[별지 제16호의2서식] <신설 03.7.7, 개정 2005. 8. 1., 2006.9.25., 2007.1.12>

(앞쪽)

석면 해체․제거작업 허가신청서					처 리 기 간
					20일
① 석면해체․제거작업 수행자	② 사업장 명칭
	③ 주 소
	④ 대표자 성명		공사금액
⑤ 석면해체․제거작업 발주자	⑥ 사업장 명칭
	⑦ 주 소
	⑧ 대표자 성명
⑨ 작업기간	년 월 일부터 ～ 년 월 일까지( 일간)
⑩ 작업내용, 방법 및 장소 :
｢산업안전보건법 시행규칙｣ 제79조에 따라 석면 해체․제거작업허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인(석면해체․제거작업 수행자) : (서명 또는 인) 지 방 노 동 청 ( 지 청 ) 장 귀하
※ 첨부서류 : 1. 석면해체․제거작업계획서(해체 목적, 석면 함유실태 및 취급예상 석면량 등에 관한 사항 포함) 2. 석면해체․제거 설비 및 보호구 등에 관한 서류 3. 석면의 비산 방지 및 폐기방법 등에 관한 서류					수입인지첨부란
					○ 관내 : 7,900원 ○ 관외 : 32,000원

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

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※ 기재요령 1. 석면해체․제거작업 수행자에는 석면해체․제거작업을 직접 수행하는 자를 기재합니다. 2. 석면해제․제거작업 발주자에는 당해 작업을 발주하는 자를 기재합니다. 3. 작업내용에는 석면 설비 또는 건축물의 해체․제거, 개․보수로 구분하고, 작업방법에는 작업기계․기구와 명칭, 수작업 또는 기계․기구 사용 작업 여부를 기재합니다. ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신 청 인				처 리 기 관
					지방노동관서(산업안전담당부서)
		신청서 작성				접 수
						검 토
						(산업안전 담당부서)
						결 재
						〔청(지청)장〕
			(승인서)			시 행