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┃                                                                │처리기간┃

┃                   재가노인복지시설설치신고서                   ├────┨

┃                                                                │  7일   ┃

┠───┬──────┬────────┬───────┬────┴────┨

┃      │성명(대표자)│                │    법인명    │                  ┃

┃신청인├──────┼────────┴───────┴─────────┨

┃      │주        소│                                 (전화 :          )  ┃

┠───┼──────┼────────┬───────┬─────────┨

┃      │명        칭│                │ 시설의 종류  │                  ┃

┃ 복지 ├──────┼────────┴───────┴─────────┨

┃      │소   재   지│                                                    ┃

┃ 시설 ├──────┼────────┬────────┬────────┨

┃      │시 설 의  장│                │  주민등록번호  │                ┃

┠───┴──────┼────────┼────────┼────────┨

┃   이  용  정  원   │             명 │ 사업개시예정일 │                ┃

┠──────────┼────────┼────────┼────────┨

┃                    │ 총    인    원 │   자격보유자   │    비    고    ┃

┃   직          원   ├────────┼────────┼────────┨

┃                    │             명 │             명 │                ┃

┠──────────┼────────┼────────┼────────┨

┃                    │ 수    입    액 │  지   출   액  │    비    고    ┃

┃   예          산   ├────────┼────────┼────────┨

┃                    │           천원 │           천원 │                ┃

┠──────────┴────────┴────────┴────────┨

┃                                                                          ┃

┃    노인복지법 제39조 및 동법시행규칙 제28조의 규정에 의하여 위와 같이    ┃

┃                                                                          ┃

┃  신고합니다.                                                             ┃

┃                                                                          ┃

┃                          년        월        일                          ┃

┃                                                                          ┃

┃                                  신고인                 (서명 또는 인)   ┃

┃                                                                          ┃

┃    시장․군수․구청장 귀하                                               ┃

┃                                                                          ┃

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┃※ 구비서류                                                     │수 수 료┃

┃ 1. 설치하고자 하는 자의 주민등록표등본 1부(법인의 경우에는 정관├────┨

┃    및 법인등기부등본 각 1부)                                   │없    음┃

┃ 2. 위치도․평면도 및 설비구조내역서 각 1부(가정봉사원파견시설을└────┨

┃    제외합니다)                                                           ┃

┃ 3. 이용료 기타 이용자의 비용부담 관계서류 1부                            ┃

┃ 4. 사업계획서(사업대상 및 서비스 내용을 포함합니다) 1부                  ┃

┃ 5. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권을 증명할 수 있는 서류(가정봉사원  ┃

┃    파견시설의 경우에는 사용권을 증명할 수 있는 서류로 갈음할 수 있습니다)┃

┃    각 1부                                                                ┃

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