Chapter 1.

Introduction to Plastic Surgery

THE AGES OF PLASTIC SURGERY

THE SCOPE OF PLASTIC SURGERY

PLASTIC SURGERY AS A SPECIALTY: IT'S FUTURE

FACE TO FACE WITH DEFORMITY

ANTHROPOMETRIC POINTS OF THE FACE

PRINCIPLES OF ARTISTIC ANATOMY

PHOTOGRAPHY

THE PLASTIC SURGEON AND THE INTEGUMENT

TIMING OF REPAIR

CHOICE OF METHOD OF REPAIR

PLASTIC SURGICAL TECHNIQUE

□ Plastic surgeon must ‘first make'(24)

① accurate evaluation of the deformity

② degree of displacement of tissue

③ Extent of defect

④ functional disability

FACE TO FACE WITH DEFORMITY

Planning the Reconstruction : True vs. apparent defect

Aids in planning

사진 촬영시 기준(25) - serial photographs

① Frankfort horizontal

② midsaggital plane

Regional entities of the Face and Neck

□ Esthetic unit of face by Burget(Fig 1-15,16)(26)

① Frontal

② Orbital	③ supraorbital	④ infraorbital

⑤ Temporal

⑥ Nasal : dorsum, tip, side wall, alar crescent, soft triangle

⑥ Zygomatic

⑦ Labial

⑧ Buccal	⑨ parotid-masseteric

⑩ Mental

Body image

perception of one's physical characteristics : 생후 6개월부터 생기기 시작함

body concept : 3 ~ 4세 때 다른 아이들과 지내면서

ANTHROPHOMETRIC POINTS OF THE FACE (Fig 1-17)

1. Trichion : forehead에서 hairline의 midline

2. Nasion : frontonasal suture의 midline의 most ant, point

3. Subnasale : nasal spine 바로 아래,

--> midsagittal plane에서 columela가 lip으로 이행되는 부위

4. Pogonion : chin contour에서 most ant. point

5. Menton : symphyseal outline의 most ant. point

6. Tragion : tragus 바로 위의 notch

7. Orbitale : infraorbital margin의 lowest point

□ Trichion과 Tragion : soft tissue point

□ Frankfort horizontal line : tragion ~ orbitale의 연결선

□ Facial dimension

① Vertical(facial length) : trichion - menton

② Frontal(facial width) : 양쪽 zygoma의 가장 두드러진 위치 사이의 거리

③ Sagittal(facial depth) : EAC에서 여러점(nasion, subnasale, gonion)의 거리

□ mandible length : pogonion - gonion

□ nose length : tip - nasion

PRINCIPLES OF ARTHISTIC ANATOMY

Proportions of Human Forms

□ Brodel's observation : straight forward view에서 upper lid의 rim은 pupil의 edge에 닿고 lower lid의 rim은 limbus에 닿는다.

□ scleral show : limbus와 lower lid 사이에 sclera가 보이는 경우

□ inf. orbital rim의 hypoplasia 때도 나타날 수 있다.

□ Bridgman의 4 distinct form in face

① forehead : square or rectangular

② cheek bone area : flat

③ lower jaw : triangular

④ nose의 base와 mouth : erect cylindrical

PHOTOGRAPHY

1. 임상 사진의 4 요소(38)

① Studio : large enough, white wall color, 암실, light blue-green background

② Camera : single lens, reflex type with interchangeable lenses

③ Patient : background 보다 3 ft 정도 앞에 - eliminate shadow

④ Lightening

2. Photogrphic guide

① proper positioning

② Proper cameraangle approach

③ controlled lightening

④ consistent photographic technique

⑤ proper laboratory finishing

THE PLASTIC SURGEON AND THE INTEGUMENT

Lines of skin tension

Elastic fiber of dermis - skin elasticity와 관련 --> skin tension을 유지

□ aged person : elastic fiber의 degeneration으로 skin relaxation

--> excessive skin fold formation

Langer's concept - less extensible in the direction of the lines of tension

□ Langer‘s(tension) line

① exist in excised skin

② dermal collagen fiber의 방향과 일치하지 않음

③ skin의 mechanical and surgical properties에 영향을 줌

④ natural creases, wrinkles, flexion line에 직각

Lines of Minimal Tension (Relaxed Skin Tension Line)

1. Function에 대한 적응의 결과로 생김 : skin이 아래의 muscle과 joint에 의해 지속적으로 pull & stretch 되어 발생

2. 2 type의 functional mechanism

① line of habitual expression in face : forehead, eyelid, nasolabial fold, 다른 입주위 표정선

② line of skin relaxation : necklings (neck flexion & extension의 결과) trunk, limb, hand, feet

Lines of Expression

- 표정근의 반복된 그리고 습관적인 수축에 의해 생김

1. Nasolabial fold

① tight bound orbicularis oris muscle과 loosly bound buccal fat pad 위의 cheek skin 사이의 junction에 의해 형성

② by muscular contraction

- zygomaticus(major & minor)

- quadratus labii superioris

- caninus

- 일부 : risorius, buccinator

2. 양미간의 수직선(frontal frowning) : orbicularis oculi, corrugator supercilli

3. Nose side의 oblique line : angularis head of QLS, procerus

4. Nose lower part vertical line : transverse portion of nasalis m.

5. Mouth angle line(NLF와 연결되는 선) : QLS 및 다른 근육의 복합작용

6. Chin lateral aspect line : triangularis, quadratus labii inferioris, mentalis

□ Line of expression과 flexion crease는 보통 line of minimal tension과 동일

□ 예외

① submental fold

② thumb을 hyperextension시키고 index finger의 metacarpal joint를 flex 시킬때 생기는 wrinkle

□ hypertrophic scar가 잘 생기는 부위 : shoulder, presternal area, pendulous breast

□ Age에 따른 변화 : infant & young children

--> greater elasticity & extensibility --> thicker & wider scar

□ Skin type에 따라

① oily skin(hyperactive sebaceous gland) : distal nose, cheek, forehead

--> wide, depressed, irregular outline scar↑

② Ehlers-Danlos syndrome과 같은 fibroelastic diastheses

--> wide and unsightly scar

TIMING OF REPAIR

1. cleft lip : 2 - 4개월 까지 연기

① 정확한 복원을 위해 구조물이 커야

② surgical trauma에 견딜 만큼의 생리학적 적합성 획득

③ deformity 심한정도를 가족이 느낄 시간적 여유 필요

2. 다른 elective surgery : 1세 이후 - mobidity가 감소

3. cooperation이 필요한 경우 : 4세 이후

4. microtia

① prior to school age : psychological trauma해결

② 6 ~ 7 세 : donor costal cartilage size가 최대가 되는 시기

□ Developmental malformation의 경우 과거에는 growth completion 까지 기다  렸으나 현재는 이러한 경우의 psychological problem 문제로 일찍 수술한다.

ex)	Crouzon's disease

Cleft palate - 늦게하면 speech 문제, 일찍하면 maxillary hypoplasia

□ malignant lesion of the nose

- primary reconstructive surgery보다는 몇 개월 후 수술하는 것이 좋다

<-- tumor recurr를 관찰, surgical ablation에 대한 psychological trauma를 adjust하는 시간을 줌

CHOICE OF METHOD OF REPAIR

1. Consideration of Age & Sex

2. Camouflage versus Anatomic Restoration

3. Color and Texture Match

4. The Barter Principle ; 덜 중요한 것으로 더 중요한 것을 재건하라

ex) forehead flap으로 nose의 재건

5. Principle of Shifting the defect

ex) preauricular flap으로 zygomatic defect의 coverage

Estrander flap으로 median lip defect의 재건

6. Autogenous versus Alloplastic Material

7. Reasons for postponing the operation

① for infection or inflammation to resolve

② for the 1o wound to heal

③ psychologic factor

④ gradual softening of scar tissue

⑤ latent infection disappear

□ 외상의 경우 6개월 이상 연기 후에 교정

secondary corrective surgery of nose -- 반드시 최소 6개월 이후에 하라

예외 - functional defect : drooling과 관계되는 lip injury, mastication 문제등

PLASTIC SURGICAL TECHNIQUE

Hematoma : 성형외과 수술에 있어 가장 흔한 실패의 원인

Suturing

1. Inverting suture

① tube flap	② fold in upper lid

□ 단점 - progressive widening of the resulting scar

2. Vertical mattress - rarely indicated to face

① evert

② skin을 바로 아래의 fascial layer에 coaptation

3. Horizontal mattress with dermal components

- joining thicker skin to thinner skin

① scalp-skin junction	② flap to recipient edge

4. Continuous intradermal suture

① child : 어른보다 tension↑ → suture mark ↑

② wound edge에 깊이 1-2mm → slightly eversion, approximation well

□ "Depuckering" the pucker - dog ear removal

□ Scar repair by double-vested principle(fig 1-56)

- the use of scar tissue after split-thickness excision of the scar to diminish tension on the sutured wound

<-- flap of dermal scar is advanced and sutured subcutaneously into the undermined area of the opposite side of the scar

Pressure dressing

1. 목적

① dead space↓

② hematoma 형성방지

③ skin graft를 immobilized (특히 concave area)

2. contraindication

① integument만 involve된 수술

② uncomfortable

③ burn, abraded area ( open method may be preferable )

④ neck & scapular region - suction drain

Transplantation

1. 정의 : removal of colony of living cells from a donor area and its transfer

2. 분류

① autograft

② allograft (homograft)

ⓐ isograft : highly inbred (genetically pure) strain 사이의 allograft

ⓑ syngenesio-transplantation : 일반적인 유전자 차이가 있는 allograft가 아닌 close genetic relationship을 가진 individual 사이의 allograft

ⓒ blephoplasty : embryonic tissue graft

③ xenograft (heterograft)

□ Replantation : tissue or structure를 original site로 replace

□ Implantation ;

□ skin transplantation - pedicle의 detatch 유무에 따라

㉠ mediate transplantation : pedicled skin flap

㉡ immediate transplantation : skin graft, free flap

Three enemies of plastic surgeon

① Full thickness skin defect - direct closure, graft, flap

② Stright line - Z, W-plasty로 break down

③ Wound tension

Z-plasty

1. 목적

① lengthening of linear scar contracture

② redistribution of tension and dispersal of the scar

<-- breaking up straight line scar

③ realining the scar within the lines of minimal tension

2. Technique : 60°의 Z angle --> 75%의 lengthening

- 2 triangular flap of skin & sc tissue : 동일 size & depth

- 같은 길이의 3 절개선(all limb이 same length)

- central limb의 길이와 Z의 각도에 의해 flap size 결정

: central limb의 길이 증가 or Z angle 증가(wide flap)

--> more lengthening

- 얼굴에서는 single larger Z 보다 multiple Z가 좋다

3. Use of Z-plasty to realign the Scar within MTL

- scar가 MTL에 평행하면 쓰지마라 - elliptical excision

- more oblique scar : more acute angle 사용

- scar가 minimal tension line과 직각에 가까워질수록 Z angle은 60o에 접근

- central limb is placed in the middle of a long scar

- design시 limb는 minimal tension line과 평행하게 놓여야 한다.

5. Variations in Z-plasty technique

① Unequal triangles : 한쪽이 loose하며 다른쪽의 길이연장이 필요한 경우

② half-Z plasty : one almost right & one more acute Z angle

③ S-plasty : actue end인 classical Z-plasty에 비해 tip necrosis위험 감소

② Double opposing Z plasty

- 큰 크기의 flap의 사용이 안될 때

- medial canthal region

- Burn contracture와 같이 circulation이 불확실한 경우

③ 4 flap z plasty (by Limberg) : 60o angle의 Z 이용 쉽게 길이연장 가능

□ indication

ⓐ contracted web space

ⓑ axilla burn contracture

ⓒ minor case of syndactyly

ⓓ Ext. auditary cannal or tracheostoma의 stenosis에 사용

6. Z-plasty의 장점

① contracted scar elongation

② scar direction change

③ scar를 MTL에 더욱 평행하게 이동

④ 이용 가능한 모든 피부를 활용할 수 있다 : scar를 절제하지 않고 사용가능

--> tension의 relax로 scar의 character & quality가 변함

7. Z-plasty의 단점 : 잘못 작도할 경우 → scar가 excessive, elongated

W-plasty

1. each triagular flap : 5 mm, 55o angle in vertical scar

2. scar와 MTL의 경사가 acute할수록 triangular flap angle이 obtuse해짐

3. 장점

① scar break up & Bowstring effect relieve

② no dislacement of anatomic landmark

③ MTL에 수직인 scar 교정

④ scarred cheek의 normal contour 얻을 수 있음

4. 단점

① tension↑ (why tissue sacrifice)

② scar elongation(-)

□ Indication and contraindication for Z- and W-plasties

① 2 가지 공통점 Z- & W-plasty

ⓐ straight linear scar → smaller component로 break up

ⓑ scar line과 MTL과의 관계를 improve

② depressed scar이거나 trap door scar인 경우 lymphatic obstruction이 문제가 되며, 이런 경우 scar excision과 함께 W or Z plasty를 한다

③ MTL에 평행한 scar는 elliptical excsion이 choice

□ Z-plasty preference

① skin tension이 너무 크거나 혹은 너무 적은 경우

② MTL을 oblique하게 지나는 scar( ＜ 300 )

③ linear scar의 elongation이 필요한 경우

□ W-plasty

① cheek, lower lip, chin의 horizontal scar

② 길이연장이 필요없는 MTL에 수직인 혹은 거의 수직인 scar

③ restoration of normal contour of scarred cheek

The V-Y Advancement

columella나 lip의 notching의 correction에 유용

Repeated(serial) Partial Excision

Infant에서와 같이 skin elasticity가 큰 경우나 aged patient에서와 같이 skin의 looseness하거나 excess한 경우 효과적으로 사용