국민건강보험제도

1)목표

국민건강보험은 질병,부상이라는 불확실한 위험의 발생과 분만,사망등으로 인해 개별

가계가 일시적으로 과다한 의료비를 지출함에 따라 겪게되는 경제적 어려움을 덜어주고

국민건강을 향상시키기위한 사회보장제도로서 보험원리를 이용하여 보험가입자 전원에게

소득과 재산에 따라 매겨지는 보험료를 각출하여 보험급여를 하여주는 의료보장제도이다.

국민건강보험법 제1조에 의하면 이 법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단	·치료·재활과

출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보   장을 증진함을 목적으로한다. 사회보험으로서 일반의료보험의 목표는 첫째, 국가가 개입하   여 국민건강과 생활의 안정을 도모한다. 둘째,전 국민을 대상으로 각각의 국민이 경제적

능력에 따라 보험료를 부담하고 개별 부담에 관계없이 필요에 따라 균등한 급여를 받게

함으로써 소득 재분배를 이룩한다. 셋째,국민의 의료비용을 사회 연대성 원리에 따라

공동체적으로 해결하는 것이다

2)적용대상

국민건강보험의 적용대상은 원칙적으로 국내에 거주하는 전 국민이다.국내에 거주하는

국민은 의료급여법에 따라 의료급여를 받는 수급권자와 유공자 등 의료보호 대상사를

제외하고 건강 보험의 가입자 또는 피부양자가 된다.

국민건강보험 가입자는 직장가입자와 지역가입자로 구분한다. 직장가입자는 모든 사업장에

고용된 근로자와 그 사용자, 공무원 및 교직원이다. 지역가입자는 가입자 중 직장가입자와

그 피부양자를 제외한 자를 말한다. 직장가입자의피부양자는 직장가입자에 의해 주로 생계   를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이 없는 자로 직장가입자의 배우자,직장가입자의 직계   존속,직장가입자의 직계비속 및 그 배우자, 직장가입자의 형제·자매를 말한다.

이와 같은 내용을 정리하면 <표10-5>와같다. (P.226)

국민건강보험연도별 적용인구 현황은<표10-6> (P.227)

3)급여

보험급여의 형태는 현물급여와 현금급여로 구분할수있다. 현물급여는 요양기관 등으로부터

본인이 직접 제공받는 의료서비스 일체를 말하는 것으로 요양급여와 건강검진이 있다.

요양급여는 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 진찰·검사·약제·치료재료의

지급,처치·수술 기타의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송 등을 제공하는 것을 말한다.

건강검진은 질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여를 하기위하여 가입자 및 피부양자에

대하여 2년에1회  무료 건강검진을 실시하고 있다 .현금급여는 가입자 및 피부양자의

신청에 의하여 공단에서 현금으로 지급하는 것을 말하는 것으로 요양비,출산비,장애인

보장구 급여비, 장제비,본인 부담액 보상금이 있다. 보험급여의 형태 및 대상은

<표10-7>과 같다.(P.229)

보험급여중에서 본인이 일부 부담하는 비용의 내역은<표10-8>과 같다.(P.230)

4)전달체계

우리나라 의료보험은 전 국민을 임금소득자와 비임금소득자로 구별하여 임금소득자 중

공무원 및 사립학교 교직원은 전국 단위의 의료보험 관리공단에서 관리하고 직장근로자들   은 직장조합별로 보험자가 구성되어 관리하고 또한 비임금소득자인 농어촌주민 및 도시 자   영자는 시·군 지역에서 별도로 보험자를 구성하여 관리하고 있었다. 그러나 1998년 10월   227개의 지역의료보험조합과 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험 관리공단과 통합하여

국민의료보험관리공단이 발족되였으며, 2000년 7월에는 사업장의 근로자를 대상으로 하고

있는 139개 직장조합과 국민의료보험 관리공단을 통합하여 국민건강 보험공단을 발족시켜

중앙 집중관리 방식으로 전환하였다. 한편 2003년 7월에는 재정까지 완전히 통합하여 4대

사회보험 중 유일하게 분산관리 운영체계를 유지해왔던 국민건강보험은 완전한 중앙집중

관리 운영체계를 갖추게 되었다. 이 과정을 요약하여 제시하면 <표10-9>와 같다.(P.231)

5)재원

우리나라 국민건강보험의 재원조달은 소득에 연계된 기여금 방식을 채택하고 있다.

즉 준조세의 성격을 띠는 보험료에 의해서 운영된다. 보험자는 건강보험사업에 소요

되는 비용에 충당하기 위하여 보험료의 납부의무자로부터 보험료를 징수한다.직장가입자

의 월별보험료액은  표준보수월액에 보험료율을 곱하여 얻은 금액으로 한다.지역가입자의

월별 보험료액은 세대 단위로 선정하되, 지역가입자가 속한 세대의 월별 보험료액은 부과

표준소득에 따라 대통령이 정하는 등급구분에 의하여 재정운영위원해의 의결을 거쳐 공단   의 정관이 정하는 금액으로 한다. 직장가입자의 보험료율은 8%의 범위 안에서 재정운영위   원회의 의결내용을 참작하여 대통령으로 정하게 되어있는데 국민건강보험법시행령 제43조   의 2에의하면 직장가입자의 보험료율운 3.4%로 되어있다. 직장가입자의 보험료는 가입자   와 사용자가 1/2씩 부담한다.다만 직장가입자가 공무원인 경우는 그 공무원이 소속되어있   는 국가 또는 지방자치단체가 1/2을 부담하며 사립학교 교직원의 경우는 학교법인3/10,국   가가1/5을 부담한다. 지역가입자의 보험료는 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이

연대하여 부담한다. 그러나 국가는 대통령이 정하는 바에 의하여 예산의 범위안에서 지역   가입자가 부담할  보험료의 일부를 부담할 수 있다.

6)문제점 및 향후과제

(1)보험료 부과의 형평성 문제

국민건강보험은 보험료 부과체계의 형평성이 보장된다는 전제 하에서만 정당화 될 수 있   다. 따라서 보험료를 부과하거나 징수할 경우 피보험자가 이를 수용하게끔 보험료 부과체계의 합리적인 기준이 마련되어야 한다. 현재 직장가입자의 보험료는 직장의 급여만을 기준으로 하기 때문에 급료 이외에 이자소득이나 배당소득, 기타 사업소득이 고려되자 않아 형평성이 없다는 비판이 제기된다. 한편 지역가입자의 보험료는 소득을 기준으로 부과표준소득에 따라 보험료를 부과하고 있으나 자영자 소득파악의 투명성이 확보되지 않은 상태에서 지역가입자의 보험료 부과방식은 직장가입자에게 불리하게 작용할 가능성이 있다. 즉 지역

자영업자들 중 소득이 파악될 수 잇는 인원은 약 30%로 추정된다고 하는데 이처럼 소득과

악의 미비로 적정한 보험료를 부과할 수 없기 때문에 소득이 노출된 직장인과의 형평성

문제가 제기된다. 따라서 직장가입자이든 지역가입자이든 보험료 부과의 공평성 확보가

국민건강보험제도가 해결해야 할 주요과제라고 할 수 있다.

(2)보험관리 및 운영의 문제

의료보장의 세계적인 개혁추세는 경쟁을 통한 효율성 향상이나 국민건강보험의 통합관리는

상호경쟁에 의한 자율적인 관리운영과 책임 경영체계의 확립에 취약한 것이 단점이다.

따라서 주변 환경변화에 탄력적으로 대처할 수 있는 능력이 결여되고 이것은 결과적으로

조직의 관료화를 초래하고 국가에 의존하는 체계로 고착될 가능성이 있다. 국민건강보험의

통합이 실질적으로 진보적인 사회통합효과를 얻기 위해서는 보험료 부담의 형평성 실현,

보험급여의 포괄성 보장, 제도운영의 효율성과 투명성 확보, 의료자원의 효율적 활용과

의료서비스의 질 향상, 보험재정의 건전성 확보 등의 전제되지 않으면 안된다. 최근 국민   건강보험과 같은 공보험이 국민들의 의료욕구를 충족시키는 데 한계가 있기 때문에 이를

보완할 수 있는 보충적 수단으로서 민간의료보험제도의  도입 필요성이 일각에서 제기되고

있는데 국민건강보험을 기반으로 그 단점을 보완하는 차원에서 민간의료보험의 도입은 의   료보장의 한 대책이 될 수 있을 것으로 생각된다.

(3)건강보험의 재정안정화 문제

그간 국민건강보험의 통합과정에서 의약분업에 따른 의약분쟁이 야기되었고 자영업자들의 소득파악의 어려움으로 건강보험 재정에서 수입의 감소와 의료수가의 인상조정에 따른 지출의 증대로 보험재정은 심각한 적자에 직면 하게되었다.이러한 재정적자에 대한 대책으로 그간 보험료를 대폭 인상하였고 보험급여에 있어서 본인 부담을 증대시킴에 따라 국가가 개입하여 국민건강과 생활의 안정을 도모한다는 본래의 목표가 점차 퇴색되어 가고 있다. 최근

보험재정 안정화의 대책으로 포괄수가제를 도입하려는 움직임이 있으나 의료계의 강력한

저항에 부딪혀 실행에 옮기지 못하고 있다. 의료공급제도의 비효율 제거는 건강보험의 재정

안정화에 보험재정 확충이상으로 중요하다. 지금까지 의료서비스 하나하나에 가격을 매기는 행위별 수가제는 근본적으로 의료서비스 제공량의 증대 요인을 의료기관에 줌으로써 의료비용의 상승을 가속화시키는 요인이 되어 왔다. 따라서 질병을 특성별로 미리 세분화하여 책정한 진료비를 내는 포괄수가제의 도입이 제기되고 있는 것이다.