지  출  결  의  서

200 년도 시설회계				담당		사무국장		시설장
지출과목	관			발 의		200 . . .				(인)
	항			출납부 기 재		200 . . .				(인)
	목			지출부 기 재		200 . . .				(인)
지출금액		一金 원정 (￦ )					출납원
세부내역
주 소 상 호			거래은행 계좌번호
비 고

(시   설   명)

수  입  결  의  서

200 년도 시설회계			담당		사무국장			시설장
수입과목	관		발 의		200 . . .				(인)
	항		출납부 기 재		200 . . .				(인)
	목		수입부 기 재		200 1. . .				(인)
수입금액		一金 원정 (￦ )					출납원
세부내역							납 부 자
거래은행				계좌번호
비 고

(시 설 명)

공사도급표준계약서					계 약 번 호 제 1 호
					공 고 번 호 제 호
계약자	발 주 처
	시 공 자		○상호 또는 법인명칭 : ○사업자등록번호 : ○주 소 : ○전화번호 : ○대표자 :
	연대보증인		○상호 또는 법인명칭 : ○사업자등록번호 : ○주 소 : ○전화번호 : ○대표자 :
계약사항	공 사 명
	계 약 금 액		일금삼천이십만 원정 (￦30,200,000 )
	총공사부기금액		일금삼천이십만 원정 (￦30,200,000 )
	계약보증금		일금삼백이만 원정 (￦3,020,000 )
	현 장
	지체상금율		1 / 1000 %
	물가변동계약 금액조정방법		해당없음
	착공년월일		200 년 월 일
	준공년월일		200 년 월 일
	기 타 사 항
하자담보책임(복합공종의 경우 공종별 구분 기재)
공 종		공 종 별 계 약 금 액		하자보수보증금율(%) 및 금액		하자담보책임기간
전 기		금삼천이십만원정 (￦30,200,000)		( 2 )% 금육십만사천원정 (￦604,000)		2001년 6월 13일 ～ 2003년6월12일
발주자와 시공자는 상호 대등한 입장에서 붙임의 계약문서에 의하여 위의 공사에 대한 도급계약을 체결하고 신의에 따라 성실히 계약상의 의무를 이행할 것을 확약하며, 연대보증인은 계약자와 연대하여 계약상의 의무를 이행할 것을 확약한다. 이 계약의 증거로서 계약서를 작성하여 기명날인후 각각 1통씩 보관한다. 붙임서류 : 1. 공사입찰유의서 1부 2. 공사계약일반조건 1부 3. 공사계약특수조건 1부 4. 설계서 1부 5. 산출내역서 1부 200 . . . 발 주 자 : 시 공 자 : 연 대 보 증 인 :

(앞 쪽)

물 품 구 매 계 약 서
계약자	발 주 처	시 설 명 : 시 설 장 :
	계약상대자	상 호 : 사업자등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 대 표 자 :
계약내용	물 품 명
	계 약 금 액	금 원정(￦ )
	총공사부기금액	금 원정(￦ )
	계 약 보 증 금	금 원정(￦ )
	지 체 상 금 율
	물가변동조정방법
	납 입 일 자
	납 품 장 소
	기 타 사 항
대표이사 또는 시설장과 계약상대자는 상호 대등한 입장에서 붙임의 물품구매내역서에 대한 구매계약을 체결하고 신의에 따라 성실히 계약상의 의무를 이행할 것을 확약하며 이 계약의 증거로서 계약서를 작성하여 당사자가 기명 날인한 후 각각 1통씩 보관한다. 붙임서류 : 1. 물품구매내역서 1부. 2. 사업자등록증사본 등 서류 1부. 200 년 월 일 계약담당자 : 계약상대자 :

(뒷 쪽)

물 품 구 매 내 역 서

(단위 : 원)

품 명	규 격	수 량	단 가	금 액	비 고
합 계

출장 및 휴가원			담당	사무국장	시설장
구 분	교 육 □ 출 장 □ 휴 가 □ 기 타 □
내 용
직 명	성 명	사 유	기 간	행선지	(인)
위와 같이( )하고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 시 설 장 귀하
※ 질병으로 인한 결근 및 휴직․복직자는 의사의 진단서를 첨부하십시오.

품   의   서

기 안 년 월 일			년 월 일		시 설 장
최 종 결 재 년 월 일			년 월 일
계 약 의 뢰			년 월 일
보조자	사 무 국 장				기타협조
기 안 자
수 신			내부결재
제 목
다음과 같이 ( )하고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다.
품의사유
내 역
소요예산
예산과목		관		항		목

거 주 사 실 확 인 서

성        명 :

성        별 :

주민등록번호 :

주        소 :

위 사람은      년    월    일부터        년    월    일

까지 본 시설의 (무료, 실비, 유료)거주자임을 확인합니다.

년       월        일

(시 설 명)

귀 하

거 주 자 관 리 카 드

작 성 자 :

성 명			성 별	남/여	생 년 월 일	년 월 일
본 적					학 력
주 소					종 교
주민등록 번 호	-				혈액형
연고자	성명	관계	직업	주 소				전화번호
입 주 년 월 일	년 월 일
입주경위
건강상태	장 애 (유․무)	장애영역		장애정도			보장구사용 유무
	질 병 (유․무)	병 명		건강실태 및 특이사항
퇴 거 년 월 일	년 월 일
상 장 조 치	사 망 년월일	장 례 년월일		장지		사망확인기관		비고
비 고

퇴  거  신  청  서

퇴  거  자

성        명 :

주민등록번호 :

신병인수자

성        명 :                       주민등록번호 :

주        소 :

퇴거자와의 관계 :                    전 화  번 호 :

위 본인은 개인사정에 의하여 귀 시설에서           퇴거하고자 합니다.

인수내용	품 목	수 량	비 고

200  .    .    .

위 본 인                (인)

인 수 자                (인)

(뒷면에 주민등록증복사)

시 설 장  귀하

시신 및 유품인수확인서

1. 사 망 자

성        명 :

주민등록번호 :

귀 시설에서 생활하던 중 사망하신 위 어르신의 시신 및 유품을 연고자의 자격으로 인수합니다.

유 품	품 명	수 량	비 고

년    월     일

인수자

사망노인과의 관계 :

성  명 :              (인)

주  소 :

주민등록번호 :

(전화번호 :              )

시설장 귀 하

면  회  기  록  부

연번	일 시	거주자 성 명	면회자 성 명	관 계	용 무	연락처

(시 설 명)

(앞 쪽)

근 무 일 지 200 년 월 일 요일( )			결재	담당			사무국장	시설장
담당직원 :
구분	인원(명)	근 무 자			일일 계획
업 무 내 용(예시 : 식생활, 위생관리, 건강관리, 환경관리, 특이사항 및 기타)
일일계획 실행평가

(뒷 쪽)

근무사항	1차 Rounding (18:00～19:00)
	2차 Rounding (19:00～20:00)
	3차 Rounding (20:00～22:00)
	4차 Rounding (22:00～23:00)
건강상태
식사상태
외출 및 외박
귀 원
기타사항

약 품 수 불 대 장 품 명 :									결재	담당		사무국장		시설장
월일		성명	수급량	지급량	잔량	비고	월일		성명		수급량		지급량	잔량	비고

(시 설 명)

주 간 식 단 표 200 년 월 일 ～ 월 일			결재	담당	사무국장		시설장
월일	아 침	점 심	저 녁			간 식
/ 월
/ 화
/ 수
/ 목
/ 금
/ 토
/ 일

※작성자:____________

(시 설 명)

식 당 운 영 일 지 200 년 월 일 요일 담 당 자 :									결재	담당		사무국장		시설장
식단	조 식			중 식			석 식				특이사항 식단메뉴변동 및 기타
식사인원	조 식			중 식			석 식				합 계
	명			명			명				명
◉ 식품반입내역
구분		품 목	수 량		구분	품 목		수 량			구분		품 목		수 량
※ 처리사항 ※ 협조사항

(시 설 명)

위 생 점 검 일지				결재	담당				사무국장			시설장
구 분	세 부 점 검 사 항			점 검 사 항										주 간 총 평
				월	화		수	목		금	토		일
조리사 개 인 위 생	1. 조리사의 건강
	2. 복장의 청결
식 품 취 급	1. 전 처리과정의 위생(생선, 야채 등)
	2. 조리후 식품보관
	3. 배식시 식품보관
조리실	1. 바닥(트랜치 포함)의 청결
	2. 조리기구, 기계의 청결 및 정돈
	3. 식기 보관소의 청결
	4. 도마의 세척․소독
	5. 쓰레기의 처리
세 척 소 독	1. 식기 기구의 세척․소독
	2. 행주의 청결․소독
	3. 소독기온도		조 : °c
			중 : °c
			석 : °c
냉 동 냉장고	1. 물품의 정리
	2. 바닥의 청결
	3. 온 도	냉동 : °c
		냉장 : °c
창 고	1. 물품의 정리, 정돈
	2. 쥐, 곤충류의 유무
	3. 통풍, 습기의 상태
식 당	1. 바닥, 유리창의 청결
	2. 식탁의 청결
	3. 배식대의 청결
	4. 식수대의 청결 및 관리
비 고	양호 :◦ 보통 : △ 불량 : ×

(시 설 명)

제     호

경 력 (재 직) 증 명 서
성 명 : 주 소 : 주민등록번호 :
	직 장 명
	전 화			직 위
	근무기간	200 년 월 일부터 200 년 월 일까지(현재) ( 년 개월)
	직장주소
	사업자등록 번 호		용도 및 제 출 처
위 사람은 본 직장에 근무중인 (근무한)자 임을 증명합니다. 200 년 월 일
시 설 명									취급자
							직인

자원봉사자관리카드

(앞 쪽)

자 원 봉 사 신 청 서 200 . . .
접수번호			단 체 명
성 명			생년월일
성 별			종 교
직 업			취미 및 특기
봉사희망 분 야
참여동기
연락처	구 분	주 소			전 화
	자 택				휴대폰
	직 장				E-mail
활동사항	활동기간 : 200 년 월 일 ～ 200 년 월 일 활동내용 :

본인은 자원봉사자로 활동하고자 신청서를 제출합니다.

신청인 :               (인)

(시 설 명)

(뒷 쪽)

봉 사 활 동 상 황

년 월 일	활동시간	활 동 내 용	확 인	비 고

제    호

자 원 봉 사 활 동 확 인 서

1. 인적사항

◎ 소속 :

◎ 성명 :

2. 봉사활동기간 :         년    월   일 ～     월    일

봉사활동시간 :  총       시간

3. 봉사활동장소 :

4. 봉사활동내용 :

5. 기타의견 :

6. 확인자직책 :

7. 확인기관명 :

주소 :                       전화번호 :

시 설 명

○ ○ ○ ○ ○

우*○○○-○○○                           / 전화*(    )   -    /전송*   -    담당:

▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩

선결					지시
접수	일자 시간
					결재․ 공람
	번호
처리과
담당자
심사자					심사일

문서번호 : ○○   200  -     호

시행일자 : 200 .    .     .

수    신 :

참    조 :

제    목 :

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

시 설 명

○ ○ ○ ○ ○

우*○○○-○○○                           / 전화*(    )   -    /전송*   -    담당:

▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩▩

취 급		시설장
보 존
사무국장
기 안

문서번호 : ○○   200  -     호

시행일자 : 200 .    .     .

수    신 :

참    조 :

제    목 :

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

시 설 명

시 설 운 영 일 지 200 . . .							결재	담당	사무국장			시설장
거주현황	구 분			남	여	계	입퇴거자명단	입주자		퇴거자
	전일현재
	금일현재
	금일퇴거
	금일입주
직원현황				직원 이동사항(출장, 교육, 휴가, 기타)							비 고
계	남		여
특 기 사 항
비고

팩  시  밀  리  발  송  표  지

(FACSIMILE COVER SHEET)

○ 발신일자 : 200  년    월    일

수신기관 (Attendee Organization)		전화 (Phone No.)
수신인 (Attendant)		팩스 (Fax No.)
제목 (Title)
발신인 (Sender)		연락전화 (Contact Number)	TEL.( ) - FAX.( ) -
발송매수(표지포함) Page(Including Front Cover)	매(Page)
참고사항 (Comments)

세 탁 일 지		결재	담당		사무국장	시설장
일 자	세 탁 내 용	수 량		비 고(건조방법 등)
/	의 류 침구류 기 타
/	의 류 침구류 기 타
/	의 류 침구류 기 타
/	의 류 침구류 기 타
/	의 류 침구류 기 타
/	의 류 침구류 기 타
/	의 류 침구류 기 타
참고	1. 개인날 : 일광건조 및 소독 2. 우천시 : 세탁건조기 사용

의 무 일 지 200 년 월 일 요일 날씨															결재		담 당						사무국장						시설장
특기사항								보건교육										성명				연령		시간				비고		전일인원
														입주	신규
															전원
실천사항								기타사항						퇴거	사망															금일 인원
															전원
															자퇴
건강문제	구분			양호	와상		치매			중풍	내과	근골격계	시․청․언어			기타			침실안정		의뢰				단순상담		정기 상담				직원
	일계	남
		여
	월계	남
		여
연번	성 명			연령	성별	건 강 문 제														처치 및 간호						조치사항

(앞 쪽)

초 기 상 담 기 록 지

* 사례번호 :                                        * 상담자 :

성 명					성 별				남 ․ 여
입 주 일 자	년 월 일				혈 액 형				형
주민등록번호	-				실제생년월일
출 생 지					종 교
직 업					취미 ․특기
본 적
입주전주소지
학 력	□무학 □초등학교(중퇴,졸) □중학교(중퇴,졸) □고등학교(중퇴,졸) □대학교(중퇴,졸) □한글독해(유,무)
결 혼 여 부	유 ․ 무					출 산 여 부					유 ․ 무
가 족 사 항	성 명		연령	관 계		직 업		연 락 처					비 고
건 강 상 태	질 병	유 ․무					보 장 구 사용유무
	질 병 명						청 력			□잘들림 □잘안들림 □안들림
	이용했던 의료기관						시 력			□잘보임 □잘안보임 □안보임
	건강상태 및 특이사항

(뒷 쪽)

가 계 도
입주 동기
생 활 력
상담자 의견
비 고

제     호

임    용    장

성   명 :

○ ○ ○ ○ ○   ○호봉에 임용함.

200  년   월   일

시설장