손해배상합의서

(갑)	1. 주소:		성명(漢字) □
	2. 주소:		성명(漢字) □
	3. 주소:		성명(漢字) □
		위 은 무능력자이므로 법정대리인 가 대리함.	성명(漢字) □

(을)	회사명	( ) 지사
			지사장(漢字) □
		배상금 \

	피해자주소:		성명
		200 년 월 일 경기도 군포시 군포동 111번지

에서 발생된            사고로 위 피해자가  (  사망/부상 )한데 대하여 (갑)과 (을)은 상호 공정하고 자유로운 입장에서 합의하고 이를 증명하기 위하여 본 합의서 2통을 작성, 서명날인 후 각각 1통식 보관한다.

- 아    래 -

(을)은 (갑)에게 위 사고로 인한 손해배상금 (  치료비/장례비 및 위자료 포함)으로 위 금원을 지급하고 (갑)은 (을)을 상대로 일체의 민.형사상 청구권을 포기한다.