수강과목 : 사회복지정책론

담담교수 : 권오득교수님

제 출 일 : 2008년 11월 20일

발 표 자 : 김순기, 박금란

산업재해보상보험제도

목      차

1. 연혁    --------------------------------    02

2. 산업재해보상보험법의 목적 및 의의    --------    02

3. 산업재해보상보험 대상자 규정      -----------    03

4. 보험급여의 종류와 내용         --------------    04

5. 산재근로자의 재활사업    -------------------    11

6. 산재근로자의 복지사업     -------------------   12

7. 산재보험의 재원          --------------------   13

8. 관리운영체계           ---------------------    14

9. 판 례    ---------------------------------    14

10.개선방향   -------------------------------    17

참고자료 : 산재보험 개정에 대한  노동계입장

1. 연혁

1915.	조선광업령에 의한 광업자의 부조제도
1953. 5.	근로기준법의 제정, 산업재해의 개별사용주책임제도 확립
1963. 11. 5.	산업재해보상보험법 제정
1964. 7. 1.	산업재해보상보험법 시행 : 상시 500인이상 광업․제조업
1977. 12.19.	저임금근로자에 대한 최저보상제도창설과 제급여의 임금변동 순응률 적용
1989. 4. 1.	보험급여의 14일 이내 지급 및 사업장의 확대 적용
1994. 12.22.	5인 이상 사업장 적용
1995. 5. 1.	산재보험 집행업무를 근로복지공단에 이관(이전 노동부)
1999. 12.31. 2000. 7. 1 2002. 1. 1	산재보험의 사회안정망 기능 강화 등 산재보험 5인 미만 사업장 적용확대 근로자 신용보증 지원사업 시행

2. 산업재해보상보험법의 목적 및 의의

1)목적 : 산업재해보상 보험법에 의거, 근로자의 업무상 재해를 신속 공정하게 보상하고 이에 필요한

보험시설을 설치, 운영하며, 재해근로자의 복지후생 사업, 중소기업 근로자 복지진흥법에 의한

복지사업을 행함으로써 근로자의 복지 증진에 이바지한다.

2) 산업재해보상보험의 의의

산재보험은 공업화가 진전되면서 급격히 증가하는 산업재해 근로자를 보호하기 위하여 1964년에 도입

된 우리나라 최초의 사회보험제도이다.

산업재해로부터 근로자를 보호하기 위해서는 산업재해 자체를 예방하는 것이 가장 바람직한 것이나

이미 발생한 산업재해로 인하여 부상 또는 사망한 경우는 그 피해근로자나 가족을 보호 내지 보상해

주기 위해서는 산재보험이 중요한 의미를 지닌다 할 것이다.

산재보험은 산재근로자와 그 가족의 생활을 보장하기 위하여 국가가책임을 지는 의무보험으로 원래

사용자의 근로기준법상 재해보상책임을 보장하기 위하여 국가가 사업주로부터 소정의 보험료를

징수하여 그 기금(재원)으로 사업주를 대신 (불의의 재해로 사업주가 과중한 경제적 부담에서 위험을

분산·경감시킴으로서 안정된 기업 활동을 보장)하여 산재근로자에게 보상을 해주는 제도이다.

3)산재보험의 특징

① 자진신고 및 자진납부 원칙

② 사업장 중심 관리

③ 무과실책임주의에 의거 업무상 재해를 입은 근로자에 대해 사업주의 보상책임 담보

④ 신속성, 공정성, 확실성의 보장 - 산재보험에 의한 재해보상은 일반법원을 통한 권리

구제와는 달리 산업재해로부터 입은 피해를 시급히 복구하며, 행정행위에 의한 재량이

나 담당직원의 판단에 좌우되지 않는 공정한 보상이 이루어지고, 업무상재해를 입은

근로자에게 적절한 시기에 확실히 보상해 주고 있는 것이다.

⑤ 산재보상의 사회보장제도 편입 - 사업주가 피해근로자에게 보상하지 못하거나 손해

배상 청구포기를 유도하는 경우 공정한 보상이 이루어지기 어렵다. 산재보험은 평소에

보험 관장 자가 사업주로부터 일정액의 보험료를 징수한 보험료로 재해보상을 받게

되는 사회보험방식을 채택하여, 산업재해를 입은 근로자와 그 가족의 생존권 보장을

기본 이념으로 하는 우리나라 사회보장제도의 가장 핵심적인 제도이다.

3. 산업재해보상보험 대상자 규정

◦ 산재보험제도가 처음 시행된 1964년에는 상시근로자 500인 이상을 사용하는 대규모의 광업및 제조업

부문에만 적용하고 근로기준법에 규정한 재해보상을 행하였으나 산재보험 적용범위가 급속히 확대

되어 마침내 2000.7.1부터는 근로자 1인 이상 사업장의 근로자에게까지 적용이 확대되었다.

- 먼저 산재보험 적용확대과정을 보면 산재보험 실시 2차년도인 1965년도에 전기가스업과 운수보관업

- 1969년도에는 건설업, 서비스업, 수도위생시설업, 통신업을

- 1989년도에는 근로기준법의 적용을 받는 사업에서 모든 사업 또는 사업장에 적용하도록 법을 개정

- 1991년도에는 농업, 임업, 어업, 수렵업, 도․소매업, 부동산 및 사업서비스업, 개인 및 가사 서비스업

까지 확대되었고

- 1998.7.1부터는 금융․보험업이 추가되었으며

- 2000.7.1부터 1인 이상 사업장으로 확대되었다.

1) 적용대상

◦제5조 (적용범위)

이 법은 근로자를 사용하는 모든 사업 또는 사업장(이하 "사업"이라 한다)에 적용한다. 다만, 위험

율 규모 및 장소 등을 고려하여 대통령령이 정하는 사업에 대하여는 그러하지 아니하다.[전문개정

2003.12.31] *시행령 제3조

- “사업”이란 어떤 목적을 위하여 업(業)으로 행하여지는 계속적, 사회적, 경제적 활동 단위로서 그

목적은 영리성 여부와는 관계가 없다.

- “사업장”이란 사업이 행하여지고 있는 사람과 물건이 존재하는 장소적 범위를 중심으로 본 개념

이라 하겠다. 사업 또는 사업장의 판단기준은 그것이 사업장이든 공장이든 그 자체에서 인사․

회계운영 등이 최소한의 경영체제로서 독립성을 유지하는가이다.

2) 당연적용사업

◦당연적용사업이라 함은 사업이 개시되어 적용요건을 충족하게 되었을 때 사업주의 의사와는 관계

없이 자동적으로 보험관계가 성립하는 사업을 말하는 것으로 다음의 적용제외 사업을 제외한 근

로자를 1인이상 사용하는 모든 사업 또는 사업장은 당연적용대상에 해당된다.

- 따라서, 정부투자기관은 물론 정부출연기관, 종교단체, 정치단체(정당등), 아파트 자치회, 비영리법

인(노동조합, 각종 사회단체 등)도 근로자를 1인이상 사용(고용)하는 한 산재보험 및 고용보험에

당연 적용된다.

<적용제외 사업산재보험>

①농업․임업(벌목업 제외)․어업․수렵업 중상시 5인 미만의 근로자를 사용하는 사업

② 가사서비스업

③ 건설공사 중 총공사금액이 2천만원 미만인 공사 또는 주택건설촉진법에 의한 주택사업자, 기타

건설산업기본법에 의한 건설업자가 아닌 자가 시공하는 공사로서 연면적이 330m2이하인 건축물의

건축 또는 대수선 등에 관한 공사

④ 공무원연금법 또는 군인연금법에 의하여 재해보상이 행하여지는 사업

⑤ 선원법 또는 사립학교교원연금법에 의하여 재해보상이 행하여지는 사업

⑥ 제②호 내지 제⑤호의 사업외의 사업으로서 근로자를 단속적으로 사용하여 상시근로자의 수가 1인

이상이 되지 않는 사업(개정 2000. 6. 27)

3)임의적용사업

◦임의적용 사업이라 함은 산업재해보상보험법 및 고용보험법의 당연적용 대상 사업이 아닌 사업으

로서 보험가입여부가 사업주의 자유의사에 일임되어 있는 사업을 말한다.

- 산재․고용보험 적용제외 사업의 사업주는 근로복지공단의 승인을 얻어 보험에 가입할 수 있다.

- 다만, 고용보험의 경우는 근로자(적용제외 근로자 제외) 과반수이상의 동의를 얻어 고용안정사업,

직업능력개발사업 및 실업급여의 전부에 가입하거나, 별도 실업 급여에 한하여 가입할 수 있다

(단, 실업급여에는 가입하지 않고 고용안정사업과 직업능력개발 사업에만 가입할 수는 없음)

4)보험가입자

◦산재보험의 보험가입자는 상시 1인이상의 근로자를 사용하는 사업의 사업주이며, 법인의 경우

법인 그 자체가, 개인사업체인 경우는 자연인인 대표자가 보험가입자가 된다. 그러나 고용보험은

사업주와 근로자가 모두 보험가입자가 된다.

◦당연적용사업의 사업주는 자신의 가입의사와는 관계없이 당연히 보험가입자가 되며 보험료의

신고․납부의무가 주어지게 되고, 사업의 규모가 크거나 지역적으로 광범위하게 걸쳐 있어 자신이

직접 보험 사무를 행하기 어려운 때에는 대리인을 선임하여 대신하게 할 수 있다.

※ 근로자의 개념

◦근로자의 개념에 관해서는 그 법률(노동관계법)의 규율목적에 따라 정의가 다르다(근로기준법,

노동조합법, 직업훈련기본법 등).

◦산업재해보상보험법과 고용보험법에서는 근로기준법에 규정된 근로자를 말하는바, 근로기준법상의

근로자는 직업의 종류를 불문하고 사업 또는 사업장에서 임금을 목적으로 근로를 제공하는 자를

말한다.

※ 상시근로자 수의 산정

◦상시 1인 이상의 근로자를 사용하는 사업은 당해 사업개시일 이후 근로자수가 최초로 1인 이상 된

날부터 당해 사업의 가동기간 30일 동안 사용한 연인원을 30으로 나누어 평균 1인 이상 되는 사업

을 말하며 최초로 1인 이상이 된 날부터 적용한다.

※ 다만, 최초로 1인 이상이 된 날부터 당해 사업의 가동기간이 30일 미만인 경우에는 당해 사업의 사

업개시일로부터 가동기간동안 사용한 연인원을 그 총 가동일수로 나누어 산정

◦상시 근로자는 상용․일용 등 고용형태를 불문하고 사실상 고용된 모든 근로자를 말한다.

4. 보험급여의 종류와 내용

1) 산재보험급여의 의의

산업재해보상보험법의 적용을 받는 사업 또는 사업장 소속 근로자가 업무상 사유로 인하여 부상․

질병․ 장해 또는 사망한 경우에 이를 회복시키거나 소득을 보장하고 그 가족의 생활 보호를 위하여

지급되는 급여를 말한다.

2) 요양급여

① 취지 : 업무상 부상 또는 질병에 걸렸을 때 의료기관에서 상병의 치료에 소요되는 비용을 치유시

까지 지급하는 현물급여를 말한다(지정의료기관에서의 치료).

- 다만, 부득이한 경우 요양비 지급

- 요양급여의 범위, 비용 등 요양급여의 산정기준은 노동부령으로 정하여 고시

② 지급요건

◦ 산업재해보상보험법이 적용되는 사업장의 근로자일 것

◦ 업무상 부상 또는 질병일 것

◦ 부상 또는 질병이 4일 이상의 요양을 요할 것

③ 청구자 : 의료기관, 약국 및 근로자

④ 청구시기 : 업무상 재해 발생시

⑤ 급여내용 : 진찰, 약제 또는 진찰재료와 의지 기타 보철구의 지급, 처치․수술 기타의 치료

, 의료기관에의 수용, 간병, 이송, 기타 노동부장관이 정하는 사항으로 치료에 필요한 제반

비용을 말한다.

※ 2000. 7. 1일부터 약가는 약국으로도 지급되며 간병료의 범위가 통원 및 재가요양중인 자까지 확대

⑥ 청구절차

구 분	신 청 사 유	제 출 서 류
요양신청 요양비청구	-지정의료기관에서 요양을 받고자 할 때 -긴급 기타 부득이한 사유 로 요양승인을 받지 아니 하고 자비로 치료한 경우	- 최초요양신청서 3부 작성 ∙ 구비서류 : 없음 ∙ 공단, 회사, 의료기관에 제출 - 요양비청구서 작성, 공단 제출 ∙ 구비서류 : 청구내용에 관한 증빙서류 대체지급보험급여지급청구서(수급권의 대위 경우)

⑦ 재요양

◦ 재요양 요건

- 일반상병으로서 당초의 상병과 재요양신청한 상병간에 의학적으로 상인과 관계가 인정되고,

재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적소견이 있는 경우

- 내고정술에 의하여 삽입된 금속핀 등 내고정물의 제거가 필요한 경우

- 의지장착을 위하여 절단부위의 재수술이 필요하다고 인정되는 경우

⑧ 후유증상 진료제도 신설(법 제45`조의 2)

◦ 취지 : 업무상 부상 또는 질병이 치유되었으나 재요양의 대상에 해당되지 아니하는 후유증상에

대하여 재요양 승인절차 없이 진료의료기관에서 치료를 받을 수 있도록 함으로써 산재

근로자 보호를 강화하기 위함이다.

◦ 후유증상의 종류：척수손상, 두부외상 등에 따른 후유증상 등 11종

◦ 절차 : 공단에서 정하는 일정요건에 해당되면 후유증상 진료카드를 지참한 후 지정의료기관에서

치료한다.

※ 보험급여가 아닌 근로복지사업(재활서비스)으로 시행되는 제도이므로 휴업급여등 보험급여는 지급되

지 않음.

3) 휴업급여

① 취지 : 휴업급여는 업무상 재해를 당하거나 업무상 질병에 걸린 근로자가 요양으로 인하여 취업하

지 못한 기간에 대하여 피재근로자와 그 가족의 생활보호를 위하여 임금 대신 지급하는

보험급여이다.

② 지급요건

◦ 업무상 재해로 인한 요양으로 4일 이상 취업하지 못할 것

◦ 임금을 받지 못할 것

③ 청구자 : 산재근로자, 사업주

④ 청구시기 : 매월 1회 이상  ※ 통상적으로 1월 1회 청구가 상례임.

⑤ 급여내용 : 미취업기간 1일에 대하여 평균임금의 70/100 상당액