-   의료급여법  -

경기대학교     사회복지대학원

노인복지(20081531024)  황재련

Ⅰ. 법의 목적

이 법은 생활이 어려운 자에게 의료급여를 실시함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지함을 목적으로 한다

Ⅱ. 용어의 정의

- 수급권자 : 의료급여를 받을 수 있는 자격을 가진 자

- 의료급여기관 : 수급권자에 대한 진료,조제 또는 투약 등을 담당하는 의료기관 및 약국

- 부양의무자 : 수급권자의 직계혈족 및 그 배우자

Ⅲ. 의료급여의 수급권

1. 수급권자

1) 법이 정하는 수급권자의 범위

①국민기초생활수급자

②재해이재민

③의상자 및 의사자의 유족

④국내에 입양된 18세 미만의 아동

⑤국가유공자와 그 가족

⑥중요무형문화재의 보유자 및 그 가족

⑦북한이탈주민과 그 가족

⑧광주민주화운동관련자와 그 가족

⑨그 밖에 생활유지의 능력이 없거나 생활이 어려운 자로서 대통령령이 정하는 자

2) 대통령령이 정하는 수급권자의 범위

일정한 거소가 없는 자로서 경찰관서에서 무연고자임이 확인된 자 등

2. 난민에 대한 특례

난민의 지위를 인정받은 자로서 국민기초생활수급권자의 범위에 해당하는 자는 수급권    자로 본다

3. 수급권자의 구분

1) 1종 수급권자

국민기초생활수급자 중 다음(18세 미만, 65세 이상, 중증장애인 등에 해당하는 자 또      는 근로능력이 없거나 근로가 곤란하다고 인정하여 보건부장관이 정하는 자만으로 구성      된 세대의 구성원 등)에 해당하는 자 등

2) 2종 수급권자

국민기초생활수급자 중 1종수급자 외의 자 등

4. 부정수급권자에 대한 처벌

속임수 그 밖의 부정한 방법으로 의료급여를 받은 자 또는 제3자로 하여금 의료급여를    받게 한 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금. 양벌규정

Ⅳ. 의료급여 보장기관

1. 의료급여의 수행주체

의료급여에 관한 업무는 수급권자의 거주지를 관할하는 시장,군수,구청장이 행한다

2. 의료급여심의위원회

1) 중앙의료급여심의위원회

(1) 중앙의료급여심의위원회의 기능

①의료급여사업의 기본방향 및 대책 수립에 관한 사항

②의료급여기준 및 수가에 관한 사항

③그 밖에 보건부장관 또는 위원장이 부의하는 사항

(2) 중앙의료급여심의위원회의 구성

중앙의료급여심의위원회는 위원장을 포함하여 10인 이내의 위원으로 구성

2) 시ㆍ도 의료급여심의위원회

(1) 시ㆍ도 의료급여심의위원회의 구성

시,도에 두는 의료급여심의위원회는 위원장 및 부위원장 각 1인을 포함한 7인 이내        의 위원으로 구성

(2) 시ㆍ도 의료급여심의위원회의 기능

의료급여기금의 관리,운영에 관한 주요사항 등

3) 시ㆍ군ㆍ구 의료급여심의위원회

(1) 시ㆍ군ㆍ구 의료급여심의위원회의 구성

시,군,구에 두는 의료급여심의위원회는 위원장 및 부위원장 각 1인을 포함한 5인         이내의 위원으로 구성

(2) 시ㆍ군ㆍ구 의료급여심의위원회의 기능

대불금 및 부당이득금 등의 결손처분에 관한 사항 등

4) 지방의료급여심의위원의 자격

시,도 및 시,군,구 의료급여심의위원회의 위원은 "시,도지사" 또는 시장,군수,구청장이 다음(의료보장에 관한 학식과 경험이 있는 자 등)에 해당하는 자 중에서 위촉,지명하며 위원장은 당해 시,도지사 또는 시장,군수,구청장으로 한다

Ⅴ. 의료급여

1. 의료급여의 내용

①진찰,검사

②약제,치료재료의 지급

③처치,수술과 그 밖의 치료

④예방,재활

⑤입원

⑥간호

⑦이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위한 조치

2. 건강검진

시장,군수,구청장은 이 법에 의한 수급권자에 대하여 질병의 조기발견과 그에 따른 의    료급여를 하기 위하여 건강검진을 할 수 있다

3. 의료급여증

1) 의료급여증의 발급

시장,군수,구청장은 수급권자에게 의료급여증을 발급하여야 한다

2) 의료급여증의 유효기간

의료급여증의 유효기간은 매년 1월 1일부터 12월 31일까지로 한다

4. 의료급여기관

1) 의료급여실시기관

①의료법에 따라 개설된 의료기관

②지역보건법에 따라 설치된 보건소,보건의료원 및 보건지소

③농어촌등보건의료를 위한특별조치법에 따라 설치된 보건진료소

④약사법에 따라 등록된 약국

2) 의료급여기관에서 제외되는 의료기관

"대통령령이 정하는 의료기관"이라 함은 다음(일반인을 대상으로 하지 않는 부속의료      기관 등)의 의료기관 또는 약국을 말한다

3) 의료기관의 구분

(1) 제1차 의료급여기관

㉮의원,치과의원,한의원 또는 조산원

㉯지역보건법에 다라 설치된 보건소,보건의료원 및 보건지소

㉰농어촌보건의료를위한 특별조치법에 따라 설치된 보건진료소

㉱약사법에 따라 등록된 약국

(2) 제2차 의료급여기관

종합병원,병원,치과병원,한방병원 또는 요양병원

(3) 제3차 의료급여기관

제2차 의료급여기관 중에서 보건복지가족부장관이 지정하는 의료기관

4) 의료급여 거부금지

- 의료급여기관은 정당한 이유 없이 의료급여를 거부하지 못한다

- 정당한 이유없이 의료급여를 거부한 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의           벌금. 양벌규정

5. 의료급여의 비용

1) 급여비용의 부담

급여비용은 그 전부 또는 일부를 의료급여기금에서 부담한다

(1) 의료급여기금의 부담

①1종수급권자에 대하여는 급여비용의 전부

②2종수급권자에 대하여는 다음(의료기관 및 보건의료원에서 진료하는 경우 본인부            담금 외의 금액 전액을 기금에서 부담)의 구분에 따른 부담액 또는 부담률

(2) 본인부담금

급여비용의 총액이 해당 규정의 본인부담금보다 적은 경우에는 그 급여비용의 전부        를 본인부담금으로 한다

(3) 본인부담금의 상한선

2종 수급권자가 의료급여 기관에 지급한 급여대상 본인부담금은 총금액의 10%이          내이고, 6개월간 60만원을 초과한 경우에는 그 초과한 금액의 100분의 50에 해당

하는 금액을 보건부령이 정하는 바에 따라 시장,군수,구청장이 수급권자에게 지급          한다

2) 요양비

시장,군수,구청장은 수급권자가 보건부령이 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사      유로 인하여 의료급여기관과 동일한 기능을 수행하는 기관으로서 보건부령이 정하는 기      관에서 질병,부상,출산 등에 대하여 의료급여를 받거나 의료급여기관외의 장소에서 출      산을 한 때에는 그 의료급여에 상당하는 금액을 보건부령이 정하는 바에 따라 수급권자      에게 요양비로 지급

3) 장애인에 대한 특례

시장,군수,구청장은 장애인복지법에 따라 등록한 장애인인 수급권자에게 보장구에 대      하여 급여를 실시할 수 있다

6. 의료급여에 대한 규제

1) 급여의 제한

(1) 급여제한의 사유

수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로         사고를 발생시켜 의료급여가 필요하게 된 경우 등

(2) 급여의 제한사유 통보

의료급여기관의 장은 수급권자가 제한사유에 해당된다고 판단하는 경우에는 의사의        진찰소견, 환자 또는 보호자 그 밖의 관계인의 진술내용, 수급권자의 인적사항 등을        지체 없이 수급권자의 거주지를 관할하는 시장,군수,구청장에게 통보하여야 한다

2) 급여의 변경

시장,군수,구청장은 수급권자의 소득,재산상황,근로능력 등에 변동이 있는 경우에는       직원 또는 수급권자나 그 친족 그 밖의 관계인의 신청에 따라 급여의 내용 등을 변경할      수 있다

3) 급여의 중지 사유

①수급권자에 대한 의료급여가 필요 없게 된 경우

②수급권자가 의료급여를 거부한 경우

4) 부당이득의 징수

시장,군수,구청장은 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 자 또는 급여      비용을 받은 의료급여기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또      는 일부를 부당이득금으로 징수

5) 구상권

시장,군수,구청장은 제3자의 행위로 인하여 수급권자에게 의료급여를 한 때에는 그       급여비용의 범위 안에서 제3자에 대한 손해배상청구의 권리르 얻는다

7. 급여비용의 대불

1) 급여비용의 대불신청

급여비용의 일부를 의료급여기금에서 부담하는 경우에 그 나머지 급여비용에 대하여    는 수급권자 또는 그 부양의무자의 신청에 다라 의료급여기금에서 이를 대불할 수 있다       2) 대불금의 상환

대불을 받은 자와 그 부양의무자는 "대불금상환의무자"가 된다

Ⅵ. 의료급여기금

1. 의료급여기금의 설치 및 조성

1) 의료급여기금의 설치

의료급여비용의 재원에 충당하기 위하여 시,도에 의료급여기금을 설치한다

2) 의료급여기금의 재원

①국고보조금

②지방자치단체의 출연금

③대불금

④불법행위자로부터 징수한 부당이득금

⑤불법행위자로부터 징수한 과징금

⑥당해 기금의 결산상 잉여금 및 그 밖의 수입금

2. 의료급여기관의 업무정지

보건부장관은 의료급여기관이 다음(속임수 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부    양의무자 또는 시장,군수,구청장에게 급여비용을 부담하게 한 때)에 해당하는 때에는 1년    의 범위 내에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다

3. 과징금

보건부장관은 의료급여기관이 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지가 수    급권자에게 심한 불편을 주거나 그 밖의 특별한 사우가 있다고 인정되는 때에는 그 업무    정지처분에 갈음하여 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 급여비용의 5배 이하    의 금액을 과징금으로 부과,징수할 수 있다

4. 이의신청

1) 이의신청의 기한

수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 시장,군수,구청장의 처분에 이의가 있      는 자는 시장,군수,구청장에게 이의신청을 할 수 있다

2) 이의신청의 결정 및 통지

시장,군수,구청장 및 "급여비용심사기관"은 이의신청을 받은 때에는 그로부터 60일       이내에 결정을 하여야 한다

Ⅶ. 보건복지가족부장관의 급여기관에 대한 지도ㆍ감독

1. 지방자치단체에 대한 지도ㆍ감독

보건부장관은 필요하다고 인정하는 경우에는 기금의 관리,운용 및 의료급여와 관련된     사항에 관하여 시,도 및 시,군,구에 대하여 지도,감독하거나 필요한 보고를 하게 할 수 있다

2. 의료급여기관에 대한 감독

보건부장관은 의료급여기관에 대하여 진료,약제의 지급 등 의료급여에 관한 보고 또는    관계서류의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검    사하게 할 수 있다

3. 급여비용심사기관의 자료요청권

급여비용심사기관은 급여비용의 심사,조정에 필요한 자료를 의료급여기관에 요청할 수    있으며, 자료의 제공을 요청받은 의료급여기관은 특별한 사유가 없는 한 이에 응하여야     한다

4. 권한의 위임 및 위탁

1) 권한의 위임

이 법에 의한 보건부장관의 권한은 대통령령이 정하는 바에 따라 그 일부를 시,도지      사에게 위임할 수 있다

2) 업무의 위탁

이 법에 의한 시장,군수,구청장의 업무 중 수급권자의 관리, 급여비용의 심사,조정 및      지급업무 등 의료급여에 관한 업무는 그 일부를 대통령령이 정하는 바에 따라 관계 전      문기관에 위탁할 수 있다

(1) 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 위탁하는 사항

시장,군수,구청장의 업무 중 다음의 업무를 심사평가원에 위탁한다

① 급여비용의 심사,조정

② 의료급여의 적정성 평가

③ ①②와 관련된 심사 및 평가기준의 설정

(2) 보험공단에 위탁하는 사항

시장,군수,구청장의 업무 중 급여비용의 지급 등의 업무를 보험공단에 위탁한다

*참고문헌*

사회복지법제론. 동인 이태영, 고영훈, 2005

사회복지법제, 교문사, 김익균 외, 2005

한국사회복지법제론, 양서원, 현외성, 2006

보건복지부, 최근의료급여법령 개정내용, 2007

법제처, 의료급여법, www.moleg.go.kr