서비스가 되는 방문사업의 전부, 또는 일부를 행하고 있다(川村枉由, 1994).

<표3-1 > 주간서비스의 유형별 사업내용

유형	사업내용	내 역	운영비 (천엔)	비 고
A형	기본사업	기본사업의 1일당 표준이용 인원 15명 이상	28,300	리프트 버스
	통소사업	각 사업의 목용서비스를 넣은 1일당 표준		6,798천엔
		이용인원 중 특별양호 대상자가 약 10명이상		목욕차
	방문사업	통소사업의 목욕, 방문목욕서비스의 1일당		4,167천엔
		표준이용인원이 모두 7명 이상인경우
B형	기본사업	기본사업의 1일당 표준이용 인원 15명 이상	18670	급식차
	통소사업	각 사업의 목욕서비스를 넣은 1일당 표준 이용인원 중 특별양호 대상자가 약 10명 이상		1,1000천엔
C형	기본사업내 송영외 3개항목	기본사업의 1일당 표준이용 인원15명 이상 이용대상자는 주로 허약노인	12,300
	통소사업,	방문사업내 2개의 서비스

자료) 川村枉由 : 現代老人福祉論, 미네르바서방, 1994

서비스의 내용은 1) 기본사업(생활지도, 일상동작훈련, 양호, 가족개호자교실, 건강체크, 이송), 2) 통원사업(목욕서비스, 급식서비스), 3) 방문사업(목욕서비스, 급식서비스, 세탁서비스) 등이 있다.

일반적으로 이러한 재택복지 서비스의 실시 주체는 시정촌(市町村 ; 우리 나라의 구시군의 행정구역에 해당된다)이 단체위임사무로 실시할 수 있게 되어 있다. 그리고 이러한 서비스 이외에도 지역의 실정에 대응되는 재택복지 서비스의 적극적 실시도 제공되고 있다. 비용부담은 이용자가 일정한 이용료를 부담하고 있는데, 정부에서 1/2를 부담하고, 도도부현(都道府縣) 및 시정촌이 각각 1/4를 부담하고 있다. 단 일상생활용구의 급여비용은 국가와 도도부현 및 시정촌이 1/3씩을 부담한다.

이용료는 원재료비의 실비를 이용자가 부담한다. 데이서비스 사업실시가 10개년 계획에 의하여 급속히 정비되고 있으며, 1985년 96개 소였던 것이 점차 신설되어 1991년에는 850개소를 신설하여 전국에 2,630개소가 정비되었다. 한편 고령자 보건복지 추진 10개년 전략에 의하면, 1999년 말까지 중학교구(인구 2만 명 정도) 에 1개소로 하여 전국에 10,000개소를 설치하기로 되어 있다. 이러한 사업에 있어서 서비스 제공에 따른 원재료비 등의 실비는 이용자의 부담으로 되어 있다.

그런데 재택개호지원센타는 주택에 있어 수발이 필요한 가족을 지원하기 위해 24시간 연락체제와 더불어 가까운 곳에서 가볍게 전문가에 의한 개호의 상담․지도가 행해짐과 함께 시정촌의 사무소까지 가지 않아도 필요한 서비스를 받을 수 있도록 1990년도에 창설된 것이다. 즉 주간서비스센타에 병설된 특별양호노인홈이나 노인보건시설, 의료기관 등에 새롭게 설정된 주택의 요개호․요원호노인이나 그의 가족에 대응되는 상담․개호제도이다.

구체적으로는 센타에서 보건간호사와 간호사, 개호복지사 등의 재택개호지도원을 배치하여 지역의 자원봉사자들의 재택개호상담협력원이나 민생위원, 노인클럽, 사회복지협의회, 약국 등 지역의 관계자와 항상 연락하여 고령자의 상황이나 서비스의 필요성을 전문적이고 종합적으로 처리하여 서비스의 적용을 결정하는 시정촌과의 사이에서 서비스적용의 조정을 행함과 더불어 지역의 자원봉사자와의 연계를 촉진하고 있다.

주간보호센타에서 실시하고 있는 서비스는 데이서비스를 포함하여 개호 가정서비스 등 크게 나누어 다음과 같은 서비스가 제공되고 있다.

<표3-2> 주간보호센터의 서비스

데이서비스 : 자기 집에서 살고 있는 노인이 모여 목욕, 식사, 오락이나 재활, 생활상담 등 여러 가지 서비스를 제공한다. 본인의 자립적인 생활을 도우며, 삶의 의미가 있는 인생을 보내도록 돌봄과 함께 가족의 부담을 적어도 가볍게 하기 위한 서비스이다.

개호가정서비스 : 가족이 집에 없거나 노인이 혼자 사는 경우에 특히 낮에 가족의 개호가 제공될 수 없는 경우에 센타에서 수발을 해주는 서비스이다. 비용의 부담은 자기 본인부담이 된다. 만일 24시간이 지나면 단기 입소와 같은 요금을 지불한다.

나이트케어 : 노인이 혼자 남게 되어, 가족의 개호를 받을 수 없는 경우, 센타에서 수발을 제공한다. 24시간 언제나 가능하다.

short stay : 개호가 필요한 노인을 가진 가정에서 관혼상제, 여행 등의 사정으로 수발이 가능하지 못할 경우나 개호로 지쳐서 조금 쉬고 싶을 때에 센터에서 일시적으로 맡아서 수발을 한다. 기간은 7일 이내이지만 지역에 따라서 연장할 수 있다.

긴급개호 : 예정 외의 개호나 긴급하게 개호가 필요한 경우(질병, 상처 등 의사의 치료가 필요한 대상자는 제외한다)에도 서비스를 제공한다. 또한 상황에 따라서 편도 1시간 정도의 거리까지 밤중에도 나간다.

사업의 실시는 기본사업을 수행하는 것을 필수조건으로 하고 지역실정에 맞는 통소사업 및 방문사업의 각종 서비스를 제공할 수 있게 되어 있다.

이 사업은 종래 특별양호노인홈 내지는 양호노인홈에서 주간서비스시설을 병행하거나 단독시설형태로 이루어졌으나, 1986년부터는 노인복지센타에서도 확대하여, 시설의 명칭을 데이서비스센타로 개정함과 더불어 실시개소수도 증가되었다.

또한 비용부담도 국가가 1/2, 현이 1/4, 시정촌이 1/4로 개선하였다. 그리고 이용자는 각종 서비스의 원재료비 등의 실비부담분을 부담하게 되었다.

매일 하루에 실시되는 주간서비스의 시간별 프로그램은 특별노인을 대상으로 하는 경우와 가정의 치매, 신체이상, 와상노인을 대상으로 하는 경우와 지역사회 일반노인을 대상으로 하는 경우로 나누어 지역의 알맞는 서비스를 제공하고 있다.

Ⅳ. 일본의 단기보호사업

일본의 재택노인 단기보호사업은 원칙적으로 심신의 현저한 장애가 있는 65세 이상의 노인으로 항상 가족에 의해 수발을 받고 있으므로 특별 양호노인홈의 입소대상이 되지 않는 경우, 수발자가 질병 등으로 일시적으로 수발이 곤란할 때, 수발자 대신에 본인을 단기간( 원칙은 7일간이지만 연장할 수 있음)특별양호 노인홈이나 양호 노인홈에 입소, 보호함으로써 수발가족 등의 부담경감을 기하는 것을 목적으로 하고 있다(노인복지법 제10조 3 제1항 제3호).

사업은 1978년도부터 실시되어 이용요건이나 이용자의 부담은 종래 수발 피로에 의한 휴양이나 여행 등의 사적 이유에 의한 경우, 전액 자기부담이 되었으나, 1989년도부터는 질병이나 출산, 관혼상제, 사고, 화재, 전근, 간호 등 수발자의 사회적 이유에 의한 경우와 마찬가지로 같은 금액의 음식비에 해당하는 금액만을 부담하면 된다. 사업에서는 특별양호 노인홈이나 양호노인홈의 빈 병상의 활용만이 아니라 전용병실의 정비, 확충이 추진되고 있는 것 이외에 1989년도부터 전용시설의 정비도 이루어지고 있다(川村 由, 1994).

또한 1988년부터는 와상노인을 처음으로 수발하게 된 세대 등에 관해 와상노인이나 수발가족 등을 특별양호 노인홈에 단기간(와상노인 등은 원칙으로 3주간 정도, 수발가족의 경우는 7일간 정도)입소, 숙박시켜 일상동작훈련이나 수발을 받아들이는 방법, 수발방법의 실습을 하는 등, 와상노인과 수발가족의 재택생활을 지원하는 홈케어 촉진사업이 시작되었다. 이외에 1989년도에는 야간수발이 안 되는 와상노인이나 치매성 노인을 특별양호 노인홈에 일시적으로 보호, 수발하는 가족부담을 경감함과 동시에 본인의 재택생활의 유지, 향상을 지원하는 나이트(야간)케어 사업이 창설되었다. 홈케어 촉진사업과 야간케어 사업은 원칙적으로 7일간이었으나, 사정에 따라 변경될 수 있도록 하였다. 생활보호세대에서는 이용료가 감하게 된다. 그리고 단기보호사업과 연관하여 홈케어 촉진사업과 나이트케어사업이 전개되고 있다.

대상자는 65세 이상의 고령자로 하며, 신체상황은 항시 수발을 필요로 하는 고령자를 대상으로 하고 있다. 또한 전염성질환이 있으며, 계속적으로 의료처치를 하지 않는 것을 조건으로 하는 서비스센타가 많은 편이다. 또한 이용자신청 및 이용 시에 진단서(의견서)의 제출을 의무로 하는 서비스센타도 많다. 이것은 이용여부의 판단자료가 되며, 병력, 투약처방의 정보에 의해 신체상황의 파악방법으로 유효한 것으로 생각되고 있다(표4-1).

인슈린주사, 경관영양, 요관 카테타나 기관 케뉼라 등의 이용자의 입소는 각각의 서비스센타의 체제에 따라 어려울 수 도 있다.

정신상황은 기본적으로 치매증상이 있어도 문제행동이 적은 것을 조건으로 하는 서비스센타가 많다. 특히 심한 배회나 폭력행위, 다른 이용자에게 심한 피해를 주는 행동장애가 있는 경우에도 제한하는 경우가 있다. 건물의 구조상의 문제, 즉 개인실의 확보, 거실위치, 시정이나 인적 배치문제에 따라 제한할 수 있는 것으로 알려져 있다.

<표4-1> 단기보호시설 이용 시의 조사항목

1. 이용자의 신체상황의 파악

2. 질병의 유무와 내용기왕력, 현병력, 치료법 등의 확인

3. 담당의사통원상황, 약물복용 등

4. 일상생활동작능력의 상태

이동자립, 지팡이, 장신구, 보조의자 등의 사용과 수발방법

식사어느 정도의 수발을 필요로 하는가. 또한 식품알레르기 유무, 칼로리의 제한, 기호품, 연하장애의 유무, 식품제한 등

배설기저귀사용, 소변기 등 어느 정도의 수발을 필요로 하는가. 요의, 변의 유무확인

5. 장애의 정도무슨 질병에 의해 어느 정도의 장애가 있는가.

6. 정신상황의 파악치매의 유무, 행동장애(배회, 망상, 실인, 실행, 폭력행위 등)

7. 생활상황의 파악기상에서 취침까지의 상황, 기호품(술, 흡연 )의 확인

8. 주거환경침대의 사용확인, 문지방의 유무 등

9. 사회자원의 활용상황

10. 수발자의 상황(건강상태, 가정에서의 수발방법 )

11. 수발자의 문제 및 요망사항

단기보호서비스 대상자수는 실시 처음인 1978년도에는 3,800명이었으나, 1988년에는 49,795명으로 늘어 약 13배로 증가되었는데, 병상 수는 1991년도 현재 특별양호 노인홈을 중심으로 11,674개 병상으로 이용대상 인원은 연인원 307,224명으로 나타났고, ｢고령자 보건복지추진 10개년 전략｣인 골드플랜에 의하면 1999년도까지는 모두 50,000병상을 마련할 계획에 있다. 재택복지 대책에서 단기보호사업은 실시주체가 市町村으로 되어 있는데, 1998년에는 전용대상 병상수가 이미 51,917병상(후생통계협회, 1998)으로 증설되어 계획을 넘고 있는 실정임을 알 수 있다.

인간의 생활에는 여러 가지 일이 있을 수 있다. 질병에 걸리거나 친지의 결혼식이나 장례식에 참석하거나 어린이가 태어나거나 가족과 여행을 떠나거나 등등… 이것은 노인을 돌보고 있는 가족에게도 같아 수발자는 노인을 혼자 둘 수 없어 아무 것도 하지 못하고 만다. 몸이 불편해도 무리하면서 돌보는 경우가 많아 피로가 쌓이는 경우가 많다.

이와 같은 경우, 노인을 단기간 노인홈에 맡겨, 그 동안에 수발자가 피로를 풀거나 일을 보는 제도가 단기보호서비스이다. 노인홈에는 여러 직종의 직원이 있고, 노인이 생활하는데 필요한 설비도 정비되어 수발자는 안심하고 노인을 맡길 수 있다(倉田和四生, 1993).

대상자수는 실시 처음인 1978년도에는 3,800명이었으나, 1988년에는 49,795명으로 늘어났고, 1994년 현재에는 명으로 이용이 점차 늘어나고 있는 추세이다.

단기보호시설에서 일하는 직종은 일반적으로 소장, 간호사, 보모, 생활지도원, 물리치료사, 작업치료사, 영양사, 조리사 및 사무원 등이다. 또한 단기보호시설을 이용하는 이유는 수발자의 휴양과 여행, 관혼상제, 수발자의 질병 및 가사의 폭주, 본인의 기분전환 등이다.

<표4-2> 단기보호사업의 이용자 부담액

단위 : 엔

		사회적 이유		사적 이유				금 액
		생보 일반		생보 일반		특양	전용	양호	홈케어	야간 간호
사무비		- -		- -		3,670	6,490	1,820	4,220	2,450
생활비		- ◦		◦ ◦		1,970	1,970	1,530	1,970	1,310
계		- -		- -		5,640	8,460	3,350	6,190	3,760

주：이용자 부담액은 ◦부분의 경비이다.

자료：厚生省 大臣官房  老人保健福祉部 資料, 1992

단기보호시설은 와상노인 등의 가정생활을 계속시키기 위해서 세워진 것이지만, 어떠한 이유에서든 노인은 익숙하지 않은 환경에서 알지 못하는 사람들 사이에서 숙박하지 않으면 안 되는 것으로, 노인의 스트레스는 대단한 것이다. 침상, 거실, 복도 등의 거주환경은 무엇보다 식사, 배설용구, 생활리듬 등의 생활환경이나, 직원, 같은 방 거주자 등의 인적 환경 등은 모두 노인에게는 낯설은 것이다.

한편 본인이 납득해서 입소하였더라도 마음속에는 가족과 떨어져 버리는 것이 아닌가하고 걱정하거나 자기를 힘든 노인이라고 생각할 지 모른다고 생각한다. 이와 같은 노인의 정신적 스트레스는 정신적 혼란을 일으키기 쉽고, 치매가 진행되거나 신체의 부조화를 가져다주기 쉽다.

단기보호시설을 이용하는 노인의 신체변화의 발생상황에 관한 보고에 의하면(水河, 1982), 변비가 가장 많고, 발열, 혈압변화 등 신체적 변화와 함께 불안, 불면, 배회, 야간 섬망 등의 정신적 증상도 발생하고 있다. 환경의 변화가 노인의 심신 양면에 미치는 영향이 크다는 것을 시사하고 있다.

단기보호시설에서는 단기숙박, 식사, 목욕, 기능훈련 등의 서비스를 행하고 있으며, 앞에서 지적한 여러 직종의 사람들이 일하고 있다.

<표4-3> 단기보호시설 이용 중 신체변화의 발생

증상	건수	(백분율)	증상	건수	(백분율)
발열	24	(15.5)	변비	75	(48.1)
빈뇨	8	(5.2)	페뇨	3	(2.0)
혈압변화	10	(6.4)	객담	4	(2.6)
식욕부진	4	(2.6)	불안․불면	11	(7.3)
배회․야간섬망	10	(6.4)	전신상태불량(긴급입원)	6	(3.9)
계				155	(100.0)

자료：洙河三保子:지역간호에 있어서 간호의 역할-Short Stay 의 실천을 통해서, 간       호전망, 7(4):322, 1982.

간호사는 서비스를 받는 노인이나 가족에게 가장 가까운 곳에 있다. 노인이나 가족의 입장에 서서 노인의 요구를 정확히 파악해서, 개개 노인의 요구에 따른 간호가 제공될 수 있도록 다른 직종의 사람들과 협동하면서, 팀의 중심이 되어서 팀간호를 추진하여야 한다.

단기보호시설에서의 서비스는 재택간호의 일부분을 담당하는 것으로 다른 재택서비스(방문간호, 가정봉사원 파견제도 등), 의료기관과 보건소 및 市町村 등의 행정기관과 연계를 가지면서 유효한 서비스를 제공하고 있다. 특히 단기숙박서비스에서는 재택-숙박-재택의 순환을 거치는 간호의 계속성이 특히 중시되지 않으면 안되므로, 가족과의 연락조정을 긴밀히 할 필요성이 있다. 구체적으로는 그 노인의 가정에 있어서의 생활상황을 알아, 그것을 중요히 하면서, 가능한 계속시킨다.

간호사의 역할과 기능은 구체적으로 다음과 같다.

가) 생활습관을 안다.

생활의 리듬 : 기상시간, 식사시간, 휴식시간, 취침시간 등

생활상의 즐기는 것 : 취미, 오락, 노인이 중요히 여기는 것

일상생활행동의 자립도 : 식사, 배설, 의복의 착탈, 체위교환, 이동, 청결 등

나) 가정에서의 수발자의 선정과 수발의 방법

다) 가족과의 인간관계

라) 다른 복지서비스의 이용상황

마) 긴급시의 연락방법

1) 홈케어 촉진사업

일본의 단기보호사업은 단기보호서비스와 홈케어촉진사업 및 나이트케어사업으로 구분되어 제공되고 있다. 홈케어촉진사업과 나이트케어사업을 간단히 소개한다.

도움이 필요한 노인과 해당 노인을 수발하고 있는 가족을 노인단기입소시설 또는 특별양호 노인홈에 단기간 입소시켜 해당 가족에게 수발기술 등을 습득시키는 것에 의해, 노인이 자기 집에서 생활을 유지하고 향상하는 것을 목적으로 한다.

실시주체는 市町村으로 한다. 홈케어 사업의 이용대상자는 65세 이상의 도움이 필요한 노인(65세 미만으로 초기 치매에 해당하는 자를 포함) 가운데 신체상 또는 정신상의 현저한 장애가 있으므로 항상 수발이 필요한 노인 및 노인의 가족 수발자로 한다.

사업의 실시시설은 노인단기입소 운영사업을 하는 노인단기 입소시설, 또는 특별양호 노인홈이며, 가족수발자가 숙박하기 위한 설비를 가진 시설 가운데 市町村의 長이 지정하는 것으로 한다.

사업내용은 대상이 되는 노인을 약 3주간 정도 입소시켜 일상동작훈련 및 수발방법의 지도를 하고, 가족 수발자에 대해서는 대상이 되는 노인의 입소기간 중에 숙박을 포함해 약 7일 정도의 수발실습을 하게 한다. 그리고 대상이 되는 노인 및 가족 수발자에 대해 가족관계에 관한 지도와 조언을 함과 동시에 가정에서의 수발방법 및 기존 시설의 활용 등을 기재한 ｢홈케어 방법서｣을 작성하여 교부한다.

이용자 부담은 대상이 되는 노인은 필요한 비용 가운데 음식에 해당되는 금액을 부담하는 것으로 한다. 단 생활보호세대에 속하는 노인은 면제될 수 있다. 가족 수발자는 식사비 및 수발실습에 따른 실비 전액을 부담하는 것으로 한다. 이용료는 별도 정하는 국고보조 기준단가를 표준으로 하여 적정한 원가에 의하는 것으로 한다.

실시시설은｢홈케어 방법서｣작성에 대해 가족 수발자로부터 사정을 듣거나 실제 조사를 하여 가정환경 및 가정의 수발상황을 파악함과 동시에 필요에 대응하여 실시시설에 배치된 의사 등의 의견을 청취하는 것을 유의사항으로 정하고 있다. 또한 실시시설은｢홈케어 방법서｣을 교부한 경우에 市町村의 협력을 요하는 사항에서는 市町村에 연락을 하여야 한다.

2) 나이트케어 사업

야간에 수발이 어려운 치매노인 등을 일시적으로 야간만 노인단기 입소시설이나 특별양호 노인홈에 입소시켜 야간에 가족의 수발부담을 경감하기 위함과 동시에 치매노인 등이 자기 집에서 생활을 유지하고 향상시키며, 치매노인 등 및 가족의 복지향상에 도움을 주는데 목적이 있다.

사업의 실시주체는 市町村으로 한다. 나이트케어 사업의 이용대상자는 65세 이상의 요수발 노인(65세 미만으로 초기 치매에 해당하는 자를 포함) 가운데 신체상 또는 정신상의 현저한 장애가 있으므로 야간에 수발을 필요로 하는 자로 한다.

사업의 실시시설은 노인단기입소 운영사업을 하는 노인단기 입소시설 또는 특별양호 노인홈이며, 야간수발에 충분히 대응할 수 있는 시설로 市町村의 長이 지정하는 것으로 한다.

입소의 요건은 치매노인 등으로 본인의 상태 및 가정사정에 의해 야간에 수발이 어려운 노인으로 市町村의 長이 필요로 인정하는 자로 한다. 서비스 내용은 저녁식사와 그 다음날 아침식사를 제공하고 야간에 수발을 하는 것으로 한다. 입소기간은 원칙으로 7일 이내로 한다. 단 市町村의 長이 대상자의 상태에 따라 입소기간의 연장을 인정할 경우에는 필요한 최소한의 범위에서 연장할 수 있는 것으로 한다.

비용은 市町村의 長이 나이트케어 사업 실시시설에게 야간에 입소시킨 치매노인 등의 입소에 요하는 경비를 지불하는 것으로 하며, 입소에 요하는 비용 가운데 식사비에 해당되는 금액을 이용자의 부담으로 한다. 단 생활보호세대에 속하는 노인은 면제될 수 있다. 국고보조는 별도 정하는 바에 따른다.

3) 과제

(1) 병상수의 확충

신골드플랜에서는 단기보호 확충을 재가노인서비스의 3대 과제의 하나로 들어 2000년까지 6만 병상을 목표로 정비하는 것으로 하였다.

동경도내 서비스센타에서는 1개 서비스센타에서 4-10개 병상 시설이 대부분으로 이용자와 가족의 요구에 충분히 대응할 수 있다고는 할 수 없다. 그러므로 앞으로 급속한 정비가 이루어져야 할 과제이다. 특히 치매노인의 입소에 대해서는 병상수도 충분치 않으며, 직원문제와 거실 등의 체제가 정비되지 못한 실정이다. 중도의 치매노인도 대응하여 받아들일 수 있는 체제정비가 급선무이다.

(2) 이용회수

수발자의 휴양을 목적으로 하여 단기보호시설을 이용할 경우에는 대부분의 서비스센타에서 이미 2개월에 1회의 빈도에 한정하여 이용할 수 있도록 하였기 때문에 충분하다고는 할 수 없다. 전체 병상수가 확충되면, 다소 수발자의 휴양이 쉬워질 수 있겠고 수발부담도 경감될 것으로 예측된다. 그래서 이용간격이 단축되면 가족과의 연계에 의한 적절한 원조가 보다 한층 가능하게 될 것이다.

(3) 야간의 체제

대부분의 서비스센타에서는 일상적 케어가 특별양호노인을 돌보는 직원의 근무교대에 따라 이루어지므로 야간은 적은 직원체제가 된다. 그러므로 야간의 긴급 시나 행동장애가 심한 중한 수발 이용자 등의 대응에는 불안이 뒤따르는 실정이다. 그리고 재가 고령자의 경우, 수면양상과 화장실 유도시간 등 각각의 상황에 맞는 대응이 되지 못하는 경우도 있으며, 이용자의 상태가 급변할 때에 다른 이용자에게 도움이 가지 않을 경우가 있을 수 있다.

또한 급변시의 대응에서도 입원기관의 조회 등 가족의 도움 없이는 추진할 수 없는 가족과의 신뢰관계를 상실케 되는 수도 있다. 긴급시의 대응에 관한 사전 오리엔테이션은 정중히 할 필요가 있다. 또한 하루 중 모든 상태의 변화도 관찰과 기록을 통해 요점을 정확하게 야간 근무자에게 전달되는 것 등의 배려도 없어서는 안 된다고 생각한다.

(4) 의료서비스의 대응문제

재가의료의 고도화에 따라 경영영양, 요관 카테타, 기관 케뉼라 등의 의료기기의 착용자 및 의료적인 처치가 필요한 사람의 입소요구도 늘어나고 있다. 어디까지 단기보호의 대상으로 할 것인가는 각각의 서비스센타의 판단에 위임되어 있는 실정이다. 실제 서비스센타의 단기보호와는 별도로 의료단기보호의 충실을 기하기 위해 종래의 단기보호 기능에 의료체제를 겸하는 것이 기본적인 접근방안이라고 생각한다면, 이의 정리와 제도적 측면에서의 대응이 요망된다.

(5) 특별양호 노인홈과의 연계

앞에서 언급하였듯이 특별양호 노인홈과 관계가 밀접한 단기보호 사업을 효과적으로 추진해 가기 위해서는 개개 이용자에 관여하는 정보교환과 단기보호의 생각방안 등 특별양호 노인홈 직원에게도 충분히 주지시키는 것이 중요하다. 특히 이용자의 정보는 특별양호 노인홈 직원의 회의 시나 입소 전 모임 등을 통해서 신청하도록 하고, 담당하는 직원 전원에게 서면으로 전달하는 등의 방안을 연구하는 것이 바람직 할 것이다. 또한 직원회의 장면이나 사전의 방문조사에서 특별양호 노인홈 직원도 동행하는 제도를 만드는 것도 단기보호나 서비스센타사업에 관한 이해를 촉진하는 노력으로 필요할 것으로 보인다.

(6) 단기보호사업의 확충과 다양화

배회 등으로 야간수발이 곤란한 치매노인 등을 야간만 입소하도록 하여 가족의 수발부담의 경감을 기하는 것을 목적으로 한 나이트케어 사업 등도 앞으로 전개되어야 한다고 생각한다.

이와 같은 가족과 이용자의 다양한 요구에 대해 효과적인 원조가 가능하도록 단기보호사업의 확충과 다양화를 지방자치단체(市町村)과 함께 생각할 필요가 있다고 제언하고 있다.

지금까지 언급한 바와 같이 각각의 과제를 극복하기 위해서는 단기보호 사업의 내용에 맞는 배치가 필요하게 된다. 예를 들면, 행동장애가 있거나 중한 수발 이용자의 이용빈도에 대응되는 중도 서비스나 직원의 배치 등의 충분한 배려가 필요하다.

Ⅴ. 재가노인보건의료서비스

노인의 보건과 의료에 관한 대책은 1982년에 제정된 노인보건법에 의해 이루어진다. 노인보건법의 목적은, 첫째는 노인이 건강한 상태를 유지하기 위해서 성인기부터의 건강관리를 철저히 하며, 허약한 노인에 대해서는 지역사회에서 재활이나 가정간호를 제공하여 재택지원체제를 확립함으로써, 예방에서부터 의료, 재활까지의 종합적, 일체적인 보건의료체제를 확립하는데 있다. 두번째의 목적은 증대되는 노인의료비에 대해서, 노인의료를 다른 보험체제로 운영해서 진료를 보장하면서도, 지금까지 무료였던 의료비의 일부 자기부담을 도입하고, 노인가입자가 많아 적자였던 국민건강보험을 시정하기 위해서, 노인의료비의 각 보험의 부담균형을 기하여, 국민 모두가 공평하게 부담하게 하기 위한 것이다.

노인보건사업은 일관된 노인보건의료체제를 구축하기 위해서, 의료 이외의 보건사업으로 (1) 건강수첩의 교부, (2) 건강교육, (3) 건강상담, (4) 건강진사(진단 및 검사), (5) 기능훈련, (6) 방문간호가 제공되고 있다. 성인병의 예방이나 질병관리를 위해서 고혈압교실 등의 집단건강교육이나 건강상담의 창구를 개설한다. 방문지도는 누워지내는 사람에게 보건간호사나 간호사가 가정을 방문하여, 간호방법에 관한 지도, 기능훈련, 가족지원, 제도의 소개 등을 행한다. 필요에 따라 가정봉사원(home helper)이나 민생위원과 연계하여 팀접근을 행한다.

노인방문간호제도는 와상상태 또는 이에 준하는 상태에 있는 노인에게, 지방공공단체나 의료법인, 복지법인 등이 노인간호단위(station)를 설치해서, 보건간호사나 간호사 등이 수발에 중점을 둔 방문간호서비스를 제공하는 것이다. 요양비가 실시 주체에서 지불되고, 이용료가 징수된다.

노인의료는 70세 이상의 노인을 대상으로 하지만, 노인보건사업의 대상연령은 40세부터로 하여 장년기부터의 건강관리가 지역사회 내에서 이루어지게 되었다. 1992년도에는 노인보건법이 개정되어, 노인방문간호제도의 창설, 공비 부담비율의 인상 및 일부 부담의 개정이 행해졌다.

재택의 허약한 노인을 지원하는 보건서비스는 보건소와 보건센터에서 제공되며, 의료서비스는 일반병원, 노인병원, 노인보건시설에서 제공되고 있다. 노인병원, 노인보건시설 및 노인복지에 속하는 시설(특별양호노인홈)의 이용의 수속이나 비용 등에서 차이가 있으므로 질병상태의 수준에 의해서 합리적으로 선택하는 것은 현실적으로는 어렵다. 그러므로 앞으로 병약한 노인이 증가하는 가운데 노인의료와 간호의 중심이 되는 3개 시설 (노인병원, 노인보건시설 및 노인복지에 속하는 시설, 특별양호노인홈)의 기능이나 이용법에 관한 모순을 해결하려는 방향에 있다.

Ⅵ. 결 언

일본의 재가노인보건복지사업에 대하여 살펴 본 결과, 우리 나라에 비해 고령화가 진전되어 있었고 그에 따른 시책으로써 노인을 위한 다양한 시설에서 다양한 서비스가 제공되고 있음을 알 수 있었다. 그리고 고령자시책의 발전경위도 오랜 역사를 가지고 서서히 전개되어 오다가 최근에 급격하게 골드플랜에서 신골드플랜으로 전개되는 과정을 볼 수 있어 고령사회의 심각성을 읽을 수 있다고 하겠다. 우리 나라도 빠른 기간 내에 고령화 사회로 진전될 것으로 전망되고 있어 노인을 위한 각종 시책이 보다 다양하게 전개되어야 하는 입장에서 일본의 재가노인보건복지사업에 대한 시책은 하나의 접근방안의 모델로도 작용할 수 있을 것으로 사료된다. 대부분의 재가노인을 위한 홈케어서비스가 절대적으로 필요할 것이므로 일본과 같은 가정봉사원 파견사업, 주간보호서비스의 확대 및 단기보호서비스의 정착이 우리 나라도 필수적으로 요청되므로 이에 대한 접근이 우리 나라 실정에 맞게 정착될 수 있는 방안이 강구되어야 할 것이다.

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老計 第95호：老人短期入所運營事業實施要綱, 平成6年 7月 12日

제 4 장

일본 가정봉사원파견사업(home help service)의 현황과 과제

제4장￭일본 가정봉사원 파견사업의 현황과 과제

이  혜  원＊

＊성공회대학교 사회복지학과 교수

이 연구는 일본의 1990년대 노인복지 동향을 고찰하고, 재가노인복지의 중심 사업이 되고 있는 가정봉사원파견사업(일본에서의 명칭은 在宅訪問介護事業: home help service)의 발전과정과 현황을 분석하여 향후 과제를 제시하였다. 이로써 우리나라 가정봉사원파견사업의 발전을 위한 실천적 함의를 제공할 수 있을 것으로 사료된다. 한편 이 글에서는 사업과 서비스(service)를 동일한 의미로 사용하였으며, 일본의 용어를 가능하면 우리나라의 용어로 바꾸어 표현하였다.

Ⅰ. 일본 노인복지의 동향

일본은 우리나라와 유사한 유교적 전통을 갖고 가족부양의식을 유지하면서 1970년에 이미 고령화 사회(aging society)로 진입하였으며, 1994년에는 고령사회(aged society)에 도달하였다. 1997년 현재 일본인의 평균 수명은 80.5세이며, 65세 이상 노인인구는 1,976만명으로 전체 인구의 15.7%를 차지하고 있다. 이들 가운데 치매성 노인은 약 6.9%(136만명), 누워지내는(臥床) 노인(누워지내는 치매성 노인 포함)은 약 5.3%(105만명)로 추계되며, 100세 이상의 노인은 8,491명이다(日本 厚生統計協會, 1998: 186-187). 이와 같이 급격한 인구의 고령화, 소가족화(평균 가구인원수: 2.79명, 1997년), 여성의 고용기회 확대 등으로 인하여 노인에 대한 전통적 가족부양의식은 점차 저하되고 있다. 따라서 자녀와 65세 이상 부모와의 동거비율은 1957년의 81.6%에서 1997년의 52.2%로 저하되었으며, 특히 혼자 살고있는 노인은 1997년 현재 248만명으로 65세 이상 전체 노인의 12.7%를 차지하고 있다(日本 厚生省 老人保健福祉局 老人福祉計劃課․老人福祉振興課, 1998: 11).

이러한 노인인구의 증가에 따른 노인문제를 해결하고, 21세기 초고령사회에 대응할 수 있는 사회적 노인부양체계를 마련하기 위하여 일본은 각종 노인복지 시책을 강구하였다. 특히 후생성의 정책 보고서｢21세기 복지비젼: 少子․高齡社會를 맞이하여｣(1994)는 노인복지정책(연금:의료:복지)의 비율을 종래의 5:4:1에서 5:3:2로 전환하여 노인복지제도를 정비할 것을 제안하였다. 즉 전체 노인복지정책에 있어서 노인복지사업의 비중이 대폭 상향 조정되었음을 의미한다. 일본에 있어서 노인복지사업은 재가복지(일본에서는 在宅福祉로 표현됨)와 시설복지로 대별되며, 재가복지사업은 다시 요보호노인을 위한 재가보호지원사업과 건강한 노인을 위한 사회활동촉진사업으로 구분된다. 전자는 가정봉사원파견사업, 주간보호사업, 단기보호사업, 재가개호지원센터운영사업, 일상생활용구대여․급부사업 등으로 분류된다. 이들 가운데 가정봉사원파견사업은 재가복지사업의 핵심이 되고 있으며, 가정봉사원(訪問介護員: home helper)의 확보 비율이 소폭 증가하다가 1994년 이후 급격하게 증가하고 있다. 따라서 후생성의 노인복지정책 조정을 통하여 가정봉사원파견사업 등이 양적으로 확대되었으며, 1997년 12월에는 노인개호보험법(高齡者介護保險法)이 제정되기에 이르렀다. 노인개호보험은 2000년부터 실시될 예정이며, 이를 위하여 1994년에 책정된 신․골드플랜(新․高齡者保健福祉推進十カ年戰略: new gold plan)에 따라 개호(수발: care) 서비스 공급체계를 단계적으로 정비하고 있다.

지금까지 개관한 일본의 노인문제 및 노인복지 시책과 관련하여 일본에서의 가정봉사원파견사업의 중요성을 이해하기 위하여 1990년대 일본 노인복지의 동향을 살펴보면 다음과 같다(이혜원, 1998: 148-153).

1. 노인복지와 보건․의료와의 연계

일반적으로 노인이 요보호 상태가 되기까지에는 몇 가지의 단계가 있으며, (1) 건강관리․예방 단계, (2) 발병에 따른 치료 단계, (3) 회복을 위한 재활 단계, (4) 가정 ․시설에서의 요보호 단계 등으로 구분된다. 경우에 따라서는 (1)～(4)의 단계를 반복하는 경우도 적지 않다. 노인복지․보건․의료 욕구단계별 대응과정은 다음 <그림 1>과 같다.

(1) 예방․조기발견 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 시정촌 단위의 보건소․의원

↓(발병)

(2) 급성기의 치료  ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 의원․병원(진료소)

↓

(3) 만성기의 치료․재활 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 노인병원․노인보건시설

↓

(4) 요보호  ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ＊재가보호(시정촌 단위)

＊시설보호ꠏꠏ노인요양시설(특별양호

노인홈 등), 노인보건시설

[그림 1] 노인복지․보건․의료 욕구의 대응과정

이와 같이 다양한 노인의 욕구에 적절하게 대응하기 위해서는 노인복지와 보건․의료에 걸친 다양한 시책을 조정하고, 이를 통합적으로 기능하게 하는 전달체계를 구축하는 것이 필요하다. 일본 후생성은 1985년에 보건의료국의 노인보건부와 사회국의 노인복지과를 통합하여 노인보건복지국을 설치하였다. 도도부현(광역단위의 지방자치단체)은 고령자종합조정추진회의를 정기적으로 개최하고, 시정촌(기초단위의 지방자치단체)은 1987년 이후 노인복지서비스조정팀(team)을 구성하여 활성화함으로써 지역사회에 거주하는 노인들에게 종합적이며 효과적인 서비스를 제공하고자 노력하고 있다. 특히 노인보건법의 개정(1991년)에 따라 시정촌은 1992년에 노인복지서비스조정팀과 재가보호지원센터를 중심으로 노인방문간호서비스를 제도화하였다. 이후 전국의 시정촌은 보건원(保健婦)․가정봉사원․방문간호사 등 노인복지 관련 인력의 팀웍(team work)과 관계 기관들간의 연계를 위한 네트워크(net work)를 형성하고 있다.

2. 재가복지사업의 중시

재가복지사업은 지방자치단체가 주체가 되어 지역사회 내에서 거주하면서 생활하는 노인에게 제공하는 가정봉사원파견, 주간보호, 단기보호, 재가개호지원센터운영, 일상생활용구(휠체어, 특수침대, 긴급통보장치 등) 대여․급부, 목욕(入浴), 노인방문간호 등 다양한 서비스를 의미한다. 따라서 누워지내는 상태의 노인 또는 허약한 노인이 굳이 요양시설에 입소하지 않아도 재가복지서비스를 이용함으로써 가정을 기반으로 지역사회에서 일상생활을 계속할 수 있는 것이다.

특히 1990년에 지역사회의 노인 관련 서비스를 조정하기 위한 새로운 기관으로서 재가개호지원센터가 설치됨으로써 재가노인은 물론 노인부양 가족의 상담, 긴급대응 등의 서비스를 매일 24시간 제공하고 있다. 또한 재가노인의 일상생활이 계속 가능할 수 있는 요건으로서 노인이 사용하기 편리한 주거환경이 확보되어야 한다. 이를 위하여 실비노인주택의  제도화, 노인 거주 개인주택의 증축․개축(특히 거실, 화장실, 욕실) 등을 추진하고 있다.

3. 노인복지사업 주체의 다양화

지금까지는 노인복지사업의 공급 주체로서 국가, 지방자치단체, 사회복지협의회, 사회복지법인 등으로 제한하여 왔다. 그러나 노인복지 욕구의 다양화에 대응하기 위하여 다음 3가지 유형의 공급 주체가 새롭게 추가됨으로써 일본에서는 노인복지사업 주체의 다양화(welfare mix)가 시도되고 있다.

1) 무사시노시(武藏野市) 福祉公社 등 복지공사(福祉公社)형의 서비        스 공급방식

지방자치단체가 행정적 주체가 되고, 지역사회 주민이 개호서비스를 담당․제공하거나 때로는 영리단체가 계약에 의하여 유상으로 제공하는 등 다양한 방법으로 지역사회노인의 재가생활을 지원하는 방식이다.

2) 민간사업자에 의한 실버서비스 공급방식

유료노인홈 등 주거관련 사업, 입욕 등 개호서비스 관련 사업, 금융관련 사업, 삶의 보람 관련 사업 등 다양한 분야에서 영리적으로 제공하는 방식이다.

3) 기타 자원봉사활동을 통한 비영리적 서비스 공급방식

노인 욕구의 증대 및 다양화에 대응하기 위하여 지역사회의 자원봉사 활동을 조정․통합하여 서비스를 제공하는 방식이다.

4) 노인복지 전문인력의 확보

21세기 초고령화 사회를 맞아 신․골드플랜에서 제시하고 있는 노인복지 인력 특히 개호 인력의 양적․질적 확보는 긴급한 과제가 되고 있다. 1987년에 사회복지사 및 개호복지사법이 제정됨으로써 노인 등을 대상으로 개호 업무를 담당하는 개호복지사 자격이 제도화되었다. 개호복지사는 노인요양시설(특별양호노인홈․양호노인홈․실비노인홈․유료노인홈), 노인보건시설 등에서 시설복지서비스를 제공하며, 노인의 가정을 방문하여 재가복지서비스를 제공하기도 한다. 개호복지사 자격을 취득하여 등록한 자는 1996년 현재 일본 전국에 215,024명(참고로 사회복지사 자격취득자는 15,707명)이다. 한편 1991년부터 재가노인을 위한 개호 업무를 보조하는 인력으로서 가정봉사원(개호복지사의 보조인력)을 단계적으로 양성․훈련하였으며, 후생성에 보건의료․복지인력대책본부를 설치하여 간호사(看護婦), 요모(寮母: 생활지도사) 등 관련 인력을 양성하였다.

Ⅱ. 가정봉사원파견사업의 발전과정

일본은 재가노인을 위한 가정봉사원파견사업을 1955년에 도입하여 1963년에 노인복지법의 제정을 통하여 생활보호노인을 대상으로 실시하는 법정사업으로서 제도화하였으며, 1982년에는 소득수준에 따른 비용부담제도의 도입으로 중산층 이상의 일반 노인에게도 확대적용되면서 골드플랜(高齡者保健福祉推進十カ年戰略: gold plan, 1989년) 이후 활성화되었다. 이 장에서는 일본 가정봉사원파견사업의 현황을 분석하기에 앞서, 발전과정을 3 시기―도입기(1955년～1962년), 확립기(1963년～1981년), 확대기(1982년～1997년)―로 나누어 고찰하고자 한다(長鳴紀一․田中莊司, 1992: 126-136).

1. 가정봉사원파견사업의 도입기(1955년～1962년)

오늘날의 가정봉사원파견사업과 동일한 목적으로 일본에서 최초로 실시된 사업은 나가노현(長野縣) 우에다시(上田市) 사회복지협의회의 가정양호(家庭養護)자원봉사사업이었다. 이 사업은 나가노현 후생과의 행정직원이 해외연수에서 시찰한 영국의 가정봉사사업(home help service)을 일본에 적용함으로써 시도되었으며, 1956년 4월부터 가정양호부파견사업으로 개칭되어 나가노현의 13개 시에서 확대․실시되었다. 지방정부로부터 위탁받은 지방사회복지협의회가 주체가 되어 가정양호부를 임시직으로 고용하고 1시간 당 17엔 50전을 지급하였다. 이 사업은 요보호 재가노인․장애인․영유아․중증환자 등으로 구성된 가정에  단기간(1개월 이내) 동안 가정양호부를 파견하여 가사원조서비스를 제공하였다.

1958년 오사카(大阪)시에서도 민생위원제도 40주년 기념사업으로서 임시가정부파견사업을 마련하였으며, 1959년부터는 가정봉사원파견사업으로 개칭하여 확대․실시하였다. 이 사업은 특히 혼자 사는 요보호노인만을 대상으로 제한하였다. 결과적으로 생활보호법에 근거된 생활보호대상 노인가정에 파견되었으며 가사원조 이외에 간호 및 상담업무도 제공하였다. 또한 주간별 파견계획에 의하여 가정봉사원 1인당 하루 2개 사례(case)를 취급하는 것을 표준 업무량으로 책정하였으며, 사회복지사무소의 사회복지사에 의하여 파견 개시 1개월 또는 3개월 후에 서비스 효과를 측정하도록 하였다. 당시 가정봉사원의 표준 보수월액은 9,000엔이었다. 이 외에 히가시오사카(東大阪)시의 혼자 사는 노인가정순회봉사원사업(1959년), 나고야(名古屋)시의 가정봉사원사업(1960년), 고베(申戶)시의 가정봉사원파견사업(1960년) 등이 실시되었다. 따라서 점차 전국의 지방자치단체에 확대되었으며, 1961년에는 동경도(東京都) 사회복지협의회에 의하여 동경도에서 가정봉사원사업이 실시되었다.

이와 같이 지방자치단체에 의하여 가정봉사원파견사업이 재가복지사업의 공공시책으로 도입되었다는 사실은 정부의 사회복지정책에 있어서 매우 중요한 의미를 지닌다. 특히 1960년대 초기부터 핵가족화, 노인부부가구․노인독신가구의 증가, 가족부양기능의 저하 등 사회변화를 배경으로 생활보호법상의 거택보호노인을 위한 재가복지사업의 효과성이 점차 검증되었다. 따라서 1962년도 정부 예산에 가정봉사원 250명의 활동비용이 1인당 월 평균 11,700엔으로 책정됨으로써 정부의 재정적 지원을 받기 시작하였다. 또한 재가노인복지사업에 관한 정부의 연구―｢노인복지사업에 있어서 노인의 욕구와 서비스의 유형적 연구: 도시지역 피보호노인세대와 가정봉사원에 관하여｣―가 시작되었다. 이 연구 결과에 근거하여 1962년에 노인가정봉사원파견서비스 운영요강을 마련하였으며, 동경도를 비롯한 5대 도시에서 중앙정부의 지원으로 가정봉사원파견사업이 실시되었다.

2. 가정봉사원파견사업의 확립기(1963년～1981년)

재가노인을 위한 가정봉사원파견사업은 노인복지법(1963년)에 국가의 법정 보조사업으로서 규정됨으로써 제도화되었다. 즉 종래의 수용시설보호 중심에서 탈피하여 근대적 의미의 재가노인복지사업의 기반을 마련하게 되었던 것이다. 1965년에는 후생성의 재가노인복지사업의 실시통지에 따라 파견대상이 요보호노인에서 저소득가정 노인으로 확대되었으며, 운영주체는 시정촌이 되었다. 1969년에는 가정봉사원의 파견 회수를 종래의 주 1회 이상에서 주 2회 이상으로 증가시켰으며, 가정봉사원의 양성교육 및 보수교육을 실시하게 되었다.

1976년에는 재가노인복지대책사업의 실시 및 추진에 관한 법령이 제정됨으로써 가정봉사원파견사업의 운영요강을 마련하게 되었다. 특히 이 법령은 재가노인을 위한 가정봉사원파견사업을 신체 및 정신상의 장애로 일상생활 영위에 지장이 있는 노인의 가정에 가정봉사원을 파견하여 노인이 건전하고 안정된 생활을 영위하도록 원조하고자 하는 사업으로 개념 규정하였다. 또한 이 법령에 의하여 비상근(part-time) 가정봉사원을 필요에 따라 고용할 수 있도록 하였으며, 노인․장애인․아동대상의 재가복지사업의 통합적 운영을 제안하였다. 이 제안은 1976년부터 실시되었으며, 1978년에는 가정봉사원의 활동비가 책정되었다. 한편 중앙사회복지심의회 노인복지분과 위원회는 향후 재가노인복지대책에 관하여 검토하였으며, 이 결과 1981년 12월에 ｢당면한 재가노인복지대책 방법에 관하여｣라는 의견구신(意見具申)을 제출하였다.

3. 가정봉사원파견사업의 확대기(1982년～1997년)

후생성은 제출된 의견구신(1981년 12월)을 채택하여, 1982년에는 가정봉사원파견사업의 내용을 개정하였다. 즉 1962년에 소득세 비과세가구인 생활보호노인만을 파견대상으로 시작한 이래 20년만에 소득제한을 폐지하고, 소득세 과세가구도 이용이 가능하도록 함으로써 파견대상을 대폭 확대하고 소득수준에 따른 서비스 비용부담제도를 도입하였다. 그러나 지역에 따라서는 소득이 일정수준 이상이라도 거동이 불가능한 노인의 경우에는 무료로 제공하였다. 또한 가정봉사원의 파견회수 및 서비스 제공시간을 증가시켜, 주 6일․1일 4시간 이내로 상한선을 설정함으로써 서비스의 양을 표준화하고 파견체제를 정비하였다.

1982년의 비용부담제도의 도입을 계기로 가정봉사원의 자질을 향상시키기 위하여 연수(채용시, 70시간 이상)를 의무화하였으며, 대상 노인의 응급 욕구에도 대응하기 위하여 가정봉사원의 임시직․시간급제 근무형태를 도입하여 근무체계를 탄력적으로 운영하게 되었다. 원칙직으로 일본의 가정봉사원은 공공 가정봉사원과 민간 가정봉사원으로 구분된다. 전자는 지방자치단체의 공무원으로서 월급을 받으며 상근한다. 후자는 민간 가정부 소개소 등과의 계약에 따라 시간제 봉사료를 받으며 중산층 이상의 노인가정에 파견된다. 이와 같이  유급 가정봉사원제도가 도입됨으로써 종래의 자원봉사자로서의 가정봉사원의 의미는 1982년부터 사실상 퇴색되었으며, 명칭도 방문개호원(이하에서도 우리나라의 용어인 가정봉사원으로 표기함)으로 개칭되었다.

특히 1985년부터는 주임(主任) 가정봉사원(chief helper)제도가 도입되었다. 주임 가정봉사원은 영국의 재가복지서비스 조직자(organizer)에 해당되며, 일반 가정봉사원의 업무를 평가하고 보건학․간호학 등 관련 분야와의 연계를 조정하면서 민간단체와의 연계 업무 등을 담당한다. 일반 가정봉사원 20명에 대해 1명의 주임 가정봉사원이 배치되며, 주임 가정봉사원의 자격은 현재 상근 가정봉사원으로 종사하고 있는 자, 가정봉사원으로서의 재직연수가 5년 이상인 자, 사회복지 일반에 대한 지식을 갖추고 사회적으로 신망을 얻고 있는 자 등을 요건으로 하고 있으며, 구체적인 업무내용은 다음과 같다.

(1) 일반 가정봉사원의 업무수행에 대한 지도․조언

(2) 이용자의 필요한 서비스에 대한 사전조정

(3) 이용자와 가정봉사원 또는 가정봉사원간의 연락․조정

(4) 타 기관의 행정분야 및 자원봉사원 활동과의 연락․조정

(5) 기타 시정촌장(市町村長)이 필요하다고 인정하는 업무

1987년에는 가정봉사원파견사업의 이용절차가 다음 <그림2-1>과 같이 정비되었다. 기본적으로 가정봉사원파견사업의 실시 주체는 시정촌이며, 시정촌은 경우에 따라서는 사업의 일부를 시정촌 사회복지협의회에 위탁할 수 있고, 민간기관인 가정부 소개소와의 협정을 통하여 민간 가정봉사원의 파견을 의뢰할 수 있다.

이용 노인	(1)파견 신청 (2)자격요건 심사 파견 결정 납입 통지 (5)이용부담금 납입 영수증 제시 (6)개호권 교부	시정촌	(7)파견 지시 (의뢰․협정)						소개기관
			공공 가정 봉사원					민간 가정 봉사원
							(10)서비스 비 용 지 급
	(8)서비스 (9)개호권 제출	제공
	(3)이용부담금 지불 (4)영수증 발급	금융기관

[그림 2] 가정봉사원파견사업의 이용 절차

<그림 2>에 제시된 가정봉사원파견사업의 이용 절차를 설명하면, 다음과 같다.

(1) 서비스를 이용하고자 하는 노인이 시정촌장에게 가정봉사원의 파견을 신청한다.

(2) 시정촌은 (1)의 신청서를 제출한 노인의 자격요건을 심사하여 파견을 결정하고, 가정봉사원의

파견이 결정된 노인에게 서비스 이용부담금의 납입을 통지한다.

(3) 가정봉사원의 파견 대상노인은 금융기관에 통지받은 이용부담금을 지불한다.

(4) 지정된 금융기관은 이용부담금을 지불한 노인에게 영수증을 발급한다.

(5) 가정봉사원의 파견 대상노인은 시정촌에 이용부담금의 납입 영수증을 제출한다.

(6) 시정촌은 이용부담금의 납입 영수증을 제출한 노인에게 개호권을 교부한다.

(7) 시정촌은 개호권을 교부받은 노인에게 공공․민간 가정봉사원을 파견한다.

(8) 파견된 공공․민간 가정봉사원은 개호권을 교부받은 노인에게 서비스를 제공한다.

(9) 서비스를 제공받은 노인은 공공․민간 가정봉사원에게 개호권을 제출한다.

(10) 공공․민간 가정봉사원은 기관에 개호권을 제출하고, 서비스   비용을 지급받는다.

또한 사회복지사 및 개호복지사법의 제정(1987년) 이후 국가시험에 의한 개호복지사자격을 취득하고자 희망하는 자는 전국의 양성교육시설에서 교육 과정을 이수하고 있다. 한편 가정봉사원은 1990년 현재 35,905명이 확보되어 전국 3,248개의 시정촌에 배치되었다. 이는 가정봉사원의 지역적 보급율 98%를 의미한다. 또한 전체 서비스 이용노인에 있어서 생활보호대상 노인의 비율은 1965년의 80%에서 1989년에는 19%로 감소되었다. 환언하면, 비용부담제도의 도입으로 일반 노인의 서비스 이용 접근도가 확대되었다고 할 수 있다.

특히 1989년에는 후생성․대장성․자치성에 의하여 골드플랜을 책정하고 2,000년까지 일본 노인을 위한 보건복지서비스 정비의 기본 방향을 명확하게 제시하였다. 골드플랜에 책정된 주요 내용은 다음과 같다.

(1) 가정봉사원을 2000년까지 10만명으로 증원하며, 이들을 확보하기 위하여 전국의 현 (懸) 사회복지협의회에 사회복지인력 정보센터와 복지인재은행 등을 설치한다.

(2) 재가노인의 다양한 욕구에 대응하는 서비스의 질적 향상을 도모하기 위하여 재가복지사업의 내용을 전문분화하고, 팀(team) 운영제도를 도입한다. 1989년 이후 가정봉사원파견서비스의 내용이 개호원조 중심형과 가사(家事)원조 중심형으로 분화되었다.

(3) 지역사회의 보건․복지자원을 효율적으로 활용하기 위하여 재가복지서비스를 다양한 운영 주체에 의하여 제공한다. 따라서 오늘날 사회복지공사, 생활협동조합, 사회복지법인, 사회복지협의회, 지방자치단체 등 재가노인복지사업의 운영 주체가 다양하다.

(4) 노인복지 인력의 단계적 양성․보수교육제도를 도입함으로써 재가복지사업─특히 가정봉사원파견사업의 전문성을 단계적으로 제고한다.

이를 위하여 1989년부터 가정봉사원파견사업에 대한 정부의 비용부담(국가:도도부현:시정촌) 비율을 종래의 1/3 : 1/3 : 1/31에서 1/2 : 1/4 : 1/4로 전환함으로써 국가의 부담을 대폭 강화하고, 시정촌의 부담을 경감시켰다. 또한 개호중심형 업무를 담당하는 가정봉사원의 수당을 대폭 개선하였다. 1990년에는 노인복지법과 노인보건법을 개정하여 지방정부(시정촌)로 하여금 지역사회 노인을 위한 보건․복지사업 목표를 의무적으로 설정하고, 서비스 공급의 계획을 책정․추진하게 하였다. 이러한 골드플랜에 따라 노인이 가능하면 지금까지 살아온 가정과 지역사회에서 안심하고 계속 생활할 수 있도록 지원하는 가정봉사원파견사업, 주간보호사업, 단기보호사업 등 재가복지사업을 대폭 확충하고, 집에서 생활하기가 곤란한 노인을 위해서는 특별양호노인홈, 양호노인홈, 실비노인홈(A형․B형․개호이용형), 유료노인홈 등 시설복지사업을 종합적으로 정비하여 왔다.

특히 노인의 다양한 욕구에 대응하는 가정봉사원파견서비스의 질을 제고하기 위하여 1991년에 노인복지 인력의 팀(team) 운영 방식을 도입하였다. 즉 사회복지사, 간호사, 주임 가정봉사원, 상근․비상근 가정봉사원 등이 연계된 팀을 편성하여 업무를 운영하는 방식을 의미한다. 1992년에는 가정봉사원의 수당을 대폭 상향조정하고, 상근 가정봉사원의 경우, 종래의 개호중심형과 가사원조중심형의 수당 구분을 없애고 통합함으로써 전체적으로 상향조정하였다. 또한 가정봉사원의 퇴직수당제도를 도입하기 위하여 민간의 상근 가정봉사원(공공 상근 가정봉사원의 경우는 공무원으로서의 지위 보장)을 사회복지시설직원 퇴직수당공제제도의 적용대상이 될 수 있도록 관련 법을 개정하였다. 1993년에는 주택개량봉사원(house reform helper)제도가 도입되었다. 이들은 요보호노인의 개별 상황에 맞는 주택개량에 관한 정보․상담 등을 제공함으로써 요보호노인이 가능하면 자신의 집에서 계속 생활할 수 있도록 지원한다. 즉 일상생활용구의 대여․급부사업을 통해 주택개량에 필요한 보행지원 용구(난간, 경사 등)를 대여 또는 지급하기도 하며, 개호복지사, 이학요법사(理學療法士), 건축관계자 등과 연계하여 주택개량을 희망하는 노인 및 가족에게 보다 전문적인 상담․조언을 제공한다.

한편 1993년에 전국의 지방자치단체들은 골드플랜(1989년)에 책정된 지방정부 노인보건․복지사업 계획을 대폭 상향 조정해야 할 필요성을 제기하였다. 이를 계기로 1994년 12월에 후생성․대장성․자치성 장관의 합의를 통하여 종래의 골드플랜을 전면 개편하여 신․골드플랜을 책정하였으며, 주요 내용은 다음과 같다(日本 厚生統計協會, 1998: 188-189).

1) 목표(노인복지사업의 기반 정비)의 상향 조정

(1) 재가복지사업의 목표 확충

① 가정봉사원(訪問介護員, home helper) 100,000명→170,000명

② 단기보호소 50,000개 병상→60,000개 병상

③ 주간보호소 10,000개소→주간보호소 10,000개소+주간재활           시설 7,000개소

④ 24시간 재가개호지원센터 10,000개소

⑤ 노인방문간호사업소(노인방문간호 station) 5,000개소

(2) 시설복지사업의 목표 확충

① 특별양호노인홈 200,000개 병상→240,000개 병상

② 개호이용형 실비노인홈(care house) 100,000개 병상

③ 노인복지센터(노인종합복지관) 400개소

④ 노인보건시설 280,000개 병상

(3) 노인복지 전문인력 양성․확보의 목표 유지

① 요모(療母)․개호직원 200,000명

② 간호직원 등 100,000명

③ OT(작업치료사)․PT(물리치료사) 15,000명

2) 향후 노인복지사업의 기반 정비를 위한 기본 체계

(1) 기본 이념

① 이용 노인의 자기결정․자립지원(self-determination)

② 보편주의(generalism)

③ 종합적 서비스 제공(integration)

④ 지역사회보호(community care)

(2) 노인복지사업의 기반 정비

① 재가복지사업: 의료 강화, 개호 계획(care plan) 책정, 급식,           긴급통보체계 보급 등

② 시설복지사업: 특별양호노인홈의 기준면적 확대, 개호서비           스 확충, 복지용구 등

③ 누워지내는 노인 제로(zero)작전: 지역사회 재활사업, 시정촌           보건센터 정비 등

④ 치매성 노인 대책의 종합적 실시

(3) 지원 시책

① 노인복지 전문인력의 양성․확보: 양성시설․연수체제의 정비

② 복지용구의 개발․보급

③ 민간서비스의 적극적 활용: 서비스 공급의 다양화․탄력화

④ 노인․장애인을 배려한 주택정책과 지역사회 환경 조성

⑤ 정부의 역할분담에 의한 협력: 지방정부(시정촌)의 주체, 중           앙정부의 지원

3) 5년간(1995년-1999년) 총 사업비: 약 9조엔 이상(종래의 골드플랜       부분 포함)

1995년에는 24시간 대응하는 순회형(巡廻型) 가정봉사원제도가 창설됨으로써 심야(深夜)에도 개호를 필요로 하는 시간대에 가정봉사원이 노인가정을 방문하여 서비스를 제공할 수 있게 되었다. 이와 같이 변화하는 업무 내용에 대응할 수 있는 자격을 갖추게 하기 위하여  가정봉사원의 양성교육과정도 1995년 7월에 단계적 연수제도의 창설 등에 의하여 대폭 개선되었다. 한편 1996년에 사회복지사 및 개호복지사법을 개정하여 개호복지사 국가시험의 수험자격을 개정하였으며, 개호 업무의 범위를 확대하여 주간보호․단기보호․간호보조 업무 등을 개호 업무로 인정하게 되었다.

Ⅲ. 가정봉사원파견사업의 현황(1998년)과 과제

가정봉사원파견사업(訪問介護事業)은 노쇠, 심신의 장해, 질병 등으로 인하여 일상생활에 지장이 있는 65세 이상의 노인가정에 가정봉사원(訪問介護員)을 파견하여 개호서비스, 가사원조 등을 제공함으로써 노인의 안정된 일상생활을 지원하고 가족의 개호부담을 경감하는 것을 목적으로 하는 사업이다. 이 사업은 1963년에 법정 사업으로 제도화된 이후 주간보호사업 및 단기보호사업과 함께 재가노인복지사업의 핵심사업으로서 추진되어 왔다.

앞 장에서 고찰한 바와 같이, 정부는 21세기 초고령사회에 대응하는 사회적 개호지원체계를 마련하기 위하기 위하여 골드플랜(1989년)과 신․골드플랜(1994년)을 책정하고, 긴급 과제로서 가정봉사원파견사업 등을 확충하여 왔다. 이를 위하여 1989년 이후 국가가 가정봉사원파견사업 운영비의 50%를, 지방정부가 50%(도도부현 25%, 시정촌 25%)를  각각 지원하고 있다. 그 결과 1996년 현재 전국의 3,252개 시정촌의 재가노인을 위한 가정봉사원 118,799명을 확보하였으며, 이와는 별도로 장해자 계획(1996년)에 의하여 재가장애인을 위한 가정봉사원 8,000명을 확보하였다. 이로써 재가개호를 지원하기 위한 서비스 공급체계가 단계적으로 확충되고 있음을 알 수 있다. 한편 1998년까지 확보된 예산 등 신․골드플랜의 실적을 살펴보면, 다음 <표3-1>과 같다.

<표3-1> 신․골드플랜(1994)의 실적 현황

		‘94년 실적	‘95년 실적	‘96년 실적	‘97년 예산	‘98년 예산	‘99년 계획
재가 복지 사업	가정봉사원1)	79,689명	95,578명	118,799명	151,908명	167,908명	170,000명
	단기보호 병상	27,127개	33,034개	38,619개	44,834개	53,802개	60,000개
	주간보호 병상2)	3,993개	6,401개	7,922개	12,084개	14,856개	17,000개
	재가개호지원 센터	1,777개소	2,651개소	3,347개소	6,172개소	8,564개소	10,000개소
	노인방문간호사업소	718개소	1,235개소	1,863개소	3,200개소	4,100개소	5,000개소
시설 복지 사업	특별양호노인홈	217,417개	233,560개	249,017개	262,709개	279,155개	290,000개
	개호이용형실비 노인홈	9,889개	16,893개	23,326개	51,350개	73,400개	100,000개
	노인복지센터	158개소	186개소	204개소	320개소	370개소	400개소
	노인보건시설	93,994개	120,298개	147,243개	220,811개	249,811개	280,000개

참고：1) 장해자 계획(‘96)에 따라 확보된 가정봉사원 8,000명(‘96), 7,500명(’97), 8,600        명(‘98)은 제외하였다.

2) ‘95․’96의 주간보호 병상 수에는 주간보호소 및 주간재활시설의 병상 수         를 포함하였다.

자료：日本 厚生省 老人保健福祉局 老人福祉計劃課․老人福祉振興課. (1998). 老人福     祉のてびき, p. 165.

1. 실시 주체

가정봉사원파견사업의 실시 주체는 기초 지방자치단체인 시정촌(市町村: 우리나라의 읍면동에 해당)이다. 다만, 시정촌은 파견 대상가구, 서비스 내용, 그리고 비용부담 구분의 결정을 제외한 나머지 사업 내용의 일부를 해당 시정촌 사회복지협의회, 특별양호노인홈(누워지내는 노인 등의 개호를 전문으로 하는 시설), 민간사업자(재가개호서비스의 사업지침에 제시된 조건을 갖춘 자) 등에 위탁하는 것이 가능하도록 되어 있다. 따라서 시정촌이 직접 가정봉사원파견사업을 운영하는 경우와 시정촌 사회복지협의회, 특별양호노인홈, 민간사업자 등이 시정촌으로부터 수탁하여 운영하는 경우로 구분된다. 더구나 1992년부터는 시정촌장(市町忖長)이 위탁하기에 적당하다고 인정하는 개호복지사, 농업협동조합 등에게도 위탁할 수 있게 됨으로써 가정봉사원파견사업의 실시 주체가 점점 다양화되고 있다(日本 厚生省 老人保健福祉局 老人福祉計劃課․老人福祉振興課, 1998: 45). 이에 따라 실시 주체별 가정봉사원의 신분도 공무원, 사회복지협의회 직원, 민간 기관의 직원 등 다양화되고 있다.

실제로 1998년 현재 일본 전국에서 3,252개의 시정촌(전국 시정촌의 99.7%에 해당)에서 가정봉사원파견사업이 실시되고 있다. 이들 가운데, 시정촌이 가정봉사원파견사업을 직접 운영(直營)하는 시정촌은 9.9%이며, 사회복지협의회․특별양호노인홈․민간사업자 등에 위탁 운영하는 시정촌은 90.1%로서 시정촌 직영의 형태가 점차 감소하고 있다(三浦文夫 編, 1998: 131). 한편 위탁의 경우, 수탁자를 분석하면, 시정촌 사회복지협의회 62.1%, 노인홈을 운영하는 사회복지법인 27.7%, 지방정부로부터 실버 마크(실버서비스 운영 공인표)를 교부받아 실버서비스를 운영하는 민간기업 등 10.2%로 구성되어 있다. 따라서 시정촌 사회복지협의회에 위탁 운영하는 가정봉사원파견사업의 구성 비율이 가장 높으며, 시정촌 사회복지협의회에 고용된 가정봉사원(사회복지협의회 직원)의 수가 증가하고 있다.

2. 서비스의 내용

자원봉사원의 기본 업무는 요개호(요보호) 노인의 잔존능력을 최대한 활용하여 노인의 자립을 유도․지원하는 것이다. 즉 가정봉사원이 파견됨으로써 요개호 노인의 일상생활이 활성화되고 노인 본인 및 가족의 생활의 질이 높아지는 것을 목표로 한다. 파견된 가정봉사원이 노인에게 제공하는 서비스의 내용은 다음 세 가지로 구분된다.

1) 신체의 개호 관련 서비스

식사의 개호, 배변의 개호, 착의․탈의의 개호, 목욕의 개호, 신체의 청결․세발, 통원 등의 보조, 기타 필요한 신체의 개호 등

2) 가사원조 관련 서비스

조리, 의류의 세탁․관리, 주거 등의 청소․정리정돈, 생활필수품의 구매, 병원․보건소․사회복지사무소 등 관계 기관 등과의 연락, 기타 필요한 가사(家事) 등

3) 상담․조언 관련 서비스

일상생활․신체․개호에 관한 상담․조언, 주택개량에 관한 상담․조언, 기타 필요한 상담․조언 등

1998년 현재 전체 이용 노인의 60%는 가사원조 서비스를, 40%는 신체개호 서비스를 제공받고 있으며, 상담․조언은 각 서비스에 부가되어 제공받고 있다. 한편 가정봉사원은 상근 또는 비상근으로 근무하며, 각각의 담당 업무를 수행하면서 사회복지사나 간호사 등과 연계를 갖고 원조하는 팀(team) 운영방식에 따라 근무체계를 형성하고 있다. 특히 이러한 팀 운영방식 추진에 있어서 운영비의 일부, 예를 들어 증원된 주임 가정봉사원의 인건비, 비품 구입비 등이 국고보조의 대상이 된다. 또한 최근에는 이용노인의 심신상태, 이용노인가구의 상황 등을 충분히 고려하여, 가정봉사원을 파견하기 전에 서비스의 내용, 서비스의 이용 시간․회수, 파견일정 등을 결정하여 개별 원조계획(care plan)을 작성하고 파견을 결정하는 사례관리(care management)기법이 적용되고 있다.

3. 파견대상 노인가구와 비용부담

가정봉사원의 파견대상은 노쇠, 심신장애, 질병 등의 이유로 일상생활에 지장이 있는 65세 이상의 노인이 있는 가정으로서 소득 및 가족성원의 상황에 관계없이 노인 본인이나 가족이 가정봉사원파견서비스가 필요하다고 신청하는 가정이다. 따라서 노인 본인이나 가족이 서비스 수급신청을 함으로써 서비스의 제공이 개시된다.

그러나 해당 가정의 소득에 따라 서비스의 비용을 수납하도록 되어 있는데, 피생활보호세대와 소득세 비과세세대는 무료(전액 정부 부담)이며, 과세세대는 소득수준에 따라 시간당 비용을 부담하도록 되어 있다. 이용 노인가구의 비용부담 기준은, 다음 <표3-2>에 제시된 바와 같이, 소득수준별로 1시간당 250엔부터 940엔까지 다섯 가지로 구분되어 있다.

<표3-2> 가정봉사원파견사업의 비용부담 기준(1998년 7월부터 적용)

이용 노인가구의 소득계층 구분	이용자 부담액(엔) (1시간 당)
A. 생활보호법에 의한 피보호가구 B. 생계중심자가 前年 소득세 비과세가구 C. 생계중심자의 前年 소득세 과세년액이 10,000엔 이하의 가구 D. 생계중심자의 前年 소득세 과세년액이 10,001엔 이상 30,000엔 이하의 가구 E. 생계중심자의 前年 소득세 과세년액이 30,001엔 이상 80,000엔 이하의 가구 F. 생계중심자의 前年 소득세 과세년액이 80,001엔 이상 140,000 엔 이하의 가구 G. 생계중심자의 前年 소득세 과세년액이 140,000엔 이상의 가구	0 0 250 400 650 850 940

자료：日本 厚生省 老人保健福祉局 老人福祉計劃課․老人福祉振興課. (1998). 老        人福祉のてびき, p. 46.

한편 1996년 현재 가정봉사원의 파견가구 수는, 다음 <표3-3>에 제시된 바와 같이, 1995년보다 54,000가구가 증가하여 369,173가구이다(三浦文夫 編, 1998: 131). 가정봉사원 파견가구의 내역을 살펴보면, 전체 파견가구에 있어서 노인가구(노인단독가구, 노인부부가구, 노인과 18세 미만 자로 구성된 가구) 62.0%(228,992가구), 노인동거가구(노인과 18세 이상의 자녀 등으로 구성된 가구) 27.3%(100,817가구), 신체장애인을 중심으로 구성된 가구 10.7%(9,364가구) 등으로 구분되며, 노인가구 및 노인동거가구가 전체 파견가구의 89.3%를 차지하고 있다. 또한 시부(市部)에 있어서는 노인가구 및 노인동거가구가 전체 파견가구의 87.0%를 차지하고 있으나, 정촌부(町村部)에서는 93.4%를 차지하고 있다.

<표3-3> 가정봉사원 파견가구 수의 추이: 1981년～1996년

	1981년	1982년	1988년	1989년	1990년	1991년	1992년	1993년	1994년	1995년	1996년
파견 가구 수	92,615	87,689	108,354	125,080	147,271	172,034	201,136	234,874	268,155	314,713	369,173

자료：三浦文夫 編. (1998). 圖說 高齡者白書 1998, p. 131.

앞에서 고찰한 바와 같이 가정봉사원파견사업의 기본 재정은 중앙정부(50%)와 지방정부(50%)의 부담․보조금으로 구성되며, 일부 소득세 과세가구의 이용 부담금으로 구성된다. 특히 정부의 가정봉사원 인건비에 대한 보조 단가는 가정봉사원의 업무가 전문․분화됨에 따라 다양하게 책정되어 있다. 즉 신체개호업무 1 단위당 2,890엔, 가사원조업무 1단위당 1,790엔, 24시간 순회업무 1회당(주간 시간대 1,450엔, 이른 아침․야간 시간대 1,810엔, 심야 시간대 2,890엔) 등으로 구분되어 있다.

4. 가정봉사원의 양성․보수교육

앞에 제시된 <표3-1>과 같이, 1998년도 정부 예산은 신․골드플랜에 의한 재가노인 가정봉사원 167,980명과 장해자 계획에 의한 재가장애인 가정봉사원 24,100명, 총 192,008명의 가정봉사원을 확보하는 것으로 되어 있다. 또한 1999년까지는 약 20만명의 가정봉사원(재가노인 가정봉사원 17만명, 재가장애인 가정봉사원 약 3만명)을 확보하는 것을 목표로 하고 있다. 이러한 가정봉사원의 양적 확대는 가정봉사원의 전문성 확보 등 질적 제고(提高)가 병행하여야 한다. 이를 위하여 1996년에 가정봉사원의 양성․보수교육과정이 대폭 개정되었으며, 다음 <표3-4>에 제시된 바와 같이, 1998년 현재 전국 공통적으로 실시되고 있다.

<표3-4> 가정봉사원(訪問介護員) 양성․보수교육과정별 개요

과정	내 용	대 상 자	시간수
1급	주임 가정봉사원의 양성교육 (팀 운영방식)	2급 과정 수료자	230
2급	가정봉사원파견사업 종사자의 기본 교육	가정봉사원파견사업 종사자․예정자	130
3급	가정봉사원파견사업 종사자의 입문 교육	비상근 가정봉사원, 복지공사의 협력회원, 등록 가정봉사원 등 가정봉사원파견사업 종사자․예정자	50
보수 교육	1급 과정 수료자의 자질 유지․향상을 위한 교육	1급 과정 수료자	설정된 시간수

자료：日本 厚生統計協會. (1998). 1998年 國民の福祉の動向, p. 191.

5. 과 제

일본 국민의 대부분은 가족으로부터 개호를 받고 싶거나 가족이 개호를 하고 싶다는 의식과 태도를 나타내고 있다. 그러나, 앞에서 고찰한 바와 같이, 가족에 의한 개호가 점차 곤란하게 되고 있다. 실제로 1995년 현재 일반 가정에서 누워지내는 노인의 개호자를 분석한 결과, 동거의 자녀 배우자(대부분 며느리) 34.2%, 노인의 배우자 27.0%, 동거의 자녀 20,2%, 별거의 친족 등 14.0%, 가정봉사원 등 4.6%로 나타났다(日本 厚生省 老人保健福祉局 老人福祉計劃課․老人福祉振興課, 1998: 26). 이들 가운데 며느리, 아내, 딸의 역할을 수행하는 여성들이 점차 직업을 갖고 사회에 참여하는 비율이 지속적으로 증대하고 있으며, 가족에게 개호의 필요성이 발생하는 경우에도 계속 직업을 유지하고자 하는 경향을 보이고 있다. 따라서 가족 개호자의 비율은 계속  감소할 것으로 예측된다.

그런데 65세 이상 사망 노인의 평균 와상(누워지내는 상태) 기간은 약 9개월이며, 누워지내는 노인의 50%는 평균 3년 이상의 와상 기간을 나타내고 있다. 또한 의료보험법의 개정에 따라 노인을 퇴원시켜 일반 가정에서 개호를 받도록 유도함으로써 재가중도(重度)장애노인의 수가 계속 증가하고 있다. 또한 가족 개호인의 약 50%가 65세 이상이며, 70세 이상의 개호인이 25%나 되는 것으로 나타나고 있다. 즉 노인이 노인을 개호하는 상황이 전개되고 있는 것이다. 이와 같은 개호의 장기화(長期化)․중도화(重度化)․고령화 현상은 가족 개호기능의 저하와 함께 사회적 개호 정책을 요청하게 되었다.

이 결과 개호보험법이 1997년에 제정되었으며, 2000년의 실시를 앞두고 있다. 즉 정부는 모든 국민은 일생동안 개호를 받게될 위험율이 동일하다는 전제하에 전체 국민이 개호라는 사회적 위험을 분담하고 상호부조하여야 한다는 공적 보험정책을 도입하게 된 것이다. 이를 위하여 정부는 가족이 아닌 타인이 노인을 개호하는 것이 당연하다는 사회적 분위기를 조성하고, 사회적 개호체계를 단계적으로 정비하고 있다. 여기서 타인은 주로 가정봉사원을 의미하며, 타인에 의한 사회적 개호체계는 곧 가정봉사원파견사업을 핵심으로 추진․정비되고 있는 것이다. 특히 2000년의 개호보험제도는 서비스 이용가구의 비용부담을 10%로 상향조정하면서 “이용 노인 및 가족이 개호 서비스를 선택할 수 있다”는 기본 이념을 전제로  한다. 따라서 이용자가 선택하는 가정봉사원파견서비스를 만들기 위해서는 24시간 “이용자가 필요로 하는 서비스”를 제공할 수 있는 것이 가장 중요한 실천 목표이다. 이를 위하여 향후 신․골드플랜의 목표 달성과 함께 다음과 같은 과제들이 실천되어야 한다.

1) 실시 주체(시정촌의 위탁기관)의 다원화에 따른 공정성 확보:

지도․감독체계

시정촌이 위탁하는 실시기관이 다양화됨에 따라 가정봉사원파견사업의 공급 조직이 시정촌 사회복지협의회, 특별양호노인홈 등을 운영하는 사회복지법인, 복지공사, 재가개호지원센터를 병설운영하는 특별양호노인홈, 민간 실버서비스 사업자, 노인보건시설, 병원, 농업협동조합, 생활협동조합 등 매우 다양하다. 이용 노인의 생활을 보장하기 위하여 이들 공급 조직의 공정성이 확보되어야 한다(東京在宅福祉硏究會 編, 1998: 94-97).

(1) 시설 설비기준의 확보

(2) 운영기준의 확보

(3) 유자격 종사자(사회복지사․개호복지사․가정봉사원 등) 배치         기준의 확보

(4) 시정촌의 지도․감독

(5) 옴부즈맨(Ombudsman)제도의 도입 또는 고충처리기관의 설치

2) 서비스 내용의 전문화․통합화

(1) 이용 노인의 욕구(자립)․자기결정․참여 존중

(2) 이용노인과 가정봉사원간의 관계 형성

(3) 사례관리(care management)에 의한 서비스 조정․통합

① 주간보호, 단기보호, 방문간호․재활, 주택개조 등 관련 서           비스와의 연계․조정

② 사회복지사․개호복지사․방문간호사․OT․PT 등과의 팀           워크(team work)

③ 주임 가정봉사원, 일반 상근․비상근 가정봉사원간의 업무           분담․협력

(4) 매뉴얼(manual) 개발 등에 의한 서비스 내용의 표준화

(5) 서비스 내용의 평가체계 도입

3) 파견대상 노인가구의 비용부담 증가

(개호보험의 실시 이후 10%)에 따른 대안

(1) 이용노인의 서비스 이용 결정권 강화→서비스의 효과성 제고

(2) 이용 노인의 서비스 이용기관의 변경, 사고 보상 등 리스크          (risk) 관리체제의 정비

4) 가정봉사원의 전문성 확보:

가정봉사원의 양성교육․단계적 연수체계

(1) 가정봉사원의 양성교육 기간의 연장 및 보수교육의 의무화

(2) 가정봉사원 양성․보수교육 내용의 강화(東京在宅福祉硏究會         編, 1998: 94-97)

① 대상 노인의 자립 존중

② 대상 노인의 인권(자기결정권․재산권 등) 존중

③ 실천 기법(원조 계획 작성, 기록, 사후평가 등)

(3) 가정봉사원의 업무능력 평가체계 도입

5) 지역사회 개호환경의 정비

(1) 각종 개호 기구의 개발․도입

(2) 개호 기능을 갖춘 주택개조

(3) 긴급 통보체계․교통편의 제공

(4) 자원봉사자로서의 지역주민의 협력

(5) 지역사회 주민 교육․홍보：복지 의식․태도

【 참  고  문  헌 】

이혜원. (1998). 노인복지론: 이론과 실제. 서울: 유풀출판사.

日本 厚生統計協會. (1998). 1998年 國民の福祉の動向.

日本 厚生省 老人保健福祉局 老人福祉計劃課․老人福祉振興課 監修. (1998). 老人福祉の てびき. 東京: 長壽社會開發セソタ-.

三浦文夫 編. (1998). 圖說 高齡者白書 1998. 東京: 日本 全國社會福祉協議會.

東京在宅福祉硏究會 編. (1998). ホームヘルパーのためのガイドブック. 東京: 誠信書房.

長鳴紀一․田中莊司. (1992). ホムへルプ事業の手引き. 東京: 長壽社會開發セソタ-.

재가노인복지서비스

-한국재가노인복지협회 편-

￭발행일 / 1999년 8월16일

￭발행인 / 윤동성￭발행처 / 한국재가노인복지협회 주소․서울시 영등포구 영등포6가 3-2/4-1 전화․(02)2632-8738 팩스․(02)2632-8756￭제작처 / 동인(등록 제10-749호)  <비매품>