[서식3호 - 공통서식]

접수번호			복 지 대 상 자 통 합 조 사 표																												신청구분
신 청 인			주민등록번호				세대주와의 관계								주소																전화번호
제출서류	□호적등본 □소득명세서 □임대차계약서 □고용임금확인서 □진단서 □재학증명서 □재소증명서 □금융거래정보제공동의서 □복무확인서 □출입국사실증명서 □부채증명관련서류 □건강보험료납부영수증 □무료임대확인서 □ 기타( )
의료보장	□ 1종의료급여 □ 2종의료급여 □국민건강보험(전가구원, 가구원일부: )
복지급여계 좌	금융기관: 예금주: 계좌번호:												복지전화			□설치 □미설치					시청료감면고객번호
구 분	세대주와의 관계	성 명		주민등록번호		동거여부 및 미동거 사유	건강상태 (장애,질병)		근로능력 유무및사유		학 력 (학교명.학년반)							자격증 (경 력)		직업훈련				취 업 상 태
																				구분			직종	직업		유형			직장명					전화번호
보장가구
비보장 가구원
부양 의무자	수급자와의 관계	성 명		주민등록번호		주 소		전화번호		가구원수				직 업			소 득			재 산		재산의 소득환산액			소득인정액		월평균 지원금					부양능력
																																판 정	사 유
조사결과	부양받을 수 없는 사유 (부양의무자 성명)			□ 군복무 ( ) □ 해외이주( ) □ 복역( ) □ 보장시설수급자( ) □ 행방불명․가출․실종( ) □ 부양기피․거부( ) : □ 기타( ) :																								부양능력자 유무						□ 있음 □ 없음

자산조사	조 회 확 인				□전국분자산조회 □토지대장 □건축물대장 □농지원부 □차량조회 □금융기관조회 □부채 및 공제서류 조회
	소득	성명			근로소득		사업소득								재산소득		기타소득				추정소득		소득 계
							농업소득		임업소득		어업소득		기타사업소득		임대소득	이자소득	공적이전		사적이전	부양비
					원		원		원		원		원		원	원	원		원	원	원		원
					원		원		원		원		원		원	원	원		원	원	원
					원		원		원		원		원		원	원	원		원	원	원
					원		원		원		원		원		원	원	원		원	원	원
		공제액	가구특성별 급여․지출												근로․사업소득						공제액 계		소득평가액 (전가구원)
			노인	장애인		아동		의료비		학비		국민연금		기타	장애인	학생	자활공동체		기타근로소득	사업소득
			원	원		원		원		원		원		원							원		원
	재산	건축물			□ 주택( ㎡, 천원) □ 건물( ㎡, 천원) □ 기타( ㎡, 천원)															재산총액		천원
		토지			□ 논( ㎡, 천원) □ 밭( ㎡, 천원) □ 임야( ㎡, 천원) □ 기타( ㎡, 천원)															인정부채액		천원
		선박․항공기			□ 선박 대( 천원) □ 항공기 대( 천원)															순재산액		천원
		자동차			□ 평가액( 천원) □ 차종․연식( ) □ 소유자( ) □ 차량번호( ) □ 배기량( cc) □ 용도( )															환산대상 재산액		□일반 천원 □금융 천원
		임차보증금			□ 전․월세보증금( 천원) □ 상가보증금( 천원) □ 기타( 천원)
		금융재산			□ 은행예금․적금 등( 천원) □ 저축성보험( 천원) □ 주식( 천원) □ 현금․수표․어음등( 천원)															소득환산액		□ □
		동산			□ 가축( 천원) □ 종묘․입목( 천원) □ 기계․기구류( 천원) □ 기타( 천원)
																						원
		부 채			□ 의료비부채( 천원) □ 교육비부채( 천원) □ 주거부채( 천원) □ 일반부채( 천원)													부채총액 천원
		공 제			□ 임대보증금 ( 천원) □ 장기저축 ( 천원) □ 생활준비금 ( 천원) □ 추가기초공제( 천원) □ 경로연금(저소득노인)부채													공제총액 천원
																				소득인정액		원
		기초공제액
	조사결과				□ 소득인정액 적합 □ 소득인정액 부적합 □ 소득․재산기준 적합 □ 소득․재산기준 초과 □ 소득초과․재산적합 □ 소득적합․재산초과
주거실태	주거유형				□ 자가( 천원) □ 미등기․무허가주택소유(관리대장 등재자) □ 전체무료임차 □ 부분무료임차 □ 기타 자가 인정 □ 전세(보증금 천원) □ 월세(월 천원) □ 보증부월세(보증금 천원, 월 천원) □ 영구임대( 천원) □ 가정위탁 □ 보장기관 제공주거 □ 그룹홈 □ 기타(움막, 비닐하우스등)
	건축상태				□ 양호 □ 개축 □ 긴급보수 □ 편의도모보수 □ 도배등 환경개선 □ 기타( )
	주거급여판정				□ 월세임차료 □ 유지수선비(현금급여, 점검수선) □ 전세자금대여 □ 주거안정지원비 □ 주거급여 제외
가구욕구					□ 영구임대주택 입주 □ 자금대여 □ 보장시설입소 □ 자원봉사자 □ 후원자 □ 기타( )

보장사유	기초생활 보장사유	□ 연소(18세미만) □ 연로 □ 질병 □ 장애 □ 임신 □ 실직․미취업 □ 사업실패 □ 저임금․저소득 □ 직업훈련 □ 가구원 양육․간병․보호 □ 기타( )	상담내용	조사기간 : 상담장소 : 피상담자 :
	영유아복지 급여사유	□ 저소득(법정 , 기타 ) □ 만5세아무상보육(법정 ,기타 )
	소년소녀 가장사유	□ 부모사망 □ 부모가출 □ 부사망․모가출 □ 부가출․모사망 □ 부모장애 □ 부모폐질 □ 부모이혼 □ 부모노령 □ 부모복역 □ 기타( )
	모자․부자 가정 사유	□ 배우자사망 □ 배우자가출 □ 배우자 유기 □ 배우자 생사불명 □ 배우자 해외장기체류 □ 배우자 장기복역 □ 배우자 장애로 인한 근로능력상실 □ 배우자질병으로 인한 근로능력 상실 □ 미혼모 □ 미혼부 □ 이혼 □ 조부모가정 □ 기타( )
	장애원인	□ 선천성: 유전성, 약물중독, 출산시의료사고, 기타 , 원인불명 □ 후천성: 질병, 퇴행성장애, 영양부족, 교통사고, 산업재해, 전상, 기타사고, 음향의상성난청, 기타 , 미상
	노인복지 급여사유	□ 기초생활보장수급자 □ 저소득노인
보장 결정 의견	□보장부적합	□ 소득인정액 초과 □ 소득초과 □ 재산초과 □ 부양의무자(부양능력있음) □ 기타 ( )
	□보장적합	□ 기초생활보장 □ 영유아복지 □ 영유아복지(만5세아) □ 아동복지(소년소녀가장) □ 모자가정복지 □ 부자가정복지 □ 장애인복지 □ 노인복지 □ 기타 ( )
			작성일	년 월 일	작성자	직급 성명 (인)

[서식4호 - 공통서식]

년도/분기									복 지 대 상 자 통 합 관 리 카 드																									세대주
세대주및 주소변동사 항			세 대 주 변 동 사 항																	주 소 변 동 사 항
			세 대 주			주 민 등 록 번 호							변 동 일 자				변 동 사 유			주 소							전 화 번 호									전 입 일 자
보장구분사항 (복지급여계좌 : 금융기관 예금주 계좌번호 )
내 용					기초생활보장					영 유 아 복 지					아 동 복 지				모자가정복지				부자가정복지					장 애 인 복 지					노 인 복 지
보장 기간	개시일
	중지일
보장유형(등급)
보장가구원수
가구원 사항
구분		세대주와 의 관계		성 명			주 민 등 록 번 호				가구원별 보장구분			가구원별 지원급여		자 산
																개인별소득			소득합계					재 산
보장 가구		본 인																	전가구원 소득액					주택․건물					공제	임대보증금				재산총액
																								토 지						장기저축
																			소득공제액					자동차						생활준비금				공제총액
																			전가구원 소득평가액					선 박						추가기초공제				기초공제액
																								임차보증금					부채	의료비부채				인정부채액
																														교육비부채
																			1인당평균 소득평가액					금융재산						주거부채				소득환산액
																								동 산						일반부채				소득인정액

년 도															세대주
기초생활보장수급자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (인) )
기초생활보장사 유		□ 연소(18세미만) □ 연로 □ 질병(병명: ) □ 장애(유형: 등급: ) □ 임신 □ 실직․미취업 □ 사업실패 □ 저임금․저소득 □ 직업훈련 □ 가구원 양육․간병․보호 □ 기타( )
부양의무자		□ 부양의무자 유무			□ 부양의무자 없음 □ 부양의무자 있음 : 부양능력 없음( 명), 부양능력 미약( 명), 부양능력 있음( 명)
		□ 부양받을 수 없는 사유			□ 군복무 □ 해외이주 □ 복역 □ 보장시설수급자 □ 행방불명․가출․실종 □ 부양기피․거부( ) □ 기타( )
특례수급자		□ 특례유형( ) □ 특례수급자(가구전체, 가구원 일부 ) □ 특례급여 개시일( ) □ 특례급여 종료일( )
긴 급 급 여		□ 급여액( ) □ 급여일시( ) □ 급여사유( )
생 계 급 여		□ 가구원 수 ( )
주 거 급 여		□ 월세임차료 □ 유지수선비(현금급여, 점검수선) □ 전세자금대여 □ 주거안정지원비 □ 주거급여 제외
교 육 급 여		성 명				학 교 명		학 년 반		성 명		학 교 명				학 년 반
해 산 급 여		□해산자 ( ) □해산일자 ( )								장 제 급 여		□ 사망자( ) □사망일자( )
각 종 감면제도		복 지 전 화		□설치 □미설치(사유: )							시청료감면고객번호
		상하수도요금					쓰 레 기 봉 투						기 타

년 도														세대주
가구 자활지원계획
1.성명	2. 근로능력 판정(사유)			3. 조건부수급자 구분									4.가구원별 욕구
				판 정 (사유)			근로능력 정도(점수)	자활방향	근로여부	가구특성	유형	자활의지	자활사업참여				사회복지서비스
1.성명	5. 자활급여												6.조건 이행여부
	자활사업								사회복지서비스		재활프로그램		이행여부			급여중지일(재개일)
	내용		의뢰기관			사업명	참여기간	급여(임금)	내용	의뢰기관	내용	의뢰기관

관리번호																					세대주
장애인복지대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (인) )
장애인성 명				복지욕구			□보장구지원( ) □특수교육 □취업알선 □직업훈련 □장애수당 □장애아동부양수당 □의료비 □학비 □자금대여 □시설입소
장 애 등 록 사 항	구분			장 애 유 형			장애부위		장애등급			종합장애등급		재진단시기		장애등록일			장 애 판 정 기 관				장 애 등 록 기 관
	최초 등록		주된장애
			중복장애
	등급 조정		주된장애
			중복장애
장 애 사 유	주 된 장 애			선천성( ) 후천성( ) 장애발생연령( )										중복장애		선천성( ) 후천성( ) 장애발생연령( )
욕 구 지 원	보 장 구			종류( ) 교부일자( )										특수교육		기관명( ) 기간( )
	취 업 알 선			직종( ) 기관 ( ) 일자( )										직업훈련		직종( ) 기관명( ) 기간( )
	장 애 수 당			대상자( ) 지급개시일자( )										학 비		성명( ) 학교명 및 학년반( )
	장애아동부양 수 당			대상자( ) 지급개시일자 ( )										의 료 비		성명( ) 의료급여종별 구분( )
	시설입소(이용)			대상자( ) 시설명( ) 소재지( ) 입소(이용)일자( ) 입소기간( )
자동차 표 지	발급일			차종		차량번호		배기량		소유자	반납일자		고속도로통행료 감면표지 발급		발급일		차종	차량번호		배기량		소유자			반납일자

관리번호															세대주
노인복지대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (인) )
경로연금			대 상 자		주 민 등 록 번 호		지급개시일	지급중지일	지급중지사유			부 양 실 태						보 호 종 류
												단독세대		가족동거
건 강 진 단	구분		대 상 자		주 민 등 록 번 호		검 진 일 자	조 치 의 견			검진의료기관					실 시 기 관
	1차 검진
	2차 검진
취업알선			대 상 자		희 망 직 종		취 업 일 자	취 업 기 관			비 고
시설입소 (이용)			대 상 자		시설구분	시 설 명	소 재 지			전화번호			입소(이용)일자				입소(이용)기간

상담내용
1차 상담					구분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (인)	재 산

2차 상담					구분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
					재 산
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (인)

[서식5호-공통서식]                                       복지대상자 통합연명부

연 번	보 호 구 분								세 대 주		세 대 원			전화번호	비 고
	기초생활	의료급여	영유아	아동	모자	부자	장애인	노인	성명	주민등록번호	관계	성 명	주민등록번호
									주 소			장애유형 및 등급

〔서식 13호〕

등록번호			-			-

치매노인등록카드 서식(기준)

◇ 등록일 : 년 월 일	◇ 신체상태 1. 키(㎝) 2. 몸무게(㎏) 3. 혈당 4. 혈압(mmHg) / 5. 영양상태 □양호 □불량 6. 치매간이진단테스트 7. 신체표식 ① 문신 □ - ② 흉터 □ - ③ 기형 □ - ④ 점 □ - ⑤ 기타 □ -
◇ 인적사항 1. 성명 2. 성별 □남 □여 3. 생년월일 년 월 일 4. 주민등록번호 - 5. 주소 6. 전화번호 / / 7. 주거상황 □노인단독 □가족기거 □시설보호 □기타 8. 의료보장형태 □의료보험 □의료보호 □기타
◇ 배회정보 1. 배회경험 □없음 □있음 □가끔(1-4회) □습관적(5회이상) 2. 보조기 □지팡이 □청력 □의치 □안경 □기타( ) 보조기 3. 가능한 배회장소 주소(예 : 전주소, 친인척집 등) ① ② ③ ④ ⑤	◇ 질병상태 ① 심장/순환 □ 뇌졸중 □ 울혈성심부전 □ 관상동맥질환 □ 고혈압 □ 부정맥 □ 말초혈관질환 ② 신경계 □ 두부손상 □ Parkinsonism	③ 근골격계 □ 관절염 □ 고관절(Hip)골절 □ 기타골절 □ 골다공증 ④ 감각 □ 백내장 □ 녹내장 ⑤ 정신/정서 □ 우울증 □ 기타	⑥ 감염 □ 폐렴 □ 결핵 □ 요로감염(지난30일간) ⑦ 기타질병 □ 암(5년간) □ 당뇨 □ 위염 □ 폐기종/COPD/천식 □ 신부전 □ 갑상선 질환
	□ 기타질병(진단명, 있는대로)

◇ 배회시 연락처
① 보호자		성명		관계		② 간호제공자 (또는 의사)		성명		관계
주소						주소
전화번호(집)	(직장)		H.P.		FAX	전화번호(집)	(직장)		H.P.		FAX

◇ 치매노인관리기록(치매노인상태(평가)기록, 전문요원 의견 등 기타 사항)