서식목차

2006년 노인보건복지사업안내

7. 각  종  서  식

[서식 1호-공통서식]  복지대상자 보장/급여(변경) 신청서	305

[서식 2호-공통서식]  복지대상자(급여신청결과, 급여변경․중지) 통보서	307

[서식 3호-공통서식]  복지대상자 통합조사표	318

[서식 4호-공통서식]  복지대상자 통합관리카드	311

[서식 5호-공통서식]  복지대상자 통합연명부	317

[서식 6호-공통서식]  복지급여계좌 변경 신청서	318

[서식 7호]  2006년도 노인건강진단 1차 대상자 명단	319

[서식 8호]  2006년도 노인건강진단 2차 대상자 명단	319

[서식 9호]   (    )차 노인건강진단결과 분석표	320

[서식 10호]  (    )차 건강진단결과 조치 내역	321

[서식 11호]  노인건강진단기록부	321

[서식 12호]  개안수술 지원신청서	324

[서식 13호]  치매노인등록카드 서식(기준)	325

[서식 14호]  재가 복지시설 이용 신청서	327

[서식 15호]  재가 복지시설 이용 의뢰서	328

[서식 16호]  재가노인 지원대상 실태조사표	329

[서식 17호]  모범 경로당 선정서	331

[서식 18호]  후원신청서	332

[서식 19호]  2005년도 분기 결연후원사업 추진실적 총괄표	333

[서식 1호 - 공통서식]

복지대상자 보장/급여(변경) 신청서											처리기간
											14일 이내
신청인	성 명				주민등록번호						세대주와관 계
	주 소		(전화 : )
신 청 보장구분	□ 기초생활보장 □ 영유아복지 □ 영유아복지(만5세아) □ 아동복지(소년소녀가장) □ 모자가정복지 □ 부자가정복지 □ 장애인복지 □ 노인복지 □ 기타( )
가족사항	세대주와 관 계	성 명		주민등록번호		동거여부및 미동거사유		학력	건강상태 (장애,질병)	직 업		월소득		비고
	본 인
재산사항	건축물	□ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원)
	토 지	□ 논( 원) □ 밭( 원) □ 임야( 원) □ 기타( 원)
	선 박	□ 선박 대 ( 원)
	자동차	□ 평가액( 원) □ 차종․연식( ) □ 차량번호( ) □ 소유자( ) □ 배기량( cc) □ 용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관인정차량)
	임차보증금	□ 전․월세보증금( 원) □ 상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산	□ 은행예금․적금( 원) □ 저축성보험( 원) □ 주식( 원) □ 현금․수표․어음등( 원)
	동 산	□ 소( 원) □ 돼지( 원) □ 기타가축( 원) □ 종묘․임목( 원) □ 기계․기구류( 원) □ 기타( 원)
	공 제	□ 임대보증금( 원) □ 장기저축( 원)
	부 채	□ 의료비부채( 원) □ 교육비부채( 원) □ 주거부채( 원) □ 일반부채( 원)
보장신청 구비서류	1. 호적등본(이미 책정된 사람으로서 변동사항이 없는 경우는 생략) 2. 소득․재산관계서류(전․월세 계약서,월급명세서 등) 3. 진단서 및 검진서(현재 질환이 있어 치료를 받고 있는 경우) 등

※ 신청서 뒷면(급여지원 신청란)도 작성하여 주시기 바랍니다.

(뒷 면)

보장대상별 급여내용 안 내	보장구분			지 원 급 여 내 용
	기초 생활 보장		급여 종류	① 생계급여 ② 교육급여(학비) ③ 의료급여 ④ 주거급여 ⑤ 자활급여 ⑥ 기타( )
			현물 급여	□ 양곡( ) □ 식품권( ) □ 집수리( ) □ 기타( )
	영 유 아			① 보육료감면 ( □ 저소득보육료 □ 만5세아무상보육)
	아 동			① 소년소녀가장보호비 ② 그룹홈, 가정위탁보호비 ③ 기타( )
	모자가정			① 아동양육비 ② 학비 ③ 기타( )
	부자가정			① 아동양육비 ② 학비 ③ 기타( )
	장 애 인			① 장애수당 ② 학비 ③ 기타( )
	노 인			① 경로연금 ② 교통수당 ③ 기타( )
가구원별 급여신청 내 용	세대주와의관 계			성 명	신청 급여내용				학비신청인 경우 기재
									학 교 명	학년.반
	본 인
급여계좌	금융기관명					예금주		계좌번호
급여신청 구비서류	1. 급여통장 계좌번호 사본 1부 2. 학비지원신청자인 경우 - 1/4분기: 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해분기 납입고지서(신규신청)
위와 같이 복지대상자 보장(변경)/급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하
유의사항		1. 신청서에 기재하신 내용이 허위 또는 기타 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 할 경우는 부정수급한 급여를 환수하고 법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다. 2. 보장 및 급여여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우는 신청서가 반려되거나 급여결정이 취소 될 수 있습니다. 위의 사항을 확인합니다. 신청인 : (서명 또는 인)

※ 해산급여, 장제급여, 자금대여, 보장구, 시설입소(이용) 신청서는 별도 작성함

[서식 2호- 공통]

□ 급여신청결과 복지대상자 [ ] 통보서 □ 급여변경․중지
신청인 /세대주	성 명			주민등록번호
	주 소	(전화번호 : )
	신청내용/현보장내용	보장구분			급여내용
조사심의결과	□ 급여신청자
	□ 보장(급여) 적합	보장구분			급여내용
		보장기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지
		특이사항	□ 가구원 일부보장( ) □ 조건부수급자( ) □ 기타( )
		보장안내	귀하가 신청하신 내용에 대해 조사․심의한 결과 위와같이 급여대상자로 결정되었으므로, 지정된 급여를 지원받으실 수 있습니다. 이후 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득․재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍면동사무소에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있음을 알려드립니다.
	□ 보장(급여) 부적합	부적합사유
		보장부적합 안 내	귀하가 신청하신 내용에 대해 조사․심의한 결과 위와 같은 사유로 보장(급여)이 부적합한 것으로 결정되었습니다. 이후 소득․재산, 부양의무자 등의 변동으로 생활이 어려워져 급여가 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 급여를 받을 수 있음을 알려드립니다.
	□ 현 급여대상자
	□ 급여변경	변경일자	년 월 일 부터
		변경내용
		변경사유
		변경안내
	□ 급여중지	중지일자	년 월 일 부터
		중지내용
		중지사유
		중지안내
비 고			※ 처리기한 경과사유 등
□ 복지대상자 급여신청(변경)/급여중지에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다. □ 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우에는 결정통지를 받은 날부터 60일 이내에 해당 시장․군수․구청장을 거쳐 시․도지사에게 이의신청을 할 수 있습니다. 년 월 일 담당자 : 직급 성명 문의 전화번호 : 시장․군수․구청장 (인)

[서식 6호- 공통서식]

복지급여계좌변경신청서									처리기간
									즉 시
신 청 인 (복지대상자)			성 명		주민등록번호
			주 소	(전화 : )
복지급여계좌	현 행		금융기관			예 금 주
			계좌번호
	변 경		금융기관			예 금 주
			계좌번호
위와 같이 복지급여계좌 변경을 신청하오니, 현재 지급받고 있는 급여 전체를 위 변경계좌로 입금하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하
구비서류		급여통장 사본 1부

[서식 7호]

2006도 노인건강진단 1차대상자 명단

실시기관명		수검대상인원
검진기관명		수 검 인 원 *

수검번호	성 명	주 소	주민등록번호	종합의견*	실시기관

주 : 1. *란은 검진기관에서 기재한다.

[서식 8호]

2006도 노인건강진단 2차대상자 명단

실시기관명		수검대상인원
검진기관명		수 검 인 원 *

수검번호	성 명	1차수검번호	1차 소견	2차 소견*	기관장확인

주 : 1. *란은 검진기관에서 기재한다.

[서식 9호]

(    )차 노인건강진단결과 분석표

(단위: 명, 개)

구분	진단인원			진단 결과				질 병 내 역
	계	남	여	정상자수	질환자수			구분	병명계	결핵	당뇨병	빈혈	순환기계질환		간질환	신질환	백내장	안질환	기타
					소계	단순	중복						고혈 압성 질환	고지 혈증
계								단순
								중복

주 : 1. ‘질환자수’는 질병이 1개인 경우에는 ‘단순’으로, 질병이 1개 이상인 경우에는 ‘중복’으로 구분하여 해당 인원수를 각각 기재한다.

2. ‘질병내역’은 단순 또는 중복환자 1인이 갖고 있는 질병내역을 파악하여 해당질병 수를 각각 기재한다.

3. 노인건강진단결과 조치내역(별지 #3)을 첨부한다.

[서식 10호]

(    )차 노인건강진단결과 조치내역

(단위 : 명)

구 분	질환자수	조 치 내 역
		치료조치	보건소지도조치	미 조 치
계

주 : 1차 진단결과 조치내역 작성시에는 “치료조치”에 “2차 진단의뢰수”를 기재한다.

[서식 11호]

노인건강진단기록부
	실시기관명(시․군․구)		< 기재 및 관리요령 > 1. 진단기록부 ①-⑧항과 ⑫항은 실시기관이 기재하고 ⑩-⑪항은 검진기관에 기재 2. ⑤-⑨항은 해당란에 ○표 3. 질병관리를 위해 필요시 관내 보건기관에서 활용할 수 있도록 협조한다. 4. 본 기록부는 읍․면․동에 보관․관리하며, 주소지 이동시 본인에게 교부하여 신거주지에 제출하여 계속 관리토록 지도한다.
	기 관 장 확 인

① 성명		②주민등록번호	- (만 세)	성별		혈액형		수검번호
④ 주소	시 동 시 군 읍 도 구 면	시 동 시 군 읍 도 구 면
⑤ 대상 구분	의료급여( ) 의료부조( ) 기타 ( )	⑥	가족과의 동거여부	동 거( ) 비동거( )	⑦	건강 진단 경험	유 ( ) 무 ( )	⑧	본인의 건강의식	건강( ) 불건강( )
⑩ 1 차 건 강 진 단	구분	⑨ 건 강 진 단 의 견 소 견	체 위 검 사	치 과 검 사
정상	불안정	거동 장애	지적기 능장애	소변 조절 장애	신경통	신 장 ㎝	체중 ㎏	흉위 ㎝	혈 압 ㎜/Hg	시력	청력	우식증	결손치	치주질환
좌	우	좌	우	상	하	상	하
200
200
200
구분	혈 액 검 사	뇨 검 사	안 검 사	치매검사	흉부 X-선 간접 촬영	진찰소견
혈색소 g/㎗	총콜레스테롤 ㎎/㎗	혈청 지오 티 Unit	혈 청 지피티 Unit	혈당 ㎎/㎗	뇨 당 음성±	뇨단백 음성±	요잠혈 ±	정밀 안저검사	양호	불량
200
200
200
	접 는 선
	구분	종 합 소 견	1차진단 결과 조치의견	검진일자	검진 기관명	확인자 □
정상 (전종 목)	결핵의심	당뇨병의심	빈혈증의심	순환기계 질환	간질 환 의심	신질 환 의심	호흡기 질 환 의 심	백내장 의 심	기타안질환 의심	건강상담필요
고혈압성 질환의심	고지혈증의심
200
200
200
⑪ 2 차 건 강 진 단	구분	흉 부 질 환	순 환 기 계 질 환	간 장 질 환
흉부 X-선직접 촬영	결핵균 집균 도말 검사		검사소견	고혈압성 질 환	고지혈증 질환	검사소견	총 단 백 g/㎗	알 부 민 g/㎗	알카 라인 포스 파타 제 Unit	총빌리 루빈 (총․ 직접)		유산 탈수 효소 (LDH)	알파 휘토 단백	검사소견
혈 압 ㎜/Hg	정밀 안저 검사	심전 도검 사	트리 그리 세라 이드	HDL 콜레 스테 롤
200
200
200
구분	당 뇨 질 환	신 장 질 환	빈 혈
혈 당 ㎎/㎗	정밀안저검사 (양쪽)	검사소견	뇨침사 현미경 검 사	뇨산	크레 아티닌 ㎎/㎗	뇨 소 질 소 ㎎/㎗	검 사 소 견	헤마토크리트 %	백혈구 수 백개/㎟	적혈구수 백개/㎟			검사 소견
식 전 (FBS)	식 후 (PPS)
200
200
200

2 차 건 강 진 단	구 분	안 질 환					치매검사	골다공증검사	검진 일자	검진 기관명	확인자 □
		안압 검사	각막 곡률 검사	굴절 및 조정검사		검사 소견	치매척도검사 (GDS 또는 CDR)	양방사선(광자) 골밀도 검사
	200
	200
	200
	진찰종합소견
	2차진단결과 조치의견
⑫ 진 단 결 과 조 치 사 항 (시 ‧ 군 ‧ 구)	200 . .
	200 . .
	200 . .
⑬ 기 타 특 기 사 항

[서식 12호]

개안수술 지원신청서

기관명 :                                           신청일 :        년    월   일

이 름		성별			연령		주민등록번호
현주소	(☎ )
진단명				의료보장 구 분			□ 의료급여 1종, □ 건강보험 □ 의료급여 2종, □ 기 타
위와 같이 무료 개안수술을 신청합니다. 기 관 명 : 부 서 명 : 담 당 자 : (서명 또는 인) (전화 : 팩스 : ) 부 서 장 : (서명 또는 인) 기 관 장 (인) 한 국 실 명 예 방 재 단 귀 하
※ 구비서류 1. 기초생활수급권자 증명서 1부(비수급권자는 읍․면․동장 추천서 1부) 2. 진료의뢰서 1부 3. 주민등록증 사본 1부

한국실명예방재단 www.kfpb.org

121-743 서울 마포구 도화동 538번지 성지빌딩 704호

전화 02) 718-1102,1137  팩스 02) 719-6329

[서식 14호]

재가복지시설 이용 신청서											처리기간
											7일이내
신청인	성명			주민등록 번 호					시설이용자 와의 관계
	주소		(전화번호 )
희망 이용 시설	□ 가정봉사원파견시설 □ 주간보호시설 □ 실비주간보호시설 □ 단기보호시설
시설 이용 인원	01	성 명				주민등록 번 호
		주 소						희망입소 기 간
	02	성 명					주민등록 번 호
		주 소						희망입소 기 간
이용 사유	※ 이용자의 본인의 신체상황, 가족상황 등을 상세히 기록
재가복지시설을 이용하기 위해 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 재가복지(가정봉사원파견․주간보호․실비주간보호․단기보호)센터장 귀하
구비 서류	1. 주민등록증 1부. 2. 근로소득원천징수부 또는 소득금액증명원 1부(기초생활 수급대상자의 경우 의료보호증 또는 수급자 확인서). 3. 추정소득 확인서 1부. 4. 건강진단서 1부(단기보호시설에 입소하고자하는 경우에 한함).

[서식 15호]

재가복지시설 이용 의뢰서											처리기간
											7일이내
신청인	성 명			주민등록 번 호					시설이용자 와의 관계
	주 소		(전화번호 )
희망 이용 시설	□ 가정봉사원파견시설 □ 주간보호시설 □ 실비주간보호시설 □ 단기보호시설
시설 이용 인원	01	성 명					주민등록 번 호
		주 소						희망입소 기 간
	02	성 명				주민등록 번 호
		주 소						희망입소 기 간
이용 사유	※ 이용자의 본인의 신체상황, 가족상황 등을 상세히 기록
재가복지시설을 이용하기 위해 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청기관 : (관인) 재가복지(가정봉사원파견․주간보호․실비주간보호․단기보호)센터장 귀하
구비 서류	1. 주민등록증 1부. 2. 근로소득원천징수부 또는 소득금액증명원 1부(기초생활 수급대상자의 경우 의료보호증 또는 수급자 확인서). 3. 추정소득 확인서 1부. 4. 건강진단서 1부(단기보호시설에 입소하고자하는 경우에 한함).

[서식 16호]

재가노인 지원대상 실태조사표

1. 기본 사항	①성 명		②성별			③연령			④주민등록번호							⑤학력				⑥종교
	⑦현주소	( ☎ )
2. 가족 사항	①관계	② 성명	③ 주 소								④생년월일			⑤ 학력	⑥직업			⑦월소득액			⑧비고
3. 보호 형태	1) 사업대상		□ 국민기초생활수급권자 □ 실비보호대상자 □ 기타
	2) 동거실태		□ 독거노인 □ 노인 2인가구 □ 기타
	3) 주거형태		□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타
4. 건강 상태	1) 질환명		□위십이지장궤양 □뇌졸중(중풍) □고혈압 □심부전증 □폐렴 □폐결핵 □관절염 □신경통 □골다공증 □ 백내장 □녹내장 □당뇨병 □치매 □기타 ( )
	2) 장애상태		□ IADL일부제한 □ IADL모두제한 □ ADL일부제한 □ ADL모두제한
			* (IADL 및 ADL 일부제한 능력항목 기재)
			시각장애
			청각장애
			언어장애
			신체장애
			기 타
5. 신청서비스내용			□ 가정봉사원 파견시설(가사지원, 개인활동, 우애서비스) ( )회 이용 □ 주간․실비주간․단기보호 ( )일 보호
6. 평가 결과	1) 서비스 제공여부		□ 적격 □ 부적격				부적격사유					□ 자조능력있음 □ 경제력있음 □ 노인의 요구와 기관의 서비스가 서로 맞지 않음 □ 노인의 거부 □ 기타(사유기재 : )
	2) 서비스사유		□ 자조능력 없음 □ 수발자의 건강악화 □ 수발자 휴식 □ 수발자 없음 □ 기타
	3) 제공서비스 내용		□ 가사지원 □ 개인활동 □ 우애서비스 □ ( )회이용 □ ( )일 보호
7. 의 뢰 인		성 명				노인과의 관계										전화번호
8. 비고

재가복지시설 사회복지사 성명 :                      (인)

〈뒷  면〉

조사표 기재요령 및 유의사항

☞ 조사전에 반드시 내용을 숙지할 것

1)  4-2) 장애상태란에는 노인의 건강상태을 아래와 같이 IADL과 ADL로 구분하여 서비스 범위를 정하는 것임.

1. IADL(Instrumental Activities of Daily Living) : 수단적 일상생활 수행능력

① 일상용품 사러가기

② 전화걸기

③ 버스․전철타기

④ 가벼운 집안일 하기

2. ADL(Activities of Daily Living) : 일상생활 수행능력

① 목욕하기

② 옷 갈아입기

③ 식사하기

④ 앉기

⑤ 걷기

⑥ 화장실 이용하기

2) 5. 신청서비스내용란에는 신청인이 서비스 받기를 원하는 내용 기재

예) 가정봉사원파견시설의 경우 : 가사지원, 개인활동, 우애 서비스 등

주간보호시설의 경우 : 주 몇회를 이용하기 바라는가 등

단기보호시설의 경우 : 이용하기를 원하는 기간 등 기재

3) 6. 3) 서비스 내용란에는 서비스대상 노인의 평가결과 필요하다고 인정되는 서비스 내용 기재

4) 8. 비고란에는 사회복지사가 서비스대상 노인 평가결과 기타 필요하다고 인정되는 내용 기재

[서식 17호]

모범경로당 선정서

경로당 명칭 :

소  재  지  :

위 경로당은 모든 회원이 한마음으로 경로당을 건전하게 운영하였을 뿐 아니라 지역사회 봉사활동에 적극 참여함으로써 200  년도 모범경로당으로 선정되었기 이 증서를 드립니다.

200  년   월   일

시ㆍ도지사 (인)

※ 상기 선정서 양식은 모범 경로당의 활동 내용에 따라 적의 수정 가능

[서식 18호]

후 원 신 청 서

이름 (단체명)

주민등록번호

생 년  월 일

성별

남 ㆍ 여

주       소

-

전      화

-  -  (집)

①    -  -  (핸드폰)

직      업

이메일

귀하께서 후원하고자 하는 종류에 ∨표 해 주세요

후    원

종    류

□ 정기결연후원(1구좌 10,000원이상)

결연대상 지정 : 지역(           )         성별(남․여)

□ 물품후원

□ 자원봉사

- 신체수발(목욕․식사․대소변 수발, 옷 갈아입기, 이동보조 등)

- 건강관리(간병, 재활 등 운동보조, 의료기구 활동 보조 등)

- 가사활동지원(식사준비, 세탁, 주거환경관리, 시장보기, 외출보조 등)

- 정서적지원(말벗, 여가활동지원, 상담, 임종준비, 정보전달 등)

□ 일반후원

후    원

방    법

□ CMS   □ 지로   □ 무통장입금   □ 방문접수

* CMS 자동이체를 신청하신 후원자님께서는 아래 부분을 기재해주세요.

은행		계 좌 번 호
예금주명		예 금 주 주민등록번호
출금일	○ 매달 4일 ○ 25일

요 망 사 항

본인은 재가노인결연사업추진본부가 진행하는

홀로 사시는 노인결연사업에 동참하고자 위와 같이 신청합니다.

20  년   월    일

신청인                 (인)

재 가 노 인 결 연 사 업 추 진 본 부

[서식 19호]

2006도  분기 결연후원사업 추진실적 총괄표

<자원봉사 결연>

신체수발, 건강증진 서비스, 기사지원 서비스, 우애서비스 등

□ 기관명 :

(단위 : 명)

대상자수	결연자수	결연율 (%)	후원자수	( )년도 ( )분기 신규결연
				결연자수	후원자수
㉠	㉡	㉢	㉣	㉤	㉤

□ 작성방법

㉠ 총 대상노인 수

㉡ 총 결연노인 수

㉢ 결연자노인수㉡ ÷ 대상노인수㉠ × 100

㉣ 총 후원자수

㉤ 년도 /분기 신규내역

<후원금 결연>

(단위 : 명, 원)

대상 자수	결연 자수	결연율 (%)	후원 자수	구좌수	후원금	( )년도 ( )분기 신규결연
						결연 자수	구좌수	후원 자수	후원금
㉠	㉡	㉢	㉣			㉤	㉤	㉤	㉤

□ 작성방법

㉠ 총 대상노인 수

㉡ 총 결연노인 수

㉢ 결연자노인수㉡ ÷ 대상노인수㉠ × 100

㉣ 총 후원자수

㉤ 년도 /분기 신규내역

<후원품>

□ 기관명 :

(단위 : 명)

대상자수	결연자수	결연율 (%)	후원자수	( )년도 ( )분기 신규결연
				결연자수	후원자수
㉠	㉡	㉢	㉣	㉤	㉤

□ 작성방법

㉠ 총 대상노인 수

㉡ 총 결연노인 수

㉢ 결연자노인수㉡ ÷ 대상노인수㉠ × 100

㉣ 총 후원자수

㉤ 년도 /분기 신규내역