Chapter 13.

Principles & Techniques of Tissue Expansion

HISTORY

TYPES OF IMPLANTS

BIOLOGY OF TISSUE EXPANSION

TISSUE EXPANSION : DIVIDEND OR LOAN?

BASIC PRINCIPLES

BREAST RECONSTRUCTION

SCALP RECONSTRUCTION

FACE RECONSTRUCTION

EAR RECONSTRUCTION

EXPANSION TECHNIQUES OF THE TRUNK

EXPANSION TECHNIQUES OF THE EXTREMITIES

COMPLICATIONS

BIOLOGY OF TISSUE EXPANSION

Histologic Studies

	Histologic Study	Ultrastructural Studies
Epidermis	① thickness는 큰 변화 없음 1주 : 매우 thickening 4주 : 정상, 이후 변화 없음 ② accesory skin structures : compression no degeneration ③ melanocyte activity↑ : 수개월 후 정상화	① reduction of intercellular distance ② undulation of basal lamina↑↑ ③ Mitotic activity 증가. expansion 동안
Dermis	① thickness 급속히 감소 : 1주에 최대 이후 같은 정도유지 ② inflammatory cell response(-) ③ dense fibrous capsule 발생 : cellularity↓, collagenized ④ dystrophic calcification(-) ossificaiton(-) ⑤ dysplastic change(-) loss of normal cell mature(-)	① large, compact bundle of collagen fiber ② active fibroblast : cell 내에 active한 intercellular collagen ③ deep dermis에 myofibroblast(+) : capsule 주위
SQ tissue	① thickness 감소 : fat atrophy	① paucity of adipose tissue ② 혈관은 변화없음
skeletal m.	① muscle atrophy ② active function	① pressure atrophy : by compression ② 많은 mitochondria, 비정상 배열의 sarcomere ③ small blood vessel : but appear normal

TISSUE EXPANSION : DIVIDED OR LOAN?

□ tissue expansion시 surface area 증가의 source

BASIC PRINCIPLES

Patient Selection

radiation 이 contra Ix 는 아니다.

secondary reconstruction procedure 로 많이 쓰인다.

Implant Choice And Placement

remote filling port placement

implant는 donor area의 size와 shape에 따라 선택

→ donor site와 동일한 혹은 약간 작은 base를 선택

volume은 중요치 않음

* facial n. forearm, leg의 major n.위에 넣을 수 있음

: sural nerve를 제외하고는 잘 견딘다 - neuropraxia 생기면 deflation 한후

서서히 inflation 해라

major vessel, trachea위에도 놓을 수 있다.

Implant Inflation

1. immediate expansion의 장점

① implant 내부를 lubricate

② fold, flaw erosion↓

③ seroma, hematoma형성 방지

④ dissection space에 implant가 filling되도록

2. 적절한 inflation 의 indicator

① skin blanching  - objective inspection

② point of discomfort  - reliable indicator

③ 그외 - pressure transducer, O2 tension monitor, perfusion monitor

3. breast implant 넣기전에 20 - 25 % overinflation 한다.

이유는 permanant implant 넣기전에 이를 넣어서 capsular contracture 를

방지 하기위해서

BREAST RECONSTRUCTION

Advantages : tissue expander이용한 breast reconstruction의 장점

1. simple, strightforward procedure

2. rapid rehabilitation(no need of extensive dissection)

3. ideal color & texture match

4. not forming new scar because of using original mastectomy scar

5. simple implant를 사용한 breast reconstruction보다 contracture의 빈도가 낮다

<-- 순차적인 확장에 의해 prolonged resistance를 가짐

Disadvantages : tissue expander이용한 breast reconstruction의 단점

1. 2 operation(TE then permanent prosthesis)

2. multiple visit

3. capsular contracture

Surgical Technique

□ Breast reconstruction시 expander 삽입

① 위치 : pectoralis major아래에

ⓐ serratus ant.가 intact : prosthesis를 그 아래에

ⓑ serratus가 atrophied : expander의 inf. 1/3 or half를 subcutaneous space에 둔다.

② 700ml 이상의 round inflatable prosthesis를 삽입

: prosthesis의 base는 반대편 breast보다 약간 크게

③ reservior의 위치 : axilla or 환자의 brassiere line의 subcutaneous space

④ inflation

ⓐ volumetric symmetry 얻은 후 250 ~ 400ml 더 넣는다

□ 더욱 hyperinflation하는 경우(1500 ml 까지도 가능)

㉠ 많은 ptosis를 원할 경우

㉡ extensive reposition이 필요할 때

ⓑ 완전히 expand된 후 최소한 3 ~ 4개월 방치

㉠ natural ptosis,

㉡ 반대편의 natural breast와 symmetry를 얻기위해

㉢ capsular contracture를 방지

□ 2nd procedure 중

① ptosis가 minimal할 경우 : original mastectomy scar를 통해 expander를 삽입

② inframammary fold의 reposition, fold의 definition이 필요한 경우

: 계획된 inframammary fold에 incision

--> expanded tissue를 infold & uplifting, lower abdominal flap을 advance

--> ptotic breast를 만들 수 있다.

③ reposition이 필요없는 한, capsule은 intact하게 둔다.

→ 수술 5일째부터 vigorous massage를 시행한다.

Bilateral Breast Reconstruction

Immediate Breast reconstruction

□ immediate breast reconstruction

① ptosis가 axillary dissection으로 displace 되는 것을 막기위해

: pectoralis m.의 lateral margin을 chest wall에 tacking

② inflation reservoir를 inframammary fold 아래에 위치 : axilla에는 lymphatic, serous fluid collection이 쉬우므로

→ reservoir의 이동, infection을 막기 위해

③ adjuvant chemotherapy를 delay할 필요는 없다.

permanent implant는 chemotherapy후에 삽입

④ RT도 expander 삽입 중에 가능

⑤ indication : low risk of malignancy + modified radical mastectomy

Permanent Expansion Prostheses

Reconstruction in Conjunction with Distant Flaps

Congenital Breast Abnormalities

□ Poland's syndrome

① 특징

ⓐ breast maldevelopment

ⓑ thorax의 다른 m.과 함께 pectoralis m. absence

ⓒ subcutaneous tissue hypoplasia

ⓓ bony chest wall deformity

ⓔ hand anomaly도 (+)

② 치료 계획

- expander insertion후 19세 까지 서서히 expansion

- 19세 때 LD m. transposition & permanant implant replace

SCALP RECONSTRUCTION

1. posttraumatic alopecia의 치료

① incision : defect와 normal scalp의 margin, subgaleal plane에 insertion

② 6 ~ 8주 동안 expansion(slow → fast)

③ re-expansion : 6 ~ 8개월 후

④ expansion위치에 hair loss 있을 수 : 최소한 4 ~ 6개월 지켜본 후 excision

2. indication of serial excision of scalp

ⓐ young patient

ⓑ larger defect

ⓒ one stage correction이 어려운 경우

3. treatment of male-pattern baldness

ⓐ scalp reduction

ⓑ hair graft

ⓒ rotation of hair bearing flap

ⓓ tissue expansion

4. forehead surface area는 10-15% 가감되어도 무관

FACE RECONSTRUCTION

□ face의 skin은 3 specific area로 나뉜다

① forehead & nose

ⓐ thicker skin, many sebaceous gland, little hair

ⓑ frontalis m. 아래에 implant삽입

② neck, upper lip, cheek

ⓐ thin skin, fewer sebaceous gland, different pattern의 hair

ⓑ neck - subplatyma

③ periorbital skin

ⓐ thin, pliable skin, minimal sebaceous gland

ⓑ eyelid, mouth 주변의 expanded flap은 contracture가능성 ↑

㉠ overexpansion of implant, 그후 수주간 유지

㉡ permanent suture fixation of flap to stable underlying tissue	- infraorbital rim, pyriform aperture

EAR RECONSTRUCTION

EXPANSION TECHNIQUE OF THE TRUNK : Fascia 상부에 삽입

□ Latissimus dorsi myocutaneous flap의 bilateral expansion

--> children의 large meningoclel의 cover

EXPANSION TECHNIQUE OF THE EXTREMITIES

□ multiple expander의 장점

① tissue의 rapid generation

② extremity의 less distortion

③ expansion force의 distribution으로 more comfotable

□ neuropraxia : lower extremity에 잘 발생(특히 sural n.)

--> 바로 deflation하고 서서히 re-inflation

--> 다시 재발시 제거

□ lower leg에는 implant는 not recommended

COMPLICATION : Infection, Implant failure & exposure, Falp necrosis, compromise of adjacent structure

1. Infection

① most common cause : perioperative introduction

② 잘생기는 경우

ⓐ excision of hemangioma, lymphangioma

ⓑ immediate breast reconstruction

③ late infection의 원인

ⓐ hematoma

ⓑ adjacent contaminant wound

ⓒ iatrogenically(during inflation)

④ indicative sign : persistent pain, warmth of expansion site

⑤ 치료	ⓐ early : removal 후, 3 ~ 4개월 지나고 reinsertion

ⓑ late : removal 후 advancement 시행

□ bone graft, synthetic material은 금지

□ 체온과 WBC level을 monitor하여 증가시 prosthesis를 제거

2. Implant failure

3. Implant exposure

① 원인

ⓐ surgical error : inadequate dissection(mc), excessive large prosthesis

ⓑ over inflation (2nd mc)

ⓒ improper positioning

② high risk position

ⓐ irradiated & burned tissue

ⓑ lower extremity, back, buttock

③ 치료

ⓐ early : removal, 3 ~ 4개월 후 reinsertion

ⓑ minimal or late : no need of removal, dressing & frequent smaller inflation

4. compromise of adjacent structure

- sural nerve부위를 제외하고는 잘 오지 않는다

- 주위 major vessel의 erosion : 없다.

5. flap necrosis : epinephrine 사용 주의