국민건강보험법

과  목 : 사회복지법제

담당교수: 권오득교수님

학 과 : 노인복지전공

학  번 : 20081531015

이  름 : 김괴숙

제출일 : 2009년11월19일

1. 목적 및 기본원칙

(1)목적

국민건강보험은 국민의 질병 및 부상에 대한 예방․ 진단․ 치료 및 건강 증진에 대해서 보험급여를 실시함으로써 국민건강 향상과 사회보장 증진에 이바지할 목적으로 정부에서 실시하는 보험을 말한다.

국민건강보험제도는 이중의 기능을 하는데, 한편으로는 건강한 사람들의 좋은 건강상태를 잃지 않도록 유지□․증진시켜 주는 예방적 기능(preventive function)이고, 또 한편으로는 건강 상실, 즉 상병이 발생하면 그 사람의 생리적인 건강을 회복시켜주는 치료기능(curative function)과 중환일 경우에는 최종적인 사회적 재통합을 위해 필요한 생리적 기초를 마련해 주는 재활기능(rehabilitative function)이다. 이 후자의 두 가지 경우에는 이러한 의료급여 외에 경제적인 손실도 보상해 준다. 사회보장이 모든 시민들에 대한 소득과 의료의 공동적 보장(전국민 연대책임에 의한)을 의미한다고 보고, 이러한 소득보장은 대체소득의 보장으로서 뿐만 아니라, 의료에서 초래되는 특히 과중한 비용의 보전으로서도 보게 되면 사회보장제도로서의 건강보험의 성격을 알 수 있다(Veldkamp, 1977: 13). 즉, 건강보험제도의 궁극적 목적은 사회의 모든 성원에게 질병, 부상 등에 대한 예방적, 치료적 및 재활 서비스를 보험 급여로 제공하여 국민 건강을 증진시키기 위한 사회보장제도이다.

(2)기본원칙

①보험급여의 포괄성을 보장한다. 치료․예방․재활 및 건강증진에 대하여 적극적이고 포괄적인 급여   를 제공함으로서 국민건강수준의 향상을 도모한다.

②보험료 부담의 형평성을 보장한다.

③제도운영의 효율성과 투명성을 보장한다.

④의료자원의 효율적 활용과 의료서비스의 질적 향상을 기한다.

⑤보험재정의 건전성을 확보한다.

2.주요특성

국민건강보험의 적용범위는 전국민을 대상으로 하며, 정부가 공적인 기금운영으로 관리하는  보편적 사회보험이다. 본인의 의사에 따라 가입하는 임의보험이 아니라 법률에 의해 강제가입 방식이며, 법적으로 보험료 납부의무를 부과하므로 보험료 징수는 강제성을 띤다. 국민연금과 같이 장기보험이 아니라 회계연도가 1년인 단기보험에 속하며, 의료기관의 이용 실적에 비례하여 보험료를 부과하는 체계가  아니라 소득에 따라 보험료를 차등 부과하므로 소득의 재분배 기능을 가지는 사회보험이다.

(1)건강보험의 기능

①건강보험의 사회연대성

건강보험은 국민의 의료비문제를 해결해 줌으로써 국민의 건강과 가계를 보호하는 제도로서, 전  국민을 당연 적용 대상자로 하는 사회보험 방식을 채택하고 있다. 따라서 국가 또는 개인의 책임  이 아닌 사회공동의 연대책임을 활용하여 소득재분배기능과 위험분산의 효과를 거두고, 이를 통  하여 사회적 연대를 강화하여 사회통합을 이루는 것이다.

② 소득재분배 기능의 수행

질병은 개인의 경제생활에 지장을 주어 소득을 떨어뜨리고 다시 건강을 악화시키는 악순환을 초래함 따라서 건강보험은 각 개인의 경제적 능력에 따른 일정한 부담으로 재원을 조성하고 개별부담과 관계없이 필요에 따라 균등한 급여를 받음으로써 질병발생 시 가계에 지워지는 경제적 부담을 경감시켜주는 소득재분배 기능을 수행한다.

③위험분산 기능의 수행

많은 인원을 집단화하여 위험을 분산함으로써 개개인의 부담을 경감하는 기능과 미리 적은 돈을 갹출하여 둠으로써 위험을 시간적으로 분산하는 기능도 겸하여 수행하고 있다.

형편에 따른 비용부담과 적정한 보험급여 비용(보험료)부담은 형편에 따라 공평하게 부담하는 것으로 주로 소득이나 능력에 비례하여 부담하게 되며, 집단구성원 상호간의 사회적 연대성에 의하여 그 기능이 발휘됨 또한 보험급여 측면에서는 피보험대상자 모두에게 필요한 기본적 의료를 적정한 수준까지 보장함으로써 그들의 의료문제를 해결하고 누구에게나 균등하게 적정수준의 급여를 제공한다.

2)건강보험과 타 보험의 차이

구분	사회보험방식(NHI)	보건서비스 방식(NHS)
적용대상	임금소득자, 공무원, 자영자 등으로 구분관리	전국민의 일괄적용
재원조달	보험료가 일차적 재원, 일부 국고지원	정부의 일반조세
관리운영	보험자 자율 운영	전부기관 직접관리
보험료 형평성	보험자내 구체적 형평성, 보험자간 재정 불균형	조세에 의한 재원조달로 소득 재분배 효과 강함
국민의료비	의료비 억제 상대적 취약	의료비 통제효과가 강함
채택국가	독일, 프랑스, 일본, 한국	영국, 스웨덴, 이탈리아 등

<표1>사회보험과 국가보건서비스의 차이

<표2>건강보험과 의료급여와의 차이

구분	건강보험	의료급여
기본성격	질병위험에 대한 가입자간 상호위험분산(보험원리)	저소득층에 대한 의료보장(공공부조)
적용대상	가입자(피부양자), 사용자	의료급여 수급자
재원조달	보험료가 일차적 재원 일부국고지원	정부의 일반조세
관리운영	보험자 자율운영	정부기관 직접관리
본인부담	입원:20% 외래:요양기관 종별 차등	1종 수급자:무료 2종 수급자: 15%
진료비 지급	국민건강보험공단	지방자치단체

구분	건강보험	민간보험
제도의 목적	국민의 기본적 의료보장	개인적 필요에 따른 보장
가입방식	강제 가입	임의 가입
보험료 부담방식	주로 정률제	주로 정액제
수급권	법적 수급권	계약적 수급권
보험자 위험선택	할 수 없음	할 수 있음
급여수준	균등급여	차등급여(기여비례 보상)

<표3>건강보험(사회보험)과 민간보험의 차이

3. 연혁

▶ 1963．12．16	의료보험법 제정

－조합 임의설립(300인 이상 사업장)

▶ 1977．7．1	1종 의료보험조합(486개소) 업무개시

－500인 이상 사업장 의료보험 실시

12. 31.   국민 의료보헙법 제정

▶ 1979． 7．1	300인 이상 사업장 의료보험실시(26개 지구공동조합 신설),

▶ 1981． 1．1	100인 이상 사업장 의료보험 실시

▶ 1987． 2．1	한방의료보험 전국확대

▶ 1988． 1．1	농ㆍ어촌 지역의료보험 실시

▶ 1988． 7．22	의료보험법 시행령 개정 －5인 이상 사업장 당연 가입

▶ 1989． 7.  1	도시 지역의료보험 실시(전국민 의료보장 실현)

▶ 1998．10．1	국민의료보험관리공단 업무개시

▶ 1999．12．31	국민건강보험법 개정

－직장ㆍ지역 가입자의 한시적 보험재정 구분계리

－국민건강보험법의 시행 연기(2000. 7. 1 시행)

▶ 2000．7．1	국민건강보험법 시행 및 의약분업 실시

▶ 2001．5．24	국민건강보험법 개정

－의료보호법이 의료급여법으로 제명 변경에 따른 조문정리

▶ 2003． 7．29    국민건강보험법 개정

－보험사업자의 보험금 지급내역자료 요청 가능토록 함

－국가 등이 제공하는 자료에 대한 사용료 및 수수료 면제규정 신설

▶ 2005. 7. 13      국내에 체류 재외국민의 가입 인정

4. 적용 대상자

(1)적용대상

-건강보험의 가입자와 그 피부양자이다.

① 국내에 거주하는 국민 (의료급여법에 다라 의료급여를 받는 자, 유공자 등 의료보호대상자를     제외)은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 된다.

② 피부양자는 직장가입자의 배우자, 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함), 직장가입    자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함) 및 그 배우자, 직장가입자의 형제․자매 중 직장가입자    에 의하여 주로 생계를 유지하는 자로 보수 또는 소득이 없는 자를 말한다.

③ 직장 가입자 적용사업장에 근무하거나 공무원․ 교직원으로 채용된 외국인 및 재외국민도 직      장가입자가 되며, 이 외의 외국인 및 재외국민은  보건복지가족부령에 의해 체류 자격이 있으면   지역가입자가 될 수 있다.

(2)가입자의 종류

① 직장 가입자

모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원은 직장 가입자가 된다.

다음의 경우는 제외된다(제6조, 시행령 제10조).

-1개월 미만의 기간 동안 고용되는 일용근로자

-병역법의 규정에 의한 현역병, 전환 복무된 사람 및 무관후보생

-선거의 의하여 취임하는 공무원으로서 보수에 준하는 급료를 받지 아니한 자

-비상근 근로자 또는 1개월간의 근로시간이 80시간 미만인 시간제 근로자등으로 상시 근로에     종사 할 목적으로 고용 되지 아니 한 자

-소재지가 일정하지 아니한 사업장의 근로자 및 사용자

-근로자가 없거나 1개월 미만 동안 고용되는 일용 근로자 만을 고용하는 사업장의 사업주

② 지역가입자

가입자 중 직장 가입자와 그 피부양자를 제외한 자를 말한다.

③ 외국인 등에 대한 특례

국내에 체류하고 있는 재외국민 또는 외국인으로서 대통령령이 정하는 사람은 법 제5조의 ‘국내 에 거주하는 국민’이라는 적용 대상의 규정에 불구하고 이 법의 적용을 받는 가입자 또는 피부양자가 된다.

(3)자격의 변동 및 상실

-지역가입자에서 직장가입자 변동된 경우, 직장가입자가 지역가입자로 변동이 된 경우에는 변   동일로부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야 한다.

-자격의 상실: 가입자가 사망한 날의 다음날, 국적을 잃은 날의 다음날, 국내에 거주하지아니   하게 된 날의 다음날, 직장가입자의 피부양자가 된 날의 다음 날, 수급권자가 된 날, 건강보      험의 적용을 받던 자로 유공자등 의료보호대상자가 된 자가 건강보험의 적용배제 신청을 한 날

5. 재원

1)보험료-직장가입자와 지역가입자의 이원화된 부과체계

① 직장가입자 : 월보수액(제63조)⨯보험료율

근로소득의 5.08%, 사용자와 근로자가 50%씩 분담

② 지역가입자 : 보험료부과점수⨯보험료부과 점수 당 금액

부동산, 재산, 자동차등을 점수화(148원90전/점)(제62조 제5항)

③ 보험료 면제 및 경감

․직장가입자의 면제- 가입자가 여행 중인 때 또는 교도소, 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있   는 경우

․지역가입자의 면제 ⓐ국외에서 업무에 종사하는 경우

ⓑ교도소 및 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우

ⓒ대학이하의 각급 학교에의 재학 등 소득활동에 종사하지 아니하는 것이

명백하다고 인정되는 경우

ⓓ기타 이에 준하는 것으로서 보건복지거족부령이 정하는 기준에 해당                             한 경우(제66조 시행령 제49조)

․보험료 경감      ⓐ도서․벽지․농어촌 등 대통령령이 정하는 지역에 거주하는 자

ⓑ65세 이상인 자

ⓒ휴직자

ⓓ그 밖에 생활이 어렵거나 천재지변 등의 사유로 보험료의 경감이 필요하다                      고 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 자

2)정부지원

-보험료 예상수입의 20%(국고 14%+담배부담금 6%)

-정부지원금인 국고지원과 담배부담금은 2001년 재정 위기 때 급격히 증가하였으나, 이후 증가   세가 둔화되고 있음.

-국고지원과 담배부담금의 합은 법적으로 보험료수입의 20%가 되어야 함.

-담배부담금은 10년 평균 12.86%, 5년 평균 10,38% 증가하였으나, 2011년까지 한시 지원 하는    것으로 되어 있어 대안마련이 필요 함.

6. 보험급여

① 현물급여의 원칙으로 하며, 예외적으로 현금급여를 실시하기도 한다.

-현물급여 : 진료, 검사, 약제, 치료재료, 입원 등의 요양급여

-현금급여 : 요양비, 장애인 보장구(제46조) 등

② 본인 부담률

-입원 : 건강보험 진료비의 80%정률

-외래 : 30~50%로 요양기관에 따라 차이가 있다.

-예외적으로 심․ 뇌혈관계 질환, 암, 등의 경우에는 특례가 있다.

③ 본인부담액 상한제 : 고액, 중증질환자의 부담을 완화하고, 건강보험의 보장성을 강화 할       목적으로 본인부담액이 6개월간 200만원을 초과하는 경우 공단이 지급 (시행령 제22조)

④ 부가급여

요양급여 외에 장제비(2008년부터 실시하지 않음), 상병수당, 기타의 급여를 실시 할 수 있다

( 제45조). 이 급여는 ‘실시 할 수 있다’고 규정함으로써  임의규정에 해당한다.

⑤ 건강검진

-가입자 및 피부양자에 대하여 질병의 조기 발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진   을 실시한다(제47조).

-건강검진은 2년마다 1회 이상 실시한다. 사무직에 종사하지 아니하는 직장가입자에 대하여는 1   년에1회 실시한다. 영유아검진은 보건복지가족부장관이 정하여고 시한 바에 따라 실시한다.

-건강검진은 일반건강검진, 암검진 및 영유아검진으로 구분하여 실시한다.(시행령 제22조)

①일반건강검진: 직장가입자, 세대주인 지역가입자, 40세 이상인 지역 가입자 및 40세 이상인

피부양자

②암 검진: 일반건강검진 대상자 중 암 종별 특성을 고려하여 검진이 필요한 자로서 보건복장관이    정하여 고시한 자(위암, 대장암, 간암, 유방암, 자궁경부암), 공단 80%, 수검자가 20% 부담       (자궁경부암 전액 공단부담)

③영유아 건강검진: 6세미만의 영유아를 대상으로 검진시기별로 선정(4,9,18,30개월,5세)

④생애전환기 건강검진: 대상자는 만40세와 만66세

7.급여의 제한 및 정지

(1)제한

보험급여를 받을 수 있는 자가

①고의 도는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생 시킨 경우

②고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니 한 경우

③고의 또는 중대한 과실로 문서 및 기타 물건의 제출을 거부 하거나 질문 또는 진단을 기피한     경우

④업무상 도는 공무상 질병․부상․재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험 급여나 보상 또는 보상을     받게 되는 경우

⑤다른 법령에 의하여 국가 또는 지방자치 단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험    급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우

⑥공단은 세대 단위의 보험료를 대통령령이 정하는 기간 이상 체납한 지역가입자에 대해 보험료    를 완납 시까지

(2)정지

보험급여를 받을 수 있는 자가

①국외에 여행 중인 경우

②국외에서 업무에 종사하고 있는 경우

③병역법의 규정에 의한 현역병(지원에 의하지 아니하고 임용된 하사를 포함), 전환복무된 사람     및 무관후보생이 된 경우

④교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우

8. 관련기관

1)국민건강보험공단

-가입자의 자격관리, 보험료부과 ․징수, 재정관리, 예방사업, 의료시설 운영 등 기타 건강과 관      련하여 보건복지가족부장관이 필요하다고 이정한 업무

2)건강보험심사평가원(제55조-제61조)

-요양비용을 심사하고 요양금여의 적정성을 평가

3)건강보험정책심의위원회(제4조, 시행령 제4조-제8조)

-건강보험정책에 관한 주요사항들을 심의 의결

9.권리보호 및 벌칙

(1)권리보호

①압류금지

-국민건강보험의 보험급여를 받을 권리는 양도 또는 압류할 수 없다(제54조).

②이의신청

-가입자 및 피부양자의 자격, 보험급여 및 보험급여비용 보험료 등에 관한 공담의 처분에 이의가   있는 자는 공단에 이의 신청을 할 수 있다. 이의 신청은 처분이 있는 날로부터 90일 이내에 문   서로 해야 한다.

③심사청구

-이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 건강보험분쟁조정위원회에 심사청구를 할 수 있다.

④행정소송

-공단 또는 심사평가원의 처분에 의의가 있는 자와 이의신청 또는 심사청구에 대한 결정에 불     복하는 자는 행정소송법이 정하는 바에 의하여 행정소송을 제기 할 수 있다.

(2)벌칙

①징역 또는 벌금

-3년 이하의 징역 또는 3천만원이하의 벌금

대행 청구 단체의 종사자로 거짓, 그 밖에 부정한 방법으로 비용을 청구한 자

-1년 이하의 징역 또는 1천만원이하의 벌금

․ 대행청구 단체가 아닌 자로 하여금 대행하게 한 자

․ 근로자가 직장가입자로 되는 것을 방해하거나 그가 부담하는 부담금의 증가를 기피할 목적으로   정당한 사유 없이 근로자의 승급 또는 임금인상을 하지 아니하거나 해고, 기타 불 이익한 조치를   한 사용자

․ 업무정지 처분을 받은 자는 당해 업무 정지 기간 중에는 요양급여를 행하지 못한다는 규정을 위   반한 요양기관의 개설자

․ 공단․심사평가원 및 대행 청구 단체에 종사하였던 자 또는 종사하고 있은 자는 그 업무상 알게    된 비밀을 누설하여서는 아니된다는 규정을 위반한 자

- 1천만원 이하의 벌금

․ 요양기관이 요양․약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류제출, 질문, 관계서류를 검사에    위반하여 보고 또는 서류 제출을 아니 한자

․ 허위로 보고하거나 허위의 서류를 제출한자 및 검사 또는 질문을 거부․방해 또는 기피한 자

②과태료(100만원이하)

․ 정당한 사유 없이 서류를 제출, 의견의 진술, 신고 또는 보고를 아니한 자

․ 허위로 진술․신고 또는 보고를 하거나 조사 또는 검사를 거부․방해 도는 기피한 자

③보험료등의 독촉 및 체납처분(제70조, 시행령 제15조 제4호)

-10일 이상 15일 이내의 납부기한을 정하여 독촉장을 발부

-국세체납처분의 예에 의하여 징수

④체납보험료의 분할 납부(제70조의 2, 시행령 제15조 제5호)

-공단은 보험료를 3회 이상 체납한 자에 대하여 보건복지가족부령이 정하는 바에 따라 분할납부

10. 주요 쟁점

1.건강보험 재정의 위기와 안정화 방안을 두고 많은 논의가 제기되고 있음.

-보험료 인상과 급여축소라는 처방만이 아닌 보다 장기적이고 생산적인 대처방법 구상이 필요

-포괄수가제와 총액예산제의 전면적 실시 여부를 두고 논란이 있음

-공단에 대한 국고지원을 고정화하는 법적 근거 마련해야 한다는 요구(보험료의 예상수입액의     100분의 14에 상당하는 금액을 지원하게 되어 있으나 2002년 이 후 6년간 2조 6,961억원이 덜   지원됨: 제92조 관련)

2.보험료 체납자에 대한 중복처벌 논란 :급여제한 폐지 및 예방대책 강구

3.민간의료보험의 활성화와 더불어 건강보험 요양기관 당연 지정제 폐지 논의가 전면화되고 있음

-보험청구 및 심사, 그리고 진료비지불체계의 변화가 전망됨(수가인상 요인으로 적용할 가능성      도 있음)

-건강보장체계의 이원화를 초래할 것으로 예상됨(건보체계VS민조체계)를 두고 논란이 있음

4.장애인 보장구 급여제도의 문제

5.업무정지처분 대상 확대 :허위자료 제출도 포함

6.공적 보험자로서 공단의 역할과 국가의 개입수준에 대한 다양한 논의가 있음

-공단은 거짓 그밖에 부당한 방법으로 다른 요양기관으로 하여금 보험급여비용을 받게 한 요양기관에 대하여 그 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수하도록 한 개정안

7.건강보험의 보장성 강화방안을 두고 많은 논의가 제기되고 있음

-건강보험제도의 내적차원으로 본인 부담률 인하 및 비급여의 일괄급여화 등 현행 본인부담상환   제의 활용하는 방법이 문제시 되고 이ㅆ음

-건강보험의 외적차원으로 서 실손형 민간의료보험을 활성화함으로써 본인부담과 비급여 부분을   보상하는 시장기제 활용의 방법이 제기되고 있음

8.원외처방전과 실제 조제명세의 불일치 문제

-원외처방 약제비 환수의 법적 근거마련(제52조와 관련)

참고문헌

1.http://www.nhic.or.kr/  국민건강보험공단

2.김동현, 국내민간의료보험 시장의 역 선택에 관한 실증연구, 경희대학교                           일반대학원석사논문, 2008

3.김원식, 개혁해야 할 건강보험 시스템, 조선일보,  2007.11.30

4.박형진, 4대사회보험 통합관리 방안에 관한 연구, 조선대학교 정책대학원 석사논문,2008

5.신현웅, 건강보험 재정 전망과 정책과제, 한국보건사회연구원, 2009

6.신진경, 국민건강보험제도의 현황 및 개선방안, 청주대학교 행정대학원 석사논문,2007

7.현행법률의 주요내용과 쟁점, 국회입법조사처,2008