적 격 심 사 신 청 서

ㅇ등록번호 :

ㅇ계약번호 :

ㅇ공 사 명 :

ㅇ입찰일시 :

위 건 공사입찰에 대한 적격심사에 대하여 적격심사 관련 제증빙자료를 신의성실의

원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 귀 공사의 적격심사세부기준에서 정한 바에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

200  .     .     .

신 청 자 (공동수급체 대표자)	주  소 :

회사명 :

대표자 :	(인)

붙임 : 제출서류목록 및 관련서류

경 리 관           귀하

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접    수    증

1. 계약번호 :

2. 공 사 명 :

3. 신 청 자 :

위 건 공사입찰 적격심사서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

200  .     .     .

경  리  관               (인)

적격심사 자기평가 및 심사표

1. 심사대상공사                  2. 심사대상입찰자

공 고 번 호			업 체 명	(전화)
			대 표 자
입 찰 일 시
			업종구분
공 사 명
			3. 회사를 대표하는 연락책임자 인적사항
공 사 기 간
			소 속
입 찰 금 액
			직 위
예 정 가 격
			성 명
제 출 기 한
			전화번호	(Fax)

4. 종합평가

(단위 : 점)

구 분		배 점	자기평점	심사평점
계
경영상태	자본비율 :
	유동비율 :
입 찰 가 격
특 별 신 인 도