〔붙임 8〕

참고서식

<참고서식 1>

장기요양서비스 제공(이용)계약서 (예시)

○ 서비스 신청자(갑)

성 명 :                     (인),      주민등록번호 :       -

주 소 :

연락처 :

○ 대리인(보호자)

성 명 :                     (인) (“갑”과의 관계 :        )

주 소 :

연락처 :                        (E-mail :                  )

○ 서비스 제공기관(을)

시설명 :                    (대표자 :            인)

주  소 :

○ 계약기간 :    년   월   일 ~    년   월   일

○ 급여종류, 내용 및 금액은 (붙임 1) “장기요양서비스제공계획서” 와 같다.

상기 당사자(이하 “갑”, “을”이라 한다) 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거하여

장기요양이용계약서를 작성하고 기명날인 후, 각각 1통씩 보관한다.

- 다   음 -

제1조 (서비스 제공)① “을”은 노인복지법 및 노인장기요양보험제도 3차 시범사업 시행지침(이하 ”시행지침“이라 한다)에 따른 인력을 배치하고, ”갑“의 일상생활에 필요한 장기요양서비스를 상기의 ”장기요양서비스제공계획서(일정표 포함)“와 같이 제공한다.

② “을”은 장기요양서비스의 지속성이 최대한 보장되도록 장기요양인력을 배치한다.

③ “을”은 장기요양인정서 상의 급여종류와 내용의 범위 내에서 노인장기요양보험실행추진단(이하 “실행추진단”이라 한다)에서 통보한 “표준장기요양이용계획서”를 참고하여 장기요양계획을 수립하여 서비스를 제공하고 제공한 급여내용을 장기요양기록지에 기입한다.

제2조 (계약기간 및 계약의 만료 등)① 이 계약의 효력기간은 상기의 기간동안 발생하며, 당사자간 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다.

② 이 계약은 “갑”의 해약 통지나 사망으로 종료된다.

③ 이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해약할 수 있다.

1. “갑”이 계약 해지를 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 7일 전에 하여야 한다.

2. “을”이 장기요양서비스 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 “갑”에게 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.

④ 일시적인 병원 입원, 시설입소 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.

제3조 (장기요양급여비용)

① 장기요양급여비용은 장기요양급여 수가기준(가칭)에 의한다.

② 장기요양급여비용 중 본인부담액과 등급별 장기요양급여의 월 한도액을 초과하는 비용은 “을”의 청구에 의해 “갑”이 지급한다.

제4조 (장기요양급여내용의 변경)① 서비스 제공과정에서 “을”(종사원을 포함한다)의 부주의 또는 실수로 인하여 계약서에 기록된 사항을 충족시키지 못하거나 “갑”의 합리적인 요구사항을 충족시키지 못하는 경우 “을”은 “갑”의 요구에 따라 급여내용을 변경할 수 있다. 다만, 계약서에 포함되지 않은 요구사항은 급여내용의 변경사항으로 보지 아니한다.

② 계약기간 및 장기요양급여비용의 변경 등 주요내용이 변경되는 경우에는 해당사항에 대해 “변경계약서”를 별도 작성한다.

제5조 (통지사항)① “을”은 “갑”에 대한 서비스 제공에 있어 응급상황 등 필요한 경우 대리인에게 연락을 취하여야 한다.

② “갑”의 대리인은 대리인의 주소 또는 연락처 등이 변경되었거나 금치산 또는 파산선고 등을 받아 “갑”의 보호 의무를 다하지 못할 사유가 발생 하였을 때는 즉시 서면으로 “을”에게 통지하여야 한다.

③ “을”은 “갑”의 상태변화 등 서비스의 변경사유가 발생시에는 “갑”이 장기요양등급 변경신청 등을 할 수 있도록 조치하여야 한다.

제6조 (개인정보 보호의무)① “을”은 “갑”의 개인정보를 관계 규정에 따라 보호하여야 한다.

② “을”은 장기요양서비스 제공에 필요한 “갑”의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③ “을”의 개인정보 수집 및 활용에 대한 “갑”의 승낙은 “개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서” (붙임 6-1) 서면으로 한다.

④ “갑”은 “을”이 수집․관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

제7조 (손해배상책임)서비스 실시 중에 “을”(종사원을 포함한다)의 귀책사유로 인하여 발생한 “갑”의 손해에 대하여는 “을”은 “갑”에게 배상한다. 다만, 천재지변, 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상책임을 지지 아니한다. “갑”이 “을”에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다.

제8조 (분쟁해결방법)본 장기요양이용계약과 관련하여 발생한 분쟁에 대하여 “갑”과 “을”이 합의에 따라 원만히 처리하며, 만약 당사자간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련법규나 관례에 따른다.

2007 .     .     .

<참고서식 2>

개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서 (예시)

성 명 :                   (주민등록번호 :                     )

주 소

상기 본인은 본 장기요양기관이 본인에 대한 장기요양서비스를 실시하기 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다.

1. 정보수집

- 기본정보

- 개인이력

- 질병관련 이력

- 장기요양서비스 제공을 위한 욕구조사

- 기타 장기요양계획 수립과 관련한 정보 등

2. 수집정보 활용

- 장기요양서비스 제공의 연속성을 위하여 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한 사항(장기요양 서비스연계 종료기록지 등)에 관한 정보를 제공

- 노인장기요양보험 시범사업 지원센터 등에 대한 자료의 제공

2007.    .    .

서비스 신청자(대리인) :                (인)

<참고서식 3>

변 경 계 약 서 (예시)

변 경 계 약 서

○ 갑 :               (인)

○ 을 :               (인)

○ 변경내역 :

상기 사항을        년      월      일부터 변경하여 적용함

년        월       일

<참고서식 4>                            장기요양서비스 제공계획서 (예시)

장기요양 인정관리번호		성 명		주민등록번호		전화번호
장기요양등급	등급	월 한도액	원/월	주 소
인정 유효기간	년 월 일 ~ 년 월 일			작성일	년 월 일	담당자

종합계획

문제영역	목 표				제공 서비스
	장기목표	기간	단기목표	기간	종류	내용	제공기간	주기	시간

♣ 장기요양급여비용

급여종류	급여수가	서비스 횟수	장기요양급여비용	본인부담액

※ 세부 서비스 제공일정 : 붙임 서비스일정표 참조(월별 제공)

<참고서식 5>             서비스 일정표 (12월) (예시)

장기요양 인정관리번호		성 명
장기요양담당자		작성일자

일		월		화		수		목		금		토
								1		2		3
										배설도움등 (10:00-11:00)
4		5		6		7		8		9		10
		배설도움등 (10:00-11:00)				목욕도움 (10:00-11:00)				배설도움등 (10:00-11:00)
11		12		13		14		15		16		17
		배설도움등 (10:00-11:00)				목욕도움 (10:00-11:00)				배설도움등 (10:00-11:00)
18		19		20		21		22		23		24
		배설도움등 (10:00-11:00)				목욕도움 (10:00-11:00)				배설도움등 (10:00-11:00)
25		26		27		28		29		30		31
		배설도움등 (10:00-11:00)				목욕도움 (10:00-11:00)				배설도움등 (10:00-11:00)

■  서비스 제공현황

서비스 제공자명	전 화	담 당	급여내용	주기	제공일
OO가정봉사원 파견센터	000-0000	김민후	배설도움, 이동도움, 화장실이용하기	매주 월, 금	2, 5, 9, 12, 16, 19, 23, 26, 30
			목욕도움	매주 수요일	7, 14, 21, 28

■ 장기요양급여비용

급여수가	서비스 횟수	장기요양급여비용	본인부담액

<참고서식 6>                               장기요양서비스 종료 및 연계 기록표

장기요양인정관리번호		성 명		주민등록번호			장기요양등급		등급	요양인정유효기간	년 월 일 ~ 년 월 일
기관명	(인)		장기요양관리자					장기요양담당자			전화번호

1. 기능상태					2. 영양상태					행동변화(□없음 □있음)	7. 진단명(현상태의 직접적 원인이 되는 질병)
항목	자립	부분도움	완전도움	소견	□일반식, □죽식, □당뇨식, □기타( )					□있다면 구체적으로:	①
옷벗고 입기					□경관영양( ml/일)					5. 보조용구	②
세수하기					3. 배설상태					□보청기 □안경 □의치 □척추보조기 □인공수족	③
양치질하기						실금여부	횟수	상태	보조수단	□지팡이 □워커 □휠체어 □기타( )	④
목욕하기					배뇨	□있음□없음	회/일			6. 간호처치상태	8. 복용중인 약물(해당란에 표시)
식사하기					배변	□있음□없음	회/일			기관절개관처치(□없음, 있음(□보호자, □의료인))	약물명	아침	점심	저녁	밤
체위변경하기					4. 의사소통 및 인지상태					흡인처치 (□없음, 있음(□보호자, □의료인))
일어나 앉기					청력(□정상 □약간 제한 □제한)					산소요법처치 (□없음, 있음(□보호자, □의료인))
옮겨앉기					시력(□정상 □약간 제한 □제한)					욕창처치 (□없음, 있음(□보호자, □의료인))
보행					표현(□정상 □약간 제한 □제한)					□욕창위치 및 상태( )
화장실 사용하기					이해(□정상 □약간 제한 □제한)					기타( )

해당 기관에서 제공했던 서비스 내용

1. 목표

2. 주요 서비스 내용

종료 및 연계사유

향후 서비스 계획시 고려할 사항(특기사항)

<참고서식 7>

모니터링 기록표 (예시)

□ 방문  □유선

장기요양 인정관리번호		성 명		모니터링 구분	□최초 □정기
장기요양관리자		장기요양 담당자		작성일자

1. 이용자 의견조사

1) 장기요양서비스 모니터링

문 항	구체적인 내용
서비스 제공 일정 지키는 정도
서비스 내용 정확성 및 충실도
장기요양담당자에 대한 만족도

※ 질문(예시)

서비스 제공 일정 지키는 정도 : 지난 한달 동안 사전 연락 없이 예정된 시간보다 늦게 오거나 안 온 적이 몇 번 있습니까?

서비스 내용 정확성 및 충실도 : 귀하께서 가지고 계신 「서비스제공계획서」에 나와 있는 서비스 내용과 동일하게 서비스를 받으셨습니까?

장기요양담당자에 대한 만족도 : 현재 서비스를 제공해주시는 분에 대해 대체로 만족하십니까?

2) 욕구변화 모니터링

항 목	구체적인 내용
기능상태 변화
생활환경 및 요양능력변화

※ 질문(예시)

기능상태 변화 : 서비스를 받기 전에 비해 기능상태가 어떻게 변하셨습니까? 생활하시  는데 불편하신 정도는 어떻게 바뀌셨습니까? 혹시 병원에 입원하신 적이 있으십니까?

생활환경 및 수발능력 : 그동안 가족이나 주거지(집) 환경이 뭔가 바뀌신 점이 있으십니까? 아드님은 잘 계시지요? 따님이 계속 잘 수발해 주고 계신가요? 지난번 자주 오신다던 친척(이웃)은 계속 왕래하십니까?

3) 기타 불편사항 모니터링

2. 서비스 종합계획

모니터링 결과 반영	해당여부
서비스 유지	□
서비스 계획 변경	□
재 사정	□

기타 구체적인 내용 기록