〔붙임1〕

장기요양인정조사표

장기요양인정조사표

Ⅰ. 일반사항

1.구 분	☐ 장기요양인정신청 ☐ 등급변경신청 ☐ 이의신청(기타)
2.조사원	최초방문	성 명					조사일시(소요시간)						( 분)
							교통수단(이동시간)						( 분)
	재방문	성 명					조사일시(소요시간)						( 분)
							교통수단(이동시간)						( 분)
		사 유
3.신청인	성 명						주민등록번호
	전화번호						성별						☐남 ☐여
	거주지주소
	종전인정일자	년 월 일					종전인정등급						1,2,3,4,5,등급외
4.참석인	성 명				신청인과의 관계							전화번호
5.주거상태	☐자택 ☐단기보호시설 ☐노인전문요양시설 ☐노인요양시설 ☐양로원 ☐요양병원 ☐병□의원 ☐기타
6.동거인	☐없음(독거)		☐있음(신청자와의관계: )								☐해당없음(시설입소자)
7.현재 받고 있는 서비스 (과거3개월간 평균횟수 기재)	재가급여		☐방문요양 ( 회/월)					☐방문목욕 ( 회/월)
			☐방문간호 ( 회/월)					☐주□야간보호 ( 회/월)
			☐단기보호 ( 회/월)					☐복지용구 (구입□대여)
	시설급여		☐노인요양시설 ☐노인전문요양시설 ☐노인요양공동생활가정
	특별현금급여		☐가족요양비						☐요양병원간병비
8.희망급여종류	※ 현재 신청인이 희망하는 급여에 모두 V표 체크 (복수체크가능)
	☐방문요양			☐방문목욕		☐방문간호				☐주□야간보호				☐단기보호
	☐복지용구			☐시설급여		☐가족요양비				☐요양병원간병비
	1순위 희망급여종류
9.등록장애	※ 종류 및 등급기재
< 참고사항 >

※「복지용구」와「가족요양비」급여는 지역에 따라 다르게 시행하고 있으므로 조사자는 이를 감안하여 조사

Ⅱ. 장기요양인정․욕구사항

○ 신청인의 심신상태에 대한 정보를 종합하여 다음의 해당란에 ∨표 체크

○ 각 항목 아래의 공란에 특기사항을 기재

1. 기본적 일상생활활동

최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 행할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도와 도움이 필요한 이유(장애의 원인)에 V표 체크

항목	기능자립정도			장애의 원인
	완전자립	부분도움	완전도움	신체	정신□심리
1.옷벗고입기
2.세수하기
3.양치질하기
4.목욕하기
5.식사하기
6.체위변경하기
7.일어나앉기
8.옮겨앉기
9.방밖으로나오기
10.화장실사용하기
11.대변조절하기
12.소변조절하기
13.머리감기

▣ 일상생활 자립도

장애노인(와상도)	□정상	□생활자립	□준 와상상태	□완전 와상상태
치매(인지증)노인	□자립	□불완전자립	□부분의존	□완전의존

※신청인의 평소 일상생활자립정도를 종합하여 각각의 항목 해당란에 ∨표 체크

2. 수단적 일상생활활동

최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 행할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당란에 V표 체크

항목	기능자립정도
	완전자립	부분도움		완전도움		수행하지않는다
1.집안일하기
2.식사준비하기
3.빨래하기
4.금전관리
항목	완전자립	적은부분도움		많은부분도움		완전도움
5.물건사기
6.전화사용하기
7.교통수단이용하기
항목	완전자립		부분도움		완전도움
8.근거리외출하기
9.몸단장하기
10.약챙겨먹기

3. 인지기능영역

최근 한 달간의 상황을 종합하여 어르신께서 보였던 증상에 V표 체크

항목	증상여부
	예	아니오
1.방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다
2.오늘이 몇 월 며칠인지 모른다
3.자신이 있는 장소를 알지 못한다
4.자신의 나이나 생년월일을 모른다
5.지시를 이해하지 못한다
6.주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져 있다
7.의사소통이나 전달에 장애가 있다
8.계산을 하지 못한다
9.하루 일과를 이해하지 못한다
10.가족이나 친척을 알아보지 못한다

4. 행동변화영역

최근 한 달간의 상황을 종합하여 어르신께서 보였던 증상에 V표 체크

항 목	증 상 여 부
	예	아니오
1. 사람들이 무엇을 훔쳐갔다고 믿거나 자기를 해치려 한다고 믿고 있다
2. 헛것을 보거나 환청을 듣는다
3. 슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다
4. 밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다 또는 낮에 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 설친다
5. 주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다
6. 한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다
7. 길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 없다
8. 화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다.
9. 혼자 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다
10. 물건이나 옷을 망가트리거나 부순다
11. 의미 없는 행동을 반복하거나 부적절한 행동을 한다
12. 돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다
13. 옷을 부적절하게 입는다
14. 대소변을 벽이나 옷에 바르는 등 불결한 행위를 한다
15. 가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다
16. 혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다

5. 간호처치영역

최근 2주간의 상황을 종합하여 해당란에 V표 체크

항목	증상유무		항목	증상유무
	있다	없다		있다	없다
1.기관지절개관간호			6.암성통증간호
2.흡인			7.도뇨관리
3.산소요법			8.장루간호
4.욕창간호			9.투석간호
5.경관영양			10.당뇨발간호

※ 암성통증간호에 해당되지 않는 통증이 있을 경우 특기사항에 기록

6. 재활영역

반드시 각 항목을 직접 어르신에게 수행하도록 한 후 해당란에 V표 체크

항목	운동장애정도
	운동장애없음	불완전운동장애	완전운동장애
1.우측상지
2.좌측상지
3.우측하지
4.좌측하지
항목	관절제한정도
	제한없음	좌/우관절제한	양관절제한
5.어깨관절
6.팔꿈치관절
7.손목 및 수지관절
8.고관절
9.무릎관절
10.발목관절

7. 지원형태

1.주 수발자	☐없음	☐배우자	☐부모(조부모포함)	☐자녀(며느리,사위포함)	☐형제□자매
	☐그외 친척	☐친척□이웃	☐자원봉사자	☐입소시설직원	☐기타
	주수발자연락처
2.주수발자의도움영역	☐기본적일상생활활동 ☐수단적일상생활활동 ☐정서적지지
3.하루종일 혼자있다				☐예	☐아니오

※ 시설입소자일 경우 시설에서의 지원형태를 평가

8. 환경평가

1. 주거상황이 건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경을 만드는지 평가 (조명, 바닥상태, 욕실 및 화장실 환경, 부엌환경, 냉방과 난방, 개인안전, 환기 등)	□ 양호 □ 불량

※ 시설입소자일 경우 시설에서의 환경을 평가

9. 복지용구

현재 보유하고 있거나, 보유하지 않았지만 희망하는 복지용구에 V표 체크

용구	보유	희망	용구	보유		희망
				구입	대여	구입	대여
1.이동형 좌변기			1.휠체어(수동형)
2.목욕의자			2.전동형 침대
3.보행보조기			3.수동형 침대
4.안전 손잡이			4.욕창방지매트리스
5.미끄럼방지용품			5.욕창방지방석
6.휴대용배변기			6.이동욕조
7.지팡이			7.목욕리프트

※ 방문조사시 기 시설입소자의 경우 조사하지 않는다.

※ 대상자 또는 가족이 희망하는 재활용구로서 장기요양보험급여의 복지용구를 포함한 기타 재활용구 중 위 항목에서 제시하고 있는 용구에 대해서 조사

※ 대상자가 필요하다고 생각하지만 급여 이용을 희망하지 않거나 기타 의견이 있다면 특기사항에 기록

10. 시 □ 청력 상태

1.시력상태	□ 1. 정상 □ 2. 1Μ 떨어진 달력은 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다 □ 3. 눈앞에 근접한 글씨는 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다 □ 4. 거의 보이지 않는다 □ 5. 보이는지 판단불능
2.청력상태	□ 1. 정상 □ 2. 보통의 소리를 듣기도 하고, 못 듣기도 한다 □ 3. 큰 소리라면 들을 수 있다 □ 4. 거의 들리지 않는다 □ 5. 들리는지 판단불능

11. 질병 및 증상

어르신께서 현재 3개월 이상 앓고 있는 만성질병에 대해 해당란에 ∨표 체크

질병 및 증상	□ 1. 없음 □ 2. 치매 □ 3. 중풍 (뇌졸중) □ 4. 고,저혈압 □ 5. 당뇨 □ 6. 관절염 □ 7. 요통 □ 8. 골다공증 □ 9. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 □ 10. 암 (진단명: ) □ 11. 기타 (진단명: )

【 참고조사표 】

1. 질병 및 증상
☐없음	☐치매	☐중풍(뇌졸중)	☐암(진단명: )
근골격계	☐관절염	☐요통	☐좌골통	☐골다공증
	☐디스크(추간판탈출증)		☐기타 척추질환	☐기타
소화기계	☐위염	☐위궤양	☐십이지장궤양	☐변비
	☐간경변증(간경화)		☐기타
내분비□대사성	☐당뇨	☐갑상선질환	☐탈수	☐영양상태이상
	☐만성간염	☐자가면역질환	☐빈혈	☐기타
순환기계	☐고혈압	☐저혈압	☐협심증	☐심근경색증
	☐기타
호흡기계	☐폐결핵	☐만성기관지염	☐천식	☐기타
비뇨□생식기계	☐전립선비대	☐요실금	☐만성방광염(과민성방광)
	☐기타
눈□귀질환	☐백내장	☐녹내장	☐난청	☐기타
만성신장질환	☐만성신부전증 (투석여부 : ☐복막 ☐혈액)			☐기타
정신□행동장애	☐신경증(정신질환,불안증)		☐우울증	☐수면장애
	☐기타
신경계	☐파킨슨병	☐두통	☐간질	☐기타
☐골절, 탈골 및 사고로 인한 후유증
☐감염성질환
☐기타 질병 및 증상
2. 주요질병
□ 1. 치매 □ 2. 중풍 □ 3. 치매 + 중풍 □ 4. 고,저혈압 □ 5. 당뇨 □ 6. 관절염 □ 7. 요통 □ 8. 골다공증 □ 9. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 □ 10. 암 □ 11.기타 (진단명: ) ※ 1가지 진단명만 기재하십시오.

※ 이 조사표는「노인장기요양인정조사표」Ⅱ-11번 항목조사를 위한 참고 조사표이며 위에서 나열하고       있는 항목에 준하여 조사를 시행할 것

※「2.주요질병」은 「1.질병 및 증상」에서 파악된 내용 가운데 대상자의 현재 기능상태 저하에 가장 직      접적인 원인이 되고 비중이 높은 질병 한 가지만 V표 체크