국 민 건 강 보 험 법

과    목 : 사회법제론

담당교수 : 권 오 득

학    번 : 20091073

성    명 : 임 은 희

◆개요

국민건강보험은 질병이나 부상이라는 불확실한 사회적 위험의 발생으로 인한 과다한 의료비지출에 따른 가계의 경제적 부담을 덜어주기 위해 국가가 법으로 정하여 실시하는 상부상조제도이다. 강제가입방식에 따라 가입한 보험가입자의 소득과 재산에 따라 보험료를 산출하고 이를 주된 재원으로 하여 보험급여를 제공함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진하기 위한 사회적 의료보장제도이다.

1.기본원칙 :보험급여의 포괄성을 보장, 보험료부담의 형평성을 보장, 제도운영의 효율성과 투명성을 확보, 의료자원의 효율적활용과 의료서비스의 질적향상, 보험재정의 건전성을 확보한다

2.국민건강보험제도의 특성

ㆍ정보가 공적인 기금운영으로 관리하는 사회보험제도이다.

ㆍ임의보험이 아니라 법률에 의해 강제가입하는 보험이다.

3.연혁

의료보험법(1963)→국민의료보험법(1997)→국민건강보험법(1999)

4.관장(운영)기관 및 보험자

건강보험사업은 보건복지가족부장관이 관장하고, 건강보험의 보험자는 국민건강보험공단이다.

5.용어

ㆍ근로자 : 근로의 대가로서 보수를 받아 생활하는자로서 공무원과 교직원을 제외한 자를

말한다.

ㆍ사용자 : 당해 근로자가 소속되어 있는 사업장의 사업주, 당해 공무원이 소속되어 있는 기    관의 장으로서 대통령령이 정하는자, 당해 교직원이 소속되어 있는 사립학교를 설립, 운영    하는 자를 말한다.

◆수급권자

1.수급자 : 국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 된다.

2.가입자의 종류

①직장가입자 : 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원및 교직원은 직장가입자가 된다.

②지역가입자 : 가입자중 직장가입자외 그 피부양자를 제외한 자를 말한다.

③외국인 등에 대한 특례

3.자격의 변동

ㆍ지역가입자가 직장가입자로 자격이 변동된 경우, 직장가입자 또는 그 피부양자가 지역가입    자로 자격이 변동된 경우에는 자격변동일부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야한다.

4.자격의 상실

ㆍ사망한 날의 다음날ㆍ국적을 잃은 날의 다음날ㆍ국내에 거주하지 아니하게 된 날의 다음날

ㆍ직장가입자의 피부양자가 된 날의 다음날ㆍ수급권자가 된 날

ㆍ건강보험의 적용을 받고 있던 자로서 유공자 등 의료보호대상자가 된 자가 건강보험의 적    용배제 신청을 한 날

◆보험급여

1.요양급여  2.요양비  3.임의급여  4.본인부담액 상한제

5.장애인에 대한 특례

공단은 장애인복지법에 의하여 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게 보장구에 대하여 보험급여를 실시할 수 있다.

6.건강검진 : 공단은 가입자 및 피부양자에 대하여 질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진을 실시한다.

7.급여의 제한 : 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때, 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때, 고의 또는 중대한 과실로 문서 및 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 때, 업무상 또는 공무상 질병ㆍ부상ㆍ재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때에는 보험급여를 하지 아니한다.

8.급여의 정지 : 보험급여를 받을 수 있는 자가 국외에 여행중인 때, 국외에서 업무에 종사하고 있는 때에는 그 기간 중 보험급여를 하지 아니한다.

◆보험료

1.보험료징수 : 공단은 건강보험 사업에 소요되는 비용을 충당하기 위하여 보험료의 납부의무자로부터 보험료를 징수한다.

2.직장가입자의 보험료

⑴직장가입자 보험료 산정

직장가입자 월별 보험료액 = 보수월액 x 보험료율

⑵보수월액 : 직장가입자가 일정기간 동안 지급받는 보수를 기준으로 산정한다.

⑶직장가입자의 보험료 부담 : 직장가입자의 보험료는 직장가입자와 사용자가 각각 100분의 50씩 부담한다.

3.지역가입자의 보험료

⑴지역가입자의 보험료 산정

지역가입자의 보험료 = 보험료부과점수 x 보험료부과점수당 금액

⑵보험료부과점수 : 지역가입자의 소득ㆍ재산ㆍ생활수준ㆍ경제활동참가율 등을 참작하여 정하되, 대통령령이 정하는 기준에 따라 상ㆍ하한을 정할 수 있다.

⑶지역가입자의 보험료 부담 : 지역가입자의 보험료는 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 부담한다.

4.보험료의 면제 및 경감

⑴직장가입자의 보험료 면제  ⑵지역가입자의 보험료 면제  ⑶보험료의 경감

◆국민건강보험공단

1.국민건강보험공단의 업무

가입자 및 피부양자의 자격관리, 보험료 및 이 법에 의한 징수금의 부과ㆍ징수, 보험급여의 관리, 가입자 및 피부양자의 건강의 유지ㆍ증진을 위하여 필요한 예방사업, 보험급여비용의 지급, 자산의 관리ㆍ운영 및 증식사업, 의료시설의 운영, 건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보, 건강보험에 관한 조사연구 및 국제협력, 이 법 또는 다른 법령에 의하여 위탁받은 업무, 기타 건강보험과 관련하여 보건복지가족부장관이 필요하다고 인정한 업무

2.구성

⑴임원   ⑵재정운영위원회

◆건강보험정책심의위원회

1.건강보험정책심의위원회  2.건강보험심사평가원  3.진료심사평가위원회

◆수급자의 권리보호

1.압류금지 : 국민건강보험의 보험급여를 받을 권리는 양도 또는 압류할 수 없다.

2.이의 신청 등

①이의신청  ②심사청구  ③행정소송

3.시효

보험료를 징수하거나 보험료환급금을 받을 권리, 보험급여비용을 받을 권리, 과다납부된 본인일부 부담금을 반환받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다. 소멸시효 및 시효중단에 관하여 이 법에 정한 사항 외에는 민법의 규정에 의한다.

4.벌칙

⑴징역 또는 벌금 : 대형 청구 단체의 종사자로서 거짓, 그 밖에 부정한 방법으로 요양급여 비용의 청구를 한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다.

⑵과태료 : 정당한 사유없이 서류의 제출, 의견의 진술, 신고 또는 보고를 하지 아니한 자, 허  위로 진술ㆍ신고 또는 보고를 하거나 조사 또는 검사를 거부ㆍ방해 또는 기피한 자는 100만원  이하의 과태료에 처한다.