공 사 도 급 계 약 서
계약자	발 주 처	시 설 명 : 시 설 장 :
	계약상대자	상 호 : 등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 대 표 자 :
계약내용	공 사 명
	계 약 금 액	금 원정(￦ )
	총공사부기금액	금 원정(￦ )
	계약보증금	금 원정(￦ )
	지체상금율
	물가변동조정방법
	착공일자
	준공일자
	하자보증기간
과 계약상대자는 상호 대등한 입장에서 붙임의 계약문서에 의하여 위의 공사에 대한 도급계약을 체결하고 신의에 따라 성실히 계약상의 의무를 이행할 것을 확약하며, 이 계약의 증거로서 계약서를 작성하여 당사자가 기명 날인한 후 각각 1통씩 보관한다. 붙임서류 : 1. 공사내역서 1부. 2. 사업자등록증사본등 서류 1부. 200 년 월 일 계약담당자 : 계약상대자 :

노 인 입․퇴 거 심 의 결 의 서

200 년   월    일

인적사항	성 명				주민등록번호
	주 소
	건 강				입주형태 (무료, 실비)
	연락처 (전 화)				기 타
심 의 위 원				가		부
직 책		성 명
조치사항

개인위생점검기록표 성 명 :							결재	담당			사무국장		시설장
날짜	목욕	면도	양치	손발톱	옷갈아입기		침구		기저귀	이‧미용		기타		관 리 담당자
					겉옷	내의
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특 별 사 항

(앞 쪽)

상 담 일 지
상 담 자	성 명 :	상 담 일 시	년 월 일 : ～ :
내 담 자	성 명 :	성 별 : 남 / 여	연 령 :
		호 실 :	담당직원 :
상담내용
조 치
비 고

(뒷 쪽)

상 담 일 지

년 월 일	상 담 내 용	조 치 사 항	비 고

신규직원채용 심사표 직 종 :
성 명		성 별	남 / 여	주 민 등 록 번 호
				-
생년월일 서기 년 월 일생 (만 세)
주 소					전 화
심 사 자 구 분		기준 점수	심사자: ________	심사자: ________	심사자: ________	심사자: ________	심사자: ________
자격사항
경력사항
학 력
면 접
기 타
계
확 인
참고자료	학 력
	자 격
	경 력
	기 타

<참고자료>

근  로  계  약  서

○ ○ ○ ○ ○ (이하 “갑”이라 칭한다)과 근로자

○ ○ ○(이하 “을”이라고 칭한다)는 ○○○○○의 규정 및

시설의 제규칙을 상호 성실히 준수할 것을 서약하고 다음과

같이 근로계약서를 체결한다.

1. 을의 근무부서는 ( 예; 생활지도부 )이다.

2. 을의 담당직책 및 업무는 ( 예; 생활복지사 )이다.

3. 을의 근무형태는 ( 예; 2교대 ) 근무이다.

4. 을의 근무시간은 09시에서 18시까지 이지만 본 시설의 특성상

을과 합의하여 ( 예; 격일제 또는 숙식 )근무함을 원칙으로 한다.

5. 이외의 사항은 취업규칙 내용에 준 한다.

200  년    월    일

“갑”  ○ ○ ○ ○ ○ 원 장    ○   ○   ○

“을”  근       로       자    ○   ○   ○

<참고자료>

제     호

운영간담회 회의록		결재	담당		사무국장		시설장
일 시
장 소
주요안건
회의 내용
참석인원				거주어르신현황
				계		남		여
건의사항 및 조치결과

물 리 치 료 일 지 200 년 월 일 요일 날씨							결재		담 당		사무국장		시설장
연번	성 명	물 리 치 료 내 용											특이사항
		Hot- Pack	Tens & I.C.T	US & Micro Wave	Infra- Red	Paraffin Bath		M-lotion &마사지		Exercise		기타
일계	명
누계	명
평가 및 건의사항

물 리 치 료 기 록 지

작성일 : 200   년   월   일

성 명		주민등록번호
연 령		입 주 일 자
진 단
개인력‧병력
판 정
해결되어야 할 문제점
조정계획
향후과제	*단기목표 *장기목표

(앞 쪽)

일 상 생 활 평 가

성명 :                 연령:              성별 :

영 역	항 목	평 가 일
침상활동	돌려 눕기
	누운자세에서 일어나 앉기
	탁자 옆에 있는 물건 집기
	베게 및 이불정리, 의복정리
	소계/평균
위 생	세면대 이용
	칫솔질 하기
	물수건으로 얼굴닦기
	손톱깎기
	머리감기 및 빗기
	면도하기(남자만 해당)
	변기 사용하기(기저귀 착용)
	용변처리
	목욕 및 샤워하기
	소계/평균
식 사	식사하기
	수저사용
	컵 사용
	소계/평균
의복착용	의복 입기, 벗기
	양말 신기, 벗기
	신발 신기, 벗기
	단추끼우기
	정돈하기
	소계/평균
유 용 한 손 동 작	전화 걸기
	가위질 하기
	도어 돌리기
	돈 세기
	소계/평균

이동수단	보행(보조도구 사용)
	휠체어 조작
	휠체어 →의자 이동
	휠체어 →바닥 이동
	계단사용
	대중교통이용
	소계/평균
의사소통	이해하기(쓰기, 상징언어, 몸짓)
	표현하기(언어, 비언어적인 감정표현)
	소계/평균
사 회 적 인 지 력	적절한 관계 유지하기(직원,다른 어르신,가족)
	문제해결하기(약복용 스스로하기, 은행업무 등)
	기억하기(시간, 절기)
	소계/평균
	합계/평균

※ 점수 산출 방법

혼자서 가능 (5)       혼자서 가능하나 어눌함 (4)    약간의 도움 필요 (3)

많은 도움 필요 (2)      전적인 도움으로 가능 (1)         전혀 불가능 (0)

(뒷  쪽)

일상생활 평가결과 및 활용방법

어르신들의 일상생활동작 수행시 직접적인 관찰과 면접을 통해서 영역별로 평가(5～0점)하여 적절한 도움의 정도를 결정하고 적용한다.

□ NO helper(완전 및 부분독립 4～5점)

□ Helper(약간의 도움, 많은 도움, 완전의존)

영 역	점 수	도움방법
침상활동
위 생
식 사
의복착용
유용한 손동작
이동수단
의사수통
사회적 인지력